腎上腺腫瘤

如需進(jìn)一步咨詢，可線上或線下咨詢周林醫(yī)生：1、線上問(wèn)診：微信上搜索“好大夫在線”，點(diǎn)擊進(jìn)入主頁(yè)面后搜索“周林”，點(diǎn)擊“申請(qǐng)服務(wù)”，點(diǎn)擊“在線問(wèn)診”，周醫(yī)生將在1小時(shí)左右回復(fù)您。2、線下問(wèn)診：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院南部（瞿溪路500號(hào)），每周三下午“泌尿外科普通門診”。腎上腺偶發(fā)瘤是在針對(duì)與腎上腺疾病無(wú)關(guān)的問(wèn)題進(jìn)行的成像檢查中發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤。在癌癥診斷或隨訪中發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤很可能是腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，不算作腎上腺偶發(fā)瘤。隨著成像技術(shù)的改進(jìn)和越來(lái)越普遍的使用，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的腎上腺偶發(fā)瘤越來(lái)越多?；寄I上腺偶發(fā)瘤的幾率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。50歲時(shí)，患腎上腺偶發(fā)瘤的風(fēng)險(xiǎn)為3%，到70歲時(shí)，這一風(fēng)險(xiǎn)上升到7%。雖然大多數(shù)腎上腺偶發(fā)瘤不會(huì)引起健康問(wèn)題，但必須對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)橐恍〔糠帜I上腺偶發(fā)瘤可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重疾病。腎上腺偶發(fā)瘤分為以下三類：功能性腫瘤——這些腫瘤會(huì)產(chǎn)生過(guò)多的腎上腺通常會(huì)產(chǎn)生的激素，包括產(chǎn)生醛固酮的腺瘤（原發(fā)性醛固酮增多癥）、產(chǎn)生皮質(zhì)醇的腫瘤（庫(kù)欣綜合征）、產(chǎn)生腎上腺素的腫瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤）或產(chǎn)生性激素的腫瘤（產(chǎn)生性激素的腫瘤）。惡性腫瘤——這些腫瘤包括腎上腺皮質(zhì)癌和轉(zhuǎn)移性疾病。良性、非功能性腫瘤——這些腫瘤包括腺瘤、骨髓脂肪瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、腎上腺囊腫和血腫。一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)切除功能性、惡性和/或較大的腫瘤。體征和癥狀根據(jù)定義，腎上腺偶發(fā)瘤是無(wú)癥狀的。然而，一旦發(fā)現(xiàn)腎上腺偶發(fā)瘤，進(jìn)一步的詢問(wèn)和檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)癥狀。腎上腺偶發(fā)瘤的診斷在確定腎上腺偶發(fā)瘤的治療方法時(shí)，必須問(wèn)兩個(gè)問(wèn)題：1）它是否具有功能性；2）它是否是癌癥（即惡性）。它有功能嗎？需要排除的三種功能性腫瘤是產(chǎn)生醛固酮的腺瘤、產(chǎn)生皮質(zhì)醇的腫瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤。為此，患者應(yīng)進(jìn)行激素檢測(cè)，包括血漿醛固酮和腎素水平（原發(fā)性醛固酮增多癥）、低劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（庫(kù)欣綜合征）以及血漿或尿液中甲氧基腎上腺素水平（嗜鉻細(xì)胞瘤）。是癌癥嗎？需要排除的兩種癌癥是腎上腺轉(zhuǎn)移性疾病和腎上腺皮質(zhì)癌?；颊邞?yīng)根據(jù)醫(yī)生的指示進(jìn)行適合其年齡的健康篩查，包括結(jié)腸鏡檢查、胸部X光檢查、皮膚檢查和乳房X光檢查（如果適用），以查看是否是腎上腺轉(zhuǎn)移性疾病。如果高度懷疑轉(zhuǎn)移性疾病，則可能會(huì)安排進(jìn)行一種稱為PET掃描的特殊核醫(yī)學(xué)測(cè)試，以尋找身體其他部位的癌癥。（參見(jiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移）尺寸：小于4厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險(xiǎn)：3%大?。?至6厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險(xiǎn)：7%尺寸：大于6厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險(xiǎn)：25%影像學(xué)上的大小和外觀有助于評(píng)估腎上腺偶發(fā)瘤罹患腎上腺皮質(zhì)癌的風(fēng)險(xiǎn)。良性腫瘤通常邊界光滑，亨斯菲爾德單位（即CAT掃描上不同組織密度的測(cè)量值）小于10，和/或在T2加權(quán)MRI上呈中性。如果腫瘤在T2加權(quán)MRI上呈亮色，在CAT掃描上亨斯菲爾德單位大于10，邊界不規(guī)則，或有侵入周圍器官的證據(jù)，則很可能是惡性的。大小是腎上腺偶發(fā)瘤罹患癌癥的最佳指征。腫瘤越大，罹患腎上腺皮質(zhì)癌的風(fēng)險(xiǎn)越高。