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原小斌副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院 泌尿外科 近年來，隨著我國居民健康意識的逐漸提高，定期體檢觀念已深入人心。越來越多的人在完成胸部CT掃描或者腹部超聲等常規(guī)體檢項目時，無意中發(fā)現(xiàn)腎上腺長了異常的腫物結(jié)節(jié)。我在門診常會遇到許多此類患者拿著體檢報告，憂心忡忡地前來就診。今天我們就來詳細講講，檢查發(fā)現(xiàn)了腎上腺相關疾病應該如何處理。首先，我們先來了解一下腎上腺是個怎樣的器官。顧名思義，“腎上腺”就是位于腎臟上方的腺體。從組織來源和解剖結(jié)構來講，其本身都與腎臟相互獨立，并非腎臟的一部分，而是緊貼腎臟的一個重要的激素分泌器官。人體左右兩側(cè)腎臟的內(nèi)上方各有一枚腎上腺，長約4-6厘米、寬約2-3厘米，厚約0.3-0.5厘米，重約4.0-5.0克，左側(cè)呈半月形，右側(cè)則形似扁平三角形。腎上腺自表及里由皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分構成，兩者發(fā)揮著不同的激素分泌功能。腎上腺皮質(zhì)占到了整個腺體的80-90%，其進一步自外而內(nèi)由可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三個區(qū)帶：球狀帶主要分泌醛固酮等鹽皮質(zhì)激素，用來調(diào)節(jié)人體的水鈉吸排平衡，進而影響血壓和心血管系統(tǒng)；束狀帶主要分泌皮質(zhì)醇等糖皮質(zhì)激素，用來調(diào)節(jié)人體的糖脂代謝平衡和免疫炎癥反應；網(wǎng)狀帶則主要分泌雄激素及少量雌激素，用來協(xié)同維持正常的兩性性征。進一步由皮質(zhì)深入腎上腺的核心區(qū)域則進入了髓質(zhì)部分，腎上腺髓質(zhì)由排列呈索團狀的多邊形髓質(zhì)細胞構成，這些特征性的髓質(zhì)細胞又被稱為嗜鉻細胞，能夠產(chǎn)生分泌腎上腺素和去甲腎上腺素兩種重要的兒茶酚胺類激素。這兩種激素的生理作用在于收縮血管、升高血壓并增加心排出量，維持人體交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。從上面講到的腎上腺的結(jié)構和功能可以看出：腎上腺的個頭雖小，但作用不小。它通過所分泌的各類激素的放大和杠桿效應，調(diào)節(jié)和影響包括血壓、心率、代謝、神經(jīng)系統(tǒng)興奮性以及自身免疫狀況等在內(nèi)的諸多重要生命體征。那么既然腎上腺的功能作用如此重要，一旦腎上腺被檢出病變該如何治療呢？而哪些情況需要外科手術呢？首先，不要過于緊張和焦慮。原發(fā)于腎上腺的腫物結(jié)節(jié)90%都是良性的。當體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺存在異常的腫物結(jié)節(jié)時，第一時間應當攜帶體檢資料到泌尿外科門診就診，找專業(yè)醫(yī)師進一步閱片評估并完善必要的腎上腺激素化驗和影像學檢查。對于合并高血壓的患者，在關注心血管系統(tǒng)所致原發(fā)性高血壓的同時，如果體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺存在腫物結(jié)節(jié)，一定要考慮到存在通過異常分泌激素導致出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的可能性，如腎上腺原發(fā)性醛固酮增多癥及腎上腺嗜鉻細胞瘤等。