三叉神經(jīng)痛

很多三叉神經(jīng)痛患者都有這個疑問大部分患者在患病初期都會服用卡馬西平，卡馬西平無效之后，又會去嘗試微球囊壓迫術(shù)、微血管減壓術(shù)等等治療方法。在試了很多方法，疼痛都沒有緩解甚至逐漸加重的時候，就會失去信心，也對三叉神經(jīng)痛能治愈產(chǎn)生懷疑。情緒低落，甚至出現(xiàn)抑郁的傾向。我在臨床遇到這種患者的時候也跟著他們著急，有些人病急亂投醫(yī)，什么方法都試一下，甚至問診的時候會聽到很多五花八門的治療方法，完全忽視了有沒有科學(xué)依據(jù)、有沒有并發(fā)癥、復(fù)發(fā)概率高不高這些關(guān)鍵因素。但也很慶幸，患者沒有放棄，選擇了中醫(yī)繼續(xù)進(jìn)行治療。中醫(yī)完整的治療體系，疾病分型和良好的治療效果也讓很多患者重拾信心。冬季天氣寒冷，也是三叉神經(jīng)痛高發(fā)期，我這兒有一套自己整理的三叉神經(jīng)痛患者自測表。通過自測，可以初步判斷出自己屬于哪種類型的三叉神經(jīng)痛，找到治療方向，需要的朋友可以管我要。如果出現(xiàn)了面部的疼痛癥狀，還是要第一時間到醫(yī)院就診。

三叉神經(jīng)是管理面部、口腔、鼻腔的感覺和咀嚼運(yùn)動的神經(jīng)，三叉神經(jīng)痛就是發(fā)生在三叉神經(jīng)分布區(qū)域的劇烈疼痛，是最常見的腦神經(jīng)痛。發(fā)作時間短暫但疼痛劇烈，而且難以預(yù)測，吃飯、洗臉、刷牙，甚至只是風(fēng)吹了下，就可能突然發(fā)作，防不勝防。但是臨床常常有患者因為對三叉神經(jīng)痛并不了解只是覺得自己面部抽痛而沒有引起重視，及時就醫(yī)最終錯過了最佳的治療時機(jī)，那么臨床三叉神經(jīng)痛和普通疼痛到底應(yīng)該怎么區(qū)別呢？首先我們來區(qū)分一下普通的疼痛和三叉神經(jīng)痛的疼痛有什么樣的區(qū)別：一、疼痛的劇烈程度不一樣。三叉神經(jīng)痛的病癥發(fā)作的時候，疼痛感是非常明顯的，而且顯得尤為激烈；患者在發(fā)病的時候由于難以抵受，因此通常都會表情猙獰，外加手足亂動，甚至有的會大喊大叫；對于一部分疼痛劇烈感更高的患者，會直接打滾撞墻。如果是一般的疼痛病癥，諸如其他病因引起，像牙痛引起的臉頰疼痛，一般疼痛程度不高，患者可以自行忍受。二、發(fā)病的癥狀不一樣。三叉神經(jīng)痛的疼痛病癥的出現(xiàn)是沒有任何征兆的，患者沒有辦法預(yù)料下一次的疼痛將會在什么時候出現(xiàn)。而且這些疼痛感維持的時間都不長，但是發(fā)作的頻率比較高。如果是普通的疼痛病癥的話，一般都是有征兆的，比如牙痛，通常都會呈現(xiàn)牙床腫脹或蛀牙等的現(xiàn)象，而且疼痛感一般都會有一個比較漸進(jìn)的過程，比如從輕到重的過程。三、疼痛感的解決方法不一樣。三叉神經(jīng)痛的疼痛病癥是很難解決的，在病情沒有發(fā)作的時候，他們其實和正常的人沒有什么區(qū)別，但一旦發(fā)作起來，他們不管做什么事情都會疼痛的要命。而且現(xiàn)在針對這種類型的疼痛感，還沒有一個快速徹底的解決方案，只可到醫(yī)院就醫(yī)積極接受治療。而牙痛或其他病癥導(dǎo)致的疼痛，則可以在看醫(yī)生以后就得到完善的解決，治療方法簡單，基本上可以快速獲得治愈效果。隨著病情的發(fā)展，間歇期逐漸縮短，一般為數(shù)分鐘、數(shù)小時不等，發(fā)作次數(shù)漸漸頻繁，疼痛變得越來越劇烈。病重者可每分鐘發(fā)作數(shù)次，一般僅在白天發(fā)病，夜里發(fā)作較輕或不發(fā)作，重癥病人也會在夜間發(fā)作，甚至終日不止。因疼痛發(fā)作而導(dǎo)致通宵不能入睡，或入睡后痛醒，從而日夜不得安寧。