失明

實(shí)在是太大意了，眼睛外傷失明兩天，剛剛晚上才過(guò)來(lái)檢查！虹膜嵌頓部分壞死，角膜血染，玻璃體也脫出來(lái)了，太嚴(yán)重了！連夜趕到湘雅醫(yī)院做手術(shù)去了！再一次溫馨提醒：這幾天天都有外傷的，眼睛周?chē)軅?，一定要到醫(yī)院找專科醫(yī)生去檢查，沒(méi)有疼痛不代表沒(méi)有問(wèn)題，皮外傷只是表面現(xiàn)象，一定要看眼球有沒(méi)有問(wèn)題！

（照片經(jīng)過(guò)患者同意發(fā)布）今年7月下旬的一天，因?yàn)樵?0年以前右眼就在外院做了三次抗青光眼手術(shù)，左眼做了兩次抗青光眼手術(shù)的錢(qián)女士，雖然在用了三種降眼壓的情況下，右眼壓仍然有40mmHg，左眼壓30mmHg，經(jīng)常疼痛難忍經(jīng)同行介紹找到我！她目前右眼視力只有可疑光感，而左眼已無(wú)光感。多年以來(lái)一直在多家醫(yī)院就診，雖然有明顯的白內(nèi)障，但是由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，沒(méi)有醫(yī)生愿意接手。他們一家人希望我能夠竭盡全力地挽救她的眼睛，恢復(fù)光明！經(jīng)過(guò)我仔細(xì)檢查和認(rèn)真評(píng)估以后告訴錢(qián)女士及家屬，由于右眼已經(jīng)是青光眼絕對(duì)期，恢復(fù)光明已無(wú)可能，可以考慮做一個(gè)白內(nèi)障手術(shù)有可能降低她的眼壓，解決疼痛問(wèn)題；但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，尤其是擔(dān)心手術(shù)中眼睛大出血，手術(shù)以后眼壓不僅不下降，反而可能升高?？紤]到她的病情非常復(fù)雜，我應(yīng)他們要求把國(guó)內(nèi)最有名的前三位青光眼專家名字寫(xiě)給她，希望這些頂尖的青光眼專家能夠解決她的問(wèn)題。想不到，過(guò)了一個(gè)星期左右她的家人又帶著她來(lái)找我了，愿意按照我建議的手術(shù)方案搏一把，手術(shù)成功大家高興，手術(shù)不成功絕對(duì)不怪醫(yī)院和醫(yī)生。坦白地說(shuō)，我當(dāng)了這么多年醫(yī)生，這樣的承諾見(jiàn)多了。當(dāng)然，絕大多數(shù)患者和家人還是信守承諾的，但是也吃了不少不信守承諾者的苦！我不得不扮演了一出又一出農(nóng)夫與毒蛇鬧劇中那個(gè)可憐農(nóng)夫的角色！我聽(tīng)著錢(qián)女士近乎哀求和堅(jiān)定的話語(yǔ)，職業(yè)的本能再次驅(qū)使我應(yīng)該毫無(wú)顧忌地救救她！這是一臺(tái)做過(guò)三次抗青光眼手術(shù)的復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行到最后階段，我最不期望的發(fā)生的事情還是發(fā)生了：爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血—可以立即致盲的眼科手術(shù)中最嚴(yán)重出血。還好我有搶救這種出血的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)手術(shù)中奮力搶救，手術(shù)結(jié)束時(shí)基本就控制住了大出血。手術(shù)結(jié)束時(shí)我拖著疲憊的身軀和失望的心情來(lái)到她的病床前坦白地告訴了他們這個(gè)不幸的消息，并且希望錢(qián)女士堅(jiān)強(qiáng)和樂(lè)觀對(duì)待，也許結(jié)果會(huì)出乎意料的好?？