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視神經(jīng)脊髓炎

就診科室：神經(jīng)內(nèi)科

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視神經(jīng)脊髓炎的免疫治療
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張偉赫主任醫(yī)師 中日醫(yī)院神經(jīng)科在過去的十年間對視神經(jīng)脊髓炎（NMO）的病理生理學(xué)機(jī)制研究已有了長足的進(jìn)展，并且也逐漸認(rèn)識到針對疾病免疫狀態(tài)進(jìn)行的免疫療法是疾病治療的關(guān)鍵。NMO的治療包括兩個(gè)主要目標(biāo)，首先是針對急性發(fā)作期快速控制疾病的進(jìn)展和阻止神經(jīng)系統(tǒng)炎性破壞；另外一個(gè)目標(biāo)則是針對緩解期預(yù)防或減少復(fù)發(fā)以降低復(fù)發(fā)相關(guān)的致殘。針對第一個(gè)目標(biāo)的治療措施，以大劑量糖皮質(zhì)類固醇激素（Corticosteroids, 以下簡稱激素）靜脈沖擊和血漿置換為首選；后者為小劑量激素和免疫抑制劑的長期應(yīng)用。由于NMO的復(fù)發(fā)與神經(jīng)系統(tǒng)殘疾加重明顯相關(guān)，如何為NMO患者遴選緩解期治療藥物并指導(dǎo)規(guī)范化應(yīng)用，從而盡可能減少復(fù)發(fā)次數(shù)，并延緩復(fù)發(fā)導(dǎo)致的殘疾進(jìn)展顯得尤為重要。NMO的具體治療方法、常用劑量以及作用機(jī)制參見下表：治療劑量與方法作用機(jī)制急性期治療IVMP甲強(qiáng)龍1g/d, 3-5d多種免疫途徑PE隔日一次，5-7次清除AQP4抗體及細(xì)胞因子緩解期治療口服激素5-20mg/d多種免疫途徑硫唑嘌呤2mg/kg/d阻斷腺嘌呤和鳥嘌呤合成嗎替麥考酚酯2g/d抑制T/B淋巴細(xì)胞中II型次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶利妥昔單抗375mg/m2/w, 4w抗CD20，B細(xì)胞清除IVIg0.4g/kg/d, 5d多種免疫途徑米托蒽醌12mg/m2/mon, 累積劑量140mg/ m2嵌入DNA，抑制有絲分裂環(huán)磷酰胺1g/mon, 累積劑量10g抑制有絲分裂甲氨蝶呤7.5-25mg/wk葉酸拮抗劑環(huán)孢素A2-5mg/kg/d抑制T細(xì)胞注：IVMP：靜脈大劑量激素沖擊；PE：血漿置換；IVIg：靜脈用丙種球蛋白；本文系張偉赫醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

2015年11月20日 9909 2 5
視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化：機(jī)制不同，治療有差異
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趙忙所副主任醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 NMO為具有復(fù)發(fā)傾向的炎性脫髓鞘疾病，病情進(jìn)展快，預(yù)后不良。5年內(nèi)約有半數(shù)患者至少1只眼失明，或無法獨(dú)立行走，終生致殘。早期選擇合理的治療藥物和方案有利于改善病情，提高患者生活質(zhì)量。在急性發(fā)作期，推薦大劑量激素3-5d的沖擊治療，對于激素治療抵抗患者，可行血漿置換或靜脈用免疫球蛋白治療。病情穩(wěn)定后，患者可序貫口服硫唑嘌呤聯(lián)合強(qiáng)的松以預(yù)防復(fù)發(fā)，麥考酚酯可以作為硫唑嘌呤不耐受患者的替代治療。也可以間斷(1-3月)甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺或醚托蒽醌沖擊治療、或靜脈用免疫球蛋白治療。免疫調(diào)節(jié)劑，如利妥昔單抗和乙酰格拉默也可嘗試用于預(yù)防NMO復(fù)發(fā)的治療。但不建議用干擾素B預(yù)防NMO的復(fù)發(fā)治療。需要指出的是以上治療方案目前均缺乏大樣本隨機(jī)對照研究，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化原則，應(yīng)注意患者對藥物治療的有效性和不良反應(yīng)，以便改換或修正治療方案。