三叉神經(jīng)痛病程可呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作周期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，以后癥狀會自行消失，或明顯緩解。在此緩解期間，病人往往不再發(fā)作，但過一段時間后，劇痛又重復(fù)發(fā)作，自愈機(jī)會很小，而是越發(fā)越頻，疼痛程度亦隨之加重。所以，三叉神經(jīng)痛治療是十分必要的。三叉神經(jīng)痛治療方法有哪些?1、藥物治療卡馬西平(carbamazepine)：對70%的患者止痛有效，但對肝腎損害大，不建議長期服用，大約1/3的患者不能耐受其嗜睡、眩暈、消化道不適等副作用，具體服用情況需要在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。亦可選用副作用較小的奧卡西平替代。2、封閉治療此方法是指用某種藥物直接注射于受累的三叉神經(jīng)周圍支、神經(jīng)干或半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)，使注射部位神經(jīng)組織發(fā)生凝固性壞死，阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，致使該神經(jīng)分布區(qū)域感覺喪失，從而達(dá)到止痛的目的，但需要定期進(jìn)行。3、射頻治療方法是在X線或CT引導(dǎo)下將射頻針電極插入半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)，對靶點進(jìn)行毀損，持續(xù)時間60秒。此法適用于因高齡、不能或拒絕開顱手術(shù)的患者。此手術(shù)方法的禁忌癥為：面部感染者、腫瘤壓迫性三叉神經(jīng)痛患者、嚴(yán)重高血壓冠心病肝腎功能損害者、凝血機(jī)制障礙有出血傾向者。射頻治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17%，主要有：面部感覺障礙、眼部損害、三叉神經(jīng)運(yùn)動支損害等缺點。4、手術(shù)治療三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)顯微血管減壓術(shù)對三叉神經(jīng)痛是一種有效的根治方法，也是首選的手術(shù)方法。且術(shù)后不會引起其他治療方法所引起并發(fā)癥。前提是選擇權(quán)威神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)，顯微血管減壓術(shù)后急性期95%，同時保護(hù)患者正常神經(jīng)系統(tǒng)的完整性，將責(zé)任血管與神經(jīng)隔離，達(dá)到根治的目的。三叉神經(jīng)周圍支切斷術(shù)當(dāng)患者其它全身性疾病(高血壓、糖尿病等)、體質(zhì)較差、年齡較大、不能耐受更徹底的開顱手術(shù)，且疼痛范圍較為局限，可采用三叉神經(jīng)周圍支切斷術(shù)。此種手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。5、伽瑪?shù)吨委熧が數(shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛可以使三叉神經(jīng)感覺根變性，導(dǎo)致神經(jīng)元突觸傳遞電生理阻滯，但不足以影響正常的神經(jīng)元突觸傳導(dǎo)，痛覺傳入受阻而達(dá)到止痛的目的。患者術(shù)后疼痛可以緩解而沒有面部感覺喪失。缺點是起效較慢，疼痛一般在伽瑪?shù)吨委熀?～2個月開始逐步減輕直至消失；遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高。