吹贸鰜?lái)，他們挺失望，但是也只能接受這個(gè)結(jié)果了。在我們精心治療和錢(qián)女士良好的配合下，想不到手術(shù)一個(gè)星期眼睛里面的大出血明顯吸收，而且眼壓已經(jīng)下降到20mmHg以下。手術(shù)以后兩個(gè)月復(fù)查時(shí)出血基本吸收完全，眼壓已經(jīng)下降到只有13mmHg，不僅沒(méi)有手術(shù)以前的疼痛，而且自己覺(jué)得光感越來(lái)越亮（實(shí)際上我檢查與手術(shù)以前一樣，沒(méi)有明確的光感）！當(dāng)我和她合影留念時(shí)，她發(fā)自內(nèi)心的燦爛笑容給我留下了深刻的印象！毫不夸張地說(shuō)，她應(yīng)該是我見(jiàn)過(guò)失明患者中最燦爛的笑容，而且她還希望我能夠把她的故事分享出去，希望所有的青光眼患者不要像她一樣耽誤病情，應(yīng)該早做白內(nèi)障手術(shù)。我的內(nèi)心肅然起敬，她是一位多么善良和值得尊敬病人！錢(qián)女士除了給我留下最燦爛的笑容以外，她每次來(lái)復(fù)查總說(shuō)感覺(jué)自己的眼睛越來(lái)越亮，不管是在家里還是在外面，甚至在某一個(gè)方位能明顯的“看見(jiàn)”我們正常人看不見(jiàn)的東西，我也一直百思不得其解，只能和她解釋說(shuō)那可能是幻覺(jué)，家屬也認(rèn)可我的解釋。我相信這應(yīng)該是我們大多數(shù)眼科醫(yī)生的解釋吧！直到兩個(gè)星期之前的一天我為某一個(gè)眼科雜志審稿時(shí)突然看到“邦納綜合征在眼部疾病中的研究進(jìn)展”時(shí)，因?yàn)橐郧拔覍?duì)這個(gè)邦納綜合征沒(méi)有印象，但是當(dāng)我審?fù)赀@篇稿子的時(shí)候就基本確定了錢(qián)女士應(yīng)該就是邦納綜合征的眼部表現(xiàn)了。那么，到底什么是邦納綜合征呢？邦納綜合征（CharlesBonnetsyndrome,CBS）是瑞士學(xué)者CharlesBonnet于1760年發(fā)現(xiàn)并以他的名字命名的一個(gè)綜合征。邦納在1760年首次描述自己87歲祖父的情形。他的祖父因患白內(nèi)障雙眼近乎全盲，卻可以看到男人、女人、鳥(niǎo)、車(chē)、建筑物、織錦畫(huà)、圖騰等幻象。因此可以認(rèn)為它是在心智正常的人身上發(fā)生的一種鮮明而復(fù)雜的幻覺(jué)。CBS包括三個(gè)臨床特征：幻視、引起視力下降的眼部病理變化和保持對(duì)幻視認(rèn)知狀態(tài)。根據(jù)不同的研究，CBS的患病率從0.4%到30%不等。在很久以前，這種綜合征被認(rèn)為是罕見(jiàn)的，但隨著醫(yī)生對(duì)于CBS的認(rèn)識(shí)和重視，大量研究表明許多眼部疾病可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)CBS，包括年齡相關(guān)性黃斑變性、青光眼、白內(nèi)障等常見(jiàn)眼科疾病。據(jù)英國(guó)精神病學(xué)研究所估算，英國(guó)大約200萬(wàn)人會(huì)出現(xiàn)視幻覺(jué)，其中相當(dāng)一部分由邦納綜合征引發(fā)。關(guān)于CBS的發(fā)病機(jī)制目前尚有爭(zhēng)議。去神經(jīng)理論是解釋CBS最廣為接受的假說(shuō)。當(dāng)進(jìn)入皮層的視覺(jué)輸入因眼部病理變化或視覺(jué)通路損傷而被移除時(shí)，視覺(jué)相關(guān)皮層自發(fā)性神經(jīng)元放電，增加了其興奮性，由此幻視發(fā)生。雖然目前對(duì)于CBS的機(jī)制尚未明確，但可以明確的是隨著眼科疾病的發(fā)展，對(duì)于CBS的發(fā)生發(fā)展具有一定程度的影響。