在極少數(shù)情況下，可以對(duì)腫瘤進(jìn)行活檢以查看其是否為轉(zhuǎn)移性疾病。但是，在排除嗜鉻細(xì)胞瘤之前，不得進(jìn)行活檢。對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行活檢可能會(huì)導(dǎo)致危及生命的“嗜鉻細(xì)胞瘤危機(jī)”。（參見(jiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤＞體征和癥狀）治療功能性腎上腺偶發(fā)瘤應(yīng)切除。對(duì)于無(wú)功能性腫瘤的患者，應(yīng)根據(jù)腫瘤大小和影像學(xué)特征判斷是否應(yīng)切除腎上腺皮質(zhì)癌。影像學(xué)檢查顯示疑似癌癥的腫瘤應(yīng)切除。根據(jù)腫瘤大小切除腎上腺偶發(fā)瘤的指導(dǎo)原則如下：尺寸：小于4厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險(xiǎn)：3%建議：觀察大?。?至6厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險(xiǎn)：7%建議：如果患者足夠健康，可進(jìn)行腎上腺切除術(shù)尺寸：大于6厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險(xiǎn)：25%建議：腎上腺切除術(shù)一般而言，如果患者的健康狀況足以承受手術(shù)，則應(yīng)切除6厘米以上的腫瘤，如果患者的健康狀況足以承受手術(shù)，則應(yīng)切除4厘米以上的腫瘤。由于CAT掃描和MRI往往會(huì)低估腎上腺腫瘤的大小，因此一些醫(yī)生建議觀察小于3厘米的腫瘤，如果患者的健康狀況足夠好，則切除3至5厘米之間的腫瘤，并切除所有大于5厘米的腫瘤。大多數(shù)腎上腺偶發(fā)瘤可使用微創(chuàng)技術(shù)（例如腹腔鏡）切除。對(duì)于正在觀察的小型無(wú)功能性腫瘤，患者應(yīng)連續(xù)5年每年進(jìn)行一次激素檢測(cè)，并在幾年內(nèi)每6個(gè)月至1年進(jìn)行一次影像學(xué)檢查。研究表明，25%的腎上腺偶發(fā)瘤會(huì)長(zhǎng)大，而高達(dá)20%的腫瘤會(huì)隨著時(shí)間的推移而恢復(fù)功能。在恢復(fù)功能的腫瘤中，大多數(shù)會(huì)發(fā)展為庫(kù)欣綜合征。

如需進(jìn)一步咨詢，可線上或線下咨詢周林醫(yī)生：1、線上問(wèn)診：微信上搜索“好大夫在線”，點(diǎn)擊進(jìn)入主頁(yè)面后搜索“周林”，點(diǎn)擊“申請(qǐng)服務(wù)”，點(diǎn)擊“在線問(wèn)診”，周醫(yī)生將在1小時(shí)左右回復(fù)您。2、線下問(wèn)診：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院南部（瞿溪路500號(hào)），每周三下午“泌尿外科普通門診”。腎上腺腫瘤是否需要手術(shù)治療主要取決于腫瘤的性質(zhì)、大小以及是否引起癥狀。以下是一些需要手術(shù)治療的情況：腫瘤大小和增長(zhǎng)速度：如果腎上腺腫瘤大于3厘米或生長(zhǎng)迅速，通常建議進(jìn)行手術(shù)治療。功能性腫瘤：功能性腎上腺腫瘤，如醛固酮瘤和皮質(zhì)醇瘤，即使腫瘤小，如果引起高血壓或其他相關(guān)癥狀，也通常需要手術(shù)。無(wú)功能腫瘤但引起壓迫：對(duì)于無(wú)功能的小型腫瘤，如果它對(duì)周圍組織或器官造成壓迫，可能需要手術(shù)以減輕壓迫癥狀。惡性腫瘤：對(duì)于惡性腫瘤，如腎上腺皮質(zhì)癌或髓樣癌，手術(shù)是主要的治療方式，可能還需要輔以化療或放療。特殊情況：如果患者有肺癌、乳腺癌、肝癌、腎癌等病史，發(fā)現(xiàn)腎上腺結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)警惕腫瘤轉(zhuǎn)移到腎上腺的可能，此時(shí)可能需要通過(guò)穿刺或手術(shù)明確診斷?？偨Y(jié)來(lái)說(shuō)，對(duì)于腎上腺腫瘤，建議定期進(jìn)行體檢和影像學(xué)檢查（如超聲、CT等），以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的變化。如果確診為惡性腫瘤或具有手術(shù)指征的良性腫瘤，應(yīng)盡早接受專業(yè)醫(yī)生的治療建議。

一、前言腎上腺腫瘤包括原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性腫瘤兩大類。原發(fā)性腎上腺腫瘤大多發(fā)生于腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)細(xì)胞。同時(shí)腎上腺也是各種惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位之一。根據(jù)有無(wú)內(nèi)分泌功能又可分為非功能性腎上腺腫瘤和功能性腎上腺腫瘤。對(duì)于原發(fā)性腎上腺腫瘤的治療，目前臨床上多采用手術(shù)切除的方法，包括開(kāi)放性手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)切除。開(kāi)放性手術(shù)是一種傳統(tǒng)的治療方法，可以達(dá)到治愈的目的，但是存在手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、費(fèi)用高等問(wèn)題，而且對(duì)年老體弱或合并有其他嚴(yán)重疾病的患者也不適宜。