2014年07月09日 6035 0 1
視神經(jīng)脊髓炎的診斷與治療
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徐俊無職稱

北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心
視神經(jīng)脊髓炎（NeuromyelitisOptica，NMO）是一種主要累及視神經(jīng)和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）炎性脫髓鞘病。長期以來一直認(rèn)為NMO是多發(fā)性硬化（MS）的一個(gè)亞型，但諸多證據(jù)表明它具有很多與MS不同的臨床與病理表現(xiàn)，因此，可能是一種獨(dú)立的疾病單元。1、臨床表現(xiàn)NMO好發(fā)于女性，在復(fù)發(fā)病例中女性是男性的3倍多，平均發(fā)病年齡近40歲，比經(jīng)典型MS晚10年。日本調(diào)查資料顯示脫髓鞘病的7.6%是NMO，而在印度6%以上的脫髓鞘病是NMO。NMO發(fā)病前也可有病毒感染的癥狀，如頭痛、發(fā)熱、肌痛、呼吸系統(tǒng)或胃腸道癥狀。NMO的視神經(jīng)炎（optic neuritis，ON）首次發(fā)作達(dá)到高峰時(shí)，約40%的患眼幾近失明。但多數(shù)患者治療后視力有改善，尤其是單時(shí)相病程者。ON可為單側(cè)或雙側(cè)受累。少數(shù)患者雙側(cè)ON同時(shí)發(fā)生，但要比MS常見。NMO的急性視神經(jīng)癥狀重，伴或不伴球后疼痛?？捎胁煌问降囊曇叭睋p。復(fù)發(fā)的ON常會遺留一定的視覺損害。部分患者在尸檢中可發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)和視交叉存在慢性脫髓鞘改變。典型急性脊髓炎可為脊髓完全橫斷的表現(xiàn)，從數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)兩側(cè)脊髓的運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能的嚴(yán)重受損，而類似表現(xiàn)在經(jīng)典的MS少見。少數(shù)患者病變?yōu)榉菍ΨQ性，可表現(xiàn)為Brown-Sequard綜合征。Lhermitte征、發(fā)作性痛性肌痙攣、根性疼痛在有復(fù)發(fā)者中相對常見?，F(xiàn)行的NMO臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)提高了與MS的鑒別診斷。經(jīng)典型MS患者病程中雖可出現(xiàn)ON及脊髓癥狀，但與NMO并不相同。NMO病例追蹤發(fā)現(xiàn)，在病程早期出現(xiàn)視神經(jīng)脊髓以外癥狀的患者易發(fā)展成為其他類型的MS。因此，NMO很少有視神經(jīng)脊髓以外癥狀，如果出現(xiàn)，癥狀也較輕微，或者只是主觀感受，一般發(fā)生較晚，如眩暈、面部麻木、眼震、頭痛等。極少數(shù)NMO病例有眼外肌麻痹、癲癇、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、腦病、自主神經(jīng)功能紊亂以及周圍神經(jīng)病。如果臨床有累及大腦和腦干的癥狀，大多數(shù)NMO的診斷要慎重。NMO的視覺損害較重，且恢復(fù)差，而MS相對不重，很少雙側(cè)同時(shí)受累，恢復(fù)良好。脊髓病變在MS常為單側(cè)，癥狀多不對稱。而NMO常雙側(cè)受累，癥狀相比較對稱，但少有腦干及大腦受累。2、NMO的自然病史和病程N(yùn)MO與典型MS有著不同的臨床、影像特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，因此這些病情特點(diǎn)決定了NMO有其獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合NMO診斷的患者可以表現(xiàn)為單時(shí)相或多時(shí)相病程。經(jīng)數(shù)年隨訪發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)ON和脊髓炎的NMO病例，25%以下是單時(shí)相病程，臨床沒有進(jìn)一步惡化。