正是鑒于腎上腺疾病與高血壓之間可能存在的諸多關聯(lián)，近年來在我國許多大中型城市大型綜合類三甲醫(yī)院的泌尿外科，已發(fā)展出了高血壓外科的亞專業(yè)方向，許多頑固性高血壓合并腎上腺腫物結(jié)節(jié)的患者，經(jīng)過手術治療后，異常的腫物結(jié)節(jié)得以切除的同時，困擾多年的高血壓癥狀也隨之消失。其次，要科學理性地看待腎上腺相關疾病。對于不合并有高血壓，無明顯不適癥狀，但體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺存在腫物結(jié)節(jié)的患者人群，建議通過腎上腺的相關化驗和影像學檢查來分類給予合理的治療建議：1.???對于直徑小于1.0厘米的腎上腺腫物結(jié)節(jié)，且相關化驗并無明顯異常也無不適癥狀的患者，考慮多為腎上腺無功能腺瘤，建議可以年度復查腎上腺CT，暫時無需手術及藥物治療；2.???對于直徑介于1.0厘米與3.0厘米之間，但相關化驗指標并無異常的腎上腺無功能腺瘤，應與患者充分溝通交流病情，疾病焦慮情緒負擔重或治療意愿積極者可以選擇手術治療，因為有臨床研究指出約有17%的腎上腺無功能腺瘤在隨訪觀察1年后轉(zhuǎn)化成為具有激素分泌功能的腺瘤，在隨訪觀察2-5年后這一比例進一步上升至40%；3.???對于相關化驗指標異常，提示腎上腺腫物結(jié)節(jié)可能存在激素分泌功能的患者，無論腫物大小如何，均建議接受手術治療；4.???對于直徑大于3.0厘米的腎上腺腫物結(jié)節(jié)，無論相關化驗指標是否異常，均建議接受手術治療；5.???對于腫物直徑小于1.0厘米且無功能的腎上腺腺瘤患者，在隨訪觀察期內(nèi)如果發(fā)現(xiàn)腫物增大超過20%（直徑增加幅度超過5毫米），或腫物直徑超過1.0厘米，則建議轉(zhuǎn)而接受手術治療；6.???對于影像學評估考慮為腎上腺惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤可能的患者，建議接受手術治療。最后，如果經(jīng)過專業(yè)醫(yī)師評估，你的腎上腺腫物結(jié)節(jié)需要接受手術治療加以切除的話，無需恐懼。如今運用先進的腹腔鏡微創(chuàng)技術，腎上腺手術已完全實現(xiàn)了出血少、創(chuàng)傷小、恢復快的快速康復目標。在專業(yè)醫(yī)師幫助下，通過微創(chuàng)手術成功解決困擾自己的腎上腺相關疾病，已成為確切有效的治療選擇，已使大量患者朋友獲益，也必將造福于更多的患者朋友。（完）2022年10月21日1023
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朱照偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 愛美之心，人皆有之，尤其是女士，會更加關注自己的容貌。小W也是一位愛美的姑娘，3年前出現(xiàn)面部變圓，伴怕熱、出汗、心悸、失眠，同時血壓明顯升高，最高約150/90mmHg。另外，小W1年內(nèi)體重增加了約5千克。于是，小W多次前往美容醫(yī)院行面部抽脂手術。近1年來，小W逐漸出現(xiàn)面部痤瘡、皮膚菲薄、月經(jīng)周期紊亂。為了進一步治療，患者來我們醫(yī)院就診。在我們醫(yī)院的內(nèi)分泌科，首先進行了詳細的檢查和化驗。腎上腺增強CT檢查可以看到，左側(cè)腎上腺有個腫物，直徑約3cm（如下圖所示）。通過抽血化驗，發(fā)現(xiàn)小W的血皮質(zhì)醇明顯升高。對于一般人來說，24小時尿皮質(zhì)醇的正常范圍為73-372nmol/d，而小W的24小時尿皮質(zhì)醇為696nmol/d，已經(jīng)明顯高于正常范圍。綜合臨床癥狀、化驗和檢查結(jié)果，考慮是左側(cè)腎上腺皮質(zhì)醇瘤。