腎上腺腫瘤

如需進一步咨詢，可線上或線下咨詢周林醫(yī)生：1、線上問診：微信上搜索“好大夫在線”，點擊進入主頁面后搜索“周林”，點擊“申請服務(wù)”，點擊“在線問診”，周醫(yī)生將在1小時左右回復(fù)您。2、線下問診：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院南部（瞿溪路500號），每周三下午“泌尿外科普通門診”。腎上腺偶發(fā)瘤是在針對與腎上腺疾病無關(guān)的問題進行的成像檢查中發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤。在癌癥診斷或隨訪中發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤很可能是腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，不算作腎上腺偶發(fā)瘤。隨著成像技術(shù)的改進和越來越普遍的使用，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的腎上腺偶發(fā)瘤越來越多?；寄I上腺偶發(fā)瘤的幾率會隨著年齡的增長而增加。50歲時，患腎上腺偶發(fā)瘤的風(fēng)險為3%，到70歲時，這一風(fēng)險上升到7%。雖然大多數(shù)腎上腺偶發(fā)瘤不會引起健康問題，但必須對其進行評估，因為一小部分腎上腺偶發(fā)瘤可能會導(dǎo)致嚴重疾病。腎上腺偶發(fā)瘤分為以下三類：功能性腫瘤——這些腫瘤會產(chǎn)生過多的腎上腺通常會產(chǎn)生的激素，包括產(chǎn)生醛固酮的腺瘤（原發(fā)性醛固酮增多癥）、產(chǎn)生皮質(zhì)醇的腫瘤（庫欣綜合征）、產(chǎn)生腎上腺素的腫瘤（嗜鉻細胞瘤）或產(chǎn)生性激素的腫瘤（產(chǎn)生性激素的腫瘤）。惡性腫瘤——這些腫瘤包括腎上腺皮質(zhì)癌和轉(zhuǎn)移性疾病。良性、非功能性腫瘤——這些腫瘤包括腺瘤、骨髓脂肪瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤、腎上腺囊腫和血腫。一般來說，應(yīng)切除功能性、惡性和/或較大的腫瘤。體征和癥狀根據(jù)定義，腎上腺偶發(fā)瘤是無癥狀的。然而，一旦發(fā)現(xiàn)腎上腺偶發(fā)瘤，進一步的詢問和檢查可能會發(fā)現(xiàn)癥狀。腎上腺偶發(fā)瘤的診斷在確定腎上腺偶發(fā)瘤的治療方法時，必須問兩個問題：1）它是否具有功能性；2）它是否是癌癥（即惡性）。它有功能嗎？需要排除的三種功能性腫瘤是產(chǎn)生醛固酮的腺瘤、產(chǎn)生皮質(zhì)醇的腫瘤和嗜鉻細胞瘤。為此，患者應(yīng)進行激素檢測，包括血漿醛固酮和腎素水平（原發(fā)性醛固酮增多癥）、低劑量地塞米松抑制試驗（庫欣綜合征）以及血漿或尿液中甲氧基腎上腺素水平（嗜鉻細胞瘤）。是癌癥嗎？需要排除的兩種癌癥是腎上腺轉(zhuǎn)移性疾病和腎上腺皮質(zhì)癌?；颊邞?yīng)根據(jù)醫(yī)生的指示進行適合其年齡的健康篩查，包括結(jié)腸鏡檢查、胸部X光檢查、皮膚檢查和乳房X光檢查（如果適用），以查看是否是腎上腺轉(zhuǎn)移性疾病。如果高度懷疑轉(zhuǎn)移性疾病，則可能會安排進行一種稱為PET掃描的特殊核醫(yī)學(xué)測試，以尋找身體其他部位的癌癥。（參見腎上腺轉(zhuǎn)移）尺寸：小于4厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險：3%大?。?至6厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險：7%尺寸：大于6厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險：25%影像學(xué)上的大小和外觀有助于評估腎上腺偶發(fā)瘤罹患腎上腺皮質(zhì)癌的風(fēng)險。良性腫瘤通常邊界光滑，亨斯菲爾德單位（即CAT掃描上不同組織密度的測量值）小于10，和/或在T2加權(quán)MRI上呈中性。如果腫瘤在T2加權(quán)MRI上呈亮色，在CAT掃描上亨斯菲爾德單位大于10，邊界不規(guī)則，或有侵入周圍器官的證據(jù)，則很可能是惡性的。大小是腎上腺偶發(fā)瘤罹患癌癥的最佳指征。腫瘤越大，罹患腎上腺皮質(zhì)癌的風(fēng)險越高。在極少數(shù)情況下，可以對腫瘤進行活檢以查看其是否為轉(zhuǎn)移性疾病。但是，在排除嗜鉻細胞瘤之前，不得進行活檢。對嗜鉻細胞瘤進行活檢可能會導(dǎo)致危及生命的“嗜鉻細胞瘤危機”。（參見嗜鉻細胞瘤＞體征和癥狀）治療功能性腎上腺偶發(fā)瘤應(yīng)切除。