雖然CBS的基本現(xiàn)象是公認(rèn)的，但具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及其臨床和研究意義仍有爭(zhēng)議。視力損害、幻視以及對(duì)幻覺(jué)虛幻本質(zhì)的洞察是目前較認(rèn)可的特征。但關(guān)于視力損害的嚴(yán)重程度、是否有認(rèn)知障礙、認(rèn)知的評(píng)估方法和排除混雜條件等方面仍然存在爭(zhēng)論，因此目前也沒(méi)有針對(duì)CBS明確的治療方法?？傊?，最近的研究表明，CBS與低視力水平有關(guān)。在低視力水平（通常在診斷的5年后）就診患者中有34%發(fā)現(xiàn)CBS，而在沒(méi)有任何視力損害的一般人群中，CBS的發(fā)生率低于2%。這提示臨床醫(yī)生不管是低視力還是正常視力患者，都有可能發(fā)生CBS，因此需要提高眼科醫(yī)生對(duì)于CBS的重視，只能盡量減少漏診和誤診。

1例（男/23歲）以雙眼失明（眼底出血）為首發(fā)T-ALL-TOMO放療曾輝醫(yī)生按：眼底出血考慮血小板過(guò)低可能性大，但也不排除眼底受白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，在保證晶體安全的前提下，眼底按淋巴瘤給到根治量比較保險(xiǎn)（既往B系白血病出現(xiàn)過(guò)眼底全是白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的情況）黃某某（XZ），男，23歲（出生時(shí)間：2000-01-12）療時(shí)間軸：2023-05-11（W4）入院→2023-05-11（W4）定位→2023-05-15（W1）放療→2023-05-16/（W2）進(jìn)入移植倉(cāng)放療要點(diǎn)：放療定位時(shí)張口含瓶壓舌，以便壓低口腔粘膜劑量，大腺體的保護(hù)（腮腺及下頜下腺等）和食管粘膜的劑量盡量壓低放療靶區(qū)及劑量：1.全骨髓（TMI）：DT12Gy/2F(HFRTα/β＝10GyBED＝20Gy)2.海馬保護(hù)的全腦全脊髓/全中樞軸（HP-CSI）：DT12Gy/2F(HFRTα/β＝10GyBED＝20Gy)3.全淋巴結(jié)（TNI;含肝門(mén)及脾臟）：DT12Gy/2F(HFRTα/β＝10GyBED＝20Gy)4.雙側(cè)睪丸保護(hù)（鉛杯罩?。?.雙側(cè)眼底（計(jì)劃時(shí)嚴(yán)格保護(hù)晶體，做頭部治療時(shí)眼睛看天花板）：DT20Gy/2F(HFRTα/β＝10GyBED＝40Gy)放療靶區(qū)及放療計(jì)劃展示：

張先生，中年男性，愛(ài)好戶外運(yùn)動(dòng)；這天夜間騎行，不慎摔倒，頭部外傷。當(dāng)時(shí)雙眼瞼腫脹很明顯，根本不能睜眼，所以患者本人和家屬都沒(méi)有意識(shí)到，其實(shí)左眼已經(jīng)完全失明了！患者被120緊急運(yùn)送到南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，神經(jīng)外科值班醫(yī)生李帥接診，細(xì)致地進(jìn)行體格檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)失明、左側(cè)瞳孔散大、直接對(duì)光反射消失，已沒(méi)有光感了。急診頭顱CT顯示，患者雙側(cè)眼眶眶上壁、內(nèi)側(cè)壁及外側(cè)壁骨折，雙眼眶周?chē)浗M織腫脹。然而常規(guī)眼眶薄層CT顯示視神經(jīng)管未發(fā)現(xiàn)明顯的骨折片。