妊娠合并肝炎

患者：在華西醫(yī)院就醫(yī)兩年，最初是大三陽，肝功基本正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶112，谷草轉(zhuǎn)氨酶59，當(dāng)時DNA是2.54*10的七次方，一直用名正與賀普丁近2年，一直沒有停藥，最后一次月經(jīng)是7月4日，今年8月6日發(fā)現(xiàn)自己懷孕，就立即停藥，當(dāng)時也是大三陽，肝功正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶13，谷草轉(zhuǎn)氨酶20，當(dāng)時DNA也是在正常的范圍內(nèi)。 如果繼續(xù)要這個小孩，有沒有其他的辦法保證小孩不被感染。 化驗(yàn)、檢查結(jié)果：現(xiàn)在懷孕5個半月，檢查發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶304，谷草轉(zhuǎn)氨酶194。建卡的醫(yī)院建議先吃保肝藥物治療，查了小孩的心臟彩超和四維彩超全部正常。上饒市第二人民醫(yī)院肝病科王春喜：您檢查過現(xiàn)在的HBVDNA嗎？8月6日發(fā)現(xiàn)自己懷孕，應(yīng)當(dāng)停名正繼續(xù)使用拉米夫定。您現(xiàn)在可以使用拉米夫定繼續(xù)治療，目前認(rèn)為拉米夫定對胎兒是很安全的，尤其是懷孕三個月后。分娩后建議繼續(xù)拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療?；颊撸翰檫^DNA是4.17*10的六次方···但是沒查膽酸。上饒市第二人民醫(yī)院肝病科王春喜：一般來說使用恩替卡韋或者阿德福韋酯或者干擾素期間是不能懷孕的，必須停藥三個月以上才可以考慮受孕，否則有致畸胎或流產(chǎn)的危險。而使用拉米夫定或者替比夫定或者替諾福韋期間，目前認(rèn)為受孕是安全的，拉米夫定的安全性最好。8月6日發(fā)現(xiàn)自己懷孕，華西的醫(yī)生沒有建議您停名正繼續(xù)使用拉米夫定嗎？您的情況應(yīng)該及時啟動拉米夫定治療，不但可以很快控制肝炎，還可以有效降低母嬰傳播的風(fēng)險，如果出現(xiàn)耐藥您要去香港購買替諾福韋。上饒市第二人民醫(yī)院肝病科王春喜：下面是我國乙肝泰斗洛抗先教授的一篇文章，供您參考：抗乙肝病毒藥物對胎兒安全嗎？ 干擾素除治療慢性病毒性肝炎外，因?yàn)槟芤种萍?xì)胞增殖，所以還用來作為抗腫瘤的生物治療藥物。胚胎就是從一團(tuán)細(xì)胞經(jīng)過無數(shù)次的分裂，繁殖成胎兒的，所以懷孕期間不能用干擾素。用這類藥物治療肝炎的青年男女，普通干擾素至少要停藥1個月、長效干擾素至少要停藥2個月才能授孕。 用核苷類藥治療的患者很少有不良反應(yīng)，對胎兒是否安全呢？ 根據(jù)這類藥物的臨床前試驗(yàn)，美國食品和藥物監(jiān)管局鑒定核苷類藥對胎兒的潛在致畸和毒性，將恩替卡韋、阿德福韋和拉米夫定歸C類，對胚胎的安全性低；替比夫定和替諾福韋歸B類，雖然臨床前試驗(yàn)沒有發(fā)現(xiàn)重要問題，但沒有做過人類臨床試驗(yàn)（根據(jù)道德倫理也不可能做臨床試驗(yàn)），不能保證安全。準(zhǔn)備受孕的青年男女和孕婦也不應(yīng)該用此類藥物。當(dāng)前并沒有列為A類的保證胎兒安全藥物。 核苷類藥的說明書都寫著服藥期間不能妊娠，但很少有患者注意看說明書。 當(dāng)前對拉米夫定的胎兒安全性有什么看法？ 我沒有檢索到美國食藥監(jiān)管局的相關(guān)文件，不知道為什么把拉米夫定對胎兒的安全性歸于C類。 核苷類藥對人體細(xì)胞的毒性是損傷線粒體（一種氧化和能量代謝的細(xì)胞小部件），拉米夫定做過最詳細(xì)的線粒體毒性試驗(yàn)，證明沒有線粒體毒性，因而認(rèn)為是最安全的。 我能查到的國外文獻(xiàn)報告拉米夫定臨床前試驗(yàn)的結(jié)果：按成人量的130倍用于小鼠，并不影響受精卵植入、胚胎發(fā)育、生長和存活；用每克體重2毫克的劑量喂小鼠并無基因毒性；微生物篩檢試驗(yàn)不致畸，但對體外培養(yǎng)的人淋巴細(xì)胞有很弱的致畸性。 現(xiàn)在有幾十萬人在用拉米夫定，其中有些服藥的患者不小心意外懷孕，還沒有看到新生兒畸形的報告，于是有醫(yī)生告訴患者：懷孕可以服用拉米夫定。我也認(rèn)為拉米夫定的安全性比較可靠，致畸率可能非常低。 愛滋病也用拉米夫定治療，有一個叫做“妊娠期抗逆轉(zhuǎn)錄病毒（即愛滋病毒）登記處”的網(wǎng)站()，登記的數(shù)據(jù)表明：孕婦服用和未服用拉米夫定的新生兒發(fā)生的缺陷率相近。 當(dāng)前，能提供的資料就是這一些。 主要考慮避免用藥的時間是受精期間和妊娠頭3個月，以外的時間用拉米夫定應(yīng)該是安全的。 要想懷孕的乙肝患者情況不盡相同，有些人還很年輕，可以盡可能把安全措施做的好一些；有些人要求很緊迫，可以按照自己的意愿決定是否用拉米夫定。 對胎兒最安全的措施應(yīng)該怎樣？ 小兒是我們的未來，還是盡可能的小心為上。 即使是比較安全的降酶藥如聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇和甘草制劑，在受精期間和妊娠頭3個月都應(yīng)避免。所以慢性肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高的婦女，在服藥轉(zhuǎn)氨酶正常后，還需要多服用幾個月，希望在受精和妊娠初期轉(zhuǎn)氨酶正常，即使稍有升高也不要服藥。 在懷孕第4個月后用藥比較安全，但也要選擇比較安全的藥物。如果你的肝炎不是很重，雖然可以暫時不進(jìn)行抗病毒，但必需先消炎降酶治療，使病情暫時穩(wěn)定。