經(jīng)腹腔鏡腎上腺手術(shù)相對(duì)于開(kāi)放性手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，甚至被認(rèn)為是目前腎上腺腫瘤手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于腎上腺解剖位置較復(fù)雜，而腹腔鏡下術(shù)野狹小，對(duì)于較大的腫瘤有一定的局限性。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的外科切除仍然有一定的爭(zhēng)議。另外，對(duì)于不能耐受手術(shù)或不愿意接受手術(shù)的患者，如采用傳統(tǒng)的放化療，往往臨床受益有限。近年來(lái)，各種消融手段逐漸應(yīng)用于腎上腺腫瘤的治療。局部消融治療是借助影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)某一臟器中特定的一個(gè)或多個(gè)腫瘤病灶，應(yīng)用物理或化學(xué)方法直接導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷（irreversibleinjury）或凝固性壞死（coagulationnecrosis）或凋亡（apoptosis）的一種精準(zhǔn)微創(chuàng)治療技術(shù)。影像引導(dǎo)下的腎上腺腫瘤的消融具有創(chuàng)傷小、安全性高及療效確切等優(yōu)點(diǎn)，在腎上腺腫瘤的局部治療中日趨增多。為了融合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的"精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)"概念和適應(yīng)腫瘤消融技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，為了推動(dòng)我國(guó)臨床腫瘤微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和提高腎上腺腫瘤多學(xué)科綜合治療的水平，為了加強(qiáng)國(guó)內(nèi)各醫(yī)院腎上腺腫瘤微創(chuàng)診療專業(yè)之間的交流和更好地規(guī)范消融治療腎上腺腫瘤技術(shù)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)腫瘤消融專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤消融治療專家委員會(huì)于2018年12月15日在蘇州組織了包括泌尿外科、內(nèi)分泌科、介入科、超聲科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、麻醉科等國(guó)內(nèi)多學(xué)科有關(guān)知名專家制定了《影像引導(dǎo)下腎上腺腫瘤消融治療專家共識(shí)（2019版）》，其目的是能更好地為臨床實(shí)踐和規(guī)范腎上腺腫瘤的消融治療提供參考。二、腎上腺腫瘤消融的適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1．良性腫瘤：（1）影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查明確為原發(fā)性無(wú)功能性腎上腺良性腫瘤，有外科手術(shù)指征但不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)者，可以考慮消融治療。（2）對(duì)于不適合外科切除、術(shù)后復(fù)發(fā)或拒絕外科手術(shù)的原發(fā)性功能性腎上腺腫瘤（醛固酮瘤、具有皮質(zhì)醇分泌功能的腎上腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤）患者，在內(nèi)分泌科醫(yī)師的指導(dǎo)下及麻醉科醫(yī)師的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，可以進(jìn)行消融治療。但消融是以改善臨床癥狀為治療的主要目的，腫瘤的完全消融為次要目的。2．惡性腫瘤：（1）治愈性消融（curativeablation）：治愈性消融是指通過(guò)消融治療，使局部腫瘤組織完全滅活，有可能達(dá)到治愈效果。①原發(fā)性惡性腎上腺腫瘤：患者因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；拒絕行手術(shù)切除；手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或其他局部治療復(fù)發(fā)者（如適形放療后）。腫瘤最大徑≤5cm，且無(wú)其他部位的轉(zhuǎn)移或其他部位的轉(zhuǎn)移可被控制。②腎上腺轉(zhuǎn)移瘤：某些生物學(xué)特征顯示預(yù)后較好的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，如果原發(fā)腫瘤能夠得到有效控制，可進(jìn)行腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的消融治療。轉(zhuǎn)移瘤的最大直徑≤5cm，且無(wú)其他部位的轉(zhuǎn)移或其他部位的轉(zhuǎn)移可被控制。（2）姑息性消融（palliativeablation）：治療的目的在于最大限度減輕腫瘤負(fù)荷、緩解腫瘤引起的癥狀和改善患者生活質(zhì)量。（二）禁忌證1．合并活動(dòng)性感染且沒(méi)有有效控制者，穿刺部位皮膚感染、破潰。2．有高血壓危象風(fēng)險(xiǎn)伴有嚴(yán)重心腦血管疾病患者，且不能有效控制者。3．血小板<50×109/L和凝血功能障礙且不能糾正者。4．肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全者，嚴(yán)重貧血、脫水及營(yíng)養(yǎng)代謝嚴(yán)重紊亂，無(wú)法在短期內(nèi)糾正或改善者，高熱（>38.5℃）者。5．有廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存期<3個(gè)月者。6．美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）評(píng)分≥3分。7．植入心臟起搏器的患者不建議使用射頻消融（雙極射頻消融除外），對(duì)酒精過(guò)敏者禁用乙醇化學(xué)消融。四、術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)格掌握局部消融治療的適應(yīng)證，消融治療之前應(yīng)對(duì)患者的一般狀況全面了解，綜合評(píng)價(jià)患者的全身情況。通過(guò)認(rèn)真復(fù)習(xí)病史、體格檢查及近期的影像資料來(lái)評(píng)估患者的消融適應(yīng)證。適應(yīng)證的選擇建議多學(xué)科（泌尿外科、內(nèi)分泌科、介入科、超聲科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、麻醉科等）共同討論做出決定。1．治療方案的選擇：局部消融治療之前需要對(duì)患者的一般狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估，結(jié)合患者近期影像學(xué)檢查（CT、MR、超聲等檢查結(jié)果），根據(jù)病灶的大小、位置及數(shù)目等因素，制定合理的治療方案。2．引導(dǎo)方式的選擇：（1）CT引導(dǎo)：CT分辨率高，能清晰地顯示腎上腺病變及毗鄰的結(jié)構(gòu)或器官以及消融針本身，決定了CT在腎上腺消融引導(dǎo)中具有較大的優(yōu)勢(shì)，可作為首選的影像引導(dǎo)技術(shù)[1,46,48,54,55,56]。（2）超聲引導(dǎo)：當(dāng)超聲能夠清楚顯示腎上腺病灶及周圍結(jié)構(gòu)時(shí)可作為首選引導(dǎo)方式之一，但腎上腺位置較深，受肋骨、肺底氣體影響，腎上腺在超聲下有時(shí)顯示不清；另外，對(duì)于腎上腺的臨近臟器如腸道等亦顯示不清，熱消融后汽化的產(chǎn)生影響消融邊界的觀察，冷凍后冰球所產(chǎn)生的聲影亦會(huì)影響到消融邊界的判斷[1,46,47,48,54,55,56,57]。（3）MRI引導(dǎo)：腎上腺及腎上腺毗鄰結(jié)構(gòu)均可顯示清楚，且MRI可實(shí)時(shí)引導(dǎo)并可監(jiān)測(cè)消融溫度，消融范圍比CT顯示清楚，其安全性和消融療效的精確評(píng)價(jià)較其他引導(dǎo)方式有較大優(yōu)勢(shì)[58]，但MRI引導(dǎo)消融時(shí)間長(zhǎng)，各種器械均需要磁兼容，成本高，不易普及。3．治療前與患者的溝通：向患者及家屬詳細(xì)交代病情，介紹局部消融治療的原理以及治療的目的，告知局部消融治療可能會(huì)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是發(fā)生高血壓危象及其伴發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，征得患者及家屬的理解和同意并簽署知情同意書。4．患者準(zhǔn)備：（1）患者消融術(shù)前應(yīng)明確診斷，必要時(shí)行穿刺活檢明確病理診斷。但需要注意的是：穿刺活檢本身可能誘發(fā)高血壓危象（特別是嗜鉻細(xì)胞瘤），另外細(xì)針活檢有時(shí)很難鑒別腫瘤的性質(zhì)，存在一定的局限性。（2）患者術(shù)前需進(jìn)行血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，腫瘤標(biāo)志物，血型檢查和感染篩查以及心電圖、肺功能等檢查。對(duì)于一些功能性的腎上腺腫瘤，術(shù)前應(yīng)檢測(cè)血、尿兒茶酚胺或腎上腺皮質(zhì)激素水平以及其他相關(guān)內(nèi)分泌檢查。（3）對(duì)于功能性腫瘤患者，根據(jù)內(nèi)分泌功能的不同，由內(nèi)分泌科及麻醉科會(huì)診給予相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備。（4）術(shù)前禁食8h以上，禁飲4~6h。四、消融操作步驟、方法、注意事項(xiàng)及治療計(jì)劃（一）CT引導(dǎo)下操作步驟和方法1．術(shù)前治療計(jì)劃：術(shù)前治療計(jì)劃是保證消融是否成功完成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。主要包括：（1）確定腫瘤病變區(qū)域（grosstumorregion，GTR）：指影像學(xué)能界定的病變區(qū)域，即確定病灶的位置、大小、形態(tài)、與鄰近器官的關(guān)系，初步確定GTR。（2）選擇合適體位及穿刺點(diǎn)的體表定位。（3）穿刺入徑：指從穿刺點(diǎn)到達(dá)病灶的穿刺通道，包括進(jìn)針路線、角度及深度。（4）初步制定消融參數(shù)。2．體位選擇：絕大多數(shù)的腎上腺腫瘤可以選擇俯臥位經(jīng)背部入路進(jìn)行消融，患側(cè)側(cè)臥位經(jīng)背部入路也是常用的進(jìn)針體位之一?；紓?cè)側(cè)臥位降低了同側(cè)肺組織的充氣，從而穿刺經(jīng)過(guò)肺的風(fēng)險(xiǎn)減少，入徑縮短，有利于減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生[1,46,47,48,54,55,56,57,58]。