-
任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 解讀“三高”：成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊鴮＜夜沧R（2024年版）高血壓、糖尿病、血脂異常被統(tǒng)稱為“三高”，經(jīng)常以共病形式存在于同一個體中，顯著增加患者的住院和死亡風(fēng)險，以及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。因此，有必要對三者進行共同風(fēng)險管理和規(guī)范治療，以提高更為全面和個性化的治療方案，為“三高”防治提供科學(xué)的策略支持及共管奠定堅實基礎(chǔ)，最大限度為患者提高良好的健康獲益。01、“三高”患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，國內(nèi)尚沒有“三高”的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍沿用單病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要注意血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要適用于動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）低危人群，不強調(diào)疾病診斷順序，經(jīng)過醫(yī)生診斷（含既往診斷）同時具備“三高”的診斷標(biāo)準(zhǔn)時即為“三高”。02、“三高”高危人群的識別和篩查①正常高值血壓（120~139/80~89mmHg，1mmHg=0.133kPa）或有高血壓病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量異常、空腹血糖受損或兩者同時存在］，或妊娠期糖尿病或一過性類固醇糖尿病病史；③有血脂異常病史；④有ASCVD病史、慢性腎臟病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；⑥長期不良生活方式，如高鈉飲食、吸煙、飲酒過量等；⑦長期使用抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物，有類固醇類藥物使用史；⑧有高血壓或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血癥，或早發(fā)心血管疾病家族史（男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD）。03、ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險評估流程心血管疾病風(fēng)險評估是制定血脂管理策略的前提和基礎(chǔ)。04、“三高”患者的綜合治療目標(biāo)?（1）可監(jiān)測葡萄糖目標(biāo)范圍時間（TIR），建議血糖波動范圍維持在3.9~10.0mmol/L的TIR＞70%（至少16.8h/d）。（2）血壓目標(biāo)范圍時間（TTR）是心血管疾病的獨立危險預(yù)測因素，建議TTR＞75%。（3）可完善ApoB、Lp（a）等相關(guān)檢查，建議ApoB＜0.8g/L，Lp（a）＜300mg/L。（4）推薦“三高”患者靜息心率控制在60~70次/min］。需關(guān)注患者夜間最低心率和運動期間心率。生活方式干預(yù)合理膳食，科學(xué)食養(yǎng)1.按照105~126kJ（25~30kcal）/kg理想體質(zhì)量，計算總能量攝入，每日碳水化合物供能比為45%~60%；總脂肪供能比為20%~35%；蛋白質(zhì)供能比為15%~20%。2.適當(dāng)控制精白米、面攝入；增加食用谷類、薯類，減少食用油炸食品、動物內(nèi)臟、肥肉和加工肉類等。3.限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當(dāng)增加多不飽和與單不飽和脂肪酸取代部分飽和脂肪酸。4.適當(dāng)補充蛋白質(zhì)，可多選擇奶類、魚蝦、大豆及其制品作為蛋白質(zhì)來源。5.每日膳食中包含25~40g膳食纖維，推薦每日攝入500g新鮮蔬菜，深色蔬菜應(yīng)當(dāng)占一半以上。6.成人飲水量控制在1500mL以上；65歲及以上老年人在心功能正常前提下，每日飲水量達到1500~1700mL。7.食鹽攝入量限制在5g/d以內(nèi)?？茖W(xué)運動1.每周至少累計進行150~300min中等強度的有氧運動，每次30~45min?；?5~150min較大強度的有氧運動。每周運動量超過300min中等強度，或150min較大強度將獲得更多健康益處。2.推薦運動方式主要為有氧運動和抗阻運動。前者包括步行類（快/慢跑、上下臺階、登山等）、騎行類、舞蹈、游泳、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運動。后者包括高抬腿、引體向上、彈力帶、啞鈴等。如無禁忌，最好每周進行2次抗阻運動。戒煙限酒強烈建議戒煙并避免被動吸煙，建議“三高”患者滴酒不沾。無法避免飲酒時，建議偶爾飲酒的每日最高飲酒量：成年男性不超過25g，成年女性不超過15g。??體質(zhì)量管理推薦“三高”患者將BMI維持在18.5~24.0kg/m2，體質(zhì)量控制范圍可隨著年齡增長而適當(dāng)放寬。心理干預(yù)精神心理因素可以影響“三高”的發(fā)生和進展，必要時通過量表評估，堅持以預(yù)防為主，遵循預(yù)防、治療和康復(fù)相結(jié)合的原則。藥物治療原則根據(jù)“三高”患者達標(biāo)情況及并發(fā)癥、合并癥等情況選擇不同的藥物。降壓藥物初始治療應(yīng)采用較小的有效治療劑量，優(yōu)先使用長效降壓藥物。1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：優(yōu)先選用，ACEI常見不良反應(yīng)干咳，癥狀不能耐受者可改用ARB。長期應(yīng)用RAAS抑制劑可導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐。2.鈣通道阻滯劑（CCB）：常見的不良反應(yīng)包括踝部水腫、頭痛、面部潮紅、牙齦增生等癥狀。3.利尿劑：大劑量使用利尿劑時易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，影響血脂、血糖及尿酸代謝等。噻嗪類利尿劑與髓袢利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。4.β-受體阻滯劑：常見胃腸道不適，針對心率增快（靜息心率＞80次/min）的患者，建議在排除傳導(dǎo)阻滯、哮喘等禁忌證情況下首選。5.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：尤其適用于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰的高血壓患者，禁止與ACEI聯(lián)用，必須在停止ACEI36小時后才可使用。降糖藥物在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療，當(dāng)7.0%≤HbA1c≤7.5%，可單藥降糖，7.5%≤HbA1c≤9.0%，可直接啟用二聯(lián)降糖方案。1.口服降糖藥物:（1）雙胍類:?作為基礎(chǔ)降糖藥物,無嚴(yán)格禁忌證時應(yīng)全程保留在治療方案中。（2）促胰島素分泌劑：包括磺脲類、格列奈類，有一定低血糖風(fēng)險，老年人用藥需格外關(guān)注，可導(dǎo)致體質(zhì)量增加，在接受治療時關(guān)注患者體質(zhì)量變化。（3）α-糖苷酶抑制劑：常見胃腸脹氣、腹瀉、腸鳴音增加。（4）噻唑烷二酮類：可引起水鈉潴留，與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯；與骨折和心力衰竭風(fēng)險增加相關(guān)，有相關(guān)禁忌證的患者禁用。（5）二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）：總體耐受性良好，少見鼻咽炎、頭痛，腹痛等。（6）SGLT2i：有泌尿生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險。處于急性期尿路感染者應(yīng)暫停使用該類藥物，在感染得到充分控制后可恢復(fù)SGLT2i治療。反復(fù)尿路感染者不建議繼續(xù)使用。?以上降壓及降糖口服藥物均有固定復(fù)方制劑（FDC），可簡化臨床治療方案，提高用藥依從性。2.注射類降糖藥物：（1）胰島素及類似物：適用于口服降糖藥效果不佳或存在嚴(yán)重合并癥的“三高”患者。采用3種不同機制的降糖藥物聯(lián)合治療時，血糖不達標(biāo)可加用胰島素；三聯(lián)藥物治療已包括胰島素而血糖仍未達標(biāo)，應(yīng)調(diào)整方案為多次胰島素治療。采用多次胰島素治療應(yīng)停用胰島素促泌劑，對于FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥9.0%，同時伴有明顯高血糖癥狀的患者，可使用胰島素短期強化治療，治療期間停用胰島素促泌劑。（2）GLP-1RA：常見胃腸道不良反應(yīng)，有增加心率的風(fēng)險。其中司美格魯肽等在體質(zhì)量、腰圍、血脂和血壓等方面的改善作用明顯，推薦優(yōu)先應(yīng)用。（3）胰島素-GLP-1RA復(fù)方制劑：在胰島素使用劑量相同或更低的情況下，降糖效果優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，并且能減少低血糖的發(fā)生，避免胰島素治療帶來的體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)。?合并ASCVD或心血管高危因素時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i或GLP-1RA；?合并慢性腎臟病或心力衰竭時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i；?慢性腎臟病患者不能使用SGLT2i時，考慮使用GLP-1RA。調(diào)脂藥物當(dāng)通過生活方式干預(yù)無法達到降脂目標(biāo)時，應(yīng)考慮藥物治療。