通常男方為乙肝病毒攜帶者，女方正常的夫妻，孩子患乙肝的幾率很小，孩子受傳染主要還是看母親。通常乙肝傳播主要經(jīng)由血液傳播、母嬰傳播和接觸傳播。比如出生時感染母親血液、接觸病毒攜帶者唾液、性接觸等。像父親乙肝病毒載量不高，孩子受感染的幾率非常小。如果張先生乙肝病毒載量比較大，孩子受感染的幾率也不會超過30%。建議該夫婦的孩子出生12小時以內(nèi)，根據(jù)孩子的重量接種乙肝疫苗，通常為普通孩子的雙倍。同時在對側(cè)手臂加注乙肝免疫球蛋白100單位，這樣孩子患乙肝的幾率能降至最低。

妊娠期乙肝病毒感染的治療很復(fù)雜。由于嬰幼兒期感染HBV常導(dǎo)致慢性乙肝，故預(yù)防圍產(chǎn)期感染或垂直傳播成為主要目標(biāo)。目前HBV垂直傳播是主要的傳播途徑，尤其在流行地區(qū)將近20%的育齡婦女可能攜帶HBV。這些婦女是引起HBV圍產(chǎn)期感染的主要原因，這與慢性乙肝的發(fā)生率高有關(guān)（1-3）。假如沒有免疫預(yù)防措施，HBeAg陽性母親所生嬰兒將近90%會成為HBV的慢性感染者。在母親計(jì)劃篩查措施和新生兒普遍接種乙肝疫苗以及被動注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）干預(yù)下HBV感染率顯著降低。盡管如此，當(dāng)母親體內(nèi)高病毒載量和HBeAg陽性時仍然會發(fā)生HBV的垂直傳播。一組母親體內(nèi)高病毒載量的研究顯示垂直傳播幾率達(dá)28%（4）。HBVDNA含量＞107copies/ml是HBV垂直傳播的主要危險因素（5-6）。Wiseman等人（7）最近調(diào)查了298名慢性HBV感染的母親及其嬰幼兒。這些嬰幼兒在生后均接種疫苗和注射免疫球蛋白，在他們9月齡時檢測出生于母親血液中HBVDNA含量＞108copies/ml嬰幼兒中，約有8.5%感染HBV。即使常規(guī)接種乙肝疫苗和免疫球蛋白，沒有證據(jù)顯示剖宮產(chǎn)能降低HBV的感染率，。育齡期婦女中影響慢性HBV治療的因素包括妊娠期的治療安全性，母乳喂養(yǎng)，藥物的療效及副作用以及治療時間。最重要的是明確治療的原因是為了改善母親的肝功能還是防止HBV傳染給未出生的孩子。如果母親即將生產(chǎn)，在評估肝功能和肝纖維化程度的基礎(chǔ)上，可以選擇等孩子出生后再行抗病毒治療。雖然在妊娠期禁用干擾素，由于該藥治療周期為48周并且能有效改善臨床癥狀，育齡期婦女可以使用（8）?？诜共《舅幬镏委熤芷陂L，主要作用是促使HBeAg的轉(zhuǎn)換，清除HBsAg，并且只適用于HBeAg陽性的患者（9）。育齡期患者選擇抗病毒治療應(yīng)充分考慮用藥前妊娠的問題。大多數(shù)抗病毒藥物孕期是禁用的。因此，當(dāng)一個婦女在抗病毒治療期間懷孕時，則需要做出是否繼續(xù)用藥的決定，這要兼顧母體和胎兒的安全性。從胎兒的角度考慮主要是孕早期暴露于藥物中的風(fēng)險。從母親的角度看，主要是停藥或換藥是否會引起近期或遠(yuǎn)期肝病的復(fù)發(fā)?？傊偃缁颊咭呀?jīng)出現(xiàn)肝纖維化，則應(yīng)繼續(xù)治療，否則會導(dǎo)致肝臟病復(fù)發(fā)甚至肝臟失代償。這不僅影響母親的健康，還會危及胎兒的健康。除了考慮孕期治療對母親和胎兒的利弊問題外，還要考慮懷孕前三個月是否用藥的問題。干擾素具有抗增殖作用，孕期禁用。所有聚合酶抑制物均可干擾線粒體DNA復(fù)制，這會引起線粒體毒性（mitochondrialtoxicity），進(jìn)而導(dǎo)致乳酸中毒綜合癥(lacticacidosissyndrome)（10）。盡管該綜合癥的癥狀在成年人中表現(xiàn)為多樣化，但在發(fā)育中的胎兒中卻很少。因?yàn)槎舅氐淖饔弥饕绊懫鞴俟δ?，故而這些臨床癥狀可能有所不同。用于治療慢性HBV感染的核苷酸和核苷酸類似物已被FDA定為孕期C類用藥，而其中的泰諾福韋和替比夫定（telbivudine）被定為B類用藥。孕期抗病毒治療大多數(shù)都用拉米夫定。孕期抗逆轉(zhuǎn)錄病毒登記處（APR）（11）發(fā)現(xiàn)有超過4600名孕婦在孕中期應(yīng)用這種藥物。APR主要監(jiān)測美國孕婦中應(yīng)用抗病毒藥物的安全性，如拉米夫定、泰諾福韋、恩曲他濱或其他抗病毒藥物。從登記的病人中發(fā)現(xiàn)孕期用藥并沒有增加新生兒出生缺陷的風(fēng)險，但結(jié)果存在局限性，主要是隨訪周期短，登記的僅是出生時缺陷的孩子。發(fā)育異常（如心臟性、神經(jīng)性疾病）可能會在以后的檢查中發(fā)現(xiàn)，而這一部分卻被漏登了。醫(yī)藥公司也做了相似的登記，但卻因登記人數(shù)少，提供的數(shù)據(jù)參考價值低而具有很大的局限性。從APR的結(jié)果看，在孕早期用藥的副作用(2.7%)與孕中期(2.5%)或孕晚期或孕期未進(jìn)行HBV治療的普通人群相比均沒有顯著性差異。即使拉米夫定被FDA定為孕期C類藥物，但它與新生兒出生缺陷相關(guān)發(fā)生率不高于先天性缺陷。