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鐘山副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?非復(fù)雜性尿路感染（uncomplicatedUTIs，uUTIs），大腸桿菌是最主要的致病菌；而在有泌尿系統(tǒng)疾病的病人身上，主要致病菌則是腸桿菌及腸球菌。尿路感染占社區(qū)感染的第2位，女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性在女性中，年齡每增加10歲，發(fā)病率便增加1％。約有10％的女性每年會(huì)發(fā)生一次尿路感染，第一次發(fā)生尿路感染后有30％-50％的女性患者在1年內(nèi)會(huì)再次發(fā)生感染。約有60％的女性一生中至少發(fā)生一次尿路感染。存在下尿路癥狀并排除婦科疾病或其他引起膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀的疾病即應(yīng)考慮非復(fù)雜性膀胱炎：1）常突然發(fā)病。2）臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適、尿道燒灼感。3）尿液渾濁，常見(jiàn)終末血尿，有時(shí)為全程血尿，甚至有血塊排出。4）一般無(wú)全身癥狀，體溫正?；騼H有低熱。5）在老年女性患者中，泌尿生殖系統(tǒng)癥狀不一定與膀胱炎有關(guān)。診斷非復(fù)雜性尿路感染實(shí)驗(yàn)室檢查很重要！實(shí)驗(yàn)室檢需要：1.尿常規(guī)：亞硝酸鹽陽(yáng)性可提示革蘭陰性菌的存在；白細(xì)胞酯酶提示尿液中白細(xì)胞的存在2.血常規(guī)：如果出現(xiàn)發(fā)熱應(yīng)行血常規(guī)檢查，急性腎盂腎炎常見(jiàn)血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，急性膀胱炎可無(wú)上述改變3.尿涂片鏡檢細(xì)菌：能快速診斷有意義細(xì)菌尿，但有假陽(yáng)性和假陰性的可能4.尿細(xì)菌培養(yǎng)：推薦適用于下列患者：懷疑急性腎盂腎炎患者；癥狀沒(méi)有緩解或在治療結(jié)束2～4周復(fù)發(fā)患者；癥狀不典型的女性患者。對(duì)于非復(fù)雜性尿路感染，我們要分清幾種情況，針對(duì)性治療：1.絕經(jīng)前非妊娠女性急性非復(fù)雜性膀胱炎的治療（1）短程抗菌藥物療法一線治療可選擇采用磷霉素氨丁三醇（3g隔日1次，共1-3次）呋喃妥因（100mg每日3次，連用5日）左氧氟沙星（500mg每日1次，連用3日）第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛酯、頭孢克洛等）若所在地區(qū)的大腸埃希菌耐藥率＜20％，可選復(fù)方新諾明（160/800mg，每日2次，連用3日）治療絕大多數(shù)急性非復(fù)雜性膀胱炎患者經(jīng)短程療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰.（2）對(duì)癥治療治療期間多飲水，可有效減少?gòu)?fù)發(fā)。可用抗膽堿能類藥物緩解尿頻、尿急等癥狀國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，對(duì)首次發(fā)生下尿路感染者，可選擇單次使用抗菌藥物，而對(duì)有多次發(fā)作史者，給予3-5日療程可降低尿路感染的再發(fā)率2.絕經(jīng)后女性急性非復(fù)雜性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)前非妊娠女性的急性非復(fù)雜性膀胱炎。有研究表明，陰道局部使用雌激素霜?jiǎng)ù迫既楦啵┛墒菇^經(jīng)后婦女泌尿生殖道萎縮的黏膜恢復(fù)，并增加陰道內(nèi)乳酸桿菌的數(shù)量，降低陰道pH，從而有利于預(yù)防尿路感染再發(fā)。長(zhǎng)期使用雌激素可能會(huì)增加女性腫瘤的發(fā)病率，故應(yīng)在婦科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用。3?.