絕大多數(shù)患者有復(fù)發(fā)病程，首次發(fā)生ON和脊髓炎時(shí)可間隔數(shù)周甚至數(shù)年，但數(shù)月到數(shù)年內(nèi)ON、脊髓炎、或兩者同時(shí)又復(fù)發(fā)。多數(shù)病例復(fù)發(fā)病程出現(xiàn)的時(shí)間較早。以NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，臨床出現(xiàn)復(fù)發(fā)病程的患者百分比分別是：1年55%，3年78%，5年90%。在日本所謂的視神經(jīng)脊髓型MS或者亞洲型MS與北美報(bào)道的多時(shí)相NMO的病例有相同的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像及病理學(xué)特點(diǎn)。因此，實(shí)際上就是NMO。“純”視神經(jīng)脊髓型MS（指臨床隨訪5年以上，僅表現(xiàn)為視神經(jīng)、脊髓受累，除視神經(jīng)異常外，余頭顱MRI正常）與復(fù)發(fā)型NMO本質(zhì)特征是相同的。而且，用于與MS相鑒別的NMO的血清自身抗體在大多數(shù)日本視神經(jīng)脊髓型MS患者也為陽性。疾病早期特征性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別單時(shí)相和多時(shí)相NMO，對于診斷及預(yù)后都有幫助。最初研究認(rèn)為MRI和CSF不能預(yù)示病程及病情的嚴(yán)重性。最近研究證實(shí)幾乎同時(shí)發(fā)生的雙側(cè)ON和脊髓炎的患者更有可能是單時(shí)相病程。多時(shí)相病程的其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括女性（女：男RR＝10）、首次發(fā)作脊髓炎時(shí)運(yùn)動(dòng)障礙不重（運(yùn)動(dòng)障礙評分量表每減少1分RR＝0.48）。首次發(fā)作ON是否嚴(yán)重不是預(yù)示病程的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些預(yù)后參數(shù)有助于決定在病程早期是否預(yù)防性應(yīng)用免疫抑制治療，對病程趨勢及治療策略有指導(dǎo)意義。盡管單時(shí)相NMO患者發(fā)作時(shí)病情更嚴(yán)重，但長期預(yù)后比多時(shí)相患者好，不復(fù)發(fā)，且遺留的神經(jīng)功能障礙不再進(jìn)展。22%單時(shí)相ON患者至少有一眼遺留視力障礙，50%以上有所恢復(fù)。但大多數(shù)脊髓炎患者會永久遺留中等程度的至少一個(gè)肢體力弱和括約肌功能障礙，單癱或截癱的發(fā)生率為31%。單時(shí)相NMO患者5年生存率約為90%，死因與NMO無直接關(guān)系，與臥床引起的并發(fā)癥也無關(guān)。與典型MS類似，復(fù)發(fā)型NMO的病程由多個(gè)無法預(yù)測、相隔數(shù)月或數(shù)年的單個(gè)病程組成。盡管NMO可以病情較重，神經(jīng)功能障礙不斷累積，但復(fù)發(fā)型NMO的自然病史和經(jīng)典型MS明顯不同。半數(shù)以上復(fù)發(fā)型NMO患者至少一眼永久遺有嚴(yán)重的視力損害，或者發(fā)病后5年內(nèi)因截癱或單癱導(dǎo)致無法行走。這與MS不同，后者的多數(shù)患者首次發(fā)作后恢復(fù)較好（或痊愈），且在繼發(fā)進(jìn)展階段之前，損傷都相對較輕。NMO不常表現(xiàn)為進(jìn)展性的病程。NMO的復(fù)發(fā)頻率差異很大。緩解期可只持續(xù)數(shù)周，也可長至十年以上。復(fù)發(fā)型NMO生存率5年生存率約68%，所有死因均為脊髓炎導(dǎo)致的呼吸衰竭。脊髓炎相關(guān)呼吸衰竭的實(shí)際發(fā)生率可能較低，因?yàn)橐罁?jù)修訂之前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一些實(shí)際上為NMO的較輕微病例被診斷為MS。預(yù)示復(fù)發(fā)型NMO病死率的指征有系統(tǒng)性自身免疫性疾病的病史（RR＝4.15）、發(fā)病2年內(nèi)病情惡化次數(shù)（每次RR＝1.21）、首次脊髓炎發(fā)作后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)好者。