對于無功能性腫瘤的患者，應(yīng)根據(jù)腫瘤大小和影像學(xué)特征判斷是否應(yīng)切除腎上腺皮質(zhì)癌。影像學(xué)檢查顯示疑似癌癥的腫瘤應(yīng)切除。根據(jù)腫瘤大小切除腎上腺偶發(fā)瘤的指導(dǎo)原則如下：尺寸：小于4厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險：3%建議：觀察大小：4至6厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險：7%建議：如果患者足夠健康，可進行腎上腺切除術(shù)尺寸：大于6厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險：25%建議：腎上腺切除術(shù)一般而言，如果患者的健康狀況足以承受手術(shù)，則應(yīng)切除6厘米以上的腫瘤，如果患者的健康狀況足以承受手術(shù)，則應(yīng)切除4厘米以上的腫瘤。由于CAT掃描和MRI往往會低估腎上腺腫瘤的大小，因此一些醫(yī)生建議觀察小于3厘米的腫瘤，如果患者的健康狀況足夠好，則切除3至5厘米之間的腫瘤，并切除所有大于5厘米的腫瘤。大多數(shù)腎上腺偶發(fā)瘤可使用微創(chuàng)技術(shù)（例如腹腔鏡）切除。對于正在觀察的小型無功能性腫瘤，患者應(yīng)連續(xù)5年每年進行一次激素檢測，并在幾年內(nèi)每6個月至1年進行一次影像學(xué)檢查。研究表明，25%的腎上腺偶發(fā)瘤會長大，而高達20%的腫瘤會隨著時間的推移而恢復(fù)功能。在恢復(fù)功能的腫瘤中，大多數(shù)會發(fā)展為庫欣綜合征。

如需進一步咨詢，可線上或線下咨詢周林醫(yī)生：1、線上問診：微信上搜索“好大夫在線”，點擊進入主頁面后搜索“周林”，點擊“申請服務(wù)”，點擊“在線問診”，周醫(yī)生將在1小時左右回復(fù)您。2、線下問診：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院南部（瞿溪路500號），每周三下午“泌尿外科普通門診”。腎上腺腫瘤是否需要手術(shù)治療主要取決于腫瘤的性質(zhì)、大小以及是否引起癥狀。以下是一些需要手術(shù)治療的情況：腫瘤大小和增長速度：如果腎上腺腫瘤大于3厘米或生長迅速，通常建議進行手術(shù)治療。功能性腫瘤：功能性腎上腺腫瘤，如醛固酮瘤和皮質(zhì)醇瘤，即使腫瘤小，如果引起高血壓或其他相關(guān)癥狀，也通常需要手術(shù)。無功能腫瘤但引起壓迫：對于無功能的小型腫瘤，如果它對周圍組織或器官造成壓迫，可能需要手術(shù)以減輕壓迫癥狀。惡性腫瘤：對于惡性腫瘤，如腎上腺皮質(zhì)癌或髓樣癌，手術(shù)是主要的治療方式，可能還需要輔以化療或放療。特殊情況：如果患者有肺癌、乳腺癌、肝癌、腎癌等病史，發(fā)現(xiàn)腎上腺結(jié)節(jié)時，應(yīng)警惕腫瘤轉(zhuǎn)移到腎上腺的可能，此時可能需要通過穿刺或手術(shù)明確診斷?？偨Y(jié)來說，對于腎上腺腫瘤，建議定期進行體檢和影像學(xué)檢查（如超聲、CT等），以便及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的變化。如果確診為惡性腫瘤或具有手術(shù)指征的良性腫瘤，應(yīng)盡早接受專業(yè)醫(yī)生的治療建議。

一、前言腎上腺腫瘤包括原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性腫瘤兩大類。原發(fā)性腎上腺腫瘤大多發(fā)生于腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)細胞。同時腎上腺也是各種惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位之一。根據(jù)有無內(nèi)分泌功能又可分為非功能性腎上腺腫瘤和功能性腎上腺腫瘤。對于原發(fā)性腎上腺腫瘤的治療，目前臨床上多采用手術(shù)切除的方法，包括開放性手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)切除。開放性手術(shù)是一種傳統(tǒng)的治療方法，可以達到治愈的目的，但是存在手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長、并發(fā)癥多、費用高等問題，而且對年老體弱或合并有其他嚴重疾病的患者也不適宜。經(jīng)腹腔鏡腎上腺手術(shù)相對于開放性手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點，甚至被認為是目前腎上腺腫瘤手術(shù)的金標準。