有人對10組共研究951個HBV攜帶者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行了meta分析，來評估拉米夫定對抑制宮內(nèi)感染的療效（12）。這些隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)評估對象為出生時進(jìn)行預(yù)防接種的新生兒及孕24-32周開始用拉米夫定，直到分娩-產(chǎn)后1個月的母親。結(jié)果顯示應(yīng)用拉米夫定組宮內(nèi)感染的幾率降低了13%-24%,并且生后9-12月感染的幾率也有所降低。該研究因本身的問題而受到限制。另外，在2011年Ayres等報道盡管拉米夫定能將HBVDNA載量降低至103copies/ml，但其中有約20%的患者病毒含量仍很高（>107copies/ml），用藥僅三個月后就會出現(xiàn)耐藥性變異，故而認(rèn)為需要更好的抗病毒藥物來預(yù)防宮內(nèi)感染。被FDA定為B類藥物的兩種抗病毒藥物中，目前只有泰諾福韋是依據(jù)所收集的數(shù)據(jù)而定類的。尚沒有關(guān)于恩替卡韋、阿德福韋、恩曲他濱能抑制垂直傳播的報道，一旦發(fā)現(xiàn)患者懷孕應(yīng)立即停藥。從APR的結(jié)果分析，應(yīng)用泰諾福韋的孕婦導(dǎo)致出生缺陷的幾率范圍是從(包括孕早期用藥的606名和孕4-6個月用藥的336名)1.5%到（孕4-6個月用藥）2.3%，這與先天出生缺陷的幾率相似。替比夫定是依靠動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果定為B類藥物的，目前為止幾乎沒有人類孕期應(yīng)用的登記數(shù)據(jù)。在《肝臟病學(xué)》雜志中，Han等（14）做了一個前瞻性的研究。他們通過研究230名HBsAg陽性且HBVDNA含量>1.0×106copies/ml的孕婦，來評估替比夫定預(yù)防新生兒宮內(nèi)感染的療效。結(jié)果顯示替比夫定加上免疫接種預(yù)防感染優(yōu)于僅在出生時給予注射免疫球蛋白和接種疫苗（0%對8%）。這個研究結(jié)果與近期來自中國的研究（15）相符，他們研究了31名懷孕婦女，從孕28-32周開始應(yīng)用替比夫定治療產(chǎn)后30天，所有的新生兒均進(jìn)行了主動和被動免疫，結(jié)果顯示應(yīng)用替比夫定治療組感染率為0%，而未接受治療組感染率為13.3%。Han等研究的優(yōu)點(diǎn)在于應(yīng)用了一種優(yōu)于拉米夫定的藥物替比夫定，它的耐藥性的發(fā)生率較拉米夫定低，并且適用于大多數(shù)HBsAg陽性的孕婦。研究的缺點(diǎn)是隨訪周期短，僅到產(chǎn)后7個月，缺乏病毒突變和產(chǎn)生耐藥性的相關(guān)數(shù)據(jù)。而且，這不是一個隨機(jī)研究，病例分組主要依靠她們的意愿，用藥主要從孕4-6個月或7-9個月開始，而沒有確定的時間點(diǎn)。病毒含量高的孕婦用藥早還是病毒含量低的孕婦用藥早不明確。結(jié)合預(yù)防干預(yù)開始的時間和孕婦體內(nèi)HBVDNA的含量會更好地評估HBV感染的風(fēng)險。這個研究最后一個不足是判斷標(biāo)準(zhǔn)為出生時到生后7個月時均檢測不到HBsAg和HBVDNA。用這段時間評估HBV是否存在宮內(nèi)感染太短，至少隨訪到生后1年。然而，這個研究拓展了我們對聚合酶抑制物應(yīng)用于孕婦的認(rèn)識，并且將替比夫定補(bǔ)充到了B類藥物中。與換藥相比，孕期停藥可能更容易發(fā)生突發(fā)事件，尤其是那些希望避免任何將來可能影響胎兒發(fā)育的潛在事件發(fā)生的母親。這些母親停止治療的后果有哪些呢？沒有關(guān)于孕期慢性肝炎的自然轉(zhuǎn)歸的報道，但僅有的數(shù)據(jù)顯示孕后期可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，有關(guān)于先前無癥狀的孕婦發(fā)生肝功能衰竭的報道（16）。有關(guān)孕期停止治療增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的數(shù)據(jù)缺乏對照組?？傊?，孕期繼續(xù)抗病毒治療所引起的不良結(jié)果可能非常低。然而可能出現(xiàn)孕前期在密切觀察下停止治療進(jìn)而來避免胎兒暴露于藥物中，尤其是那些先前沒有肝纖維化的患者中。當(dāng)決定孕晚期開始用藥時，應(yīng)該考慮到以前懷孕是否出現(xiàn)過宮內(nèi)感染。若先前懷孕沒出現(xiàn)過宮內(nèi)感染，則那些病毒含量高于107copies/ml的孕婦應(yīng)決定是否開始進(jìn)行治療（沒有生過孩子的孕婦也是如此）。然而，倘若以前懷孕時出現(xiàn)過宮內(nèi)感染，則以后懷孕時出現(xiàn)宮內(nèi)感染的風(fēng)險會增大。在這樣的孕婦中，強(qiáng)烈建議孕晚期進(jìn)行治療，而不需要考慮孕中期的病毒載量。盡管美國兒科學(xué)會認(rèn)為如果新生兒生后已注射免疫球蛋白和乙肝疫苗，則那些HBV攜帶的母親可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)（17），但不建議那些進(jìn)行抗病毒治療的母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。