建議根據(jù)病情個體化選擇降脂強度。根據(jù)作用機制，可將降脂藥物分為主要降低膽固醇和主要降低TG的藥物。1.主要降低膽固醇藥物（1）他汀類藥物是目前高脂血癥治療的一線藥物。鑒于我國人群對大劑量他汀類藥物耐受性較差，建議采用中等強度他汀類藥物進行治療。使用過程中應(yīng)密切監(jiān)測肝腎功能、肌肉癥狀、新發(fā)糖尿病和出血性卒中等潛在不良反應(yīng)。圖1：不同強度的常見降膽固醇藥物治療方案（2）膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，多為一過性，要表現(xiàn)為頭痛、消化道癥狀，一般無需特殊處理。???（3）抗氧化類：普羅布考常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，也可引起頭暈、頭痛、皮疹等。（4）膽酸螯合劑常見不良反應(yīng)為胃腸不適、便秘、影響某些藥物的吸收。（5）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）?抑制劑常見不良反應(yīng)為注射部位不適等。2.主要降低TG的藥物（1）貝特類：可降低TG水平約30%，同時對總膽固醇和HDL-C水平也有輕微影響。（2）煙酸類：是一種水溶性維生素B3，可通過激活煙酸受體減少脂肪分解。煙酸具有廣譜的調(diào)血脂作用，可降低TC、TG、LDL-C和VLD-C水平，提高HDL-C水平。煙酸尤其是緩釋制劑常見不良反應(yīng)包括皮膚潮紅、胃腸不適、腹瀉和肝毒性等。（3）處方級ω-3脂肪酸：可抑制VLDL-C生成、促進VLDL-C清除或激活蛋白脂肪酶活性，降低TG水平。盡管ω-3脂肪酸對心血管疾病高?；颊哂幸妫枳⒁馄淇赡茉黾有姆款潉语L(fēng)險。?圖2：常見非他汀類降脂藥物方案05、匯總“三高”患者逐年增多，且此類患者發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險成倍增高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好“三高”共管可產(chǎn)生良好的健康獲益和經(jīng)濟效益。本共識結(jié)合我國人群“三高”患病率、控制現(xiàn)狀和“三高”共管獲益的臨床證據(jù)，提出了適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“三高”共管路徑、分類管理、診斷標(biāo)準(zhǔn)、綜合管理目標(biāo)、藥物治療原則和健康教育、飲食干預(yù)、運動干預(yù)、心理干預(yù)、體質(zhì)量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依從性、信息化管理等多方面的內(nèi)容，強調(diào)“以患者為中心”選擇個體化管理目標(biāo)，制定個體化綜合管理方案，可以為基層醫(yī)務(wù)人員更好地管理“三高”患者提供參考。來源醫(yī)偉達內(nèi)分泌在線2024年09月13日
838
0
2
-
楊傳華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管病科 作者：“三高”共管規(guī)范化診療中國專家共識（2023版）專家組轉(zhuǎn)載自：中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）引言?高血壓、糖尿?。ㄒ愿哐菫樘卣鳎┖脱惓以血清膽固醇或甘油三酯（triglyceride，TG）水平升高為主要表現(xiàn)]常統(tǒng)稱為“三高”，是心血管疾病發(fā)病和死亡的3項主要危險因素。我國患有高血壓、糖尿病和血脂異常的人數(shù)已經(jīng)高達數(shù)億，且許多患者“三高”并存，導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險成倍增高。為了遏制和逆轉(zhuǎn)我國心血管疾病患病率和死亡率的上升趨勢，必須加強對這些危險因素的預(yù)防和管理。而與3項危險因素分別單獨管理相比，實行“三高”共管可顯著減少重復(fù)管理所需要的人力、物力和財力，產(chǎn)生良好的健康效益和經(jīng)濟效益。?《健康中國行動（2019—2030年）》明確提出要推進“三高”共管，做好血壓、血糖、血脂的規(guī)范化管理，具體計劃是到2030年高血壓和糖尿病的規(guī)范管理率均提升至≥70%，治療率和控制率持續(xù)提高，35歲及以上居民年度血脂檢測率≥35%。為推動“三高”共管的落地與實施，建議由衛(wèi)生健康行政部門發(fā)揮行政管理職能，主導(dǎo)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的“三高”共管上下級聯(lián)動體系的構(gòu)建，統(tǒng)籌各方資源，提升管理效率，循序漸進將“三高”共管真正落到實處。?然而，目前國內(nèi)外還沒有專注于“三高”共管的指南或共識。為積極推廣“三高”共管的理念，提升臨床醫(yī)生的“三高”共管技能，我國心血管、高血壓、糖尿病、血脂管理和社區(qū)醫(yī)療等領(lǐng)域的專家，通過廣泛復(fù)習(xí)文獻，結(jié)合我國臨床實踐，撰寫了關(guān)于“三高”共管規(guī)范化診療的中國專家共識。?本共識強調(diào)以下觀點：（1）高血壓、糖尿病和血脂異常都是可防可控的危險因素，對“三高”應(yīng)同等重視和綜合管理；（2）“三高”共管的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心、腦、腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險。應(yīng)通過早期篩查和評估“三高”患病情況，結(jié)合分析其他危險因素、靶器官損害和臨床合并疾病，對患者進行心血管總體風(fēng)險的評估和分層，并個體化地選擇管理目標(biāo)；（3）構(gòu)建“三高”共管上下級聯(lián)動體系，實施符合我國國情的規(guī)范化的“三高”全程管理和分層管理。“三高”患病率及危害?一、我國人群“三高”的患病與控制現(xiàn)狀?目前，我國18歲及以上成人的高血壓、糖尿病和血脂異?；疾÷史謩e為27.9%、12.4%和40.4%?！叭摺背３：喜⒋嬖冢诓煌芯恐?，高達61.5%的高血壓患者合并有血脂異常，65.8%的血脂異?；颊吆喜⒂懈哐獕海?7.1%的糖尿病患者合并有血脂異常。湖北省調(diào)查35~75歲城鄉(xiāng)居民64151人，檢出同時存在高血壓、糖尿病和血脂異常的患者5717例，患病率為8.9%。中國2型糖尿病患者血糖、血壓和血脂研究顯示，29.8%的門診糖尿病患者同時合并有高血壓和血脂異常，然而僅有5.6%的患者經(jīng)治療實現(xiàn)了“三高”達標(biāo)。?二、“三高”并存的危害?高血壓、糖尿病和血脂異常均是心血管疾病的獨立的主要危險因素。血壓水平與心血管風(fēng)險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險增加2~4倍，而血脂異常尤其是低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）升高是導(dǎo)致動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝theroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素。高血壓、高血糖和致動脈粥樣硬化的血脂異常都是代謝相關(guān)性危險因素，有明顯的聚集傾向，常常會成對或三聯(lián)一起發(fā)生在同一患者身上，形成“兩高”并存甚至“三高”并存。“三高”并存時，這三項危險因素相互影響、相互加重，產(chǎn)生協(xié)同作用，誘發(fā)和加速動脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮功能異常、炎癥過程和靶器官損害，成倍增加發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險。?美國一項研究納入當(dāng)?shù)厝?5歲以上無心血管疾病的高血壓患者57573例，6年隨訪期間有5196例患者發(fā)生心血管事件。Cox比例風(fēng)險回歸模型分析顯示，與單純高血壓患者相比，合并血脂異常、糖尿病和“三高”共存的患者發(fā)生心血管事件的危險比分別為1.21[95%置信區(qū)間（confidenceinterval，CI）為1.10~1.32]、2.07（95%CI為1.86~2.30）和2.20（95%CI為1.89~2.55）。國內(nèi)一項前瞻性隊列研究觀察3022名成年居民，基線時5項危險因素（高血壓、糖尿病、血脂異常、超重/肥胖、吸煙）的檢出率分別為52.40%、8.14%、30.91%、52.93%和25.90%。平均隨訪6.9年后，134名成年人發(fā)生主要心血管事件；有1項、3項和5項危險因素者發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險分別是無危險因素者的2.84倍、3.71倍和16.10倍。“三高”共管獲益的臨床證據(jù)?真實世界研究顯示，與僅管理1項或2項危險因素相比，“三高”共管能更好地預(yù)防心血管事件。例如，香港地區(qū)一項回顧性隊列研究納入144271例無心血管病史的糖尿病患者，評價糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobin，HbA1c）、血壓和LDL-C控制達標(biāo)[分別為<7.0%、<130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）和<2.6mmol/L]對心血管事件發(fā)生率的影響。結(jié)果顯示，HbA1c達標(biāo)、血壓達標(biāo)、LDL-C達標(biāo)及3項均達標(biāo)的患者，心血管事件發(fā)生率分別較3項指標(biāo)均不達標(biāo)者降低13%、18%、42%和55%（P均<0.05）。美國一項研究納入2018例無心血管病史的糖尿病患者，平均隨訪10.8年，目的是評估血壓、HbA1c和LDL-C控制達標(biāo)能否降低心血管事件。