但由于腎上腺解剖位置較復(fù)雜，而腹腔鏡下術(shù)野狹小，對于較大的腫瘤有一定的局限性。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的外科切除仍然有一定的爭議。另外，對于不能耐受手術(shù)或不愿意接受手術(shù)的患者，如采用傳統(tǒng)的放化療，往往臨床受益有限。近年來，各種消融手段逐漸應(yīng)用于腎上腺腫瘤的治療。局部消融治療是借助影像技術(shù)的引導(dǎo)對某一臟器中特定的一個或多個腫瘤病灶，應(yīng)用物理或化學(xué)方法直接導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細胞發(fā)生不可逆損傷（irreversibleinjury）或凝固性壞死（coagulationnecrosis）或凋亡（apoptosis）的一種精準微創(chuàng)治療技術(shù)。影像引導(dǎo)下的腎上腺腫瘤的消融具有創(chuàng)傷小、安全性高及療效確切等優(yōu)點，在腎上腺腫瘤的局部治療中日趨增多。為了融合國內(nèi)外先進的"精準醫(yī)學(xué)"概念和適應(yīng)腫瘤消融技術(shù)突飛猛進的發(fā)展，為了推動我國臨床腫瘤微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和提高腎上腺腫瘤多學(xué)科綜合治療的水平，為了加強國內(nèi)各醫(yī)院腎上腺腫瘤微創(chuàng)診療專業(yè)之間的交流和更好地規(guī)范消融治療腎上腺腫瘤技術(shù)，中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會腫瘤消融專業(yè)委員會和中國臨床腫瘤學(xué)會腫瘤消融治療專家委員會于2018年12月15日在蘇州組織了包括泌尿外科、內(nèi)分泌科、介入科、超聲科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、麻醉科等國內(nèi)多學(xué)科有關(guān)知名專家制定了《影像引導(dǎo)下腎上腺腫瘤消融治療專家共識（2019版）》，其目的是能更好地為臨床實踐和規(guī)范腎上腺腫瘤的消融治療提供參考。二、腎上腺腫瘤消融的適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1．良性腫瘤：（1）影像學(xué)和實驗室檢查明確為原發(fā)性無功能性腎上腺良性腫瘤，有外科手術(shù)指征但不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)者，可以考慮消融治療。（2）對于不適合外科切除、術(shù)后復(fù)發(fā)或拒絕外科手術(shù)的原發(fā)性功能性腎上腺腫瘤（醛固酮瘤、具有皮質(zhì)醇分泌功能的腎上腺瘤、嗜鉻細胞瘤）患者，在內(nèi)分泌科醫(yī)師的指導(dǎo)下及麻醉科醫(yī)師的嚴密監(jiān)護下，可以進行消融治療。但消融是以改善臨床癥狀為治療的主要目的，腫瘤的完全消融為次要目的。2．惡性腫瘤：（1）治愈性消融（curativeablation）：治愈性消融是指通過消融治療，使局部腫瘤組織完全滅活，有可能達到治愈效果。①原發(fā)性惡性腎上腺腫瘤：患者因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；拒絕行手術(shù)切除；手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或其他局部治療復(fù)發(fā)者（如適形放療后）。腫瘤最大徑≤5cm，且無其他部位的轉(zhuǎn)移或其他部位的轉(zhuǎn)移可被控制。②腎上腺轉(zhuǎn)移瘤：某些生物學(xué)特征顯示預(yù)后較好的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，如果原發(fā)腫瘤能夠得到有效控制，可進行腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的消融治療。轉(zhuǎn)移瘤的最大直徑≤5cm，且無其他部位的轉(zhuǎn)移或其他部位的轉(zhuǎn)移可被控制。（2）姑息性消融（palliativeablation）：治療的目的在于最大限度減輕腫瘤負荷、緩解腫瘤引起的癥狀和改善患者生活質(zhì)量。（二）禁忌證1．合并活動性感染且沒有有效控制者，穿刺部位皮膚感染、破潰。2．有高血壓危象風(fēng)險伴有嚴重心腦血管疾病患者，且不能有效控制者。