非妊娠女性急性非復(fù)雜性腎盂腎炎的治療急性腎盂腎炎常累及腎間質(zhì)，有發(fā)生菌血癥的危險(xiǎn)，應(yīng)選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗菌藥物其治療原則是：控制或預(yù)防全身膿毒癥的發(fā)生消滅侵入的致病菌預(yù)防再發(fā)輕癥患者在致病菌的特性和藥敏試驗(yàn)結(jié)果尚不清楚情況下，不推薦選用氨芐西林或第一代頭孢菌素作為急性腎盂腎炎首選治療藥物，因?yàn)楝F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)約有超過(guò)60％的大腸埃希菌對(duì)它們耐藥在大腸埃希菌氟喹諾酮類藥物耐藥率低于10％的地區(qū)，推薦使用喹諾酮類藥物作為一線治療方案目前推薦用于非復(fù)雜性腎盂腎炎口服經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物為氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星：500mg每日2次，連用7日；左氧氟沙星：500mg每日1次，連用5日）和第二、三代頭孢菌素類對(duì)氟喹諾酮類過(guò)敏或者已知耐藥的情況下，如果病原體敏感，可使用復(fù)方新諾明（160/800mg，每日2次，連用14日）或第二、三代頭孢菌素類藥物如果用藥后48～72小時(shí)仍未見(jiàn)效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥14日后仍有癥狀，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)改藥，再治療6周重癥患者采用靜脈用抗菌藥物進(jìn)行治療，可選用氟喹諾酮類，氨基糖苷類，第三、四代頭孢菌素僅在具有早期培養(yǎng)結(jié)果表明存在多重耐藥菌的患者中考慮使用碳青霉烯類藥物對(duì)于出現(xiàn)尿膿毒血癥的患者，有必要對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的病原體進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物覆蓋最初接受靜脈用抗菌藥物治療的患者，在臨床癥狀改善并且可以口服抗菌藥物時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)為口服抗菌藥物序貫治療，療程7～14天??2024年06月13日
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宋寶林副主任醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科 5月18日入院的一位患者，病例編號(hào)：BL001。持續(xù)更新該患者后續(xù)治療過(guò)程。時(shí)間引導(dǎo)線：2024年5月18日入院：右側(cè)雙J管留置8年，雙腎、輸尿管多發(fā)結(jié)石，雙腎極重度積水，左腎包膜下血腫，腎功能不全，急性腎盂腎炎，發(fā)熱40度。2024年5月19日急診行經(jīng)尿道左輸尿管支架置入+右腎穿刺引流術(shù)。2024年5月21日腹部平片提示右側(cè)輸尿管內(nèi)為兩根雙J管，其中一根已斷成3段。2024年5月29日全麻下行經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石（雙J管表面）+膀胱段雙J管取出+腹腔段雙J管②取出+左輸尿管支架置入+右側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石+右側(cè)輸尿管支架①拔除+輸尿管支架②腎臟段取出+右側(cè)輸尿管支架置入。輸尿管支架取出并置換全過(guò)程手術(shù)視頻2024年5月31日CT可見(jiàn)左腎包膜下積血已液化，對(duì)左腎組織壓迫嚴(yán)重，左腎周滲出較前明顯。2024年6月4日患者持續(xù)左腰痛，低熱，考慮與左腎包膜下血腫有關(guān)。超聲引導(dǎo)下行左腎包膜下血腫穿刺，抽出積血340ml。穿刺前超聲下已難以辨別腎臟形態(tài)，穿刺后，壓迫解除，腎臟形態(tài)逐漸清晰。2024年6月5日拔除右腎造瘺管。2024年6月6日拔除導(dǎo)尿管。2024年6月7日出院。擬1月后返院，處理左側(cè)輸尿管及左腎結(jié)石。