仰臥位經(jīng)過(guò)肝臟穿刺右側(cè)腎上腺也是一個(gè)可以選擇的進(jìn)針路線[40]。另外，腎上腺腫瘤的大小不同、雙側(cè)腎上腺毗鄰器官或結(jié)構(gòu)的不同，均有可能影響到體位和進(jìn)針路線的選擇。右側(cè)腎上腺可能毗鄰的器官或結(jié)構(gòu)包括：下腔靜脈、右腎動(dòng)靜脈、胰頭、十二指腸、膽總管、右膈動(dòng)脈、肝臟、腰動(dòng)脈、右側(cè)膈肌、右肺、胃等；左側(cè)腎上腺可能毗鄰器官或結(jié)構(gòu)：腹主動(dòng)脈、胰腺體部或尾部、小腸、脾動(dòng)脈、左腎動(dòng)靜脈、左膈動(dòng)脈、脾臟、腰動(dòng)脈、左側(cè)膈肌、左肺、胃等。應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、毗鄰的器官或結(jié)構(gòu)，并考慮到消融可能對(duì)臨近器官或結(jié)構(gòu)造成的損傷，選擇最佳或者最合理的體位及進(jìn)針路線。3．麻醉方式的選擇：根據(jù)患者的狀況、腫瘤的位置及特性（如有無(wú)內(nèi)分泌功能），采用不同的麻醉方式。建議采用全身麻醉比較安全。4．穿刺要點(diǎn)：穿刺進(jìn)針層面盡量與術(shù)前計(jì)劃的層面一致，選擇合理的穿刺入徑。消融針盡量在消融層面內(nèi)顯示，保證消融范圍能夠徹底覆蓋病灶，并獲得一定的消融安全邊緣。5．消融策略：根據(jù)病灶大小、位置及與鄰近臟器的關(guān)系，設(shè)定消融時(shí)間、功率，對(duì)于較大腫瘤可采取多點(diǎn)疊加消融。所使用的消融參數(shù)（溫度、功率、時(shí)間、循環(huán)等）根據(jù)不同的設(shè)備進(jìn)行不同選擇。消融過(guò)程中注意觀察患者的生命體征及臨床反應(yīng)，尤其是患者血壓、心率等的變化情況，術(shù)前約5min監(jiān)測(cè)一次血壓，當(dāng)消融開(kāi)始后應(yīng)縮短至1min一次或者直接動(dòng)脈連續(xù)測(cè)壓。若消融時(shí)患者出現(xiàn)不可控的血壓驟升或高血壓危象，應(yīng)暫停消融，并對(duì)癥處理。對(duì)于功能性的腫瘤，可采取間斷消融的方式，消融短時(shí)間（1~2min）后應(yīng)中斷消融，觀察5~10min，注意患者血壓、心率等的變化情況，如無(wú)異常改變?cè)倮^續(xù)行消融治療。消融操作完畢，觀察消融區(qū)域是否完整覆蓋整個(gè)瘤體；必要時(shí)行增強(qiáng)掃描，以判斷是否消融完全。若有腫瘤殘留需要及時(shí)補(bǔ)充消融，對(duì)于功能性腫瘤，應(yīng)根據(jù)患者的情況（血壓、心率等）決定是否終止消融。消融完畢后拔出消融針時(shí)，行針道消融，觀察針道有無(wú)滲血，必要時(shí)行壓迫或針道消融止血。6．術(shù)后掃描：觀察有無(wú)腹腔出血、氣胸等并發(fā)癥的出現(xiàn)，并觀察消融范圍是否覆蓋了整個(gè)腫瘤組織。7．術(shù)后觀察：回病房后繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況，尤其是血壓的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予降壓、止血、止痛等對(duì)癥處理。（二）超聲引導(dǎo)下操作步驟和方法1．術(shù)前超聲檢查：術(shù)前對(duì)腎上腺腫瘤進(jìn)行二維常規(guī)超聲、彩色多普勒血流顯像（CDFI），有條件加行超聲造影（CEUS）檢查，明確病灶的位置、大小、形態(tài)、血供情況及其與周圍組織的解剖關(guān)系。根據(jù)腫瘤上述特征及利用超聲立體多角度、多切面并且實(shí)時(shí)靈活的特點(diǎn)，制定治療計(jì)劃和消融模式、程序。超聲引導(dǎo)下合適的穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路徑應(yīng)遵循便捷、安全、短距離的選擇原則。設(shè)計(jì)的進(jìn)針入徑需避開(kāi)危險(xiǎn)臟器和大血管。根據(jù)腫瘤位置、大小、形態(tài)及與毗鄰臟器的關(guān)系等因素確定單針單點(diǎn)、單針多點(diǎn)、雙針或多針多點(diǎn)等消融模式。2．麻醉方式的選擇：根據(jù)患者的狀況、腫瘤的位置及特性（如有無(wú)內(nèi)分泌功能），采用不同的麻醉方式。3．消融策略：對(duì)于鄰近重要臟器和大血管的病灶，可于消融前在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下，在腎上腺外包膜（或腫瘤周圍）與相鄰的臟器（如腸管等）、血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)間注射一定量的生理鹽水（或滅菌注射用水）使組織間隙分離，形成安全的隔離區(qū)域，以保護(hù)重要的相鄰臟器、結(jié)構(gòu)免受（或少受）消融導(dǎo)致的損傷。沿著術(shù)前制定的穿刺點(diǎn)、進(jìn)針入徑在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下布針，布針時(shí)需實(shí)時(shí)顯示整個(gè)針道，特別是針尖的位置，每次布針完畢后可用超聲切面交叉立體定位。超聲引導(dǎo)下穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免不必要的反復(fù)穿刺布針，損傷鄰近組織或腫瘤破裂出血等；若進(jìn)針過(guò)深，不應(yīng)直接將消融針退回，而是應(yīng)該在原位消融針道后，再退針重新定位，避免種植；一般情況下，超聲引導(dǎo)下消融應(yīng)先消融較深部位腫瘤，再消融較淺部位的腫瘤。4．