如果是陣發(fā)性劇痛，要考慮是否為三叉神經(jīng)痛。有些三叉神經(jīng)痛患者的疼痛部位在牙附近，所以很容易與牙痛澄淆，沒有系統(tǒng)的檢查，主觀上選擇對牙齒進(jìn)行檢查和治療，當(dāng)拔牙后疼痛沒有減輕或消失，才會意識到疼痛可能是由其他原因引起。牙痛一般是持續(xù)性鈍痛，而三叉神經(jīng)痛是陣發(fā)性撕裂樣，電擊樣疼痛，如無法明確診斷，可以借助X線判斷。如果出現(xiàn)疼痛癥狀，建議及時去醫(yī)院進(jìn)行檢查，以免延誤治療時機(jī)，使病情加重。

6.?????三叉神經(jīng)痛疼痛的特點是怎樣的？???三叉神經(jīng)痛的特點疼痛是發(fā)作性的疼痛，疼痛的程度非常劇烈。病人感覺是一種刀割或者是電擊一樣的疼痛。疼痛來的非常突然，常常是持續(xù)幾分鐘，然后又突然緩解。有時候正在看病期間病人疼痛突然發(fā)作，疼的病人就躺在地上打滾。這種疼痛可以有緩解期，疼一段時間以后能緩解一段時間。緩解期有的可以長達(dá)數(shù)十天，然后又開始一個發(fā)作的周期。這種疼痛非常痛苦以至于有的病人不堪忍受，尋求自殺。7.?????什么是“扳機(jī)點”？????“扳機(jī)點”就是病人在面部有一個非常敏感的疼痛點，這個點常常是引起發(fā)作的一個起源點。當(dāng)你一觸摸這個點的時候病人就會引起疼痛發(fā)作，這個點常常是在嘴唇的周圍。所以病人一說話、一喝水、一刷牙就會發(fā)作。這樣由于這個點的存在就限制了病人的吃飯、喝水、說話，使病人非常痛苦。8.?????三叉神經(jīng)痛是如何引起的？????三叉神經(jīng)痛多數(shù)是因神經(jīng)根部出腦干段長期受血管壓迫引起，由于包裹該段神經(jīng)的鞘膜本身相對薄弱，對壓迫刺激較敏感，血管長期壓迫后造成神經(jīng)表面的保護(hù)膜破壞，神經(jīng)裸露，形成短路，產(chǎn)生異常信號，引起面部疼痛。好比電線老化后電線皮脫落，電線內(nèi)部的銅絲外露形成短路。9.?????三叉神經(jīng)痛有什么并發(fā)癥嗎？????可并發(fā)半側(cè)面部痙攣，三叉神經(jīng)支配區(qū)也可發(fā)生不典型的面部疼痛，但疼痛的性質(zhì)與三叉神經(jīng)痛不同，每次發(fā)作的持續(xù)時間總是長于數(shù)秒，通常為數(shù)分鐘，或呈持續(xù)性疼痛，疼痛本身為鈍性，壓榨性或燒灼樣，對不典型疼痛者，外科治療無效，有時導(dǎo)致抑郁癥。有相當(dāng)一部分病人常揉擦同側(cè)面部以求減輕疼痛，久而久之面部皮膚變得粗糙，增厚和眉毛脫落，有少數(shù)患者出現(xiàn)跳動，抽搐，也有伴有面部潮紅，流淚，流涕，出汗，高血壓等癥。10.??什么是繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛？??（一）病因???(1).顱中窩和顱后窩的顱內(nèi)病變，如神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤、神經(jīng)纖維瘤、腦血管動脈瘤、顱底的炎癥粘連，鼻源性和耳源性顱底蛛網(wǎng)膜炎等均可引起三叉神經(jīng)痛。????(2)﹒頭面部創(chuàng)傷累及三叉神經(jīng)。????(3)﹒病灶感染和牙源性病灶感染，如拔牙后損傷、感染、手術(shù)后頰部囊腫、顳動脈炎等。????(4)﹒其他，如三叉神經(jīng)麻痹、Calvani疼痛、Tolosa‐Hunt綜合征。??（二）臨床表現(xiàn)與診斷????(1)﹒三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，有時為燒灼樣痛，有強(qiáng)有弱，三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)有感覺缺失。