詳細(xì)病情：患者，男，47歲，8年前于上海某醫(yī)院行右腎結(jié)石手術(shù)（開(kāi)放），術(shù)后右側(cè)輸尿管支架置入，后醫(yī)生告知需長(zhǎng)期留置雙J管，或選擇行腎造瘺（具體原因不詳，估計(jì)是輸尿管狹窄），患者選擇留置雙J管，術(shù)后2月成功更換1次，醫(yī)生告知此管可留置1年。不到1年時(shí)，患者前去更換，更換失敗，醫(yī)生告知無(wú)法拔出（患者如此陳述，具體不詳）。后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，未果，一直留置至今。2024年4月11日就診我院，CT提示雙腎重度積水，皮質(zhì)變薄，左腎尚無(wú)包膜下出血，具體如下。門診醫(yī)生建議上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。（患者未行治療）2024年5月18日凌晨3點(diǎn)，突然出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛，持續(xù)性絞痛，稍劇尚可忍，伴發(fā)熱，體溫最高40℃，無(wú)寒戰(zhàn)肢冷，無(wú)惡心嘔吐。就診我院急診，CT、血常規(guī)、腎功能（Cr188umol/L）結(jié)果如下。擬“泌尿系結(jié)石”收住入院。入院測(cè)體溫37.5℃，左側(cè)腰痛明顯，予止痛治療后好轉(zhuǎn)。查尿白細(xì)胞：1731/ul。PCT：12ng/ml。目前予舒普深抗感染、止血、絕對(duì)臥床休息等對(duì)癥治療。I期處理方案2024年5月19日復(fù)查肌酐：217umol/L，血白細(xì)胞：10.11×10^9/L，CRP：211mg/L。持續(xù)左腰腹疼痛。急診行經(jīng)尿道左輸尿管支架置入+右腎穿刺引流術(shù)，備左腎穿刺引流術(shù)（經(jīng)尿道左輸尿管支架置入失敗后選擇）。經(jīng)尿道輸尿管鏡下左輸尿管支架置入術(shù)，進(jìn)入膀胱，見(jiàn)膀胱內(nèi)尿液渾濁，右側(cè)輸尿管支架表面完全被結(jié)石覆蓋，左側(cè)輸尿管開(kāi)口結(jié)石堵塞，經(jīng)反復(fù)推頂，略有松動(dòng)后，置入導(dǎo)絲，該結(jié)石松動(dòng)退回至輸尿管，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入6F雙J管順利。留置導(dǎo)尿，尿液為膿白色。具體手術(shù)過(guò)程如下：右腎穿刺引流過(guò)程：2024年5月20日：術(shù)后至次日生命體征均平穩(wěn)，左側(cè)腰痛緩解。復(fù)查血白細(xì)胞，肌酐較前降低（217umol/L將至177umol/L）。美羅培南抗感染治療。2024年5月21日：尿培養(yǎng)：優(yōu)美顆粒鏈菌，美羅培南敏感。復(fù)查尿常規(guī)WBC3386/ul。繼續(xù)美羅培南抗感染。查腹部臥位平片，才發(fā)現(xiàn)原來(lái)右輸尿管內(nèi)留置的雙J管為兩根，其中一根已斷為3截，一段在腎臟，一段在輸尿管，一段在膀胱。影像圖片如下：雙J管2已自然斷裂，術(shù)中可能鉗夾困難，難以完整取除。這無(wú)疑又增加了手術(shù)難度。II期處理2024年5月29日全麻下行：先截石位：經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石（雙J管表面）+膀胱段雙J管取出+腹腔段雙J管②取出+左輸尿管支架置入改90°左側(cè)臥位：右側(cè)經(jīng)皮腎鏡（通道22F）雙J管表面碎石+右側(cè)輸尿管支架①拔除+輸尿管支架②腎臟段取出+右腎下極大量橢圓形結(jié)石碎石取石。經(jīng)腎鏡通道，見(jiàn)腎盂輸尿管交界處扭曲、黏膜增生水腫，無(wú)法找到正常通道。改截石位：輸尿管鏡沿右側(cè)輸尿管上行通過(guò)盂管交界處狹窄，進(jìn)入腎臟，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入6F腫瘤支架管1根。取出的兩根右側(cè)輸尿管支架，輸尿管支架①原為完整1根，于輸尿管開(kāi)口處激光截?cái)?，故?段。輸尿管支架②為三段：膀胱段、腹腔段、腎內(nèi)段。支架管①支架管②2024年5月31日（夾閉右腎造瘺管狀態(tài)下）CT可見(jiàn)右腎積水明顯緩解，右腎多發(fā)結(jié)石（較前減少），右側(cè)輸尿管支架位置正常。