消融監(jiān)測(cè)：消融過(guò)程中注意觀察患者的生命體征及臨床反應(yīng)，尤其是患者血壓、心率等的變化情況，術(shù)前約5min監(jiān)測(cè)一次血壓，當(dāng)消融開(kāi)始后應(yīng)縮短至1min一次或者直接動(dòng)脈連續(xù)測(cè)壓。若消融時(shí)患者出現(xiàn)不可控的血壓驟升或高血壓危象，應(yīng)暫停消融，并對(duì)癥處理。對(duì)于功能性的腫瘤，可采取間斷消融的方式，消融短時(shí)間（1~2min）后應(yīng)中斷消融，觀察5~10min，注意患者血壓、心率等的變化情況，如無(wú)異常改變?cè)倮^續(xù)行消融治療。消融操作完畢，觀察超聲聲像圖上產(chǎn)生的強(qiáng)回聲是否完整覆蓋整個(gè)瘤體；有條件的建議消融后再次行超聲造影檢查評(píng)估消融情況，以判斷是否消融完全。若有腫瘤殘留需要及時(shí)補(bǔ)充消融，對(duì)于功能性腫瘤，應(yīng)根據(jù)患者的情況（血壓、心率等）決定是否終止消融。5．消融術(shù)后管理：消融結(jié)束后，在拔出消融針前，于實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下行針道消融。觀察針道有無(wú)滲血，必要時(shí)行壓迫或消融止血。術(shù)畢，即刻超聲檢查腹、盆腔有無(wú)出現(xiàn)積液（或積液有無(wú)增多），若有出血，CDFI或CEUS尋找到出血點(diǎn)立刻進(jìn)行消融止血。如無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，留觀半小時(shí)后送回病房，繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況，尤其是血壓的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予降壓、止血及止痛等對(duì)癥處理。五、隨訪及療效評(píng)估（一）局部療效腎上腺腫瘤消融術(shù)后的療效一般按實(shí)體腫瘤消融術(shù)后的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。治療結(jié)束后1、3個(gè)月行腎上腺CT/MRI檢查，第3個(gè)月復(fù)查若無(wú)殘余腫瘤，于治療后6、9、12個(gè)月分別行CT/MRI復(fù)查，在接下來(lái)的3年中可延長(zhǎng)至6個(gè)月復(fù)查一次CT/MRI[34,59,60,61]。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤一般要結(jié)合原發(fā)腫瘤進(jìn)行相關(guān)檢查。對(duì)于功能性腎上腺腫瘤要結(jié)合相關(guān)的激素水平監(jiān)測(cè)。1．完全消融（completeresponse，CR）：CT/MRI隨訪，腫瘤消融區(qū)無(wú)異常強(qiáng)化灶，或PET-CT隨訪示腫瘤消融區(qū)無(wú)異常放射性濃聚。2．不完全消融（incompleteresponse，ICR）：CT/MRI隨訪，腫瘤消融區(qū)可見(jiàn)異常強(qiáng)化灶，或PET-CT隨訪示腫瘤消融區(qū)可見(jiàn)異常放射性濃聚。3．局部腫瘤進(jìn)展（localtumorprogression）：先前判定為腫瘤完全消融區(qū)內(nèi)或其相連部位出現(xiàn)新發(fā)異常強(qiáng)化灶或異常放射性濃聚。（二）臨床療效評(píng)估在判斷局部療效的基礎(chǔ)上，定期隨訪。技術(shù)成功和安全性評(píng)價(jià)至少隨訪6個(gè)月；初步臨床療效評(píng)價(jià)至少隨訪1年；中期臨床療效評(píng)價(jià)至少隨訪3年；長(zhǎng)期臨床療效評(píng)價(jià)至少隨訪5年。生存時(shí)間是最重要的臨床療效指標(biāo)，要記錄患者1、2、3、5年的生存情況。對(duì)于姑息消融的患者要觀察患者生存質(zhì)量及臨床癥狀的改善情況等。六、常見(jiàn)并發(fā)癥及處理腎上腺腫瘤消融并發(fā)癥的發(fā)生情況，依據(jù)美國(guó)介入放射學(xué)會(huì)（societyofinterventionalradiology，SIR）的標(biāo)準(zhǔn)[62]進(jìn)行評(píng)估分級(jí)：（1）不良反應(yīng)：①疼痛，②消融后綜合征，③無(wú)癥狀胸腔積液，④影像學(xué)可見(jiàn)的無(wú)癥狀積液，⑤附隨的損傷。（2）輕微并發(fā)癥：①不需治療，無(wú)不良后果，②僅需簡(jiǎn)單治療，無(wú)不良后果，包括不需要住院1d及以上的觀察。（3）嚴(yán)重并發(fā)癥：①需要治療，需要住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)≤48h，②需要重要的治療措施，需要住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)>48h，或該并發(fā)癥產(chǎn)生永久后遺癥，③死亡：需要說(shuō)明與消融之間的關(guān)系。按照發(fā)生時(shí)間分為即刻并發(fā)癥（immediate，消融后<24h）、圍手術(shù)期并發(fā)癥（periprocedural，消融后24h~30d）及遲發(fā)并發(fā)癥（delayed，消融后>30d）。作者：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)腫瘤消融專業(yè)委員會(huì)?中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤消融治療專家委員會(huì)來(lái)源：中華醫(yī)學(xué)雜志,2019,99(15):1123-1132.