通過所開的處方信息看，不建議那些服用拉米夫定或泰諾福韋來預(yù)防出生后HIV-1感染的孕婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。盡管我們知道拉米夫定和泰諾福韋是通過乳汁排泄的，但卻不知道母乳喂養(yǎng)時這些藥物的安全濃度范圍。因此，不知道這部分母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)是否安全?？傊?，孕期HBV的感染的治療具有挑戰(zhàn)性，我們應(yīng)充分考慮治療的利弊，遵循現(xiàn)有的規(guī)范。治療的效果可能會在一些病例中很顯著，如那些體內(nèi)病毒含量高的預(yù)防宮內(nèi)感染，那些先前已出現(xiàn)肝纖維化的母親來預(yù)防突發(fā)事件的發(fā)生。有效的藥物為拉米夫定、泰諾福韋、替比夫定。在這些藥物中，拉米夫定和泰諾福韋可能會成為治療的首選，因?yàn)橐延嘘P(guān)于孕期應(yīng)用此類藥物的風(fēng)險和安全性數(shù)據(jù)。我們知道現(xiàn)在也有越來越多研究來考證替比夫定的安全性問題。參考文獻(xiàn)(略）本譯文編譯者：陶華娟

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我的HBVDNA定量很高，十的八次方，肝功能總是正常的，具體時間發(fā)現(xiàn)的不記得了，沒有什么癥狀，和平常人一樣 2007年的時候治療過，但沒有什么效果，也沒有什么不好的癥狀，后來就不用治療了 這個數(shù)值傳染性很高嗎，可以要小孩不？上饒市第二人民醫(yī)院肝病科王春喜：如果肝功能持續(xù)正常（每四個月一次，連續(xù)三次），彩超正常，又未做肝活檢，您可以診斷為慢性乙肝病毒攜帶者，暫時不需要任何治療，定期復(fù)查是必要的。一般來說，大三陽的患者病毒量越高，往往肝臟炎癥和纖維化越輕。攜帶乙肝病毒的孕婦在孕期7、8、9肌注乙肝免疫球蛋白是無效的，這是共識，不需要再嘗試?？梢钥紤]在孕期32周服用拉米夫定或者替比夫定或者替諾福韋，孩子分娩后停服，目前認(rèn)為可以安全有效地降低母嬰傳播率。孩子出生后及時在屁股肌注乙肝免疫球蛋白100—200IU，并在上臂三角肌注射乙肝疫苗10微克，孩子可以安全接受您的哺乳。滿月時再重復(fù)以上聯(lián)合免疫。6個月時接種乙肝疫苗10微克。規(guī)范的母嬰阻斷，可以避免95%以上大三陽孕婦的孩子被感染。剖腹產(chǎn)不能降低母嬰傳播率，盡量選擇自然分娩。上饒市第二人民醫(yī)院肝病科王春喜

妊娠期慢性乙型肝炎患者的管理妊娠合并慢性乙型肝炎（CHB）是一個普遍又具有獨(dú)特挑戰(zhàn)的重要問題。妊娠婦女感染HBV與一般人群不同，需要思考很多特殊問題：如HBV感染對母親及胎兒的影響、妊娠對HBV復(fù)制的影響、妊娠期間是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行HBV抗病毒治療，這些治療對母親及胎兒的影響、新生兒如何進(jìn)行免疫接種、產(chǎn)后是否可以誘發(fā)肝炎活動等一系列的問題。本文從臨床實(shí)踐出發(fā)對妊娠CHB患者的管理進(jìn)行了綜述。 妊娠合并慢性乙型肝炎（CHB）是一個普遍又具有獨(dú)特挑戰(zhàn)的重要問題。妊娠婦女感染HBV與一般人群不同，需要思考很多特殊問題：如HBV感染對母親及胎兒的影響、妊娠對HBV復(fù)制的影響、妊娠期間是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行HBV抗病毒治療，這些治療對母親及胎兒的影響、新生兒如何進(jìn)行免疫接種、產(chǎn)后是否可以誘發(fā)肝炎活動等一系列的問題。本文從臨床實(shí)踐出發(fā)對妊娠CHB患者的管理進(jìn)行了綜述。 妊娠與慢性乙型肝炎相互影響 妊娠期間母體發(fā)生一系列生理變化，如母體新陳代謝旺盛，營養(yǎng)物質(zhì)消耗多；孕期母體產(chǎn)生大量的性激素需要在肝內(nèi)代謝和滅活，胎兒的代謝和解毒作用也要依靠母體肝臟來完成。HBV感染可加重原有肝病負(fù)擔(dān)，使肝損害加重。妊娠后期及產(chǎn)后ALT有升高的趨勢，但妊娠期間HBV復(fù)制沒有顯著性差異。有一部分婦女在產(chǎn)后的初始幾個月內(nèi)，會出現(xiàn)免疫激活發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，研究發(fā)現(xiàn)此期血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為12.5%~17%，這可能與產(chǎn)后腎上腺皮質(zhì)激素明顯下降有關(guān)。 總體而言，育齡女性慢性HBV感染對妊娠過程無嚴(yán)重影響。有研究報道顯示，慢性HBV感染與妊娠糖尿病、產(chǎn)前出血、先兆早產(chǎn)、胎兒Apgar評分降低相關(guān)。如母親存在嚴(yán)重肝功能異常，容易發(fā)生產(chǎn)后出血，增加產(chǎn)褥感染機(jī)會，容易發(fā)生胎兒低體重、胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息等。 雖然，妊娠期間HBV感染往往能耐受，但仍有圍產(chǎn)期肝炎突發(fā)導(dǎo)致重癥肝炎肝衰竭的發(fā)生，母嬰預(yù)后不良。 慢性乙型肝炎患者圍生育期的管理 由于針對HBV相對安全有效的診療方案的產(chǎn)生，圍產(chǎn)期篩選HBV已成為標(biāo)準(zhǔn)圍產(chǎn)期保健的組成部分。