但左腎包膜下積血已液化，對(duì)左腎組織壓迫嚴(yán)重，左腎周滲出較前明顯。2024年6月4日患者持續(xù)左腰痛，低熱，考慮與左腎包膜下血腫有關(guān)。超聲引導(dǎo)下行左腎包膜下血腫穿刺，抽出積血約340ml。穿刺前超聲下已難以辨別腎臟形態(tài)，穿刺后，壓迫解除，腎臟形態(tài)逐漸清晰。穿刺后腰痛緩解，體溫恢復(fù)正常：2024年6月5日拔除右腎造瘺管。2024年6月6日拔除導(dǎo)尿管。2024年6月7日出院，總共花費(fèi)約3萬(wàn)元。III期處理擬1月后處理左側(cè)輸尿管及左腎結(jié)石。持續(xù)更新，歡迎關(guān)注。2024年05月20日1669
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陸福明主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 腎病科 腎盂腎炎與腎炎(腎小球腎炎)是完全不同疾病。前者是細(xì)菌感染，部位在上尿路，即腎出口至輸尿管開(kāi)口附近。后者是免疫引起，部位在腎臟實(shí)質(zhì)部分(腎小球?yàn)橹?。 腎盂腎炎的細(xì)菌來(lái)源主要由尿道上行，也有少部分由血液或附近感染傳播。臨床表現(xiàn)除了有膀胱刺激癥(尿頻、尿急、尿痛，又稱為尿道刺激癥)，還可有發(fā)熱、畏寒、腰疼(下尿路感染一般無(wú)這些癥狀)。尿常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞明顯升高，也可有血尿及少量蛋白。如作中段尿培養(yǎng)，可查到致病菌(有時(shí)需多次培養(yǎng)才可查到致病菌)。 敏感的抗菌素治療能有效(如有尿培養(yǎng)查到致病菌并做藥物敏感試驗(yàn)，可指導(dǎo)選擇抗菌素)。如治療徹底，可完全治愈。只有很少數(shù)病人，因復(fù)雜性因素(如腎盂開(kāi)口附近畸形、梗阻，全身免疫功能低下、嚴(yán)重糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等等)，使感染反復(fù)發(fā)生，形成慢性腎盂腎炎，可逐漸使腎臟受慢性纖維化影響，最后腎功能會(huì)下降(也就是慢性腎臟病，CKD)。 腎炎分原發(fā)性及繼發(fā)性二種。原發(fā)性腎炎是腎本身由于免疫紊亂引起(具體機(jī)制還未完全搞清); 繼發(fā)性腎炎是由全病如身性疾病影響到腎臟。比如紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、乙肝、丙肝、高血壓或糖尿病腎病、腫瘤、全身性風(fēng)濕免疫性疾病(類風(fēng)關(guān)、干燥綜合征等)。腎炎的臨床表現(xiàn)除了血尿、蛋白尿外，還可以有面部眼瞼或下肢水腫、高血壓，腎功能可以還正常，也可能巳有下降。 如果腎炎臨床表現(xiàn)很輕，比如說(shuō)，腎功能完全正常，尿蛋白量無(wú)或僅微量，單純鏡下血尿等，不需要做腎穿！但如果尿蛋白量較多(24小時(shí)超過(guò)或接近超過(guò)1000毫克，或尿白蛋白/尿肌酐超過(guò)或接近超過(guò)1000); 腎功能有下降(性質(zhì)不明，可能急性或慢性下降); 血白蛋白值明顯下降; 臨床上懷疑腎病由繼發(fā)性原因如紅斑狼瘡、乙肝或丙肝、漿細(xì)胞病等等引起。如屬以上情況，應(yīng)該做腎穿刺。 因?yàn)槟I炎有很多種類，蛋白尿有多有少;腎病理類型有很多種類;病變性質(zhì)有急性化為主，也有慢性化為主。故治療很不一樣。有些，僅需非免疫治療(降壓、普利/沙坦類藥物)，有些，需用激素甚至免疫抑制劑。 腎炎的發(fā)展趨勢(shì)也很不同。有些，腎功能可長(zhǎng)期保持良好; 有些，腎功能會(huì)逐步下降，甚至到尿毒癥。在中國(guó)，尿毒癥(又稱為CKD5期或終末期)約50%以上是由腎炎引起的。 知道了這些，您可大致區(qū)分了腎盂腎炎與腎小球腎炎這二種完全不同的病了吧！2019年08月07日7426
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王平賢主任醫(yī)師
陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 泌尿外科中心