腎上腺腫瘤：種類、癥狀與治療方法腎上腺腫瘤是一種發(fā)生在腎上腺的腫瘤，腎上腺是位于腎臟上方的小內(nèi)分泌腺。腎上腺腫瘤可能具有或沒(méi)有內(nèi)分泌功能，這意味著它們可能會(huì)或不會(huì)產(chǎn)生激素。根據(jù)其功能，腎上腺腫瘤通常被分為功能性和非功能性兩類。一.種類1.功能性腫瘤：1.1醛固酮瘤：分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致高血壓和低血鉀。1.2皮質(zhì)醇增多癥：分泌過(guò)多的皮質(zhì)醇，可能引起庫(kù)欣綜合征。1.3嗜鉻細(xì)胞瘤：分泌過(guò)多的兒茶酚胺，引起陣發(fā)性高血壓和心悸。2.非功能性腫瘤：通常不產(chǎn)生激素，但可能因?yàn)轶w積增大而對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓迫。二.癥狀腎上腺腫瘤的癥狀取決于腫瘤是否具有內(nèi)分泌功能。功能性腫瘤由于激素的過(guò)量分泌，可能導(dǎo)致以下癥狀：1.高血壓2.心悸3.體重增加4.肌肉無(wú)力5.情緒波動(dòng)非功能性腫瘤可能沒(méi)有明顯癥狀，直到腫瘤體積增大到一定程度，可能引起：1.腰部或腹部疼痛2.可觸及的腹部腫塊三.診斷腎上腺腫瘤的診斷通常通過(guò)以下步驟進(jìn)行：1.影像學(xué)檢查：如CT掃描或MRI，用于定位和評(píng)估腫瘤的大小和形態(tài)。2.內(nèi)分泌功能檢查：包括血液和尿液測(cè)試，以檢測(cè)激素水平是否異常。四.治療治療方案根據(jù)腫瘤的性質(zhì)和患者的具體癥狀而定：1.功能性腫瘤：通常建議手術(shù)切除。術(shù)前可能需要進(jìn)行內(nèi)分泌治療來(lái)控制激素水平。2.非功能性腫瘤：如果腫瘤較小且無(wú)癥狀，可能選擇定期監(jiān)測(cè)。若腫瘤增大或出現(xiàn)癥狀，則考慮手術(shù)切除。3.藥物治療：某些情況下，如無(wú)法手術(shù)的患者，可能使用藥物來(lái)控制癥狀或腫瘤生長(zhǎng)?？傊?，腎上腺腫瘤的治療需要多學(xué)科協(xié)作，包括泌尿外科、內(nèi)分泌科和腫瘤科等。通過(guò)早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委?，可以有效改善患者的癥狀和預(yù)后。

治療前患者左側(cè)腎上腺直徑接近8cm的巨大腫瘤，導(dǎo)致腎臟、脾臟移位。腫瘤血供豐富，而且與左側(cè)腎臟粘連，手術(shù)難度較大。治療中腎上腺位于體腔深部，“埋藏”于肝脾、腎臟、結(jié)腸等臟器之間，難于暴露。巨大的腎上腺腫瘤和周圍臟器“粘”在一起，如何在保護(hù)周圍臟器的同時(shí)，將其完整切除？我們?yōu)榛颊咴O(shè)計(jì)了經(jīng)過(guò)腹腔入路的微創(chuàng)手術(shù)方案，在腹腔鏡放大直視觀察下，將腫瘤一點(diǎn)一點(diǎn)地“剝離”下來(lái)治療后治療后1月腹腔鏡手術(shù)利用人體腔隙，充分暴露腫瘤及其周圍組織，手術(shù)創(chuàng)傷小。本例患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后5天出院。門診隨訪期間病情平穩(wěn)

腎上腺皮質(zhì)癌（adrenocorticalcarcinoma，ACC）是一種起源于腎上腺皮質(zhì)的罕見(jiàn)惡性腫瘤，通常占所有腎上腺腫瘤的1-2%。發(fā)病率較為1-2/百萬(wàn)，但一旦患病，往往病情進(jìn)展迅速，預(yù)后不佳。該疾病不受年齡、性別等特定因素的限制，高發(fā)年齡段為小于5歲的幼兒和40-69歲年齡段的成年人。腎上腺皮質(zhì)癌的發(fā)病機(jī)理尚未完全明確，但一些研究表明，可能與遺傳、基因突變、環(huán)境因素等有關(guān)。某些基因變異可能增加患腎上腺皮質(zhì)癌的風(fēng)險(xiǎn)，而環(huán)境因素如長(zhǎng)期接觸有害物質(zhì)也可能對(duì)腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生損傷，進(jìn)而誘發(fā)腫瘤。腎上腺皮質(zhì)癌的癥狀和體征因個(gè)體差異而異，通常表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：腹部腫塊或疼痛：由于腫瘤在腎上腺皮質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)，可能導(dǎo)致腹部出現(xiàn)腫塊或疼痛感。皮質(zhì)醇增多癥：如向心性肥胖、滿月臉、水牛背等，這是由于腫瘤分泌過(guò)多皮質(zhì)醇所致。電解質(zhì)紊亂：如低血鉀、高血壓等，這些癥狀可能威脅患者的生命安全。手術(shù)切除受影響的腎上腺通常是治療腎上腺皮質(zhì)癌首選方法，藥物治療方面目前僅有米托坦這一款藥物，獲得批準(zhǔn)用于治療腎上腺皮質(zhì)癌。