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心血管事件風(fēng)險的降低幅度與控制達標(biāo)的危險因素個數(shù)相關(guān)：有1、2和3項指標(biāo)達標(biāo)的患者，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險分別較3項指標(biāo)均不達標(biāo)者降低36%、52%和62%（P均<0.0001）。?評價危險因素綜合管理效益的隨機對照臨床試驗，大多數(shù)僅干預(yù)2個危險因素，并證實干預(yù)2個危險因素的臨床獲益優(yōu)于只干預(yù)1個危險因素。例如，盎格魯-斯堪的納維亞心臟結(jié)果試驗（ASCOT-LLA）顯示，在接受降壓藥物治療的高血壓患者中，與單用降壓藥物組相比，聯(lián)合他汀治療組的主要終點事件發(fā)生率降低36%（17%~50%,P=0.0005）。?丹麥Steno糖尿病中心2型糖尿病隨機研究（Steno-2）納入160例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，隨機分入常規(guī)治療組和多種危險因素強化干預(yù)組，強化干預(yù)措施包括生活方式干預(yù)和使用降壓、降脂及降糖藥物進行“三高”共管。平均隨訪7.8年后，強化干預(yù)組的心血管主要終點事件發(fā)生率較常規(guī)組降低53%（27%~76%，P=0.008）。隨機試驗階段結(jié)束后，Steno-2的研究者對患者繼續(xù)進行隨訪?？偣搽S訪21.2年后，與常規(guī)組相比，強化干預(yù)組主要終點事件發(fā)生率降低45%（23%~61%，P<0.001），全因死亡率降低45%（17%~64%，P=0.005）。?美國的年齡標(biāo)化冠心病死亡率自20世紀(jì)60年代中期開始呈現(xiàn)下降拐點，1980—2000年下降40%以上，其中治療進展的貢獻約占47%，危險因素控制的貢獻約占44%。英國、芬蘭、荷蘭和新西蘭等國家的同類歸因分析研究也一致顯示，危險因素控制對冠心病死亡率下降的貢獻率約為50%?！叭摺惫补艿穆窂胶突颊唢L(fēng)險評估??一、“三高”共管的路徑?實現(xiàn)“三高”共管的第一步是通過測量血壓、血糖和血脂指標(biāo)檢出高血壓、糖尿病和血脂異常的患者，并確定是否為“三高”并存。然后，對患者進行總體心血管風(fēng)險的評估和分層，在此基礎(chǔ)上確立適合患者的血壓、血糖和（或）血脂控制目標(biāo)值，確定啟動藥物治療的時機，優(yōu)化治療方案和進行綜合管理（圖1）。?二、“三高”患者的篩查和“三高”診斷標(biāo)準(zhǔn)?高血壓、糖尿病和血脂異常患者大多數(shù)無明顯臨床表現(xiàn)，需要通過篩查才能得以早期發(fā)現(xiàn)。因此，除定期人群健康體檢外，各級醫(yī)院應(yīng)建立“首診測血壓”的制度，成人全科門診首次就診的患者和就診的高血壓患者應(yīng)一律測量血壓。應(yīng)采用多種方式提高廣大民眾的防病知識和自我保健意識，建議血壓正常者至少每年測量1次血壓，高危人群經(jīng)常測量血壓，積極推廣使用家庭測量血壓技術(shù)。?為了檢出糖尿病患者，建議對2型糖尿病高危人群和40歲及以上成人每年至少檢測1次血糖，方法可為空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest，OGTT）或HbA1c。篩查結(jié)果為糖尿病前期者，建議每半年檢測1次血糖，每年到醫(yī)院進行1次糖尿病診斷性評價。?為了及時發(fā)現(xiàn)血脂異常，建議對40歲以下成年人每2~5年進行1次血脂檢測，40歲及以上成年人每年至少檢測1次，ASCVD高危人群應(yīng)根據(jù)個體化防治的需求進行血脂檢測。血脂檢測的基本項目為血清總膽固醇（totalcholesterol，TC）、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（high-densitylipoproteincholesterol，HDL-C）和甘油三酯（triglyceride，TG），并計算非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C計算公式為：非HDL-C=TC-HDL-C）。降低LDL-C水平是防控ASCVD風(fēng)險的首要干預(yù)靶點，非HDL-C可作為次要干預(yù)靶點。需要時或有條件時也可檢測其他血脂成分如載脂蛋白B（apolipoproteinB，ApoB）和脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]，每個人的一生中至少應(yīng)檢測1次Lp(a)。?應(yīng)特別重視高危人群的糖尿病和血脂異常早期篩查與診斷。高危人群主要包括：（1）心血管疾病患者；（2）體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）≥24kg/m2和（或）中心型肥胖者（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；（3）有高血壓史，或正在接受降壓治療者；（4）糖尿病前期患者；（5）家族性高脂血癥患者；（6）有早發(fā)性心血管疾病家族史者（男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前發(fā)?。?；（7）慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）患者；（8）10年心血管病發(fā)病風(fēng)險≥10%的其他個體。此外，一級親屬有糖尿病史，缺乏體力活動，黑棘皮病患者，有巨大兒分娩史、妊娠期糖尿病病史或多囊卵巢綜合征病史的女性，有類固醇類藥物或免疫檢查點抑制劑使用史，以及長期接受抗精神病藥物或抗抑郁癥藥物治療的患者，也是易患糖尿病的高危人群。?“三高”的診斷標(biāo)準(zhǔn)見圖2。需要強調(diào)的是，圖2中的血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要適用于ASCVD低危人群。降脂治療時應(yīng)把降低LDL-C水平作為首要干預(yù)靶點，并根據(jù)患者的ASCVD危險分層確定目標(biāo)值。?三、“三高”患者風(fēng)險評估?個體發(fā)生心血管疾病危險的高低不僅取決于單個危險因素如血壓、血糖或膽固醇水平的高低，還取決于同時存在的其他危險因素的數(shù)目和水平、靶器官損害和臨床并發(fā)癥。因此，必須對“三高”患者進行心血管疾病總體風(fēng)險的評估和分層。全面評價心血管疾病總體風(fēng)險有助于臨床醫(yī)師針對多重危險因素制定出個體化的綜合防治決策，從而較大程度地降低患者發(fā)生心血管事件的總體危險。心血管疾病的預(yù)防可分為一級預(yù)防和二級預(yù)防。心血管疾病一級預(yù)防是指在心血管事件發(fā)生之前，通過控制吸煙、高血壓、糖尿病和血脂異常等心血管疾病的主要危險因素，降低心血管臨床事件發(fā)生風(fēng)險的預(yù)防措施。對于心血管病一級預(yù)防的對象，本共識采用《中國心血管病一級預(yù)防指南》推薦的“中國成人心血管病一級預(yù)防風(fēng)險評估流程”進行心血管病風(fēng)險評估和危險分層（圖3）。評估流程分為三步：第一步，檢出直接列為高危的個體。第二步，對于不符合直接列為高危條件的個體，建議按流程分別評估ASCVD和總心血管病的10年發(fā)病風(fēng)險。在評估10年ASCVD風(fēng)險時，將LDL-C或TC水平和高血壓作為危險分層的重要參數(shù)，同時結(jié)合吸煙、低HDL-C和年齡（男性≥45歲/女性≥55歲）等3個危險因素的個數(shù)分成21種組合，并按照不同組合的10年ASCVD發(fā)病平均風(fēng)險，按<5%、5%~9%和≥10%分別定義為低危、中危和高危。第三步，評估余生風(fēng)險，對10年心血管病發(fā)病風(fēng)險為中危且年齡<55歲的人群應(yīng)進行心血管病余生風(fēng)險的評估，以識別中青年群體中心血管病發(fā)生風(fēng)險高危的個體（圖3）。?上述10年ASCVD風(fēng)險分層的方法主要用于指導(dǎo)降脂和降糖治療。而在確定降壓治療策略時，還需考慮包括ASCVD和出血性卒中在內(nèi)的總心血管病風(fēng)險。此時，血壓為正常高值（130~139/85~89mmHg）且合并吸煙、低HDL-C及年齡≥45/55歲（男性/女性）3個危險因素，或1級高血壓合并上述危險因素中的2個，或2~3級高血壓合并上述危險因素中的1個時，估算的總心血管病10年發(fā)病風(fēng)險≥10%，即為高危（圖3）。其他情況下，總心血管病風(fēng)險分層與ASCVD的風(fēng)險分層一致。?已確診的ASCVD患者屬于極高?；颊?，需要進行二級預(yù)防。但是，不同ASCVD患者再次發(fā)生ASCVD事件的風(fēng)險仍存在較大差別，他們的心血管病風(fēng)險水平可細(xì)分成極高危和超高危?！俺呶！钡睦砟钅壳爸饕糜谥笇?dǎo)降脂治療，目的是從極高危人群中劃分出那些能夠從更加強化的降膽固醇治療中獲益的患者。我國血脂管理指南將發(fā)生過≥2次嚴(yán)重ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重ASCVD事件且合并≥2個高危險因素的患者，定義為超高危人群。嚴(yán)重ASCVD事件包括：（1）近期急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）病史（<1年）；（2）既往心肌梗死病史（除上述ACS以外）；（3）缺血性卒中史；（4）有癥狀的周圍血管病變，既往接受過血運重建或截肢。高危險因素包括早發(fā)冠心?。行?55歲，女性<65歲）、家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C≥4.9mmol/L、曾接受冠狀動脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、糖尿病、高血壓、CKD3~4期和吸煙等。?四、“三高”共管臨床指標(biāo)的控制目標(biāo)值?“三高”患者需綜合管理，將血壓、血糖和血脂等臨床指標(biāo)盡可能控制在目標(biāo)值范圍內(nèi)。本共識綜合國內(nèi)外高血壓、2型糖尿病和血脂異常防治指南及共識的推薦，將“三高”患者各項臨床指標(biāo)的控制目標(biāo)值列于圖4。在臨床實踐中，應(yīng)遵循個體化原則來實現(xiàn)這些指標(biāo)的目標(biāo)值，綜合考慮患者的年齡、意愿、預(yù)期壽命、病程長短、有無并發(fā)癥和治療反應(yīng)等因素。