泌尿系統(tǒng)跟呼吸系、消化系一樣，是直接與外界相通的，因此，類似于呼吸道感染、胃腸炎，尿路感染（又稱“泌尿系感染”）也很常見(jiàn)。后者主要表現(xiàn)為“尿路刺激癥狀”（尿頻、尿急、排尿不適，甚至尿痛、尿道灼熱、刺癢、尿道流出分泌物等）。在生活中，大多是普通的尿路感染，少數(shù)為淋病、支原體、衣原體等特異性感染。 那么，是什么原因?qū)е铝四蚵犯腥?？什么叫非特異性感染？什么是特異性感染？性傳播性疾病與性病有什么區(qū)別？什么是淋菌性尿道炎？什么是非淋菌性尿道炎？什么是支原體感染？衣原體感染？針對(duì)這些問(wèn)題，筆者結(jié)合自身30多年的臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，力求通俗易懂地講解，使患友能成為解決自身困惑的專家2019年05月22日14483
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劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 急性腎盂腎炎是一種嚴(yán)重尿路感染（urinary tract infection，UTI）綜合征（還包括發(fā)熱性UTI、急性前列腺炎和尿源性菌血癥）。 腎盂腎炎即炎癥累及腎盂和腎臟。臨床上常有腰痛或壓痛。尿常規(guī)示菌尿和/或膿尿，尿培養(yǎng)示高濃度病原體，通常為大腸桿菌或其他革蘭氏陰性桿菌。 腎盂腎炎典型表現(xiàn)為突然出現(xiàn)全身炎癥（如：發(fā)熱、寒戰(zhàn)和乏力）和膀胱炎癥（如：尿頻、尿急和排尿困難）的癥狀和體征。然而，并沒(méi)有公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近20%的患者沒(méi)有膀胱癥狀，部分患者沒(méi)有發(fā)熱；另外，有些腎盂腎炎的研究納入標(biāo)準(zhǔn)不需要腰痛或壓痛的存在。臨床表現(xiàn)和疾病嚴(yán)重性差別很大，從輕微的腰痛伴低熱或無(wú)發(fā)熱到感染性休克。不同研究中菌血癥的發(fā)病率差別很大（從<10%到>50%）；發(fā)生率取決于宿主因素，病情嚴(yán)重者、免疫低下者、尿路梗阻者以及≥65歲者發(fā)生率高。 估計(jì)全球每年腎盂腎炎有1050-2590萬(wàn)例。一般來(lái)說(shuō)，年輕女性住院率低于20%，但兒童和老年人住院率高。 膀胱炎的危險(xiǎn)因素（如：性生活、新的性伴、使用殺精劑以及UTI的個(gè)人史或母親UTI病史）也是腎盂腎炎的易發(fā)因素，然而膀胱炎和無(wú)癥狀性菌尿患者發(fā)展為腎盂腎炎的不足3%。阻礙尿流的因素（如妊娠或機(jī)械梗阻）可增加其風(fēng)險(xiǎn)。其他可能的危險(xiǎn)因素有：遺傳易感性（如CXCR1低表達(dá)導(dǎo)致的固有免疫變化）、微生物負(fù)荷高、病原體毒力（如P菌毛等黏附素）和糖尿病。 腎盂腎炎通常為腸道細(xì)菌進(jìn)入膀胱上行至腎臟所致。罕見(jiàn)情況下，金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌等病原體可通過(guò)血性播散至腎臟。 腎盂腎炎不治療的自然史沒(méi)有資料。在一項(xiàng)研究中，14例抗生素耐藥的女性，5例臨床治愈，這說(shuō)明可能是自發(fā)清除感染，也可能是抗生素盡管體外耐藥但是仍然有部分抗菌效果。 在適當(dāng)?shù)闹委熛?，臨床表現(xiàn)常迅速改善，表現(xiàn)為癥狀改善，體溫曲線和白細(xì)胞呈下降趨勢(shì)；然而，癥狀緩解常需要5天。24至48小時(shí)病情惡化或無(wú)改善提示可能存在需要緊急干預(yù)的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥包括：梗阻（最常見(jiàn)為結(jié)石、腫瘤、鐮刀細(xì)胞病或糖尿?。?，腎或腎周膿腫（常為梗阻所致）和氣性腎盂腎炎（一種罕見(jiàn)的壞死性產(chǎn)氣感染，與糖尿病有關(guān)）。 炎癥相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)變化導(dǎo)致的輕度急性腎損傷很常見(jiàn)，治療后迅速緩解。如果沒(méi)有并發(fā)尿路梗阻，嚴(yán)重腎衰竭罕見(jiàn)。復(fù)發(fā)性腎盂腎炎相對(duì)少見(jiàn)（復(fù)發(fā)率<10%），復(fù)發(fā)性腎盂腎炎提示存在易感狀態(tài)。