3．血小板<50×109/L和凝血功能障礙且不能糾正者。4．肝、腎、心、肺、腦功能嚴重不全者，嚴重貧血、脫水及營養(yǎng)代謝嚴重紊亂，無法在短期內(nèi)糾正或改善者，高熱（>38.5℃）者。5．有廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存期<3個月者。6．美國東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）評分≥3分。7．植入心臟起搏器的患者不建議使用射頻消融（雙極射頻消融除外），對酒精過敏者禁用乙醇化學(xué)消融。四、術(shù)前準備嚴格掌握局部消融治療的適應(yīng)證，消融治療之前應(yīng)對患者的一般狀況全面了解，綜合評價患者的全身情況。通過認真復(fù)習(xí)病史、體格檢查及近期的影像資料來評估患者的消融適應(yīng)證。適應(yīng)證的選擇建議多學(xué)科（泌尿外科、內(nèi)分泌科、介入科、超聲科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、麻醉科等）共同討論做出決定。1．治療方案的選擇：局部消融治療之前需要對患者的一般狀態(tài)進行全面評估，結(jié)合患者近期影像學(xué)檢查（CT、MR、超聲等檢查結(jié)果），根據(jù)病灶的大小、位置及數(shù)目等因素，制定合理的治療方案。2．引導(dǎo)方式的選擇：（1）CT引導(dǎo)：CT分辨率高，能清晰地顯示腎上腺病變及毗鄰的結(jié)構(gòu)或器官以及消融針本身，決定了CT在腎上腺消融引導(dǎo)中具有較大的優(yōu)勢，可作為首選的影像引導(dǎo)技術(shù)[1,46,48,54,55,56]。（2）超聲引導(dǎo)：當超聲能夠清楚顯示腎上腺病灶及周圍結(jié)構(gòu)時可作為首選引導(dǎo)方式之一，但腎上腺位置較深，受肋骨、肺底氣體影響，腎上腺在超聲下有時顯示不清；另外，對于腎上腺的臨近臟器如腸道等亦顯示不清，熱消融后汽化的產(chǎn)生影響消融邊界的觀察，冷凍后冰球所產(chǎn)生的聲影亦會影響到消融邊界的判斷[1,46,47,48,54,55,56,57]。（3）MRI引導(dǎo)：腎上腺及腎上腺毗鄰結(jié)構(gòu)均可顯示清楚，且MRI可實時引導(dǎo)并可監(jiān)測消融溫度，消融范圍比CT顯示清楚，其安全性和消融療效的精確評價較其他引導(dǎo)方式有較大優(yōu)勢[58]，但MRI引導(dǎo)消融時間長，各種器械均需要磁兼容，成本高，不易普及。3．治療前與患者的溝通：向患者及家屬詳細交代病情，介紹局部消融治療的原理以及治療的目的，告知局部消融治療可能會發(fā)生的風(fēng)險，尤其是發(fā)生高血壓危象及其伴發(fā)的嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險較大，征得患者及家屬的理解和同意并簽署知情同意書。4．患者準備：（1）患者消融術(shù)前應(yīng)明確診斷，必要時行穿刺活檢明確病理診斷。但需要注意的是：穿刺活檢本身可能誘發(fā)高血壓危象（特別是嗜鉻細胞瘤），另外細針活檢有時很難鑒別腫瘤的性質(zhì)，存在一定的局限性。（2）患者術(shù)前需進行血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，腫瘤標志物，血型檢查和感染篩查以及心電圖、肺功能等檢查。對于一些功能性的腎上腺腫瘤，術(shù)前應(yīng)檢測血、尿兒茶酚胺或腎上腺皮質(zhì)激素水平以及其他相關(guān)內(nèi)分泌檢查。（3）對于功能性腫瘤患者，根據(jù)內(nèi)分泌功能的不同，由內(nèi)分泌科及麻醉科會診給予相應(yīng)的術(shù)前準備。（4）術(shù)前禁食8h以上，禁飲4~6h。四、消融操作步驟、方法、注意事項及治療計劃（一）CT引導(dǎo)下操作步驟和方法1．術(shù)前治療計劃：術(shù)前治療計劃是保證消融是否成功完成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。主要包括：（1）確定腫瘤病變區(qū)域（grosstumorregion，GTR）：指影像學(xué)能界定的病變區(qū)域，即確定病灶的位置、大小、形態(tài)、與鄰近器官的關(guān)系，初步確定GTR。（2）選擇合適體位及穿刺點的體表定位。（3）穿刺入徑：指從穿刺點到達病灶的穿刺通道，包括進針路線、角度及深度。（4）初步制定消融參數(shù)。2．體位選擇：絕大多數(shù)的腎上腺腫瘤可以選擇俯臥位經(jīng)背部入路進行消融，患側(cè)側(cè)臥位經(jīng)背部入路也是常用的進針體位之一?