尤其是在血糖管理時，對老年患者，低血糖高風(fēng)險患者，病程較長、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的患者，可采取相對寬松的空腹血糖、非空腹血糖或HbA1c目標(biāo)值（例如HbA1c可放寬至<8%）?！叭摺惫补艿母深A(yù)策略?一、生活方式干預(yù)?生活方式干預(yù)在任何時候?qū)θ魏巍叭摺被颊叨际呛侠?、有效的治療，其改善血脂異常和降低血壓、血糖以及心血管風(fēng)險的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用。生活方式干預(yù)的主要措施包括：（1）合理膳食，建議高血壓患者采用美國的阻止高血壓飲食（DietaryApproachestoStopHypertension，DASH）或中國心臟健康飲食；（2）減少鈉鹽攝入，每日食鹽不超過5g；（3）增加身體運動，減少久坐等靜態(tài)生活方式，每周至少150min中等強度身體運動；（4）控制體重，使體重指數(shù)<24kg/m2，腹圍男性<90cm、女性<85cm；（5）不吸煙、徹底戒煙、避免被動吸煙；（6）不飲酒或限制飲酒；（7）減輕精神壓力，保持心理平衡；（8）健康睡眠，養(yǎng)成每天7~8h的睡眠習(xí)慣。?二、藥物治療?（一）高血壓的藥物治療?高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險。在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)患者的總體風(fēng)險水平選擇降壓藥物，實現(xiàn)血壓達標(biāo)；同時干預(yù)可糾正的危險因素、靶器官損害和并存的臨床疾病，降低總體心血管事件和全因死亡的風(fēng)險。?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-converting-enzymeinhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinreceptorblocker，ARB）、鈣通道阻滯劑（calciumchannelblocker，CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI）均可作為一線降壓藥物，應(yīng)根據(jù)患者的血壓水平和心血管風(fēng)險水平選擇初始單藥或聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊撸騿嗡幹委熚催_標(biāo)的高血壓患者，應(yīng)進行聯(lián)合降壓治療，包括藥物自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑（single-pillcombination，SPC），從改善治療依從性和持續(xù)性的角度可考慮優(yōu)先應(yīng)用SPC（圖5）。優(yōu)先選擇一日一次的長效降壓藥物，以有效控制24h血壓。管理血壓的同時還應(yīng)兼顧心率，對高血壓伴持續(xù)性心率增快的患者（靜息心率>80次/min），應(yīng)考慮使用β受體阻滯劑，優(yōu)選β1受體阻滯劑如琥珀酸美托洛爾緩釋片或比索洛爾。?（二）糖尿病的藥物治療?對確診的2型糖尿病患者，在飲食管理和運動治療的同時，應(yīng)及時啟動降糖藥物治療。應(yīng)選擇安全、有效、能使血糖達標(biāo)并維持達標(biāo)的降糖藥物，二甲雙胍是大多數(shù)2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。超重和肥胖的患者可優(yōu)先考慮能減輕體重的降糖藥物。ASCVD患者、心血管病高?；颊摺⑿牧λソ呋颊吆停ɑ颍〤KD患者，治療方案中應(yīng)包括能降低心腎風(fēng)險的藥物，如鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（sodium-glucoseco-transporter-2inhibitor，SGLT2i）和（或）胰高糖素樣肽-1受體激動劑（glucagon-likepeptide-1receptoragonist，GLP-1RA）（圖6）。糖尿病合并CKD的患者需強化綜合管理，包括中等強度他汀或聯(lián)合其他降脂藥物治療。降糖藥物通常首選SGLT2i和（或）GLP-1RA。合并高血壓和蛋白尿的患者應(yīng)使用一種ACEI或ARB,并將劑量上調(diào)至能耐受的最大劑量。估算腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）≥25ml·min-1·（1.73m2）-1、有蛋白尿且血鉀正常的2型糖尿病患者，可考慮使用已證實對心腎有益的非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮。?經(jīng)足量口服降糖藥物聯(lián)合治療后HbA1c不能達標(biāo)的患者，可開始口服藥和注射降糖藥（GLP-1RA或胰島素）的聯(lián)合治療。有高血糖癥狀（如多尿或多飲）、持續(xù)分解代謝證據(jù)（如出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降）、HbA1c（>10%）或血糖（>16.7mmol/L）水平很高的患者，應(yīng)考慮盡早啟動胰島素治療。?（三）血脂異常的藥物治療?血脂異常尤其是LDL-C升高是導(dǎo)致ASCVD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。大量臨床研究反復(fù)證實，無論采取何種藥物，只要能降低血清LDL-C水平，就可穩(wěn)定、延緩甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化病變，并能顯著減少ASCVD的發(fā)生率、致殘率和死亡率。因此，LDL-C是降脂治療的首要干預(yù)靶點，非HDL-C可作為次要干預(yù)靶點。LDL-C降得越低，維持LDL-C低水平的時間越長，ASCVD風(fēng)險下降越顯著。盡管目前尚未發(fā)現(xiàn)降LDL-C治療有明確的下限值，但各國指南仍然推薦根據(jù)個體的ASCVD風(fēng)險分層來決定LDL-C的目標(biāo)值（圖4）。設(shè)定目標(biāo)值的好處是優(yōu)化獲益風(fēng)險比、有利醫(yī)患溝通和促進治療依從性。?臨床上可供選用的降脂藥物大體上可分為2大類：（1）主要降膽固醇的藥物，包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9,PCSK9）抑制劑及其他降脂藥（膽酸螯合劑、普羅布考、血脂康、脂必泰等）。（2）主要降TG的藥物，包括貝特類、煙酸類和高純度omega-3脂肪酸。部分降脂藥物兼有降低膽固醇、降低TG和/或改善其他血脂成分的作用。對于嚴(yán)重的高脂血癥，常需多種降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，才能獲得良好療效。?多項大規(guī)模臨床試驗結(jié)果一致顯示，他汀類藥物在ASCVD一級和二級預(yù)防中均能顯著降低心血管事件。因此，為了降脂達標(biāo)，應(yīng)首選他汀類藥物。一般推薦起始應(yīng)用中等強度他?。山档蚅DL-C水平25%~50%），根據(jù)個體的降脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量；若LDL-C不能達標(biāo)，建議聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑；如LDL-C仍不達標(biāo)，應(yīng)加用PCSK9抑制劑。?對血清TG水平增高（≥1.7mmol/L）的患者，首先應(yīng)用非藥物干預(yù)措施。TG≥2.3mmol/L者可考慮在他汀治療基礎(chǔ)上加用貝特類或高純度omega-3脂肪酸。對于嚴(yán)重高TG血癥患者（TG≥5.7mmol/L），為降低急性胰腺炎風(fēng)險，應(yīng)首先考慮使用主要降低TG的藥物（圖7）。（四）其他綜合治療?“三高”患者合并冠心病、CKD、心力衰竭等疾病時，應(yīng)根據(jù)相關(guān)指南對這些疾病進行綜合性的優(yōu)化管理和治療?！叭摺惫补艿姆謱庸芾聿呗?“三高”共管需要統(tǒng)籌各方資源，健全政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機制。“三高”共管上下級聯(lián)動體系的構(gòu)建需要以下機構(gòu)和部門的參與。因不同區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)分布情況不同，可根據(jù)實際情況調(diào)整各機構(gòu)的等級歸屬、分工和職責(zé)。通過互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)字化和信息化等手段促進各級醫(yī)療機構(gòu)之間的密切協(xié)作，共同做好“三高”患者的全程管理（圖8）。此外，藥師也可參與“三高”管理，充分發(fā)揮其提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)的優(yōu)勢。?1.衛(wèi)生健康行政部門：主導(dǎo)“三高”共管上下級聯(lián)動體系的構(gòu)建，統(tǒng)籌各方資源，在有條件的前提下實現(xiàn)信息化自動整合和共享，提升疾病管理效率。督促醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格按照統(tǒng)一工作標(biāo)準(zhǔn)、診治規(guī)范和流程，建立“三高”診治的質(zhì)控制度。建立獎勵機制和績效評價，推動“三高”共管回歸基層診治，推進上下級聯(lián)動體系的構(gòu)建。?2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、家庭醫(yī)生團隊和村衛(wèi)生室等，負(fù)責(zé)“三高”患者的初步診斷和隨訪管理等。工作內(nèi)容包括：（1）承擔(dān)主要篩查工作和“三高”的初步診斷，建立健康檔案，重點提高“三高”指標(biāo)的達標(biāo)率。（2）實施患者年度體檢，在二級及以上醫(yī)院協(xié)助下開展?？企w檢和并發(fā)癥篩查。