病原體 年輕健康女性發(fā)生腎盂腎炎，特定毒力克隆的大腸桿菌占90%以上。而對(duì)于男性、老年女性、有泌尿系統(tǒng)疾病者，盡管大腸桿菌感染仍最常見(jiàn)，但是低毒力大腸桿菌、非大腸桿菌的革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽(yáng)性菌和假絲酵母菌明顯增多。診斷 對(duì)于腰痛或壓痛（伴或不伴發(fā)熱）加尿常規(guī)顯示膿尿和/或菌尿（伴或不伴排尿癥狀），要考慮腎盂腎炎。腰痛或壓痛伴或不伴發(fā)熱的其他可能的診斷有：急性膽囊炎，闌尾炎，尿石癥，脊旁肌肉疾病，腎靜脈血栓和盆腔炎癥疾病。男性出現(xiàn)發(fā)熱加膿尿和/或菌尿，但沒(méi)喲腰痛或壓痛，提示前列腺炎可能。 首要的確診性檢查是尿培養(yǎng)，典型情況下每毫升尿病原體克隆形成單位超過(guò)10,000。計(jì)數(shù)不足可見(jiàn)于：已經(jīng)應(yīng)用了抗微生物治療，尿液極度酸化，尿路梗阻。陽(yáng)性血培養(yǎng)有助于某些病例的診斷（如：對(duì)于無(wú)癥狀性菌尿高發(fā)的人群，先前應(yīng)用過(guò)抗生素的人群），但是是否存在菌血癥很少會(huì)對(duì)治療方案有改變。對(duì)于全身性感染或感染性休克，已知或懷疑尿石癥，尿pH≥7.0，新出現(xiàn)的腎小球?yàn)V過(guò)率下降至≤40 mL/min（提示梗阻）等情況的患者，需要通過(guò)影像學(xué)檢查明確有無(wú)梗阻、膿腫或壞死性感染。治療 通過(guò)評(píng)估疾病嚴(yán)重性、合并癥以及心理社會(huì)狀況，來(lái)選擇三種處理方案之一。第一種方案是回家治療（可以用或不用一次長(zhǎng)效廣譜抗生素注射）：這種情況適用于輕癥患者，惡心癥狀輕微，沒(méi)有嘔吐，合并癥穩(wěn)定，心理社會(huì)狀況可靠，并且有合適的經(jīng)驗(yàn)性口服抗生素選擇。第二種方案是在急診室或者觀察室處理，給與補(bǔ)液和靜脈抗感染藥物治療：這種情況適用于病情不穩(wěn)定或不愿意服口服藥的患者，病情不適合立刻回家，或者臨床上有低血容量表現(xiàn)；這種方案可以根據(jù)最初治療的效果來(lái)決定是否住院。第三種方案是立刻住院：這種情況適用于重癥患者，合并癥不穩(wěn)定，心理社會(huì)狀況不可靠，以及沒(méi)有合適的口服治療方案。 腎盂腎炎治療的三個(gè)基礎(chǔ)是支持治療、抗微生物治療和感染源控制。支持治療 液體復(fù)蘇可以改善乏力、惡心和嘔吐。根據(jù)需要還可以應(yīng)用止痛藥、退熱藥和止吐藥?？刮⑸镏委?應(yīng)盡早應(yīng)用有效的抗微生物治療。決定效果的因素：藥物在感染部位達(dá)到合適的濃度（腎組織、血液，而不只是尿液）；藥物應(yīng)預(yù)計(jì)對(duì)感染病原體有效，證實(shí)對(duì)于腎盂腎炎有臨床效果，而且不能有過(guò)敏或藥物相互作用等禁忌。呋喃妥因和口服磷霉素僅在尿中可以達(dá)到足夠的濃度，因此不應(yīng)選擇。與之對(duì)照，氟喹諾酮類和復(fù)方新諾明，如果病原體敏感，則效果好。這些藥物在尿和腎組織中都能達(dá)到高濃度，副反應(yīng)少，臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)優(yōu)秀（臨床有效率≥90%）。 抗生素的經(jīng)驗(yàn)性選擇是根據(jù)病原體耐藥幾率（根據(jù)流行病學(xué)資料和患者的個(gè)體危險(xiǎn)因素）和如果因?yàn)槟退幎股剡x擇不當(dāng)是否會(huì)對(duì)患者造成不良反應(yīng)。耐藥是個(gè)不斷增長(zhǎng)的問(wèn)題；很多研究中大腸桿菌對(duì)于復(fù)方新諾明和氟喹諾酮類的耐藥率已經(jīng)超過(guò)了10%。2011年ISDA指南推薦當(dāng)?shù)夭≡w對(duì)于氟喹諾酮類耐藥率低于10%時(shí)經(jīng)驗(yàn)性選擇一種氟喹諾酮藥物。但是，可能沒(méi)有當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料，或者流行病學(xué)資料并非來(lái)自于相關(guān)的患者群體；某些患者因素可能增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)（如近期住院或者抗生素應(yīng)用）；進(jìn)一步說(shuō)，對(duì)于重癥患者、嚴(yán)重合并癥的患者以及免疫低下的患者來(lái)說(shuō)，10%的閾值太寬松了，如果耐藥這些患者的預(yù)后將很差。