檢查發(fā)現(xiàn)，下頜、眼瞼、結(jié)膜、角膜反射減弱或消失，溫度、觸覺、痛覺、聽覺、營養(yǎng)與內(nèi)分泌障礙，咀嚼肌力減弱或萎縮。????(2)﹒第1支發(fā)生率高，并常常伴發(fā)枕大神經(jīng)痛，稱此為枕大三叉神經(jīng)痛。????(3)﹒常伴有感覺異常，在鄰近的腦神經(jīng)發(fā)生異常。??（三）鑒別診斷????(1)﹒不典型面痛????持續(xù)性燒灼樣疼痛無間歇期，無扳機(jī)點，疼痛多為雙側(cè)。????(2)﹒放射性頭痛???頭部局限性疼痛，可沿頭皮的神經(jīng)分布區(qū)域放射。伴有惡心、嘔吐。放射性頭痛可由三叉神經(jīng)第1支的分支，枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及耳大神經(jīng)所致。????(3)﹒鼻竇炎????急、慢性炎癥時可引起前額、頰部及頭部的放射性疼痛。伴有鼻塞、發(fā)熱、面部腫脹等。疼痛特點：①頭低位時，疼痛加劇;②相應(yīng)的腔、竇局部叩擊痛;③疼痛的性質(zhì)不定;④從早到晚疼痛逐漸加重。???(4)﹒顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征???除顳下頜關(guān)節(jié)部位疼痛外，還有關(guān)節(jié)彈響顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙等表現(xiàn)。??（四）治療???(1)﹒首先是治療引起繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的原發(fā)性疾病。????(2)﹒如果原發(fā)性疾病治療后，疼痛仍未解除，可采用治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的方法進(jìn)行治療。

三叉神經(jīng)痛號稱“天下第一痛”，治療方式多種多樣，最經(jīng)典的還是微血管減壓術(shù)，但是如何做的呢？以上周的病人為例，講解一下，該例病人，右側(cè)三叉神經(jīng)痛3年多了，不敢洗臉不敢刷牙，疼痛起來痛苦萬分，早期口服卡馬西平效果非常好，但隨著時間的延長，效果越來越差，劑量也越來越大，現(xiàn)在每天吃到10片，卡馬西平吃量大了，他就容易頭暈，還摔倒，臉上還有摔傷的疤痕，實在痛苦難忍，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，決定做手術(shù)。首先做了和核磁檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)三叉神經(jīng)上方有血管接觸。手術(shù)方式為從耳朵后面，直行切口，長約4-5厘米，進(jìn)去找到三叉神經(jīng)及與其接觸的動脈，如下圖所示用專用墊棉將動脈和神經(jīng)隔開，不再直接接觸，術(shù)后疼痛馬上消失。這就是三叉神經(jīng)痛微血管減壓的手術(shù)方式，與面肌痙攣一個原理和方式。