；紓?cè)側(cè)臥位降低了同側(cè)肺組織的充氣，從而穿刺經(jīng)過肺的風(fēng)險減少，入徑縮短，有利于減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生[1,46,47,48,54,55,56,57,58]。仰臥位經(jīng)過肝臟穿刺右側(cè)腎上腺也是一個可以選擇的進針路線[40]。另外，腎上腺腫瘤的大小不同、雙側(cè)腎上腺毗鄰器官或結(jié)構(gòu)的不同，均有可能影響到體位和進針路線的選擇。右側(cè)腎上腺可能毗鄰的器官或結(jié)構(gòu)包括：下腔靜脈、右腎動靜脈、胰頭、十二指腸、膽總管、右膈動脈、肝臟、腰動脈、右側(cè)膈肌、右肺、胃等；左側(cè)腎上腺可能毗鄰器官或結(jié)構(gòu)：腹主動脈、胰腺體部或尾部、小腸、脾動脈、左腎動靜脈、左膈動脈、脾臟、腰動脈、左側(cè)膈肌、左肺、胃等。應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、毗鄰的器官或結(jié)構(gòu)，并考慮到消融可能對臨近器官或結(jié)構(gòu)造成的損傷，選擇最佳或者最合理的體位及進針路線。3．麻醉方式的選擇：根據(jù)患者的狀況、腫瘤的位置及特性（如有無內(nèi)分泌功能），采用不同的麻醉方式。建議采用全身麻醉比較安全。4．穿刺要點：穿刺進針層面盡量與術(shù)前計劃的層面一致，選擇合理的穿刺入徑。消融針盡量在消融層面內(nèi)顯示，保證消融范圍能夠徹底覆蓋病灶，并獲得一定的消融安全邊緣。5．消融策略：根據(jù)病灶大小、位置及與鄰近臟器的關(guān)系，設(shè)定消融時間、功率，對于較大腫瘤可采取多點疊加消融。所使用的消融參數(shù)（溫度、功率、時間、循環(huán)等）根據(jù)不同的設(shè)備進行不同選擇。消融過程中注意觀察患者的生命體征及臨床反應(yīng)，尤其是患者血壓、心率等的變化情況，術(shù)前約5min監(jiān)測一次血壓，當消融開始后應(yīng)縮短至1min一次或者直接動脈連續(xù)測壓。若消融時患者出現(xiàn)不可控的血壓驟升或高血壓危象，應(yīng)暫停消融，并對癥處理。對于功能性的腫瘤，可采取間斷消融的方式，消融短時間（1~2min）后應(yīng)中斷消融，觀察5~10min，注意患者血壓、心率等的變化情況，如無異常改變再繼續(xù)行消融治療。消融操作完畢，觀察消融區(qū)域是否完整覆蓋整個瘤體；必要時行增強掃描，以判斷是否消融完全。若有腫瘤殘留需要及時補充消融，對于功能性腫瘤，應(yīng)根據(jù)患者的情況（血壓、心率等）決定是否終止消融。消融完畢后拔出消融針時，行針道消融，觀察針道有無滲血，必要時行壓迫或針道消融止血。6．術(shù)后掃描：觀察有無腹腔出血、氣胸等并發(fā)癥的出現(xiàn)，并觀察消融范圍是否覆蓋了整個腫瘤組織。7．術(shù)后觀察：回病房后繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征變化情況，尤其是血壓的監(jiān)測，必要時給予降壓、止血、止痛等對癥處理。（二）超聲引導(dǎo)下操作步驟和方法1．術(shù)前超聲檢查：術(shù)前對腎上腺腫瘤進行二維常規(guī)超聲、彩色多普勒血流顯像（CDFI），有條件加行超聲造影（CEUS）檢查，明確病灶的位置、大小、形態(tài)、血供情況及其與周圍組織的解剖關(guān)系。根據(jù)腫瘤上述特征及利用超聲立體多角度、多切面并且實時靈活的特點，制定治療計劃和消融模式、程序。超聲引導(dǎo)下合適的穿刺點及進針路徑應(yīng)遵循便捷、安全、短距離的選擇原則。設(shè)計的進針入徑需避開危險臟器和大血管。根據(jù)腫瘤位置、大小、形態(tài)及與毗鄰臟器的關(guān)系等因素確定單針單點、單針多點、雙針或多針多點等消融模式。2．麻醉方式的選擇：根據(jù)患者的狀況、腫瘤的位置及特性（如有無內(nèi)分泌功能），采用不同的麻醉方式。3．消融策略：對于鄰近重要臟器和大血管的病灶，可于消融前在實時超聲引導(dǎo)下，在腎上腺外包膜（或腫瘤周圍）與相鄰的臟器（如腸管等）、血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)間注射一定量的生理鹽水（或滅菌注射用水）使組織間隙分離，形成安全的隔離區(qū)域，以保護重要的相鄰臟器、結(jié)構(gòu)免受（或少受）消融導(dǎo)致的損傷。沿著術(shù)前制定的穿刺點、進針入徑在超聲實時引導(dǎo)下布針，布針時需實時顯示整個針道，特別是針尖的位置，每次布針完畢后可用超聲切面交叉立體定位。