NMO復(fù)發(fā)癥狀比MS復(fù)發(fā)重，在NMO早期就應(yīng)制定長期的治療方案。3、實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查也有輔助作用，NMO急性脊髓炎發(fā)作期30%患者的腦脊液細(xì)胞數(shù)增多，WBC超過50個(gè)/mm3，在典型MS則少見這種細(xì)胞數(shù)改變。且CSF細(xì)胞分類以中性粒細(xì)胞為主，在MS也極少見。用電泳和免疫固定技術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)顯示大約85%的MS患者有至少一個(gè)寡克隆區(qū)帶。而在NMO，CSF寡克隆區(qū)帶陽性率（20%～40%）和其它異常免疫球蛋白（IgG），如IgG合成率，則很少見。電生理學(xué)對NMO有一定的診斷價(jià)值，視覺誘發(fā)電位對于視神經(jīng)有亞臨床病灶而僅表現(xiàn)為復(fù)發(fā)型脊髓炎的患者有輔助診斷作用。NMO患者血清常可檢出一個(gè)或多個(gè)自身抗體，如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、可提取性核抗原抗體（ENA）和抗甲狀腺抗體。Mayo Clinic研究組報(bào)道發(fā)現(xiàn)了一種新型血清自身抗體，可用于鑒別NMO和經(jīng)典性MS。應(yīng)用間接免疫熒光法可以顯示這種特殊的標(biāo)記物（稱為NMO-IgG），其選擇性地和CNS微血管、軟膜、軟膜下和血管周圍（Virchow-Robin）間隙結(jié)合。NMO-IgG是NMO第一個(gè)特異的生物學(xué)標(biāo)記物，如果證實(shí)有效，也可能是發(fā)病初期的一個(gè)強(qiáng)有力的診斷依據(jù)。4、MRI頭顱MRI對NMO的診斷有輔助作用。對于臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的視神經(jīng)炎和脊髓炎，若頭顱MRI結(jié)果正常、或者僅有不符合MS影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的非特異性白質(zhì)病變的患者，則更支持NMO診斷。有復(fù)發(fā)病史的患者白質(zhì)病變隨著時(shí)間不斷積累，但表現(xiàn)為非特異性斑點(diǎn)狀病灶，也不符合MS影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。和所有原發(fā)的脫髓鞘病一樣，臨床都有特例，可以表現(xiàn)非常像NMO，但卻有類似MS的大腦和腦干病灶。因此，像這樣的病例應(yīng)否定NMO的可能。大多數(shù)NMO患者脊髓病灶在3個(gè)或3個(gè)以上椎體節(jié)段，病灶相互鄰近，釓強(qiáng)化明顯。相反，MS患者的脊髓病灶很少超過2個(gè)椎體，且多位于脊髓周邊。隨著時(shí)間延長，NMO脊髓處的病灶由水腫、強(qiáng)化明顯變成持續(xù)存在的髓內(nèi)T2異常信號，并有節(jié)段性脊髓萎縮。5、病理表現(xiàn)和免疫機(jī)制NMO視神經(jīng)病變表現(xiàn)為髓鞘脫失，輕度炎細(xì)胞浸潤。腦組織大致正常，或有小范圍斑點(diǎn)狀髓鞘脫失、膠質(zhì)細(xì)胞增生、管周炎細(xì)胞浸潤。脊髓急性期病灶有許多特征性改變。脊髓大體觀可見腫脹、軟化、空洞形成。鏡下可見灰質(zhì)和白質(zhì)管周輕度炎性脫髓鞘到完全出血、壞死等不同程度改變。多數(shù)病例有中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等大量白細(xì)胞浸潤。這種較重的炎細(xì)胞浸潤方式完全不同于經(jīng)典型MS那種淋巴細(xì)胞為主的輕度浸潤。嗜酸性粒細(xì)胞在NMO發(fā)病中的作用尚不明確，可能是最初的反應(yīng)，也可能是繼發(fā)于補(bǔ)體C5a片段的活化。最近關(guān)于脊髓標(biāo)本活檢和尸檢的免疫病理研究支持NMO與體液免疫相關(guān)，在活動(dòng)性髓鞘破壞區(qū)域可發(fā)現(xiàn)以IgG和C9新抗原（補(bǔ)體活化的標(biāo)記）沉積物，也可見于有血管增生和纖維化改變的血管壁。