三叉神經(jīng)痛屬于神經(jīng)外科功能性疾病的一種，它的病因很多，最主要的原因是顱內(nèi)血管移位壓迫三叉神經(jīng)出腦干部位，導(dǎo)致三叉神經(jīng)根部脫髓鞘損傷后出現(xiàn)的連電反應(yīng)，隨著壓迫時間的延長，患者疼痛癥狀會越來越重，所以一但確診三叉神經(jīng)痛建議盡早治療！目前國際上首選的治療方法是三叉神經(jīng)微血管減壓手術(shù)，該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，是將壓迫血管從三叉神經(jīng)壓迫部位完全隔離開，從而達(dá)到永久不痛，不損傷三叉神經(jīng)，術(shù)后患者疼痛緩解率在90%以上，術(shù)不會出現(xiàn)臉部永久性麻木感；只有當(dāng)患者年紀(jì)大或身體條件不能耐受手術(shù)的情況下才選擇球囊壓迫等神經(jīng)毀損性手術(shù)，不推薦年輕患者做射頻或者球囊壓迫手術(shù)，因為術(shù)后麻木感有時比疼痛更痛苦。對于帶狀皰疹或者三叉神經(jīng)炎性反應(yīng)引起的疼痛不推薦微血管減壓手術(shù)！因此該病術(shù)前正確診斷尤其重要！三叉神經(jīng)痛口服卡馬西平可以暫時緩解疼痛，但卡馬西平對肝腎功能有損傷，長期服用需要密切觀察肝腎功能，隨著時間延長卡馬西平會逐漸失效，最后還是要考慮手術(shù)治療！目前我們團(tuán)隊是黑龍江省內(nèi)率先開展這項專科手術(shù)的外科醫(yī)生，術(shù)后治愈率在95%以上，醫(yī)保和商業(yè)保險可以報銷，希望能夠?qū)δ阌袔椭?/p>

今日話題：頑固三叉神經(jīng)疼的治療一、概述“三叉神經(jīng)疼痛”又稱之為“天下第一痛”，發(fā)作時猶如刀割或者撕裂一樣的疼痛，以三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作性、陣發(fā)性、劇烈性疼痛為主要表現(xiàn)，多數(shù)為單側(cè)面部發(fā)病、少數(shù)為雙側(cè)面部發(fā)病，常伴全身出汗、精神高度緊張，甚至有的還會出現(xiàn)一定的意識障礙，嚴(yán)重影響生活、工作和社交。二、病因（1）原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚；（2）多數(shù)認(rèn)為病變位于三叉神經(jīng)半月節(jié)及其感覺神經(jīng)根內(nèi)；可能與血管壓迫、巖骨部位骨質(zhì)畸形等對神經(jīng)的機(jī)械性壓迫、牽拉和營養(yǎng)代謝障礙等有關(guān)；也可能與顱內(nèi)外各種實質(zhì)性病變相關(guān)，諸如橋小腦角部位腫瘤、顱底鼻咽癌、炎癥、外傷、血管畸形等三、藥物治療共識推薦首選藥物為卡馬西平（A級證據(jù)，強(qiáng)烈推薦），其次是奧卡西平（B級證據(jù)，推薦），其他輔助治療藥物還包括加巴噴丁、拉莫三嗪、匹莫齊特等（C級證據(jù)）四、外科手術(shù)藥物治療失敗的患者應(yīng)盡早考慮外科治療。共識推薦的外科治療方法主要包括經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)、Meckel囊球囊壓迫術(shù)、立體定向伽馬刀放射治療和微血管減壓術(shù)。其中，微血管減壓術(shù)是目前治療三叉神經(jīng)痛療效最佳、緩解持續(xù)時間最長的方法，但患者可能承擔(dān)更嚴(yán)重的手術(shù)風(fēng)險。五、實戰(zhàn)病例（頑固性三叉神經(jīng)疼）1、老年女性患者，2023年2月出現(xiàn)左側(cè)面部刀割樣疼痛，外院考慮可能與牙齒影響神經(jīng)引起，在外院先后拔掉左側(cè)后側(cè)3顆大牙齒，疼痛不緩解；2、2023年3月，轉(zhuǎn)院到更高級別醫(yī)院明確了三叉神經(jīng)疼的診斷，給予微血管減壓術(shù)，疼痛短暫緩解1周左右，很快再次疼痛難忍，徹夜難眠，此處反常必有妖，注定這不是一個普通的三叉神經(jīng)痛患者。由于口服卡馬西平又過敏，別的藥物效果差，患者疼痛難忍，只好外出就診……3、2023年5月我院門診咨詢后回家；4、2023年8月入住我院，出現(xiàn)一個小插曲（過敏），此處省略一萬字。尋醫(yī)問藥的路上曲曲折折，愛恨交織。最終，科學(xué)戰(zhàn)勝沖動、誤解………，走向光明；5、經(jīng)過我們的處理，患者不吃卡馬西平、不打針、不開刀、不球囊、不阻滯，疼痛從逐步緩解到徹底消失……患者終于露出了久違的微笑，今早查房，老伴激動的熱淚盈眶～～～6、長話短說，直接上圖，看看患者怎么說～～～?謹(jǐn)以此文向2023年全國科普日獻(xiàn)禮。看病，真的很累，且行且珍惜吧～～～