超聲引導(dǎo)下穿刺應(yīng)準確定位，避免不必要的反復(fù)穿刺布針，損傷鄰近組織或腫瘤破裂出血等；若進針過深，不應(yīng)直接將消融針退回，而是應(yīng)該在原位消融針道后，再退針重新定位，避免種植；一般情況下，超聲引導(dǎo)下消融應(yīng)先消融較深部位腫瘤，再消融較淺部位的腫瘤。4．消融監(jiān)測：消融過程中注意觀察患者的生命體征及臨床反應(yīng)，尤其是患者血壓、心率等的變化情況，術(shù)前約5min監(jiān)測一次血壓，當消融開始后應(yīng)縮短至1min一次或者直接動脈連續(xù)測壓。若消融時患者出現(xiàn)不可控的血壓驟升或高血壓危象，應(yīng)暫停消融，并對癥處理。對于功能性的腫瘤，可采取間斷消融的方式，消融短時間（1~2min）后應(yīng)中斷消融，觀察5~10min，注意患者血壓、心率等的變化情況，如無異常改變再繼續(xù)行消融治療。消融操作完畢，觀察超聲聲像圖上產(chǎn)生的強回聲是否完整覆蓋整個瘤體；有條件的建議消融后再次行超聲造影檢查評估消融情況，以判斷是否消融完全。若有腫瘤殘留需要及時補充消融，對于功能性腫瘤，應(yīng)根據(jù)患者的情況（血壓、心率等）決定是否終止消融。5．消融術(shù)后管理：消融結(jié)束后，在拔出消融針前，于實時超聲引導(dǎo)下行針道消融。觀察針道有無滲血，必要時行壓迫或消融止血。術(shù)畢，即刻超聲檢查腹、盆腔有無出現(xiàn)積液（或積液有無增多），若有出血，CDFI或CEUS尋找到出血點立刻進行消融止血。如無并發(fā)癥發(fā)生，留觀半小時后送回病房，繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征變化情況，尤其是血壓的監(jiān)測，必要時給予降壓、止血及止痛等對癥處理。五、隨訪及療效評估（一）局部療效腎上腺腫瘤消融術(shù)后的療效一般按實體腫瘤消融術(shù)后的療效評價標準進行評價。治療結(jié)束后1、3個月行腎上腺CT/MRI檢查，第3個月復(fù)查若無殘余腫瘤，于治療后6、9、12個月分別行CT/MRI復(fù)查，在接下來的3年中可延長至6個月復(fù)查一次CT/MRI[34,59,60,61]。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤一般要結(jié)合原發(fā)腫瘤進行相關(guān)檢查。對于功能性腎上腺腫瘤要結(jié)合相關(guān)的激素水平監(jiān)測。1．完全消融（completeresponse，CR）：CT/MRI隨訪，腫瘤消融區(qū)無異常強化灶，或PET-CT隨訪示腫瘤消融區(qū)無異常放射性濃聚。2．不完全消融（incompleteresponse，ICR）：CT/MRI隨訪，腫瘤消融區(qū)可見異常強化灶，或PET-CT隨訪示腫瘤消融區(qū)可見異常放射性濃聚。3．局部腫瘤進展（localtumorprogression）：先前判定為腫瘤完全消融區(qū)內(nèi)或其相連部位出現(xiàn)新發(fā)異常強化灶或異常放射性濃聚。（二）臨床療效評估在判斷局部療效的基礎(chǔ)上，定期隨訪。技術(shù)成功和安全性評價至少隨訪6個月；初步臨床療效評價至少隨訪1年；中期臨床療效評價至少隨訪3年；長期臨床療效評價至少隨訪5年。生存時間是最重要的臨床療效指標，要記錄患者1、2、3、5年的生存情況。對于姑息消融的患者要觀察患者生存質(zhì)量及臨床癥狀的改善情況等。六、常見并發(fā)癥及處理腎上腺腫瘤消融并發(fā)癥的發(fā)生情況，依據(jù)美國介入放射學(xué)會（societyofinterventionalradiology，SIR）的標準[62]進行評估分級：（1）不良反應(yīng)：①疼痛，②消融后綜合征，③無癥狀胸腔積液，④影像學(xué)可見的無癥狀積液，⑤附隨的損傷。（2）輕微并發(fā)癥：①不需治療，無不良后果，②僅需簡單治療，無不良后果，包括不需要住院1d及以上的觀察。（3）嚴重并發(fā)癥：①需要治療，需要住院或住院時間延長≤48h，②需要重要的治療措施，需要住院或住院時間延長>48h，或該并發(fā)癥產(chǎn)生永久后遺癥，③死亡：需要說明與消融之間的關(guān)系。按照發(fā)生時間分為即刻并發(fā)癥（immediate，消融后<24h）、圍手術(shù)期并發(fā)癥（periprocedural，消融后24h~30d）及遲發(fā)并發(fā)癥（delayed，消融后>30d）。作者：中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會腫瘤消融專業(yè)委員會?中國臨床腫瘤學(xué)會腫瘤消融治療專家委員會來源：中華醫(yī)學(xué)雜志,2019,99(15):1123-1132.