6、診斷標(biāo)準(zhǔn)Wingerchuck等在1999年提出了新的NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)，其具體內(nèi)容為：必要條件：①視神經(jīng)炎；②急性脊髓炎；③無視神經(jīng)及脊髓以外的受累。主要支持條件：①發(fā)病時(shí)頭顱MRI陰性（正?；虿环螹S影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)）；②脊髓MRI有≥3個(gè)椎體異常的T2信號；③CSF細(xì)胞數(shù)增多（WBC/mm3>50）或中性粒細(xì)胞/mm3>5。次要支持條件：①雙側(cè)視神經(jīng)炎；②至少一眼視力持續(xù)低于20/200；③和疾病相關(guān)的一個(gè)或一個(gè)以上肢體持續(xù)無力（MRC2級或以下）。上述條件中符合全部必須診斷標(biāo)準(zhǔn)和1個(gè)主要支持條件或2個(gè)次要支持條件，并除外其他自身免疫疾病所致的視神經(jīng)脊髓損傷可能性的話，可以考慮NMO。2006年Wingerchuck等結(jié)合免疫測定，發(fā)現(xiàn)血清NMO-IgG抗體陽性率在NMO患者達(dá)76%，特異性達(dá)94%。因而，將診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改，去掉了次要支持條件，保留必須條件和主要支持條件的前兩條，將第3條CSF細(xì)胞數(shù)變化改為血清NMO-IgG抗體陽性。7、治療目前所有推薦治療方案都是單獨(dú)的治療經(jīng)驗(yàn)和小規(guī)模的、非對照病例研究。治療內(nèi)容包括單時(shí)相和多時(shí)相NMO急性發(fā)作期治療、防止并發(fā)癥和康復(fù)鍛煉。長期免疫治療只應(yīng)用于復(fù)發(fā)型NMO患者。視神經(jīng)炎和脊髓炎急性期病情進(jìn)展惡化時(shí)，可選擇靜脈注射皮質(zhì)激素，常用甲基強(qiáng)的松龍1000mg/d，或地塞米松200mg/d，連用5天。注射用皮質(zhì)激素結(jié)束后改為口服潑尼松，常用來作為預(yù)防復(fù)發(fā)型NMO發(fā)作的一部分措施。大劑量皮質(zhì)激素治療未改善或者進(jìn)一步加重的患者，數(shù)天內(nèi)應(yīng)采用血漿置換療法進(jìn)行干預(yù)。復(fù)發(fā)型NMO患者由于階梯性的神經(jīng)功能損害，不斷累積產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。因此，對于這些患者需要有效的預(yù)防措施，長期保護(hù)神經(jīng)功能免受損害。NMO臨床很少見繼發(fā)進(jìn)展型病程，所以延長緩解期從而改變自然病程就變得很有意義。遺憾的是，至今還沒有關(guān)于此方面治療的隨機(jī)對照研究。有人聯(lián)合硫唑嘌呤和潑尼松作為復(fù)發(fā)型NMO患者的一線預(yù)防用藥。小劑量潑尼松（5-15mg/d或隔日）可以有效控制癥狀，但嘗試性減量時(shí)，往往會無效。有時(shí)會明顯的表現(xiàn)為新發(fā)的視神經(jīng)炎和脊髓炎，而另一些病例會表現(xiàn)為下肢功能障礙加重，而臨床和影像上都無新發(fā)病灶的證據(jù)。針對CD20+免疫細(xì)胞的單克隆抗體Rituximab（商品名美羅華）治療NMO，已有初步成功的報(bào)道。Rituximab治療的基本原理是可以清除B細(xì)胞，后者在體液免疫紊亂時(shí)產(chǎn)生抗體。Rituximab有良好的耐受性。自覺病情仍在進(jìn)展的NMO患者，可選之作為二線用藥。因其快速起效，也可以作為活動(dòng)期病情嚴(yán)重患者的一線用藥，但此研究數(shù)據(jù)非常有限?？傊ㄟ^現(xiàn)代免疫病理學(xué)和仔細(xì)地臨床觀察，不難發(fā)現(xiàn)亞洲視神經(jīng)脊髓型MS和NMO或許是同一種疾病，且與MS有所不同。當(dāng)然，對NMO是否是MS的亞型仍有爭論，對于各自特定受累部位的分布、體液/細(xì)胞免疫的發(fā)病機(jī)制以及診斷治療方面的諸多問題還需要大樣本的臨床研究來回答。中國人民解放軍海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（北京100037）戚曉昆本文系徐俊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