通過篩選母體HBV感染情況，可以發(fā)現(xiàn)需進(jìn)行主-被動免疫接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）的新生兒及在孕期需服用抗病毒藥物治療的孕婦，同時能對HBV感染者進(jìn)行性和家庭接觸方面的指導(dǎo)。 HBV感染女性應(yīng)該做到計(jì)劃妊娠。建議妊娠前進(jìn)行基線評估：HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA、肝病嚴(yán)重程度、是否合并其他病毒感染等情況。評估其對妊娠的承受能力及母嬰傳播的風(fēng)險。所有孕婦必須在早孕期間第一次產(chǎn)前檢查時進(jìn)行HBV的篩查；所有篩查出HBsAg陽性者應(yīng)轉(zhuǎn)入有乙型肝炎孕婦管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，這樣便于母親孕期、分娩期、產(chǎn)后及新生兒的監(jiān)測以及根據(jù)個體情況得到適當(dāng)?shù)哪笅胱钄嘀委煛? 妊娠期慢性HBV感染的治療 妊娠合并CHB的治療目標(biāo)是：母體妊娠期間肝功能穩(wěn)定，新生兒不感染HBV。母體妊娠期間需要全程定期監(jiān)測肝功能、HBV DNA水平，評估母體是否有肝病進(jìn)展，是否需要抗病毒治療等。 ①如果基線HBV DNA水平較低（HBeAg陽性者HBV DNA<106 copies/mL；HBeAg 陰性者HBV DNA<105 copies/mL），且沒有明顯纖維化者，暫不進(jìn)行抗病毒治療，妊娠期間進(jìn)行監(jiān)測。如妊娠第三階段重復(fù)檢測HBV DNA>107 copies/mL，或HBV DNA>106 copies/mL且既往有HBV陽性嬰兒生產(chǎn)史，則應(yīng)給予抗病毒治療；否則可不予抗病毒治療。 ②如果基線HBV DNA水平較高，且有明顯肝纖維化但沒有肝硬化，建議先進(jìn)行抗病毒治療。如果停藥后能持續(xù)應(yīng)答，則可妊娠，在妊娠期間進(jìn)行監(jiān)測，處理方法同①；如果停藥后不能維持應(yīng)答，則處理同③。 ③如果妊娠前已有肝硬化，則建議妊娠前先進(jìn)行抗病毒治療，并選用拉米夫定（LAM）或替諾福韋酯（TDF）或替比夫定（LdT），在妊娠期間繼續(xù)給予上述藥物之一抗病毒治療，且妊娠期間全程進(jìn)行監(jiān)測。 妊娠期抗病毒治療的相關(guān)問題 HBV宮內(nèi)傳播和圍產(chǎn)期傳播與產(chǎn)婦的HBV DNA水平有明確的相關(guān)性，HBV DNA高水平是發(fā)生宮內(nèi)傳播的獨(dú)立危險因素。目前研究較多的阻斷母嬰傳播的方法為孕婦在妊娠晚期口服抗病毒藥物治療，通過降低孕婦分娩前外周血HBV DNA滴度，從而減少HBV母嬰傳播。 ①抗病毒藥物的選擇。干擾素有增殖抑制作用，禁止在妊娠期使用，應(yīng)用者停藥半年后方可懷孕。至今FDA認(rèn)證妊娠B級的抗病毒藥物有LdT和TDF，鑒于LAM在臨床應(yīng)用中的安全性數(shù)據(jù)不斷增加，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）將LAM升為妊娠B級的藥物。 ②抗病毒治療指征。所有經(jīng)篩查HBsAg陽性的孕婦，建議在早孕期間進(jìn)行基線評估： HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA、肝炎活動、肝臟纖維化或肝硬化程度等情況。如果在孕早期HBV DNA水平較高且出現(xiàn)肝炎活動（ALT>2×ULN，HBV DNA>105 copies/mL）或伴有肝硬化，則在孕早期進(jìn)行抗病毒治療。對于肝功能正常的孕婦于孕中期（26~28周）重新評估ALT和HBV DNA。HBV DNA>107 copies/mL或HBV DNA>106 copies/mL且既往有HBV陽性嬰兒生產(chǎn)史者，則應(yīng)在28~30周給予LAM、TDF或LdT抗病毒治療，持續(xù)服藥至產(chǎn)后4周再根據(jù)病情決定是否繼續(xù)；否則可不予抗病毒治療。如果妊娠前已有肝硬化，則建議妊娠前先進(jìn)行抗病毒治療，并選用LAM、TDF或LdT，在妊娠期間繼續(xù)給予上述藥物之一抗病毒治療，且妊娠期間全程進(jìn)行監(jiān)測（圖1）。 ③抗HBV治療過程中意外懷孕的婦女，需針對具體情況進(jìn)行個體化處理。有兩種方法可以選擇：一種是暫時停藥，全程監(jiān)測HBV DNA和ALT水平，妊娠后期再根據(jù)具體情況決定是否抗病毒治療，適合肝炎程度輕，出現(xiàn)嚴(yán)重反彈或疾病進(jìn)展的危險性較小的患者；另一種是繼續(xù)全程抗病毒治療，但應(yīng)改為LAM、TDF或LdT。雖然所有HBsAg陽性孕婦的新生兒需進(jìn)行主-被動聯(lián)合免疫，母乳喂養(yǎng)不會增加新生兒感染HBV的危險，但對接受了抗病毒治療的孕婦是否母乳喂養(yǎng)，尚未得到這些藥物在哺乳期暴露對新生兒的安全性證據(jù)。 HBV感染孕婦分娩及分娩后的管理 為阻斷嬰兒HBV感染，分娩方式也被認(rèn)為是發(fā)生母嬰傳播的潛在風(fēng)險因素。