腎上腺腫瘤：種類、癥狀與治療方法腎上腺腫瘤是一種發(fā)生在腎上腺的腫瘤，腎上腺是位于腎臟上方的小內(nèi)分泌腺。腎上腺腫瘤可能具有或沒有內(nèi)分泌功能，這意味著它們可能會或不會產(chǎn)生激素。根據(jù)其功能，腎上腺腫瘤通常被分為功能性和非功能性兩類。一.種類1.功能性腫瘤：1.1醛固酮瘤：分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致高血壓和低血鉀。1.2皮質(zhì)醇增多癥：分泌過多的皮質(zhì)醇，可能引起庫欣綜合征。1.3嗜鉻細胞瘤：分泌過多的兒茶酚胺，引起陣發(fā)性高血壓和心悸。2.非功能性腫瘤：通常不產(chǎn)生激素，但可能因為體積增大而對周圍組織產(chǎn)生壓迫。二.癥狀腎上腺腫瘤的癥狀取決于腫瘤是否具有內(nèi)分泌功能。功能性腫瘤由于激素的過量分泌，可能導(dǎo)致以下癥狀：1.高血壓2.心悸3.體重增加4.肌肉無力5.情緒波動非功能性腫瘤可能沒有明顯癥狀，直到腫瘤體積增大到一定程度，可能引起：1.腰部或腹部疼痛2.可觸及的腹部腫塊三.診斷腎上腺腫瘤的診斷通常通過以下步驟進行：1.影像學(xué)檢查：如CT掃描或MRI，用于定位和評估腫瘤的大小和形態(tài)。2.內(nèi)分泌功能檢查：包括血液和尿液測試，以檢測激素水平是否異常。四.治療治療方案根據(jù)腫瘤的性質(zhì)和患者的具體癥狀而定：1.功能性腫瘤：通常建議手術(shù)切除。術(shù)前可能需要進行內(nèi)分泌治療來控制激素水平。2.非功能性腫瘤：如果腫瘤較小且無癥狀，可能選擇定期監(jiān)測。若腫瘤增大或出現(xiàn)癥狀，則考慮手術(shù)切除。3.藥物治療：某些情況下，如無法手術(shù)的患者，可能使用藥物來控制癥狀或腫瘤生長?？傊?，腎上腺腫瘤的治療需要多學(xué)科協(xié)作，包括泌尿外科、內(nèi)分泌科和腫瘤科等。通過早期診斷和適當?shù)闹委煟梢杂行Ц纳苹颊叩陌Y狀和預(yù)后。

治療前患者左側(cè)腎上腺直徑接近8cm的巨大腫瘤，導(dǎo)致腎臟、脾臟移位。腫瘤血供豐富，而且與左側(cè)腎臟粘連，手術(shù)難度較大。治療中腎上腺位于體腔深部，“埋藏”于肝脾、腎臟、結(jié)腸等臟器之間，難于暴露。巨大的腎上腺腫瘤和周圍臟器“粘”在一起，如何在保護周圍臟器的同時，將其完整切除？我們?yōu)榛颊咴O(shè)計了經(jīng)過腹腔入路的微創(chuàng)手術(shù)方案，在腹腔鏡放大直視觀察下，將腫瘤一點一點地“剝離”下來治療后治療后1月腹腔鏡手術(shù)利用人體腔隙，充分暴露腫瘤及其周圍組織，手術(shù)創(chuàng)傷小。本例患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后5天出院。門診隨訪期間病情平穩(wěn)

腎上腺皮質(zhì)癌（adrenocorticalcarcinoma，ACC）是一種起源于腎上腺皮質(zhì)的罕見惡性腫瘤，通常占所有腎上腺腫瘤的1-2%。發(fā)病率較為1-2/百萬，但一旦患病，往往病情進展迅速，預(yù)后不佳。該疾病不受年齡、性別等特定因素的限制，高發(fā)年齡段為小于5歲的幼兒和40-69歲年齡段的成年人。腎上腺皮質(zhì)癌的發(fā)病機理尚未完全明確，但一些研究表明，可能與遺傳、基因突變、環(huán)境因素等有關(guān)。某些基因變異可能增加患腎上腺皮質(zhì)癌的風(fēng)險，而環(huán)境因素如長期接觸有害物質(zhì)也可能對腎上腺皮質(zhì)細胞產(chǎn)生損傷，進而誘發(fā)腫瘤。腎上腺皮質(zhì)癌的癥狀和體征因個體差異而異，通常表現(xiàn)為以下幾個方面：腹部腫塊或疼痛：由于腫瘤在腎上腺皮質(zhì)內(nèi)生長，可能導(dǎo)致腹部出現(xiàn)腫塊或疼痛感。皮質(zhì)醇增多癥：如向心性肥胖、滿月臉、水牛背等，這是由于腫瘤分泌過多皮質(zhì)醇所致。電解質(zhì)紊亂：如低血鉀、高血壓等，這些癥狀可能威脅患者的生命安全。手術(shù)切除受影響的腎上腺通常是治療腎上腺皮質(zhì)癌首選方法，藥物治療方面目前僅有米托坦這一款藥物，獲得批準用于治療腎上腺皮質(zhì)癌。