2008年11月24日 14874 5 9
FWD：視神經(jīng)脊髓炎應(yīng)當(dāng)引起高度關(guān)注
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徐俊無職稱

北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心
臨床上經(jīng)常會遇到這樣的問題，眼科檢查發(fā)現(xiàn)典型的視神經(jīng)炎癥狀和體征，但是在大劑量激素治療后病情并無改善，在這種情況下，應(yīng)考慮是否僅僅是單純視神經(jīng)炎。至少有兩種疾病需要明確鑒別，其中之一是視神經(jīng)脊髓炎。視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)也稱Devic′s綜合癥，曾被認(rèn)為是一種非典型多發(fā)性硬化癥，病情嚴(yán)重，易復(fù)發(fā)，可呈進(jìn)行性發(fā)展。但是，盡管在少數(shù)病例中似乎發(fā)現(xiàn)了某種特殊的原因，其是否是多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)的一種變異病種仍存在許多難以解釋的問題。在治療方面，視神經(jīng)脊髓炎不同于單純視神經(jīng)炎，應(yīng)會同神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生協(xié)同治療，這一點(diǎn)應(yīng)引起足夠的注意。●發(fā)病機(jī)理pathogenesyNMO的確切發(fā)病機(jī)理尚未完全清楚。目前的研究結(jié)果認(rèn)為，NMO和NMO譜群疾病屬于特發(fā)性炎癥性脫髓鞘疾病，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性侵害視神經(jīng)和脊髓。大量的研究結(jié)果支持這樣一種假說，NMO不同于經(jīng)典的MS，其發(fā)病機(jī)制受體液免疫機(jī)制支配。臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性自身免疫疾病常常與NMO同時(shí)存在，作為救援療法的治療性血漿置換對嚴(yán)重的臨床發(fā)作具有實(shí)際意義。免疫病理學(xué)研究證實(shí)了明顯的補(bǔ)體激活和免疫球蛋白沉積。一項(xiàng)重要的研究結(jié)果是NMO-IgG自身血清抗體的發(fā)現(xiàn)，靶抗原是AQP4(aquaporin-4)。NMO譜群疾病患者中，幾乎普遍存在NMO-IgG生物學(xué)標(biāo)記表達(dá)，包括孤立的或復(fù)發(fā)的縱向廣泛性橫貫性脊髓炎以及腦顯像陰性的復(fù)發(fā)視神經(jīng)炎，是NMO的特異性自身抗體。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果提示，NMO-IgG可以調(diào)制AQP4的功能，對NMO存在潛在的致病性。正是由于NMO-IgG的發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致了NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改，使NMO-IgG成為一個(gè)特異性評價(jià)指標(biāo)，同時(shí)也揭示了NMO發(fā)病機(jī)理方面的一些實(shí)質(zhì)性問題?！馧MO-IgG和AQP4NMO-IgG在NMO與MS等疾病的鑒別診斷中具有重要價(jià)值。間接免疫熒光方法檢測NMO-IgG，證實(shí)了在NMO患者中的表達(dá)和特異性。免疫病理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，在NMO的早期就可檢測到AQP4免疫染色的丟失，而AQP4是NMO-IgG的靶抗原，NMO-IgG是中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的第1個(gè)特異性標(biāo)記物。采用放射免疫沉淀分析方法(RIPA)檢測，在大多數(shù)NMO患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了AQP4抗體。