但迄今為止，沒有可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠證實(shí)分娩方式對減少HBV母嬰傳播的影響。 所有HBsAg陽性母親的新生兒在出生后均應(yīng)按時行主-被動聯(lián)合免疫，并于出生時和7月齡時抽血查嬰兒HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA。新生兒出生后立即接種乙肝疫苗和聯(lián)合應(yīng)用HBIG可有效阻斷分娩過程感染和產(chǎn)后感染，但對已發(fā)生的宮內(nèi)感染無阻斷作用，這是導(dǎo)致嬰兒出生后免疫接種失敗的主要原因。 所有HBsAg陽性孕婦均應(yīng)在產(chǎn)后1、3、6個月監(jiān)測其ALT和HBV DNA，如果出現(xiàn)肝炎活動，則觀察產(chǎn)婦是否出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換和抗-HBe陽轉(zhuǎn)。 綜上所述，HBV的圍產(chǎn)期傳播是慢性HBV感染的主要原因，要減輕HBV負(fù)擔(dān)必須要考慮如何阻斷這一傳播方式。對于慢性HBV感染育齡期婦女這部分特殊人群，特定的檢測、干預(yù)及隨訪措施尤其值得關(guān)注和探討。

1.可以在懷孕中后期服用替比夫定進(jìn)行抗病毒治療，降低血清病毒含量，減少垂直傳播幾率2.可以在懷孕第6、7、8月，注射高效價乙肝免疫球蛋白,并且在小孩出生后當(dāng)時、1月、2月注射高效價乙肝免疫球蛋白，同時按標(biāo)準(zhǔn)免疫程序接種乙肝疫苗；3.剖腹產(chǎn)，人工喂養(yǎng)。4.目前對于母嬰阻斷，專家意見不一，包括是否在懷孕期間服用抗病毒藥物無統(tǒng)一意見。您的病情已經(jīng)了解，建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《妊娠與抗乙肝病毒治療的現(xiàn)狀與管理》

在HBsAg陽性妊娠婦女中，有多少是HBVDNA陽性者？又有多少屬于高病毒載量者？ 停用抗病毒藥物后會導(dǎo)致妊娠婦女疾病發(fā)作風(fēng)險升高嗎？妊娠婦女發(fā)生耐藥的風(fēng)險會升高嗎？會給后續(xù)治療帶來困難嗎？ 乙型肝炎母親母乳喂養(yǎng)安全嗎？ 有研究顯示，對于乙肝e抗原（HBeAg）陽性的母親，多數(shù)母乳中可以檢測到乙肝病毒（HBV）DNA。在理論上，母乳中的病毒可能通過嬰兒破損的口腔或消化道黏膜進(jìn)入體內(nèi)，從而可能引起嬰兒發(fā)生HBV感染。因此，有學(xué)者認(rèn)為母乳有危險，反對母乳喂養(yǎng)。但是，也有不少臨床研究顯示，即使母乳中可以查到HBVDNA，但實(shí)際上也并未引起新生兒的HBV感染，因而主張可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。 目前的共識是，無論母親是HBeAg陽性還是陰性，只要新生兒在出生后12小時內(nèi)接受乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗的注射，就可接受母乳喂養(yǎng)。我國2010年的指南也是這樣推薦的（編者注：近期，上海復(fù)旦大學(xué)學(xué)者鄭英杰等完成的一項(xiàng)薈萃分析顯示，母親是HBV感染者，無論其傳染性如何，均可對已常規(guī)接種過乙肝疫苗的嬰兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。詳見2011年7月21日《中國醫(yī)學(xué)論壇報》A2版）。 妊娠晚期注射HBIG可預(yù)防母嬰傳播嗎？ 在我國，以婦產(chǎn)科醫(yī)師和婦幼保健人員為主的醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)研究后認(rèn)為，在妊娠晚期，給HBV慢性感染的妊娠婦女注射HBIG，可以降低HBV母嬰傳播危險。因此，有些學(xué)者主張妊娠婦女在妊娠晚期接受HBIG注射。 但是，這些相關(guān)文獻(xiàn)均是來自我國的研究，而且這些研究并非隨機(jī)對照研究。另外，世界衛(wèi)生組織及我國衛(wèi)生部也都沒有建議采用該方法預(yù)防HBV的母嬰傳播。 妊娠婦女接受HBIG注射是否真的可中和病毒？這是否會導(dǎo)致HBV免疫逃逸株的產(chǎn)生？如果該免疫逃逸株在人群中傳播，那么，目前的乙肝疫苗是否就可能無法成功預(yù)防HBV感染？ 目前尚無充分的研究證據(jù)來回答上述問題，因此，不建議采用該方法來阻斷HBV母嬰傳播。 妊娠期抗病毒治療可預(yù)防母嬰傳播嗎？ 高病毒載量妊娠婦女口服拉米夫定（LAM）等抗病毒藥物是否可提高母嬰傳播阻斷率尚有爭議。 母嬰傳播阻斷失敗者均為高病毒載量的妊娠婦女 瑞士學(xué)者于2010年發(fā)表的多中心研究顯示，2005-2006年期間，在141名母親HBsAg陽性、接受聯(lián)合免疫的新生兒中，母嬰傳播阻斷率為100%。 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)者今年發(fā)表的研究顯示，在214例HBsAg陽性的妊娠婦女中，HBIG聯(lián)合乙肝疫苗注射的HBV母嬰傳播阻斷失敗率為4.7%（10/214例），在阻斷失敗組中，母親均為HBVDNA高載量。 美國學(xué)者報告，如果不對新生兒進(jìn)行聯(lián)合免疫阻斷，90%的HBsAg陽性母親所分娩的新生兒可感染HBV。