（3）開展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療。（4）開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理，引導(dǎo)和推廣居民體檢和主動自測“三高”指標(biāo)。?3.二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：包括縣、區(qū)、市級轄區(qū)范圍內(nèi)的二級醫(yī)院或縣域醫(yī)療中心。當(dāng)區(qū)域內(nèi)無三級醫(yī)療機構(gòu)或二級醫(yī)療機構(gòu)綜合實力較強時，也可直接承擔(dān)上級醫(yī)院部分或全部任務(wù)。具體內(nèi)容為負(fù)責(zé)基層上轉(zhuǎn)的急癥和重癥患者的救治，疑難復(fù)雜病例的進一步評估和治療，完善治療方案。?4.上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：包括轄區(qū)范圍內(nèi)具有教學(xué)及科研能力的三級醫(yī)療機構(gòu)或區(qū)域內(nèi)無三級醫(yī)療機構(gòu)前提下的綜合實力較強的二級醫(yī)療機構(gòu)或區(qū)域醫(yī)療中心。負(fù)責(zé)為二級醫(yī)院和/或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行高水平?？菩约夹g(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，協(xié)助開展相關(guān)科研項目，并協(xié)助衛(wèi)生健康行政部門制定規(guī)范化的“三高”臨床診療路徑和流程。?“三高”共管知易行難，臨床實踐中會遇到很多問題。例如：（1）血脂異常尚未納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的慢病管理項目，成為我國心血管病防控工作中的“短板”；（2）綜合性醫(yī)院分科太細(xì)，以疾病為中心的模式不利于共病的管理；（3）國內(nèi)目前缺乏統(tǒng)一的“三高”共管質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。然而，情況正在改變。國家已經(jīng)提出要推進“三高”共管，青島等地已經(jīng)推出以全科醫(yī)師為主力軍的“三高共管、三級協(xié)同”醫(yī)療服務(wù)模式，正在積累經(jīng)驗?！叭摺惫补苁且曰颊邽橹行牡尼t(yī)療實踐，能節(jié)省醫(yī)療資源和費用，還將有助于遏制我國心血管病死亡率的上升勢頭。小結(jié)???“三高”并存的患者發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險成倍增高，而實行“三高”共管可產(chǎn)生良好的健康效益和經(jīng)濟效益。本共識結(jié)合我國人群的“三高”患病率、控制現(xiàn)狀和“三高”共管獲益的臨床證據(jù)，提出了符合我國國情的“三高”共管路徑、患者風(fēng)險評估方法、“三高”診斷標(biāo)準(zhǔn)和管理目標(biāo)值，強調(diào)早期篩查和對患者進行心血管總體風(fēng)險評估，為患者選擇個體化的管理目標(biāo)。2023年11月20日251
0
0
-
2023年10月15日26
0
1
-
張雅娉主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 心臟中心 最近我們在準(zhǔn)備養(yǎng)生堂的這個節(jié)目，然后就經(jīng)常也碰到這個問題，就是有的患者經(jīng)常會問咨詢，就是心血管危險因素三高，比如說高血壓，高血脂，高血糖，哪一個對心臟血管的危害更大？嗯，這個是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，可能對一個患者來說，有可能好多危險因素疊加在一起啊。但是呢，就是說如果單純的來說這三種啊，血壓，血脂，血糖哪個危害更大的話，從我們目前的研究的數(shù)據(jù)來看啊，那應(yīng)該是糖尿病高血糖的時候，對心臟血管的危害更大的，其次是高血壓，再次是高脂血癥，血脂高的時候。那么糖尿病的時候呢？嗯，從這些數(shù)據(jù)來看，糖尿病患者心臟的。 血管的鈣化啊，更嚴(yán)重，然后斑塊呢，斑塊的數(shù)量啊和造成的血管的狹窄程度都是更重的，那么糖尿病患者長期血糖控制不好的，嗯，斑塊多，斑塊負(fù)荷重，血管比較細(xì)，血流比較緩慢，嗯，所以說，嗯，像比較高血壓和高血脂來說呢，啊，這個血糖對心臟血管的破壞和危害是更大的，那么其次是高血壓，嗯，高血壓相對于高血脂來說，它對心臟的血管危害是比較大的，所以說這三種三高來比較的話，首先是糖尿病危害更大，其次是高血壓，最后是啊，血脂高。2022年07月10日294
0
2
-
車財妍主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 肝病科 三高是高血壓、高血脂、高血糖的通俗說法，今天我們就來看看什么是三高？三高的危害是什么？一、啥叫血壓？血壓和自來水水壓是一個道理，血液在血管里是流動的，而這個動力就來源于心臟的一張一縮，血液在血管內(nèi)流動時作用于單位血管壁的側(cè)壓力，這樣產(chǎn)生的壓力，我們就叫血壓，他是推動血液在血管內(nèi)流動的動力。高血壓與高血壓的危害：高血壓就是血液對血管壁的側(cè)壓力增高，而血壓一高，最直接的影響就是：血液流速變快。血壓低，血流速慢，血壓高，流速快。血流其實和高速公路上的車流是一個道理，血液流動會撞擊血管的隆起處，血壓一高，血液跑得飛快，血流快了，嚴(yán)重超速，就和“酒駕”類似，碰撞就會增加，血液和血管壁容易發(fā)生的交通事故，嚴(yán)重了就會引起腦出血。所以，快不一定好，穩(wěn)定持久才是正經(jīng)老司機。二、血脂：血脂是血液中膽固醇和脂類的總稱，包括甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇，脂蛋白A,脂蛋白B等這些成分。高血脂與高血脂的危害，就是血液中總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白中其中一種或多種水平增高。脂質(zhì)含量過高，就會導(dǎo)致過多的油脂沉積在血管壁，另外血液中有種細(xì)胞叫巨噬細(xì)胞，像變形蟲一樣，吞食處理大型異物、細(xì)胞排泄出的廢物，血脂多的話巨噬細(xì)胞就會吃了太多膽固醇，越來越胖越胖，血管就變得越窄。三、血糖：血糖指的是血液中葡萄糖的濃度，是人體重要的組成成分，主要作用是為機體組織細(xì)胞的代謝活動提供能量。正常情況下，血糖的波動應(yīng)該在一定的范圍內(nèi)，過低或過高都影響健康。血糖主要是從進食的日常食物中攝取的，食物中的碳水化合物進入消化道后，經(jīng)過分解代謝為多糖、雙糖及葡萄糖，被人體消化吸收利用。高血糖與高血糖的危害，高血糖就是體內(nèi)血糖含量超標(biāo)，嚴(yán)重了就是糖尿病。血糖高對人體的危害很大，長期高血糖會引起全身微血管、大血管病變。血液和血管壁發(fā)生碰撞時，如果血管壁破了，會有一種叫膠原的物質(zhì)暴露出來，這種物質(zhì)就會給血小板發(fā)信號：“墻破了，派個人來修一下吧”，本來就是小毛病，派幾個血小板來修修就好了。如果血糖高，膠原蛋白就會特別興奮，然后發(fā)出的信息就是：“墻破了，要死人了，來人吶?！比缓蠓綀A幾百里的血小板就都趕來了，就直接把血管給堵了。這就是血小板的黏附與聚集，聚集過分了，就堵了，繼而形成血栓。這是高血糖引起動脈粥樣硬化的原因之一，當(dāng)然還有很多其他因素在搗亂。2021年07月28日1060
0
6
-
程歆琦主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 檢驗科 代謝綜合征(metabolic syndrome) 這一概念最早由Reaven于1988年首先提出，以后又有學(xué)者稱之為胰島素抵抗綜合征(insulin resistance syndrome)或X綜合征(syndrome X)，是一組與心血管病危險相關(guān)聯(lián)的多癥候群的綜合征，往往與胰島素抵抗密切相關(guān)，是心血管疾病及相關(guān)疾病防治的主要問題，也是目前臨床和基礎(chǔ)研究的熱點。代謝綜合征患者的血脂異常主要表現(xiàn)為富含甘油三酯的脂蛋白(triglyceride rich lipoprotein，TRL)[包括極低密度脂蛋白膽固醇(very low density lipoprotein，VLDL)和乳糜微粒(chyromicron，CM)及其殘粒]升高、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)降低和小而密低密度脂蛋白(small dense low density lipoprotein，sLDL)增加。代謝綜合征的診斷1. 代謝綜合征的特征：代謝綜合征的主要特征為糖尿病或糖耐量減退伴有血脂異常、高血壓和中心性肥胖。近年來，對代謝綜合征的研究不斷深入，并相繼將纖溶凝血異常[血漿纖溶酶原激活物抑制劑 – 1(plasmin activator inhibitor，PAI-1)和纖維蛋白原增高]、高尿酸血癥和微量蛋白尿等也納入代謝綜合征范疇。2. 代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)于代謝綜合征的診斷，目前國際上暫無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。1999年世界衛(wèi)生組織曾提出代謝綜合征的工作定義：糖尿病或糖耐量減退和/或胰島素抵抗(由高胰島素葡萄糖鉗夾技術(shù)測定的葡萄糖利用率低于下位1/4位點)，并伴有兩種以上下列表現(xiàn)：高血壓(≥140/90mmHg)、高甘油三酯(triglyceride，TG)[≥1.7 mmol/L(150mg/dl)]和/或低HDL-C[男性＜0.9mmol/L(35mg/dl)；女性＜1.0mmol/L(39mg/dl)]；中心性肥胖[腰/臀比，男性＞0.90；女性＞0.85和/或體重指數(shù)(body mass index，BMI)＞30]、微量白蛋白尿(尿白蛋白排泄率≥20μg/min或白蛋白/肌酐比值≥30mg/g)。臨床上采用上述標(biāo)準(zhǔn)識別代謝綜合征比較困難。