對比之下，在非NMO患者中，如MS、炎性和非炎性神經(jīng)學(xué)疾病、系統(tǒng)性自身免疫病及正常人，未檢測到AQP4抗體。這個(gè)結(jié)果證實(shí)，AQP4是大多數(shù)NMO患者的靶抗原。這一檢測方法具有高度特異性，易于重現(xiàn)檢查結(jié)果，十分方便臨床應(yīng)用。Takahashi T等采用人AQP4-轉(zhuǎn)染細(xì)胞，對NMO等疾病進(jìn)行了抗-AQP4-抗體滴度檢測，測定了NMO、NMO高危綜合征、MS以及卒病等148份血清，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NMO和高危綜合征的特異性為100%，而其他疾病沒有1例出現(xiàn)陽性結(jié)果。他們還發(fā)現(xiàn)，大劑量的甲基氫化潑尼松治療后，抗-AQP4-抗體滴度降低。隨訪發(fā)現(xiàn)，在免疫抑制階段，抗-AQP4-抗體滴度維持在較低水平。結(jié)果認(rèn)為，NMO和高危綜合征本質(zhì)上可能是抗-AQP4-抗體關(guān)聯(lián)性疾病，抗-AQP4-抗體滴度與NMO具有臨床和免疫關(guān)聯(lián)性。另一項(xiàng)免疫組織病理學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，急性或慢性NMO患者的AQP4免疫反應(yīng)性消失達(dá)90%，而MS沒有見到類似現(xiàn)象。在NMO損害周圍區(qū)域，AQP4和GFAP的表達(dá)明顯增強(qiáng)，相反，MS的AQP4免疫反應(yīng)性保持得很好。在NMO早期，尤其是伴有補(bǔ)體和免疫球蛋白沉積的區(qū)域，AQP4和GFAP的免疫反應(yīng)性消失具有重要臨床意義。同時(shí)也提示，體液免疫在NMO的發(fā)病機(jī)理方面發(fā)揮了重要作用?！衽R床表現(xiàn)clinical manifestation雙側(cè)同時(shí)或先后出現(xiàn)視神經(jīng)炎和橫貫性脊髓炎，視力急劇下降甚至失明，可伴有肢體感覺異常、雙腿無力、胸或膀胱功能障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)截癱。病情發(fā)展迅速，進(jìn)行性加重，急性者可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)視力喪失，亞急性者可以在幾個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰。慢性起病者在數(shù)月內(nèi)漸進(jìn)性加重。發(fā)病年齡5-60歲，21-41歲常見。MRI在NMO的診斷中具有重要價(jià)值。發(fā)病初期，腦部通常無異常，但在反復(fù)發(fā)作長期隨訪時(shí)可以出現(xiàn)異常。脊髓出現(xiàn)典型的損害，主要見于頸段和胸段，累及多個(gè)脊椎段，可伴有或不伴有水腫，萎縮與免疫抑制劑治療負(fù)相關(guān)。假如累及視交叉，脊髓和視交叉可出現(xiàn)擴(kuò)大，空泡形成，對比增強(qiáng)可見視交叉肥厚，腦干和小腦一般不受影響。根據(jù)病情的不同可以出現(xiàn)視野改變，但并不具有特異性。NMO侵害視交叉并不常見，一旦視交叉出現(xiàn)損害，視野可出現(xiàn)特征性改變。有人采用Humphrey視野儀進(jìn)行檢測，在中心24-2閾值條件檢查時(shí)，雙顳側(cè)下方視野出現(xiàn)缺損。NMO的腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)明顯異常，神經(jīng)微絲重鏈(NfHSMI135)表現(xiàn)出較高的水平(＞0.73ng/mL)，而MS沒有這種改變。復(fù)發(fā)NMO的腦脊液粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增多，蛋白含量增加，但穩(wěn)定期時(shí)正常。不像MS，NMO很少見到寡克隆帶(oligoclonal band)?！裥拚\斷標(biāo)準(zhǔn)revised diagnostic criteria以往曾有NMO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在臨床上發(fā)揮了重要作用。