米托坦的作用機制米托坦主要是通過抑制腎上腺皮質(zhì)細胞中細胞色C氧化酶來改變線粒體呼吸鏈活性，從而損害腎上腺皮質(zhì)功能，抑制腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生皮質(zhì)類固醇激素，誘導(dǎo)腫瘤細胞死亡。研究發(fā)現(xiàn)，米托坦有兩個主要的生物學(xué)效應(yīng)：改變線粒體和抑制甾醇-O-?；D(zhuǎn)移酶1（SOAT）的活性，對腎上腺皮質(zhì)細胞產(chǎn)生直接的細胞毒性作用。改變皮質(zhì)醇的外周代謝，直接抑制腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)類固醇，抑制皮質(zhì)類固醇的合成。米托坦的前世今生米托坦（Mitotane）最初被發(fā)現(xiàn)是作為劇毒殺蟲劑使用，中文名字叫做“滴滴滴”，是大家家喻戶曉的農(nóng)藥滴滴涕（DDT）的同類化合物。80年代，DDT是殺死老鼠與其他害蟲的主流農(nóng)藥。1945年，科學(xué)家從DDT的配方中，發(fā)現(xiàn)并合成了DDD（滴滴滴），性質(zhì)與DDT類似，但毒性低于DDT。進一步研究發(fā)現(xiàn)，給狗口服使用DDD或Rothan這兩款混合殺蟲劑，會引起腎上腺皮質(zhì)的細胞毒性和萎縮，包括肝損害。1960年，科學(xué)家這種改良后的“農(nóng)藥”，也就是DDD，率先在轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)癌（ACC）患者中臨床應(yīng)用，并使腫瘤消退。1964年，首次以“Mitotane”（米托坦）的名字上市，適用于術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)及不可手術(shù)切除的患者。1970年，獲得FDA批準用于治療腎上腺皮質(zhì)癌，隨后，于1978年、1988年、1989年和2001年分別在加拿大、巴西、中國香港和韓國獲得批準上市。2002年被歐洲藥品管理局（EMA）列為罕見病藥物。2022年11月10日，米托坦片被國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心（CDE）納入“擬優(yōu)先審評”公示。2023年9月8日，HRAPharmaRareDiseases公司的米托坦片（mitotane）在中國獲得批準上市，適應(yīng)癥為腎上腺皮質(zhì)癌（ACC）。米托坦簡要說明書【中文名稱】米托坦、密妥坦【英文名稱】Mitotane、Mytanne【商品名】LYSODREN【生產(chǎn)企業(yè)/銷售商】HRA/杰諦醫(yī)藥【規(guī)格劑量】500mg100片/瓶【醫(yī)保報銷】2023年9月8日，國內(nèi)已獲批，預(yù)計2024年6月-9月可以在國內(nèi)買到，是否納入醫(yī)保需待官方公布【HRA版本原研藥】1359美元（約人民幣9980元），香港藥房價格超過9000港元（約人民幣8430元）；【仿制藥】目前老撾東盟制藥生產(chǎn)的米托坦片，價格3000-4500元/盒（500mg100片），海外仿制藥價格占優(yōu)勢，可幫助患者緩解經(jīng)濟壓力，亟需的患者可通過專業(yè)海外醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)購買?！境Ｒ姼弊饔谩课改c道反應(yīng)：主要有厭食，惡心，嘔吐，腹瀉（主要）????????????神經(jīng)肌肉毒性：包括中樞神經(jīng)抑制(嗜睡等)，頭暈，頭痛，精神錯亂，肌肉震顫，疲乏。????????????????????????????????????皮膚病變：包括皮疹。??????????????????????????????????眼毒性：包括視物模糊、復(fù)視、晶狀體混濁、視網(wǎng)膜病變等。???泌尿生殖系統(tǒng)毒性：包括血尿、蛋白尿、出血性膀胱炎等。???????心血管毒性：可有高血壓、直立性低血壓、面部潮紅等。??????????嚴重時腎上腺皮質(zhì)萎縮、壞死。?其他：包括高熱、全身疼痛等。轉(zhuǎn)自：癌聯(lián)說https://mp.weixin.qq.com/s/A92lLpW_kEnBrhoyAle13w