因此，2001年美國膽固醇教育計劃成人治療組第三次指南(National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III，NCEP-ATPⅢ)對代謝綜合征的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)作了規(guī)定：符合以下3個或3個以上條件者即為代謝綜合征：中心性肥胖(腰圍：男性＞2550px，女性＞2200px)；高TG[≥1.69 mmol/L (150mg/dl)]；低HDL-C[男性＜1.04 mmol/L (40 mg/dl)；女性＜1.29 mmol/L (50 mg/dl)]；空腹血糖≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)；血壓≥130/85mmHg(1mmHg=0.133kPa)。ATPⅢ文件易于操作，但對于肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，顯然不適合我國人群。為此，中華糖尿病分會建議目前暫按2002年“中國肥胖問題工作組”擬定標(biāo)準(zhǔn)，即BMI≥28.0或男性腰圍≥2125px、女性腰圍≥2000px作為中心性肥胖的診斷界限。3. 代謝綜合征的流行病學(xué)：代謝綜合征在不同人群中的發(fā)病率都很高，多見于50歲以上成年人，是中老年人最常見的代謝異常。但關(guān)于代謝綜合征流行狀況的研究還很有限。不同人群中代謝綜合征患病率也不盡相同。Meigs等報告在弗明漢子代研究及圣·安東尼奧心臟研究中，根據(jù)WHO/ATPⅢ的標(biāo)準(zhǔn)，以肥胖、血脂異常、高血糖及高血壓作為代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，20歲以上的美國成年人中大約24%患有代謝綜合征，且在老年人和墨西哥裔美國人中患病率更高，其中墨西哥裔美國人患病率高達33%。代謝綜合征的個體患心血管疾病和2型糖尿病的可能性分別是非代謝綜合征個體的2倍和4倍。另外，根據(jù)全美營養(yǎng)調(diào)查(1988～1994年)資料，用ATPⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計得年齡標(biāo)化代謝綜合征患病率為男性22.8%，女性22.6%。Bruneck研究中共調(diào)查了40～79歲的意大利Bruneck居民888名，根據(jù)WHO代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，代謝綜合征的發(fā)病率為34.1%，根據(jù)ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)，代謝綜合征的發(fā)病率為17.8%，且在老年人及缺乏運動的人群中發(fā)病率較高。我國關(guān)于代謝綜合征流行狀況的大規(guī)模流行病學(xué)研究還不是很多。陳蕾等最近報告上海市華陽和曹楊社區(qū)代謝綜合征流行病學(xué)調(diào)查，根據(jù)WHO代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，20～74歲人群代謝綜合征患病率為17.14%，45歲以上男性和50歲以上女性患病率明顯升高，分別為20.55%和26.87%，65～69歲患病率達高峰，男性和女性分別為34.88%和41.18% 。李健齋等參考ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)，以中國人腰圍標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計得年齡標(biāo)化北京地區(qū)人群患病率為男性(9209例)15.1%，女性(6990例)13.0%。代謝綜合征血脂異常的發(fā)生機制 目前認(rèn)為代謝綜合征是多基因和多種環(huán)境因素綜合作用所致的疾病，胰島素抵抗則是代謝綜合征一系列代謝異常的共同發(fā)病基礎(chǔ)，是其血脂異常的中心環(huán)節(jié)。遺傳異常、肥胖及缺乏運動、拮抗激素的作用、藥物等許多因素均可導(dǎo)致胰島素抵抗，而肥胖尤其是中心性肥胖是引起胰島素抵抗的始動原因，其可能機制為：①肥胖者體內(nèi)脂肪細(xì)胞增生和肥大，組織細(xì)胞胰島素受體數(shù)目減少或活性下降，同時組織細(xì)胞膜上Ca2+-ATP酶活性下降，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣抑制了胰島素的作用。②肥胖者脂肪組織中的腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)轉(zhuǎn)化酶活性增強，體內(nèi)TNF-α水平升高，可通過內(nèi)分泌和旁分泌途徑抑制肌肉組織胰島素受體的酪氨酸激酶活性，抑制胰島素受體底物-1(insulin receptor substrate，IRS-1)的磷酸化和葡萄糖轉(zhuǎn)運體4(glucose transporter，GLUT-4)的表達，使胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程受阻。③肥胖者過氧化物酶體增生物激活受體(peroxisome proliferator activated receptors，PPARs)基因突變。代謝綜合征患者血脂異常的主要原因是胰島素抵抗造成大量積聚在肥胖者內(nèi)臟的脂肪細(xì)胞釋放過多的游離脂肪酸(free fatty acids，F(xiàn)FA)。血漿FFA水平主要受脂肪組織中激素敏感脂肪酶(hormone sensitive lipase，HSL)和脂蛋白脂酶(lipoprotein lipase，LPL)的調(diào)節(jié)。HSL催化脂肪組織中TG水解產(chǎn)生FFA的限速步驟，調(diào)節(jié)脂肪組織中FFA的釋放，LPL促進脂肪組織中的FFA以TG的形式儲存。胰島素抵抗時，胰島素對HSL的抑制作用和促進LPL合成的作用減弱，脂肪組織中脂肪動員加強，產(chǎn)生大量FFA入血，并被肝臟攝取作為合成VLDL的原料，使VLDL及VLDL中TG的合成和釋放增加。同時，膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白(cholesteryl ester transfer protein，CETP) 和肝脂肪酶(hepatic lipase，HL)活性升高，前者加強了TRL與LDL和HDL之間TG和膽固醇酯的交換，形成大量富含TG的LDL和HDL，并被HL水解形成sLDL和小而密HDL。另外，胰島素抵抗可能導(dǎo)致肝細(xì)胞載脂蛋白(apolipoprotein，apo)CⅢ合成增加，apoCⅢ能抑制LPL的活性，進而抑制LPL對VLDL和CM中TG的脂解，造成VLDL和CM在血循環(huán)中的清除減慢。CM與LPL的親和性高于VLDL，LPL優(yōu)先降解CM顆粒中的TG，因此VLDL升高比CM明顯。因VLDL和CM清除減慢，其表面成分(如apoAⅠ，游離膽固醇，磷脂等)釋放隨之減少，使HDL合成的原料不足，HDL水平下降。代謝綜合征患者HDL-C下降還可能與三磷酸腺苷結(jié)合框轉(zhuǎn)運子-1(ATP binding cassette transporter A1,ABCA1)活性有關(guān)。ABCA1的主要功能是參與HDL顆粒的組裝和膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運。代謝綜合征患者ABCA1的功能降低，使apoAⅠ無法與細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)結(jié)合而很快從血漿中清除，血中HDL-C降低。代謝綜合征血脂異常顯著增加了代謝綜合征患者發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管病的危險，其與動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)的關(guān)系主要表現(xiàn)為：①TRL能夠與巨噬細(xì)胞“修飾的VLDL受體”結(jié)合，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)堆積而轉(zhuǎn)變成泡沫細(xì)胞，另外，TRL升高伴有的高凝狀態(tài)在AS的發(fā)生中也起重要作用。②sLDL與LDL受體的親和力低，在血中半壽期延長，更容易進入動脈壁并通過血管內(nèi)皮進入內(nèi)皮下，且sLDL的抗氧化能力弱，因此易被內(nèi)皮下間隙的巨噬細(xì)胞攝取形成泡沫細(xì)胞。③HDL參與膽固醇逆轉(zhuǎn)運，減少膽固醇在血管壁內(nèi)沉積，HDL還能抑制LDL氧化，抑制內(nèi)皮細(xì)胞表達粘附分子從而抑制巨噬細(xì)胞等在血管內(nèi)皮募集、粘附進入內(nèi)皮下間隙，具有抗AS作用。因此，胰島素抵抗直接和間接引起的血脂異常顯著增加了動脈粥樣硬化性心血管病的危險性。代謝綜合征血脂異常的干預(yù)代謝綜合征患者的血脂異常顯著增加了其發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管病的危險性，研究表明對代謝綜合征血脂異常的干預(yù)可防止并延緩動脈粥樣硬化性心血管病的發(fā)生、發(fā)展，降低其發(fā)病率和死亡率。ATPⅢ于2001年提出了改變具有心血管疾病危險的個體血脂異常的最新目標(biāo)，即TG<1.69 mmol/L (150mg/dl)；HDL-C>1.04 mmol/L (40mg/dl)；LDL-C< 2.6mmol/L(100mg/dl)。對代謝綜合征血脂異常的干預(yù)是綜合性的，包括治療性生活方式改變、改善胰島素敏感性藥物治療及降血脂藥物治療等。1. 治療性生活方式改變：ATPⅢ 2001年提出的高脂血癥治療的最新建議特別強調(diào)了治療性生活方式改變的重要性。治療性生活方式改變主要包括控制飲食、運動療法、減肥等。良好的飲食結(jié)構(gòu)和有規(guī)律的運動可以改善中心性肥胖、胰島素敏感性及血脂異常，降低血漿TG和LDL，增加HDL濃度。另外，戒煙、避免過度飲酒等也有助于改善血脂異常。2. 藥物治療：改善代謝綜合征血脂異常的藥物主要包括胰島素增敏劑和降血脂藥物等。噻唑烷二酮(Thiazolidinediones，TZDs)類藥物為胰島素增敏劑，能夠活化PPAR-γ，增加脂肪細(xì)胞中相關(guān)基因的表達，促進脂肪組織對葡萄糖的攝取，改善胰島素敏感性。