但后來的觀察發(fā)現(xiàn)，有些診斷指標(biāo)并不能涵蓋NMO的癥狀和體征，在鑒別診斷方面也存在缺陷，尤其是NMO-IgG的發(fā)現(xiàn)，對原有標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改的必要性越來越迫切，從而產(chǎn)生了新的“修正診斷標(biāo)準(zhǔn)”(revised diagnostic criteria)。修正診斷標(biāo)準(zhǔn)充分關(guān)注了參照標(biāo)準(zhǔn)、選擇指標(biāo)和支持指標(biāo)等因素，使用擬然比和數(shù)理邏輯回歸分析方法等手段，建立了更為實(shí)用、適用面廣的診斷模型。尤其是在早期階段，提高了與MS鑒別的精確度。修正診斷標(biāo)準(zhǔn)：對于NMO的診斷，除了具備視神經(jīng)炎和脊髓炎以外，還需要下面3個(gè)支持指標(biāo)中的至少2個(gè)：1脊髓損害的長度至少3個(gè)或3個(gè)以上節(jié)段的MRI依據(jù)。2腦部MRI檢查結(jié)果不支持MS。3 NMO-IgG血清陽性。在有些情況下，可能低估了NMO的診斷難度，認(rèn)為比較容易。事實(shí)上，NMO的診斷涉及了諸多因素，有時(shí)很復(fù)雜。曾有報(bào)道，CMV感染后發(fā)生了NMO，同時(shí)誘導(dǎo)引發(fā)了橫紋肌溶解癥，CMV可能是神經(jīng)脊髓炎的免疫觸發(fā)因素。極為罕見的伴有Down′s綜合征的NMO也有報(bào)道，患者在幾天內(nèi)便出現(xiàn)四肢癱瘓和呼吸衰竭。尸檢發(fā)現(xiàn)頸髓嚴(yán)重破壞以及典型的單相NMO視神經(jīng)脫髓鞘改變。Down′s綜合征與NMO之間的關(guān)系尚不清楚，也許是一種巧合，但Down′s綜合征的存在，有可能加速了疾病致命性發(fā)展的進(jìn)程。在修正診斷標(biāo)準(zhǔn)中，強(qiáng)調(diào)了NMO-IgG的重要性，因?yàn)樗哂懈叨鹊奶禺愋?，在NMO與MS、急性播散性腦脊髓炎等疾病的鑒別中具有重要價(jià)值。但是，有時(shí)也可能出現(xiàn)例外，IgG寡克隆帶(oligoclonal IgG band)在NMO通常是陰性的，但由于長期的自身免疫因素影響，也可能出現(xiàn)陽性結(jié)果?！裰委焧herapy目前，還沒有一種特效的針對NMO的治療方法，但由于對其發(fā)病機(jī)理的重新認(rèn)識以及新的研究結(jié)果的推動(dòng)作用，有些治療方法已經(jīng)顯示出良好的臨床效果。以往曾把NMO作為MS類疾病進(jìn)行治療，但大量的證據(jù)證實(shí)，NMO主要是通過體液免疫機(jī)制驅(qū)動(dòng)的。臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)典MS免疫調(diào)節(jié)藥物并不能改變NMO的病程進(jìn)展。免疫抑制劑療法被認(rèn)為對NMO有效，一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，不同的治療方法在長期治療后，它們之間的復(fù)發(fā)率明顯不同。在評價(jià)免疫抑制劑和β-干擾素的長期療效時(shí)，免疫抑制劑組的復(fù)發(fā)率明顯低于β-干擾素組(p=0.0007)。結(jié)果認(rèn)為，β-干擾素不宜作為推薦藥物使用，免疫抑制劑應(yīng)是首選藥物。但也有報(bào)道認(rèn)為，免疫抑制劑并不能獲得預(yù)期效果。有人認(rèn)為，特異性B細(xì)胞單克隆抗體－利妥昔單抗（抗腫瘤藥）效果良好，甚至對其他治療無效的患者也會有效。血漿置換(plasma exchange,PE)也顯示了良好的臨床治療效果。一項(xiàng)觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NMO和高危NMO患者，在大劑量靜脈輸入甲基強(qiáng)的松龍無效后，血漿置換后出現(xiàn)明顯的功能改善。盡管不能排除先前的激素治療部分地發(fā)揮延遲作用，但血漿置換后的迅速改善提示存在體液免疫因素存在，推測PE可能促進(jìn)了皮質(zhì)類固醇治療無效患者的功能恢復(fù)。本文系徐俊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

2008年09月02日 9056 5 5

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