聯(lián)合免疫的母嬰傳播阻斷失敗率3～7%，失敗的主要原因是妊娠婦女高病毒載量（＞108copies/ml）。 澳大利亞學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)全國性前瞻性研究納入313例HBsAg陽性妊娠婦女，其中213例（68%）HBVDNA陽性，92例（29%）HBeAg陽性。結(jié)果顯示，138名由HBVDNA陽性母親分娩的嬰兒在出生后9個月接受HBVDNA檢測，僅4名嬰兒HBsAg與HBVDNA均陽性。導(dǎo)致母嬰傳播阻斷失敗的主要原因是發(fā)生了病毒對疫苗和HBIG的免疫逃逸。 但在母親HBVDNA＜108copies/ml組中，母嬰傳播阻斷成功率為100%。 抗病毒治療可阻斷母嬰傳播，但相關(guān)研究證據(jù)級別不高 我國學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、安慰劑對照研究納入150例高病毒載量的妊娠婦女（HBVDNA>109copies/ml），其中56例妊娠婦女在妊娠26～30周開始口服LAM，59例不接受抗病毒治療（對照組）。這些婦女所分娩的新生兒均接受HBIG和乙肝疫苗注射。 結(jié)果顯示，抗病毒治療組所分娩的嬰兒在出生后52周，其HBsAg陽性率、HBsAb陽性率及HBVDNA陽性率分別為18%和84%和20%，對照組分別為39%、46%和61%。 但是，該研究脫落的病例太多，治療組脫落率為13%，對照組為31%，研究的證據(jù)級別受到影響。 荷蘭學(xué)者報告，HBVDNA＞1.2×109copies/ml的妊娠婦女在妊娠最后1個月口服LAM，母嬰傳播阻斷失敗率為12.5%（1/8例），未接受抗病毒治療組則為28%（7/25例）。但研究樣本量較小。 去年的一項(xiàng)薈萃分析（納入37項(xiàng)隨機(jī)對照研究、共5900名新生兒）顯示，聯(lián)合免疫的母嬰傳播阻斷成功率＞90%，高病毒載量妊娠婦女口服抗病毒藥物安全、有效。 ■其他問題與爭議 剖宮產(chǎn)能預(yù)防圍產(chǎn)期的HBV母嬰傳播嗎？ 在分娩方式對圍產(chǎn)期HBV傳播危險影響方面，不同的研究，其結(jié)果不同。 我國學(xué)者在301例HBsAg陽性妊娠婦女進(jìn)行了研究。在該研究中，所有嬰兒均接受規(guī)范的聯(lián)合免疫。結(jié)果顯示，經(jīng)陰道分娩、使用產(chǎn)鉗或真空吸引或剖宮產(chǎn)對嬰兒HBV感染危險的影響無差異[《中華醫(yī)學(xué)雜志》（英文版）2002，115:1510]。 但也有相反的研究結(jié)果。一項(xiàng)對隨機(jī)對照研究進(jìn)行的薈萃分析顯示，與經(jīng)陰道分娩組相比，擇期剖宮產(chǎn)可降低HBV母嬰傳播發(fā)生率（28%對10.5%），但差異無顯著性[《病毒學(xué)雜志》（VirolJ）2008，5：100]。 國際上大部分產(chǎn)科指南不推薦應(yīng)用剖宮產(chǎn)來預(yù)防圍產(chǎn)期HBV母嬰傳播。 如何判斷妊娠晚期抗病毒治療的時機(jī)？ 對于高HBVDNA載量妊娠婦女，可在妊娠晚期進(jìn)行抗病毒，但治療獲益與風(fēng)險的證據(jù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。 策略之一是根據(jù)妊娠婦女病毒載量來決定妊娠晚期是否進(jìn)行抗病毒治療，但開始治療的病毒載量閾值是多少尚無定論。有學(xué)者認(rèn)為，該閾值與妊娠婦女之前的分娩是否發(fā)生過HBV母嬰傳播相關(guān)。如果之前分娩的嬰兒病毒檢測陽性，開始抗病毒治療的閾值應(yīng)低一些（HBVDNA>106copies/ml）；如果之前分娩的嬰兒病毒陰性，則可將抗病毒治療的HBVDNA閾值定為>108copies/ml[《克利夫蘭臨床醫(yī)學(xué)雜志》（CleveClinJMed）2009，76（S3）：S25]。 作者：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院竇曉光

乙肝女性選擇適宜的懷孕時機(jī)，對安全順利妊娠及寶寶的健康都是很有益的，在懷孕問題上可以說首當(dāng)其沖應(yīng)考慮的不是母嬰傳播而是母體能否承受懷孕，因女性在妊娠時，需要為胎兒提供大量的營養(yǎng)，進(jìn)而增加孕期肝臟的負(fù)擔(dān)，同時妊娠時機(jī)體免疫功能及內(nèi)分泌的變化，可導(dǎo)致原有的肝病加重、肝功能減退，因此避免不適宜的懷孕時機(jī)，對自身及胎兒的健康都是很有意義的。臨床上乙肝女性不宜懷孕的5種情況：1.急性乙肝期且伴有明顯的肝功能異常;2.慢性乙肝但肝功異常且波動幅度很大，伴或不伴有蛋白比例倒置或低蛋白血癥;3.乙肝病毒感染時間較長且肝臟損害嚴(yán)重，病理檢查有肝硬化，并且伴有明顯的血小板減少，脾臟功能亢進(jìn)，凝血功能障礙的;4.伴有嚴(yán)重的腎病、心臟病、再生障礙性貧血等;5.曾有過懷孕史，但因肝臟不能承受而終止妊娠者。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 乙肝病毒攜帶者，沒發(fā)病，沒就醫(yī) 沒有 我想給我女咨詢一下，我女兒是乙肝病毒攜帶者，馬上要生小孩請問： 1、小孩出生后要打什么樣的乙肝疫苗？ 2、小孩可不可以用母乳喂養(yǎng)？