皮質(zhì)醇瘤是腎上腺腫瘤的一種，可以有很多臨床癥狀，比如高血壓、滿月臉、水牛背和向心性肥胖（主要表現(xiàn)為軀干和腹部肥胖，四肢遠端較細）。而小W面部變圓，其實就是滿月臉的表現(xiàn)。以前就有經(jīng)驗豐富的老師說過，有些典型的滿月臉，從患者前面看不到耳朵，從患者的側(cè)面看不到鼻子。雖然左側(cè)腎上腺腫瘤已經(jīng)3cm了，也可以選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術切除。一般情況下，3個小切口就可以了。需要注意的是，在手術前、手術中和手術后都需要補充激素，這樣才能避免腎上腺危象的出現(xiàn)，促進術后順利的康復。2022年10月20日364
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2022年10月14日255
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 前段時間，我一個朋友的姐姐，突然聯(lián)系我，她說：“梁叔叔，我不舒服，住在了我們這里的市醫(yī)院，化驗檢查說是低血鉀，醫(yī)生給我靜脈補鉀，剛剛好一點，出院又不舒服，到醫(yī)院一查，還是低血鉀，就是補不上來，這里的醫(yī)生也沒有說出來所以然，我很緊張，也不知道是得了什么??！”。我這個朋友的姐姐今年37歲，在沿海發(fā)達地區(qū)打工，這究竟是得了什么病呢？從基礎上來說，我們?nèi)梭w，離了鉀離子那是沒法生活的。我們的鉀離子主要通過食物攝入，經(jīng)過尿液，消化道和皮膚出汗排出，我們體內(nèi)的鉀離子分別存在在細胞內(nèi)、細胞外，而細胞外有可分為細胞間和血液內(nèi)。通常情況下，我們的血鉀需要維持在正常水平，靠的是醛固酮、胰島素等內(nèi)分泌激素來調(diào)節(jié)鉀離子的分布和排出。根據(jù)這樣的基礎知識，我認為，低血鉀分為急性和慢性兩大類。急性都是一些急性疾病，比如說，強烈腹瀉，大量排尿，大量出汗等疾病引起，這個患者沒有這樣的急性疾病，而且補鉀補不上來。慢性則可能是消化道疾病吃的太少了？腎臟疾病尿的太多了？激素紊亂導致血鉀分布異?；蛘吲懦鲞^多？當然，特別是激素疾病，可以引起嚴重頑固的低血鉀！想到這里，我又想起了調(diào)節(jié)血鉀最主要的激素——醛固酮。我們的腎臟上邊，有個特殊的結(jié)構，叫做腎上腺，腎上腺從組織學上分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶。球狀帶分泌鹽皮質(zhì)激素，也就是醛固酮，束狀帶分泌糖皮質(zhì)激素，網(wǎng)狀帶分泌性激素。如果腎上腺皮質(zhì)增生，或者生長了腫瘤，這些腫瘤就可以對應分泌相應的激素而引起相應的癥狀和體征。如果球狀帶增生或者腫瘤，就可以分泌太多的醛固酮而導致腎小管分泌更多鉀離子，回收更多鈉離子，導致低血鉀、高血鈉和高血壓。如果束狀帶增生或者腫瘤，就可以產(chǎn)生過多糖皮質(zhì)激素，容易引起滿月臉，水牛肩，面部痤瘡，向心性肥胖、皮膚紫紋等柯興氏綜合征表現(xiàn)。于是，我問她：“你有高血壓嗎？有沒有打軟腿？（低血鉀引起下肢無力）”，“梁叔，我有高血壓，有打軟腿。”，“你要求讓他們給你檢查吧，很可能腎臟長了腫瘤，需要認真檢查內(nèi)分泌相關的化驗和相應的影像學檢查?！薄Ｔ俸髞?，那個市醫(yī)院覺得查不清楚，就把患者轉(zhuǎn)到了省城，省城大學的附屬醫(yī)院檢查，說是“原醛”，患者再次給我打來電話，說：“梁叔，他們說的和你說的一模一樣，我還是想去你那里，更放心。”于是，患者來到了我院。經(jīng)過進一步影像學檢查，右側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)了直徑約1.2cm的病變，考慮腺瘤。于是給她做了腔鏡手術，就是在右側(cè)腰背部打了三個孔，通過腔鏡把那個腺瘤切除了。手術之后，她的血鉀正常了，血壓也在慢慢下降過程中，現(xiàn)在，她已經(jīng)痊愈出院了。大家看懂了我這個消化內(nèi)科醫(yī)師的分析了嗎？弄懂了我是怎樣通過低血鉀的線索，釣出來腎上腺腫瘤的過程的嗎？2022年09月16日397