在這些情況下，不推薦單獨(dú)應(yīng)用氟喹諾酮類或者復(fù)方新諾明。反之，對(duì)于輕癥且心理社會(huì)狀況穩(wěn)定的患者，更高的閾值也可以接受。這種情況下，應(yīng)考慮應(yīng)用氟喹諾酮類或復(fù)方新諾明單藥治療?？诜膹V譜頭孢菌素和pivmecilinam體外敏感性優(yōu)于氟喹諾酮類和復(fù)方新諾明，但生物利用度低，用于治療腎盂腎炎的證據(jù)有限。 因此，對(duì)于立即回家的患者，如果考慮口服藥物耐藥的幾率超過(guò)合適的耐藥閾值，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用一次廣譜長(zhǎng)效注射抗感染藥物（如頭孢曲松、慶大霉素、阿米卡星或厄他培南）。例如，對(duì)于健康的輕癥腎盂腎炎女性，合適的耐藥閾值可能是15%，而非10%。如果估計(jì)患者氟喹諾酮耐藥的幾率是20%（超過(guò)了15%的閾值），而打算用氟喹諾酮的話，應(yīng)該先予以長(zhǎng)效的注射藥物。治療效果的監(jiān)測(cè) 對(duì)于不住院或者在獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前出院口服藥物的患者，應(yīng)密切隨訪，以確認(rèn)其臨床情況改善。如果培養(yǎng)結(jié)果提示先前選擇的抗生素耐藥，應(yīng)立即更換有效的藥物。如果沒(méi)有合適的口服藥物選擇，那么應(yīng)該在門診應(yīng)用注射藥物或者住院。已經(jīng)出院的患者應(yīng)回來(lái)予以合適的口服藥物，或者可能的話在家里應(yīng)用注射藥物。 抗生素應(yīng)用1至2天，臨床無(wú)改善甚至加重，則應(yīng)該復(fù)查尿培養(yǎng)和影像學(xué)以確定是否存在梗阻或其他解剖并發(fā)癥。治療療程 對(duì)于治療療程，臨床試驗(yàn)支持下列結(jié)論。第一，女性病原體敏感者，氟喹諾酮類或氨基糖甙類5-7天或者復(fù)方新諾明14天，臨床成功率高（>90%）。第二，女性體外實(shí)驗(yàn)?zāi)退庮A(yù)計(jì)失敗率高。第三，男性發(fā)熱性UTI（即發(fā)熱加菌尿或膿尿，伴或不伴腰痛或壓痛，或明顯的前列腺炎），三分之一有臨床腎盂腎炎，對(duì)于敏感者，環(huán)丙沙星治愈率14天和28天相當(dāng)，7天的效果略低。第四，女性腎盂腎炎基于有限的資料顯示，廣譜頭孢菌素和mecilinan-pivmecilinam治療10-14天可能是足夠的。對(duì)于重癥患者，治療效果延遲出現(xiàn)的患者，機(jī)械干預(yù)者（包括輸尿管積水、結(jié)石、膿腫或壞死性感染）或?qū)τ谄渌垢腥舅幬铮狈ψ罴阎委煰煶痰馁Y料。感染源控制 根據(jù)基線危險(xiǎn)因素和治療24-48小時(shí)無(wú)改善甚至惡化，選擇影像學(xué)檢查以評(píng)估梗阻、膿腫或壞死性感染。超聲對(duì)于腎積水的診斷敏感性優(yōu)于CT（也更便宜，且可在床旁進(jìn)行），而增強(qiáng)CT對(duì)于膿腫、炎癥和氣體形成更敏感。然而，腎功能不全的患者禁忌應(yīng)用造影劑。治療腎積水可以經(jīng)皮或者經(jīng)輸尿管引流，膿腫如果大或者患者情況不穩(wěn)定時(shí)也需要引流。治療氣性腎盂腎炎通常需要部分或全腎切除術(shù)。特殊人群 腎盂腎炎發(fā)生于妊娠時(shí)可進(jìn)展迅速，導(dǎo)致母嬰生命危險(xiǎn)。因此，腎盂腎炎發(fā)生于妊娠時(shí)，特別是妊娠晚期，應(yīng)收入院應(yīng)用靜脈藥物。臨床情況穩(wěn)定后，可以回家口服藥物?？刮⑸锼幬锏倪x擇因?qū)μ旱亩拘远芟蓿被邦惒荒苡糜谌焉镌缙?，?fù)方新諾明不能用于近分娩時(shí)，氟喹諾酮不能用于整個(gè)妊娠期。本文系劉曉利醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年02月19日7959