如果可以是直接讓小孩自己吸還是先手工吸再給小孩喝？謝謝！上饒市第二人民醫(yī)院肝病科王春喜：可在孩子出生后6 h內(nèi)先注射1針乙肝免疫球蛋白（劑量大于100IU），1個月后再注射第2針乙肝免疫球蛋白，并同時在不同部位(注意:是注射在不同的部位!!)接種一針10 μg重組酵母乙型肝炎疫苗，間隔1和6個月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗。新生兒在出生12 h內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。 下面是洛抗先教授寫的一篇文章供您參考： 歷經(jīng)十月懷胎，寶寶的降臨讓媽媽感到無比幸福，面對嗷嗷待哺的小嘴，年輕的媽媽是多么想給懷里的寶寶喂奶?。〉珎鞑ヒ腋尾《镜目謶质埂按笕枴钡哪赣H顧慮重重。上面兩位網(wǎng)友看了博文不放心，進(jìn)一步查證卻是相反的意見，于是 “不知所措，不知如何是好了”?！按笕枴蔽鼓陶鏁鞑ジ窝讍?？有科學(xué)證明嗎？ 請看網(wǎng)友‘我愛健康’先生怎樣分析？ 分析一下母乳喂養(yǎng)感染乙肝病毒的可能性，不會傳播乙肝病毒有三個理由： 1、乳汁中檢出乙肝病毒的幾率很低；含量也非常?。?2、乙型肝炎是血液傳染病，乙肝病毒不能通過消化道傳播； 3、新生兒經(jīng)乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白免疫，體內(nèi)極大多數(shù)已經(jīng)有了保護(hù)性抗體。 我作一個偏安全的估計(jì)。假設(shè)乳汁中檢出乙肝病毒的幾率是1%，乳汁中的乙肝病毒經(jīng)消化道進(jìn)入血液的幾率是1%，進(jìn)入血液的病毒在血液中存在抗體的情況下躲過人體免疫攻擊導(dǎo)致感染的幾率也是1%，那么母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致感染的可能性就是0.01×0.01×0.01＝0.000001，即百萬分之一，這百萬分之一的感染幾率值得擔(dān)憂嗎？ 還有更多的根據(jù)嗎？ 上網(wǎng)找到一些調(diào)查報告，舉例如下： 國內(nèi)學(xué)者王建設(shè)等在國外發(fā)表的文章（Int J Clin Pract雜志 2003年；57期：100-102頁）：慢性乙肝攜帶母親的230個新生兒，都接受過乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白注射。一年時檢查產(chǎn)生表面抗體的嬰兒，母乳組有 90.3%；非母乳組有90.3%，沒有顯著差別。（駱注：疫苗和免疫球蛋白注射后表面抗體陽性超過90%，在國內(nèi)是很高的數(shù)據(jù)，因?yàn)楫?dāng)前對“大三陽”產(chǎn)婦的新生兒乙肝疫苗的劑量不足，經(jīng)疫苗和球蛋白免疫后仍有不少失?。?國外學(xué)者的報告（Hill JB, et al. Obstet Gynecol，2002；99：1045-1052）：慢性乙肝病毒感染母親的新生兒369人，都接受過乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白注射，母乳101人（平均母乳4.9個月），非母乳喂養(yǎng)268人，兩組母親“大三陽”分別占22%和26%。對這些嬰兒在15月齡時檢查，只有非母乳喂養(yǎng)的9名嬰兒（3.4%）感染了乙肝病毒，母乳喂養(yǎng)的嬰兒都沒有感染。 中華醫(yī)學(xué)會制訂的《慢性乙型肝炎防治指南．中國．2006》指出可以喂奶。 世界衛(wèi)生組織也對“大三陽”母親鼓勵母乳喂養(yǎng)，可上網(wǎng)：http://www.who.int／child-adoleescent-health／New_publications／NUTRITION／updt-22.htm去找標(biāo)題：World Health Organization.Hepatitis B and breathing。 也可看洛教授的專著《乙型肝炎：基礎(chǔ)和臨床》第三版，254頁，可到大書店去翻一翻此書。 現(xiàn)在進(jìn)口乙肝疫苗的劑量1支10微克，國產(chǎn)疫苗1支5微克。當(dāng)前新生兒的注射劑量顯然不足，抗體陽性率約80%，仍有發(fā)生感染的，家長可能誤認(rèn)為是母乳喂養(yǎng)的緣故。因而，主張母乳喂養(yǎng)是有風(fēng)險的，不知有些醫(yī)生和科普文章不主張母乳喂養(yǎng)是否與此相關(guān)。 因?yàn)槟溉閷π旱慕】捣浅Ｖ匾?，我為此大聲疾呼多年，要為嬰兒爭取母乳喂養(yǎng)的權(quán)利！請不要輕率剝奪嬰兒的權(quán)利！

1、有母嬰傳播可能的，新生兒出生后24小時內(nèi)立即注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。按目前的這種方法，總體阻斷率在95%左右。2、目前母嬰阻斷失敗的，常由于妊娠后期發(fā)生宮內(nèi)感染。有證據(jù)表明，母親血清高載量HBV-DNA（>107)，新生兒的免疫失敗率增加。若想進(jìn)一步降低傳播概率，可以在妊娠28周后加用口服抗病毒治療。3、妊娠后期應(yīng)用乙肝免疫球蛋白對母嬰阻斷的作用是可疑的，因?yàn)榱刻?，幾乎不起作用。但若有條件，可在妊娠后期應(yīng)用，也沒什么害處。4、順產(chǎn)與破宮產(chǎn)與母嬰傳播的幾率無相關(guān)性。