TZD還可抑制TNF-α產(chǎn)生，提高機體對胰島素的敏感性和改善胰島β細(xì)胞分泌功能。TZDs可降低TG和FFA，增加HDL水平，并不降低總膽固醇，但可以降低sLDL。他汀(Statins)類藥物為三羥基三甲基戊二酸單酰輔酶A(3-Hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A， HMG-CoA)還原酶的競爭性抑制劑。HMG-CoA還原酶催化膽固醇合成的限速步驟，Statins能夠競爭性抑制HMG-CoA還原酶，使膽固醇合成減少。VLDL殘粒中含有豐富的apoE和apoB，LDL中含豐富的apoB，他們都能與肝細(xì)胞膜中的LDL受體結(jié)合而被肝臟清除。Statins能夠上調(diào)LDL受體活性，促進VLDL殘粒和LDL從血循環(huán)中清除。貝特類藥物為人工合成的PPAR-α配體，通過活化PPAR-α，降低apoCⅢ濃度，增加LPL的表達，促進肝細(xì)胞對FFA的攝取和β氧化，降低TG濃度。PPAR-α活化還可以促進HDL的主要載脂蛋白apoAⅠ和apoAⅡ的表達，增加HDL濃度。代謝綜合征在西方和我國的發(fā)病率均呈上升趨勢，其血脂異常主要表現(xiàn)為致動脈粥樣硬化的脂蛋白譜，即TRL升高、HDL降低和sLDL增加。對代謝綜合征血脂異常機制的了解有助于對其進行積極的干預(yù)，減少代謝綜合征患者動脈粥樣硬化性心血管病的發(fā)生和發(fā)展。選擇合理的干預(yù)措施對實現(xiàn)上述目標(biāo)有著重要的意義，首先應(yīng)強調(diào)治療性生活方式改變，血脂異常較為嚴(yán)重的患者除改變生活方式外，還應(yīng)該采用多種降脂藥物的聯(lián)合治療，具體的藥物選擇應(yīng)該根據(jù)血脂異常的特點具體實施。今后有關(guān)代謝綜合征血脂異常的機制還有待更為廣泛和深入地研究，為有效改善其血脂異常及防治動脈粥樣硬化性心血管病提供新的方向。2014年06月30日9798
0
2
-
劉俊保主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 中醫(yī)科 1.及早發(fā)現(xiàn),及早診斷.一般來說30歲以上白領(lǐng)工作者應(yīng)定期檢測血壓和血脂,40歲以上要定期檢測血糖.2.有氧運動和飲食控制.每天一定量的有氧運動有益于健康.如慢跑,游泳20～30分鐘.一旦有了“三高癥”的跡象,則應(yīng)進行飲食控制,尤其是要限制糖,鹽及脂肪的攝入.多進食含纖維高的新鮮蔬菜. 3.減肥.肥胖是“三高癥”及冠心病的高危因素,減肥能減少患上述疾病的危險,促進血壓下降并提高周圍組織對胰島素的敏感性,改善胰島素抵抗的狀態(tài).減肥主要通過飲食,運動,藥物及糾正不良生活習(xí)慣如邊看電視邊吃瓜子等來達到理想體重目標(biāo). 4.戒煙節(jié)酒.吸煙有百害而無一利,對于“三高癥”患者來說,更有促使交感神經(jīng)興奮,使心跳加快,周圍血管收縮,從而增加患心血管疾病的危險.酒精則是高熱卡物質(zhì),每克酒精含7大卡能量,長期大量飲酒會導(dǎo)致高熱卡攝入,不利于“三高癥”的預(yù)防和治療. 5.高血壓，高血脂，高血糖目前醫(yī)學(xué)界無法徹底根治，必須終生用藥，由于終生服藥，三點要牢記；一要考慮藥物副作用，由于純中藥降三高癥不明顯，用西藥要一年一換藥，如高血壓用復(fù)方降壓片時間一年后可換成開博通或硝苯地平，氨氯地平片等。因不同藥有不同副作用。二要考慮療效，三高一定要降為正常，可以聯(lián)合用藥。三要價廉，由于終生要吃藥，過分貴藥就是負(fù)擔(dān)。應(yīng)先選一般藥，無效后再選高檔藥，開始就用高檔藥，病重藥就困難了。最后介紹驗方預(yù)防三高，決明子30克，丹參30克，金櫻子30克，何首烏20克，山楂30克泡茶喝。（作者為中華中醫(yī)學(xué)會腫瘤分會常委，副秘書長，河南省人民醫(yī)院主任醫(yī)師）2010年03月06日5860
0
0
-
魏敬主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 高血壓，高血脂，高血糖是現(xiàn)代社會常見的三高病。 1.高血壓。分原發(fā)和繼發(fā)二種。原發(fā)性原因不明，與遺傳有一定關(guān)系，與鹽、脂肪攝取多，運動少，抽煙，緊張等不良生活方式有關(guān)。由于初期無癥狀，故50%的高血壓者不知自己已患有高血壓而延誤了防治。確定高血壓應(yīng)該在不同時期、不同狀態(tài)、不同體位的24小時監(jiān)控下根據(jù)血壓的變化才能準(zhǔn)確判定。據(jù)調(diào)查60歲以上的人有50%發(fā)生高血壓。繼發(fā)性高血壓多與內(nèi)分泌病相關(guān)，如嗜鉻細(xì)胞瘤，醛固酮增多癥等。 2.高血脂。它有四大指標(biāo)，其中除高密度脂蛋白膽固醇含量高好，其余應(yīng)該低，故實際應(yīng)稱為血脂異常。高血脂是代謝性疾病,主要由后天因素引起。過量吃肉，喝酒，暴飲暴食等不良習(xí)慣造成。 3. 高血糖。分1型和2型、妊娠糖尿病、其他類型。1型是胰島素絕對缺乏。2型是胰島素相對不足和胰島素作用不敏感所致，最多見體型大多偏胖的中老年人，多由于吃淀粉類食物和糖過多所致。多次空腹血糖≥7mmol/L或餐后兩小時血糖≥11.1mmol/L就應(yīng)視為糖尿病。如7.8≥血糖≥5.6或/并11.1≥血糖≥7.8（mmol/L）均視為糖尿病前期，需要早期干預(yù)治療。中老年人平時血糖正常，餐后血糖高特別要注意，往往病人沒有癥狀因患有合并癥時才被發(fā)現(xiàn)。 三高病有其共同特點：1. 發(fā)病緩慢，初期無癥狀不知不覺中患病，它是導(dǎo)致心腦血管病死亡的最重要原因。而目前人類死亡原因的第一位就是心腦血管病；故三高病被稱為是導(dǎo)致心腦血管的隱形殺手！70%的亞健康者是三高病的高發(fā)人群。（亞健康—常頭痛、頭暈、緊張、煩躁、失眠、抵抗力下降，介于健康與疾病的中間狀態(tài)）一般在體檢或癥狀較重時才查知。2. 與不良生活方式密切相關(guān)。A.飲食不科學(xué)。過量攝取油、肉、鹽、淀粉糖類等食品。B.吸煙酗酒。C.不鍛煉運動量少。D.勞逸結(jié)合不當(dāng)。E.緊張煩躁易暴怒的A型性格。3. 三高病本身不嚴(yán)重，可怕的是合并癥；如終末期腎病，心肌梗塞、腦出血、中風(fēng)、偏癱臥床、猝死等心腦血管病的嚴(yán)重后遺癥。4. 可預(yù)防?？上驳氖前l(fā)現(xiàn)后很多病人都能通過A.科學(xué)飲食，B.運動鍛煉恢復(fù)健康不吃藥；但1—3個月不能降低就必須服藥，維持正常指標(biāo)狀態(tài)，必須要終生管理，治療需個體化。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計：我國每年死于心腦血管病的人有150萬，每年新增加的有200萬，每年心腦血管病人在700萬左右；其中20%可以恢復(fù)到基本正常，而3/4的病人有程度不同的各種后遺癥。綜上所述：三高病是生活方式病，現(xiàn)代文明病，又稱富貴病。所以中老年人要提高警惕：改變不良的生活方式，要科學(xué)飲食；加強運動鍛煉身體；不但重在預(yù)防，還要早發(fā)現(xiàn)早治療。2010年02月09日13113
0
1
-
印利華主任醫(yī)師 泰興市疾病預(yù)防控制中心皮膚病防治所 皮膚科 摘要：據(jù)國家衛(wèi)生部的統(tǒng)計，我國患有高血脂癥、脂肪肝、高膽固醇血癥、肥胖癥、白內(nèi)障、高血壓病、癌癥等疾病者的比率竟高達84.6%，尤其是40～59歲組的患病率高達90.4%。“三高癥”已成為威脅人類健康與生命的主要的危險因素，是健康的三大殺手。本文旨在通過對“三高癥”的危害、防治措施與膳食營養(yǎng)的介紹，讓人們能夠正確認(rèn)識“三高癥”，遠(yuǎn)離“三高癥”。關(guān)鍵詞：“三高癥”；防治；合理飲食與膳食營養(yǎng)一、前言WHO最近公布的一項預(yù)測性調(diào)查表明，全世界亞健康人口總的比例已占到75%，真正健康的只有5%?！?006北京國際健康論壇”公布我國人口中15%屬于健康，15%屬于非健康，70%屬于亞健康。不久前，北京1866名知識分子接受了體檢，結(jié)果顯示，患有高血脂癥、脂肪肝、高膽固醇血癥、肥胖癥、白內(nèi)障、高血壓病、癌癥等疾病者的比率竟高達84.6%，尤其是40～59歲組的患病率高達90.4%?！叭甙Y”已成為威脅人類健康與生命的主要的危險因素，是健康的三大殺手。據(jù)國家衛(wèi)生部的統(tǒng)計，這些“富貴病”所造成的死亡人數(shù)，已占當(dāng)前死亡總數(shù)的70%。這其中和20年來人們膳食結(jié)構(gòu)的陡然驟變有著直接或間接的聯(lián)系。二、何謂“三高癥”“三高癥”是指高血壓、高血糖(糖尿病)和高脂血癥。它們是小康社會所派生出來的“富貴病”，可能單獨存在，也可能相互關(guān)聯(lián)。如：糖尿病人很容易同時患上高血壓或高脂血癥，而高脂血又是動脈硬化形成和發(fā)展的主要因素，動脈硬化患者血管彈性差加劇血壓升高，所以后期都形成了“三高癥”。三、“三高癥”的表現(xiàn)（一）高血壓高血壓病是當(dāng)代最常見的流行病之一，估計全國高血壓病人已超過1億1000萬，而且還以每年新發(fā)400萬的速度遞增。北京市每4個人中就有一個高血壓病患者。據(jù)報道，60%以上的冠心病人、80%以上的腦血栓病人、90%的腦出血病人合并有高血壓病。早期高血壓病人可表現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、心悸、眼花、注意力不集中、記憶力減退、手腳麻木、疲乏無力、易煩躁等癥狀，這些癥狀多為高級神經(jīng)功能失調(diào)所致，其輕重與血壓增高程度可不一致。后期血壓常持續(xù)在較高水平，并伴有腦、心、腎等器官受損的表現(xiàn)。這些器官受損可以是高血壓直接損害造成的，也可以是間接地通過加速動脈粥樣硬化性疾病產(chǎn)生而造成的。這些器官受損的早期可無癥狀，最后導(dǎo)致功能障礙，甚至發(fā)生衰竭。（二）高血糖高血糖癥是指空腹血糖高于正常上限7.0mmol/L(126mg/dl)，血糖高于腎糖閾值9.0mmol/L(160mg/dl)，則出現(xiàn)尿糖。最常見的高血糖癥是糖尿病。糖尿病是一種慢性、終生性疾病，是一種嚴(yán)重危害人體健康的常見病，由于胰島素相對或絕對不足，使體內(nèi)碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素代謝異常。