鑒于患者左眼完全失明，臨床上高度懷疑可能存在左側(cè)視神經(jīng)管骨折；因此李帥醫(yī)生緊急匯報(bào)鄭學(xué)勝主任；鄭主任仔細(xì)閱片后，發(fā)現(xiàn)左側(cè)視神經(jīng)腫脹明顯，予以影像三維重建，結(jié)果顯示，左側(cè)視神經(jīng)管上壁有骨折線，視神經(jīng)管眶口有一個(gè)小骨折片；因此有明確手術(shù)指征。當(dāng)天下午，鄭學(xué)勝團(tuán)隊(duì)在全麻下實(shí)施左側(cè)視神經(jīng)管減壓術(shù)，術(shù)中證實(shí)視神經(jīng)管眶口果然存在小骨折片，同時(shí)視神經(jīng)管存在骨性壓迫，因此去除骨折片，并磨開(kāi)視神經(jīng)管上壁，使視神經(jīng)得到充分減壓。術(shù)后CT顯示，視神經(jīng)管上壁充分減壓。奇跡發(fā)生了！術(shù)后36小時(shí)后，患者左眼出現(xiàn)了光感，再過(guò)一天就可以隱約看到人影，每一天都有進(jìn)步，術(shù)后5天，已經(jīng)可以數(shù)手指了！鄭學(xué)勝主任介紹，頭部外傷導(dǎo)致失明，比較常見(jiàn)的原因是眼球挫傷或視神經(jīng)管損傷；本例患者在傷后早期就發(fā)現(xiàn)失明，同時(shí)請(qǐng)眼科會(huì)診未發(fā)現(xiàn)明顯的眼球挫傷，因此臨床上高度懷疑是視神經(jīng)管損傷，經(jīng)過(guò)影像重建，發(fā)現(xiàn)了病因，并通過(guò)視神經(jīng)管減壓術(shù)及時(shí)挽救了患者的視力，可以說(shuō)也改變了患者的人生。

患者，男，60歲，前日中午綁橡皮筋時(shí)不慎滑脫被自己拳頭擊傷右眼致眼球破裂、失明，虹膜脫出，昨日孫主任已在局麻下為該患者行眼球破裂傷清創(chuàng)縫合手術(shù)，目前眼球基本已保住，但視力恢復(fù)的可能性極小。溫馨提示：眼睛受傷之后，千萬(wàn)不要用手去揉眼睛，避免加重病情，也不要自行點(diǎn)眼藥水，千萬(wàn)不要拖，第一時(shí)間到醫(yī)院找專科醫(yī)生就診。

李某，女，10歲，雙眼突發(fā)視物不見(jiàn)1天。一個(gè)月前接種新冠肺炎疫苗。一周前感冒無(wú)發(fā)熱伴咳嗽，自行口服阿莫西林膠囊。既往史：既往體健。無(wú)相關(guān)的家族病史。體格檢查：今晨體溫38.6攝氏度，中午最高40.03℃，雙下肢有數(shù)個(gè)淤青斑塊，面色嘴唇和雙手貧血貌。?？茩z查：雙眼視力指數(shù)40厘米，前房未見(jiàn)出血，雙眼眼底視網(wǎng)膜可見(jiàn)廣泛的出血，左眼視盤(pán)水腫邊界不清。雙眼眼壓正常。輔助檢查：心電圖、胸片、血糖、腎功能正常。血常規(guī)：血小板19×10^9個(gè)/L，血紅蛋白：48g/L紅細(xì)胞：1.5×10^9個(gè)/L復(fù)查血常規(guī)：血小板12×10^9個(gè)/L，血紅蛋白：45g/L紅細(xì)胞：1.44×10^9個(gè)/L電解質(zhì)：K3.48mmol/L免疫全套：補(bǔ)體C40.49，補(bǔ)體C31.74余項(xiàng)（-）。目前診斷：1.眼底出血雙眼2.全血細(xì)胞減少查因（白血病？、再生障礙性貧血？）3.呼吸道感染4.低鉀血癥處理：完善相關(guān)檢查，查明出血原因，暫退熱處理，經(jīng)過(guò)血液科和兒科會(huì)診目前初步考慮：1.全血細(xì)胞減少查因血液系統(tǒng)方面疾?。ò籽?？、再生障礙性貧血？），2.呼吸道感染。建議抗感染、退熱，必要時(shí)輸血，做骨髓穿刺檢查進(jìn)一步明確診斷，盡早轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步明確診斷。