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孫偉桂主任醫(yī)師 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科 女性腎盂腎炎在治療中應(yīng)該注意什么呢?對(duì)慢性腎盂腎炎病人要增強(qiáng)體制，提高機(jī)體的防御能力。消除各種誘發(fā)因素如糖尿病、腎結(jié)石及尿路梗阻等。積極尋找并去除炎性病灶，如男性的前列腺炎，女性的尿道旁腺炎、陰道炎及宮頸炎。減少不必要的導(dǎo)尿及泌尿道器械操作，如必需保留導(dǎo)尿應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。腎盂腎炎是一種常見(jiàn)的泌尿系感染性疾病，好發(fā)于女性。腎盂腎炎是由于細(xì)菌侵入腎盂、腎盞和腎的實(shí)質(zhì)而引起的化膿性炎癥。臨床上分急性、慢性兩種。急性者發(fā)病急高熱寒戰(zhàn)，尿頻、尿急、尿痛、尿混濁，并伴有腰疼。慢性腎盂炎癥狀輕重不一，早期可無(wú)任何癥狀，后期因腎功能減退可有高血壓、尿毒癥等表現(xiàn)。急性腎盂腎炎如能及時(shí)治療，控制感染，適當(dāng)休息，絕大部分是可以治療痊愈的。但如治療不及時(shí)，不徹底，容易復(fù)發(fā)，而遷延成慢性過(guò)程，甚至導(dǎo)致腎功能衰竭。 因此，腎盂腎炎患者出現(xiàn)后必須預(yù)防再次復(fù)發(fā)，需注意以下幾個(gè)方面。 1、注意外陰及尿道口的清潔衛(wèi)生。要勤換內(nèi)衣，特別是在婦女月經(jīng)期、妊娠期或機(jī)體抵抗力下降時(shí)，如不注意外陰的清潔衛(wèi)生，細(xì)菌可以通過(guò)尿道進(jìn)入膀胱，并由膀胱、輸尿管逆流的動(dòng)力入腎盂，然后再侵及實(shí)質(zhì)，形成泌尿系統(tǒng)的感染。 2、在飲食方面需高熱量、高維生素、半流質(zhì)或容易消化的普通飲食。要多飲水，每日入量不得少于3000毫升，以增加尿量，有利于沖洗泌尿道，促進(jìn)細(xì)菌、毒素和炎癥分泌物的排出。 3、鍛煉身體增強(qiáng)體質(zhì)提高機(jī)體對(duì)疾病的抵抗能力。注意休息，避免勞累和便秘。 4、女性患者急性期治愈后，一年以內(nèi)應(yīng)注意避孕。 5、女性患者禁止盆浴，以免浴水逆流入膀胱，引起感染。2011年10月15日29527
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劉玉金主任醫(yī)師 上海岳陽(yáng)醫(yī)院 腫瘤二科 （一）控制感染 1、常用藥物有呋喃坦啶；磺胺甲基異惡唑，或磺胺異惡唑，或增效磺胺片；四環(huán)素；氨基芐青霉素。慶大霉素、卡那霉素、氯霉素、鏈霉素等均可供選用。 2、用藥24小時(shí)后，癥狀即可好轉(zhuǎn)，如48小時(shí)仍無(wú)效，繼續(xù)用藥3～5天。停藥后，隨訪2～6周（每周復(fù)查尿常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)各1次）。若均為陰性，則表示臨床治愈。 （二）一般治療 發(fā)熱及泌尿系統(tǒng)癥狀明顯，應(yīng)臥床休息，鼓勵(lì)多飲水。 慢性腎盂腎炎的治療： （1）控制感染抗菌藥物應(yīng)用可根據(jù)病情和藥敏試驗(yàn)，通常選擇兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。如磺胺甲基異惡唑加甲氧芐氨嘧啶；強(qiáng)力霉素加甲氧芐氨嘧啶；呋喃坦啶加慶大霉素。通常4周為一個(gè)療程。若用藥3～天后癥狀無(wú)改善，則應(yīng)換藥。一個(gè)療程后停藥5～7天，然后開(kāi)始另一組藥物治療。2～3組藥物，輪流使用，直至尿常規(guī)正常，尿菌陰性為止?？偗煶?～4個(gè)月。 （2）感染“再發(fā)”的防治 1、“復(fù)發(fā)”防治：小劑量增效磺胺片或呋喃坦啶，長(zhǎng)期服用，可有效預(yù)防復(fù)發(fā)或再感染。 2、“再感染”的防治：反復(fù)發(fā)作的尿路感染，在男性多屬“復(fù)發(fā)”，女性則多屬“再感染”?？咕幬镆詰?yīng)用一周為宜，應(yīng)多飲水，并盡量使膀胱尿完全排空（即減少殘余尿量）。如存在膀胱輸尿管返流，應(yīng)鍛煉重復(fù)排尿。對(duì)于尿路梗阻性病變，結(jié)石或感染性無(wú)功能腎無(wú)疑地應(yīng)行手術(shù)治療。2011年06月07日24773
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