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2022年07月23日366
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任安主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 CT腎上腺偶發(fā)瘤是指CT平掃檢查意外發(fā)現(xiàn)的無臨床表現(xiàn)的腎上腺病變（＞1cm）。發(fā)生率約1－6％，50至70歲達高峰。臨床多見于胸部CT平掃時偶然發(fā)現(xiàn)。CT報告結(jié)論除了腎上腺結(jié)節(jié)診斷外，一般會給出以下建議：進一步檢查、結(jié)合臨床癥狀和體征及生化檢查、隨訪觀察等，那么不同建議的背景和依據(jù)又是什么？據(jù)統(tǒng)計，腎上腺偶發(fā)瘤大多數(shù)為良性病變，75％為無功能性腺瘤，少數(shù)為有功能性皮質(zhì)腺瘤、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)腎上腺皮質(zhì)癌及轉(zhuǎn)移瘤等。發(fā)現(xiàn)偶發(fā)瘤后，面臨的問題和挑戰(zhàn)一是區(qū)分哪些是不需處理的良性病變（無功能腺瘤、髓質(zhì)瘤、出血、囊腫等）。二是排除惡性病變（原發(fā)腎上腺皮質(zhì)癌、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤等）。簡言之，就是三個區(qū)別：腺瘤與非腺瘤；無功能腺瘤與有分泌功能腺瘤；良性與惡性病變。約70％的腺瘤富含脂質(zhì)成分，發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)脂肪成分是診斷腺瘤重要依據(jù)。影像表現(xiàn)為CT上密度低（CT值低于10HU），MR化學位移掃描表現(xiàn)為反相位序列信號減低。如果腎上腺CT平掃，病灶CT值低于10HU甚至為負值，則可以明確腺瘤診斷，特異性為98％。如果病灶小于4cm且無功能（無高血壓、低鉀、向心性肥胖、內(nèi)分泌生化指標正常），不需要干預及長期隨訪。病灶CT值高于10HU者（約20％乏脂腺瘤CT值＞10HU）需進一步檢查鑒別是乏脂性腺瘤還是非腺瘤。檢查方法包括MR、CT增強、PET－CT、穿刺活檢。CT增強造影劑廓清速率快（＞40－60％）則腺瘤可能大。診斷效能整體上MR平掃與CT平掃相當，低于CT增強（特別是CT平掃CT值＞20HU者）。偶發(fā)病灶惡性的風險有：1.既往有惡性腫瘤病史；2.病灶大（＞4cm，惡性風險75％；大于6cm，惡性風險為85％）；3.半年內(nèi)病灶增大。對于沒有明確良性征象，沒有老片對比者也需進一步檢查。腎上腺偶發(fā)瘤隨訪時間及間隔，不同指南標準不一且在不斷修訂中，通常認為病灶一年無變化，良性可性大。歸納一下腎上腺偶發(fā)瘤影像檢查：超聲，簡便易行，適合篩查及隨訪；CT是主要檢查手段；MR重要補充手段；PET－CT用于鑒別良、惡性病變；穿刺活檢是診斷的金標準，屬有創(chuàng)性檢查。懷疑嗜鉻細胞瘤，增強CT及活檢穿刺有誘發(fā)高血壓危象風險。40歲以下腎上腺偶發(fā)瘤相對少見，既使小于4cm也應重視。2022年02月17日1272
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