米托坦的作用機(jī)制米托坦主要是通過(guò)抑制腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞中細(xì)胞色C氧化酶來(lái)改變線粒體呼吸鏈活性，從而損害腎上腺皮質(zhì)功能，抑制腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生皮質(zhì)類固醇激素，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡。研究發(fā)現(xiàn)，米托坦有兩個(gè)主要的生物學(xué)效應(yīng)：改變線粒體和抑制甾醇-O-酰基轉(zhuǎn)移酶1（SOAT）的活性，對(duì)腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生直接的細(xì)胞毒性作用。改變皮質(zhì)醇的外周代謝，直接抑制腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)類固醇，抑制皮質(zhì)類固醇的合成。米托坦的前世今生米托坦（Mitotane）最初被發(fā)現(xiàn)是作為劇毒殺蟲(chóng)劑使用，中文名字叫做“滴滴滴”，是大家家喻戶曉的農(nóng)藥滴滴涕（DDT）的同類化合物。80年代，DDT是殺死老鼠與其他害蟲(chóng)的主流農(nóng)藥。1945年，科學(xué)家從DDT的配方中，發(fā)現(xiàn)并合成了DDD（滴滴滴），性質(zhì)與DDT類似，但毒性低于DDT。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，給狗口服使用DDD或Rothan這兩款混合殺蟲(chóng)劑，會(huì)引起腎上腺皮質(zhì)的細(xì)胞毒性和萎縮，包括肝損害。1960年，科學(xué)家這種改良后的“農(nóng)藥”，也就是DDD，率先在轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)癌（ACC）患者中臨床應(yīng)用，并使腫瘤消退。1964年，首次以“Mitotane”（米托坦）的名字上市，適用于術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)及不可手術(shù)切除的患者。1970年，獲得FDA批準(zhǔn)用于治療腎上腺皮質(zhì)癌，隨后，于1978年、1988年、1989年和2001年分別在加拿大、巴西、中國(guó)香港和韓國(guó)獲得批準(zhǔn)上市。2002年被歐洲藥品管理局（EMA）列為罕見(jiàn)病藥物。2022年11月10日，米托坦片被國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心（CDE）納入“擬優(yōu)先審評(píng)”公示。2023年9月8日，HRAPharmaRareDiseases公司的米托坦片（mitotane）在中國(guó)獲得批準(zhǔn)上市，適應(yīng)癥為腎上腺皮質(zhì)癌（ACC）。米托坦簡(jiǎn)要說(shuō)明書【中文名稱】米托坦、密妥坦【英文名稱】Mitotane、Mytanne【商品名】LYSODREN【生產(chǎn)企業(yè)/銷售商】HRA/杰諦醫(yī)藥【規(guī)格劑量】500mg100片/瓶【醫(yī)保報(bào)銷】2023年9月8日，國(guó)內(nèi)已獲批，預(yù)計(jì)2024年6月-9月可以在國(guó)內(nèi)買到，是否納入醫(yī)保需待官方公布【HRA版本原研藥】1359美元（約人民幣9980元），香港藥房?jī)r(jià)格超過(guò)9000港元（約人民幣8430元）；【仿制藥】目前老撾東盟制藥生產(chǎn)的米托坦片，價(jià)格3000-4500元/盒（500mg100片），海外仿制藥價(jià)格占優(yōu)勢(shì)，可幫助患者緩解經(jīng)濟(jì)壓力，亟需的患者可通過(guò)專業(yè)海外醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買?！境Ｒ?jiàn)副作用】胃腸道反應(yīng)：主要有厭食，惡心，嘔吐，腹瀉（主要）????????????神經(jīng)肌肉毒性：包括中樞神經(jīng)抑制(嗜睡等)，頭暈，頭痛，精神錯(cuò)亂，肌肉震顫，疲乏。????????????????????????????????????皮膚病變：包括皮疹。??????????????????????????????????眼毒性：包括視物模糊、復(fù)視、晶狀體混濁、視網(wǎng)膜病變等。???泌尿生殖系統(tǒng)毒性：包括血尿、蛋白尿、出血性膀胱炎等。???????心血管毒性：可有高血壓、直立性低血壓、面部潮紅等。??????????嚴(yán)重時(shí)腎上腺皮質(zhì)萎縮、壞死。?其他：包括高熱、全身疼痛等。轉(zhuǎn)自：癌聯(lián)說(shuō)https://mp.weixin.qq.com/s/A92lLpW_kEnBrhoyAle13w