大部分三叉神經(jīng)痛都是可以根治的，但存在少數(shù)頑固性三叉神經(jīng)痛患者治療較為困難。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛通常都采用藥物治療或手術(shù)治療；繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛通常由腫瘤或其它顱內(nèi)占位性病變引起，治療這類三叉神經(jīng)痛往往需要排查顱內(nèi)病變。由于治療較為困難，因此根治性存在一定差別。

很多患者容易混淆三叉神經(jīng)痛與牙痛，因為二者的癥狀很相似，有些患者常常是三叉神經(jīng)痛，卻被認(rèn)為是牙痛，拔完幾顆牙以后疼痛仍然存在；有些患者是牙痛，又被認(rèn)為是三叉神經(jīng)痛，做了很多治療，服用了大量的藥物，疼痛還是存在。該如何去區(qū)分三叉神經(jīng)痛和牙痛呢？1、三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)短暫的、劇烈的、閃電樣疼痛，反復(fù)發(fā)作三叉神經(jīng)痛就是大家所說的“臉痛”，它是一種比較常見的神經(jīng)內(nèi)、外科病，這種病大多數(shù)在40歲起病，而且一般多發(fā)病于中老年朋友，女性朋友較多，這種病的特點是在人體的頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，病情驟發(fā)，呈閃電樣、燒灼樣、難以忍受的劇烈性疼痛。2、存在扳機(jī)點“扳機(jī)點”亦稱“觸發(fā)點”，?常位于上下唇、?鼻翼、齒齦、口角、舌、眉等處，即為三叉神經(jīng)痛患者口角、鼻翼、頰部或舌部敏感區(qū)，輕觸或刺激扳機(jī)點可激發(fā)疼痛發(fā)作。3、相應(yīng)區(qū)域皮膚粗糙，皮膚著色或感覺下降。1、無年齡及性別差異，任何人群均可發(fā)病，多有牙齦炎或齲齒病史。2、疼痛初期為齒齦及顏面部陣痛，后期多為持續(xù)性脹痛或跳痛；夜間較重；疼痛時間長，多伴有齒齦及頰部腫脹。3、張口受限，牙齦有叩擊痛。4、牙齒對冷、熱過敏，接觸冷、熱食物可誘發(fā)劇痛；常無扳機(jī)點。5、一些感染性的疾病也會引起牙痛，故炎癥重時多有畏寒、發(fā)熱、精神及食欲差等表現(xiàn)。6、通過牙片可了解牙及頜骨病變，協(xié)助確診。1.自我按摩：平日里可用指尖像洗頭那樣抓撓，或用天然鬃毛硬刷、木齒梳子梳頭進(jìn)行頭部按摩。具體方法是：從鬢角朝額頭向后腦勺緩慢做圓周運(yùn)動，不論采取以上哪種方式，按摩時都會感覺很舒服、輕松。2.保持健康睡眠：保持正確的睡眠姿勢，睡覺時不要俯臥，因為這種睡覺姿勢會使脖子肌肉發(fā)麻。如果睡眠不好、反復(fù)翻身，可以使用特殊枕頭，形狀要適合脊椎脖子處的自然彎曲，讓脖子有個可靠的依托。有時候患頭痛是因為睡眠不足所致，保持充足的睡眠也可擺脫頭痛的困擾。但應(yīng)注意睡覺時不要用被子蒙著頭，吸入的氧氣減少，醒來時就極易患頭痛。3.減少視力負(fù)擔(dān)：觀看電視、手機(jī)或操作電腦時，每隔1小時左右用手掌掩眼，讓眼睛至少休息30秒以上，然后將手移開，緩慢睜開眼睛。此外，眼睛受到不易察覺的閃爍也會使大腦疲勞而引起頭痛，所以，使用照明設(shè)備最好是光線柔和的普通臺燈和落地?zé)簟?/p>