此病可引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重時可以引起全身性疾病，使人致殘、致盲，甚至致死。糖尿病分為Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病、其他特殊型糖尿病和妊娠期糖尿病。糖尿病的癥狀為“三多一少”，即多尿、多飲、多食及體重下降。（三）高血脂高血脂是指血中膽固醇(TC)和／或甘油三酯(TG)過高或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)過低，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為血脂異常。血脂是人體中一種重要的物質(zhì)，有許多非常重要的功能，但是不能超過一定的范圍。如果血脂過多，容易造成“血稠”，在血管壁上沉積，逐漸形成小斑塊(就是我們常說的“動脈粥樣硬化”)這些“斑塊”增多、增大，逐漸堵塞血管，使血流變慢，嚴(yán)重時血流中斷。這種情況如果發(fā)生在心臟，就會引起冠心??；發(fā)生在腦，就會出現(xiàn)腦中風(fēng)；如果堵塞眼底血管，將導(dǎo)致視力下降、失明；如果發(fā)生在腎臟，就會引起腎動脈硬化，腎功能衰竭；發(fā)生在下肢，會出現(xiàn)肢體壞死、潰爛等。此外，高血脂可引發(fā)高血壓、誘發(fā)膽結(jié)石、胰腺炎，加重肝炎、導(dǎo)致男性性功能障礙、老年癡呆等疾病。最新研究提示高血脂可能與癌癥的發(fā)病有關(guān)。四、“三高癥”的防治及膳食營養(yǎng)在早期“三高癥”可以毫無癥狀，也無異常感覺，常常因健康體檢才發(fā)現(xiàn)。但到了晚期可形成嚴(yán)重疾病，甚至危及生命?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：高血壓病、高脂血病、高血糖是動脈硬化形成和發(fā)展的主要原因。由于現(xiàn)代人膳食結(jié)構(gòu)存在營養(yǎng)過?，F(xiàn)象，而年輕人往往工作繁忙，壓力大，體育活動也少，“三高癥”如今已延伸到中年人、青年人，連少年出現(xiàn)“三高癥”都很平常了?！叭甙Y”是可以預(yù)防和消除的，及早發(fā)現(xiàn)和早期診斷非常重要。（一）高血壓高血壓病的注意事項包括以下幾點：（一）合理膳食；（二）適量運動；（三）戒煙限酒；（四）心理平衡；1、合理膳食高血壓病人應(yīng)注意的飲食習(xí)慣①要控制能量的攝入，提倡吃復(fù)合糖類、如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，這類糖屬于單糖，易引起血脂升高。單糖是碳水化合物中最基本的單位，任何糖類都必須先消化成為單糖才能被機體吸收，而單糖類無需消化就可直接吸收與利用。低纖維的單糖食物在腸道不需要消化酶，可被直接吸收入血液，使血糖迅速升高。而且過多攝入含單糖類食物，可使體內(nèi)甘油三酯合成增強并使血脂升高，還可能導(dǎo)致周圍組織胰島素抵抗，從而加重糖尿病的病情。②限制脂肪的攝入。烹調(diào)時，選用植物油，可多吃海魚，海魚含有不飽和脂肪酸，能使膽固醇氧化，從而降低血漿膽固醇，還可延長血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中風(fēng)，還含有較多的亞油酸，對增加微血管的彈性，防止血管破裂，防止高血壓并發(fā)癥有一定的作用。③適量攝入蛋白質(zhì)。高血壓病人每日蛋白質(zhì)的量為每公斤體重1g為宜。每周吃2-3次魚類蛋白質(zhì)，可改善血管彈性和通透性，增加尿鈉排出，從而降低血壓。如高血壓合并腎功能不全時，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。④多吃含鉀、鈣豐富而含鈉低的食品，如土豆、茄子、海帶、萵筍。含鈣高的食品：牛奶、酸牛奶、蝦皮。少吃肉湯類，因為肉湯中含氮浸出物增加，能夠促進體內(nèi)尿酸增加，加重心、肝、腎臟的負(fù)擔(dān)；鈉每日應(yīng)逐漸減至6g以下⑤多吃新鮮蔬菜，水果。每天吃新鮮蔬菜不少于8兩，水果2至4兩。2、適量運動有句話說：“年輕時，用健康換取金錢，年老時，用運動換取健康。”運動除了可以促進血液循環(huán)，降低膽固醇的生成外，并能增強肌肉、骨骼與關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。運動還能增加食欲，促進腸胃蠕動、預(yù)防便秘、改善睡眠。有持續(xù)運動的習(xí)慣：最好是做到有氧運動，才會有幫助。有氧運動同減肥一樣可以降低血壓，如散步、慢跑、太極拳、騎自行車和游泳都是有氧運動。（1）進行運動的注意事項：①勿過量或太強太累，要采取循序漸進的方式增加活動量。②注意周圍環(huán)境氣候：夏天：避免中午艷陽高照的時間；冬天：要注意保暖，防中風(fēng)。③穿著舒適吸汗的衣服：選棉質(zhì)衣料，運動鞋等是必要的。④選擇安全場所：如公園、學(xué)校，勿在巷道、馬路邊。⑤進行運動時，切勿空腹，以免發(fā)生低血糖，應(yīng)在飯后2小時進行運動。（2）運動的禁忌①生病或不舒服時應(yīng)停止運動②饑餓時或飯后一小時不宜做運動③運動中不可立即停止，要遵守運動程序的步驟④運動中有任何不適現(xiàn)象，應(yīng)即停止3、戒煙限酒吸煙會導(dǎo)致高血壓。研究證明，吸一支煙后心率每分鐘增加5-20次/分，收縮壓增加10-25mmhg。因為煙葉內(nèi)含有尼古?。焿A）會興奮中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)，使心率加快，同時也促使腎上腺釋放大量兒茶酚胺，使小動脈收縮，導(dǎo)致血壓升高。尼古丁還會刺激血管內(nèi)的化學(xué)感受器，反射性地引起血壓升高。長期大量的吸煙還會促進大動脈粥樣硬化，小動脈內(nèi)膜逐漸增厚，使整個血管逐漸硬化。同時由于吸煙者血液中一氧化碳血紅蛋白含量增多，從而降低了血液的含氧量，使動脈內(nèi)膜缺氧，動脈壁內(nèi)脂的含氧量增加，加速了動脈粥樣硬化的形成。因此，無高血壓的人戒煙可預(yù)防了高血壓的發(fā)生，有高血壓的人更應(yīng)該戒煙。與吸煙相比，飲酒對身體的利弊就存在爭議。不時出現(xiàn)各種報告，有的說飲少量酒有益，有的則說有害，但可以肯定的一點是，大量飲酒肯定有害，高濃度的酒精會導(dǎo)致動脈硬化，加重高血壓。4、心理平衡高血壓患者的心理表現(xiàn)是緊張、易怒、情緒不穩(wěn)，這些又都是使血壓升高的誘因。患者可通過改變自己的行為方式，培養(yǎng)對自然環(huán)境和社會的良好適應(yīng)能力，避免情緒激動及過度緊張、焦慮，遇事要冷靜、沉著；當(dāng)有較大的精神壓力時應(yīng)設(shè)法釋放，向朋友、親人傾吐或鼓勵參加輕松愉快的業(yè)余活動，將精神傾注于音樂或寄情于花卉之中，使自己生活在最佳境界中，從而維持穩(wěn)定的血壓。高血壓患者食譜舉例：早餐：小米粥（小米50g），饅頭（面粉25g），牛奶（鮮牛奶250ml）。午餐：米飯（大米100g），清蒸魚（鯽魚100g），素炒油菜（油菜200g），水(蘋果200g）。晚餐：米飯（大米100g），肉沫豆腐（瘦豬肉沫50g，豆腐100g），拌黃瓜（黃瓜100g），西紅柿炒蛋（西紅柿100g，雞蛋1個），水果（鴨梨100g）。全日烹調(diào)用油25g。（二）高血糖隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活的改善，超重和肥胖的人增多，40～50歲以上的中老年人糖尿病也逐年增加。許多人們都不會注意營養(yǎng)膳食，往往忽略那些膽固醇較高的食物，而引起血糖高。飲食方面應(yīng)注意以下問題。1．控制總熱量：要根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況、體重、年齡、性別和體力活動情況來確定總熱量，原則是使病人體重略低于或維持在標(biāo)準(zhǔn)體重范圍內(nèi)。一般老年人，每日攝人熱量在1500～1800千卡，胖人宜減少到1200～1500千卡。其中碳水化物占總熱量60％左右，相當(dāng)于主食300～400克。粗雜糧中的糖類分解較緩慢，適于糖尿病人。還應(yīng)供給充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，每日可吃瘦肉類（包括魚、蛋和大豆制品）150～200克，牛乳250克。2．膳食纖維和維生素要充分：高纖維素食物能減緩碳水化合物的分解吸收，有利于平衡血糖。因進食量減少可引起維生素和微量元素供應(yīng)不足，故宜多吃些新鮮蔬菜。水果類含果糖較多，血糖控制不好時最好免食?？闪硗饪诜喾N維生素和礦物質(zhì)片（丸）來補充。3．防治并發(fā)癥：糖尿病時脂肪代謝紊亂，血脂高，動脈粥樣硬化發(fā)展快。食物中必須控制膽固醇含量，一般不超過300毫克／日，相當(dāng)于每日一個雞蛋。少食或不食動物油脂及含膽固醇高的動物臟腑類食物。糖尿病病人還易并發(fā)腎功能不全，要經(jīng)常檢查尿蛋白。糖尿病患者食譜舉例：早餐：煮雞蛋1個，稀飯(大米50g)，炒小白菜（小白菜100g），牛奶250ml午餐：米飯（大米125g），蔥燒鯽魚（鯽魚200g），炒韭菜（韭菜150g）晚餐：米飯（大米125g），蘿卜燒牛肉（蘿卜100g、牛肉100g），口水雞（雞肉50g），肉炒萵筍絲（豬肉25g、萵筍100g）全日烹調(diào)用油40g、鹽6g。（三）高血脂由于高血脂對身體的損害往往是隱匿性、逐進性和全身性的，早期沒有什么特異的癥狀或不適，而一旦引起血粘稠度增高，血流緩慢，血液中過多的脂質(zhì)沉積于血管壁，就會導(dǎo)致血管動脈粥樣硬化的發(fā)生，無論發(fā)生在腦血管或是心臟血管其結(jié)果都是致命性的。因此，高血脂的病人必須通過各種方式來降低血脂，除了藥物、戒除煙酒和多做運動外，飲食控制對高血脂的病人是最基本和效果最好的。合理的膳食結(jié)構(gòu)是維持脂質(zhì)代謝平衡的重要措施。其一般原則是“四低一高”，即低能量、低脂肪、低膽固醇、低糖、高膳食纖維。2009年05月15日14544
1
2
三高癥相關(guān)科普號
心臟血壓血脂講談一一李明洲醫(yī)生的科普號
李明洲 主任醫(yī)師
北京醫(yī)院
心內(nèi)科
8930粉絲3217.1萬閱讀
劉興鵬醫(yī)生的科普號
劉興鵬 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院
心臟中心
9036粉絲91萬閱讀
趙昕醫(yī)生的科普號
趙昕 主任醫(yī)師
吉林大學(xué)第一醫(yī)院
體檢中心
15粉絲5895閱讀