妊娠合并肝炎

乙肝母親的兒童出生以后，除了肌注1-2針的乙肝免疫球蛋白外，嬰兒按常規(guī)免疫方案會(huì)接種（0，1月，6月）3針乙肝疫苗。通常會(huì)在嬰兒7月時(shí)檢查乙肝母嬰阻斷效果及乙肝疫苗接種結(jié)果。一般經(jīng)過(guò)聯(lián)合免疫阻斷，絕大部分嬰兒沒(méi)有乙肝病毒攜帶。7個(gè)月的時(shí)候，嬰兒的乙肝表面抗體水平最高，其后抗體水平出現(xiàn)逐漸下降，一般維持陽(yáng)性即可。指南上建議對(duì)乙肝表面抗體低于100以下的嬰兒進(jìn)行干預(yù)。對(duì)于10-100的抗體水平的嬰兒或者兒童，干預(yù)與否存在個(gè)體差異。

孕婦如果有乙肝大三陽(yáng)，小三陽(yáng)的，但是她的肝功能正常，是可以懷孕的。在孕期我們繼續(xù)隨訪她的肝功能。注意，在孕期我們對(duì)有乙肝大、小三陽(yáng)的孕婦是不處理的（按照科學(xué)結(jié)論，處理了也沒(méi)有用，可能病毒基因已經(jīng)整合入寶寶體內(nèi)）。以前，我們對(duì)有大、小三陽(yáng)的孕婦在孕期打免疫球蛋白，但是，后來(lái)的結(jié)論是沒(méi)有好處。同時(shí)，免疫球蛋白是血制品，故綜合起來(lái)目前我們不推薦給孕婦打免疫球蛋白。 寶寶出生后，24小時(shí)內(nèi)醫(yī)院會(huì)對(duì)寶寶打乙肝疫苗和乙肝抗體。請(qǐng)你不必憂慮。 至于母乳，如果產(chǎn)婦肝功能正常，我們還是建議母乳喂養(yǎng)的。如果產(chǎn)婦有顧慮，可以把母乳化驗(yàn)一下，看看母乳內(nèi)的病毒復(fù)制情況。如果產(chǎn)婦有太多的顧慮，直接要求回乳，我們?cè)诟嬷橥夂罂梢越o她回乳，特別是對(duì)于孕婦是大三陽(yáng)的。 如果寶爸是乙肝攜帶者，我們對(duì)孕婦，寶寶不特殊處理。對(duì)孕婦的處理仍然按照上面描述，按照孕婦的情況來(lái)處理。免責(zé)聲明：我們的工作會(huì)按照實(shí)際情況的改變作一些調(diào)整改動(dòng)以更好地服務(wù)孕婦。本網(wǎng)站反映的情況也許會(huì)落后于實(shí)際制度的改變，因此本網(wǎng)站所有信息僅供參考（當(dāng)然我盡量更新以方便孕婦）。由于作者寫(xiě)作水平、讀者閱讀水平的影響，也許你接受的信息和真實(shí)事實(shí)有一定偏差。建議孕婦到醫(yī)院咨詢產(chǎn)科醫(yī)生為準(zhǔn)。

患者：您好，本人大三陽(yáng)，已懷孕2個(gè)月。請(qǐng)問(wèn)現(xiàn)在有什么辦法可以防止嬰兒感染大三陽(yáng)？如何做到母體阻斷？產(chǎn)前需要做哪些措施，以及小孩出生后要怎么做才能不受感染？謝謝！鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院感染科王靈菊：做到以下幾點(diǎn)，大約90%胎兒能得到保護(hù)，不受感染：1. 檢查HBV DNA水平，如果高，建議孕4個(gè)月后口服抗病毒藥“替比夫定片”或“拉米夫定片”，減低病毒載量減少胎兒感染乙肝的幾率；2. 胎兒出生后24小時(shí)內(nèi)注射乙肝疫苗針和高效價(jià)乙肝免疫球蛋白，分別在身體的不同部位，半個(gè)月后再注射一次；3.不采取母乳喂養(yǎng)。

經(jīng)過(guò)了幾年的探索和研究，我在乙肝女性生育和抗病毒治療方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。我把乙肝病毒感染的育齡女性為以下幾種情況，采用不同的治療策略。1．肝功能正常的乙肝病毒攜帶者發(fā)，可以不治療，先妊娠。肝功能輕度異常者可以先用保肝藥物，肝功能恢復(fù)正常后也可以妊娠。盡量避免懷孕時(shí)服用藥物或突然停藥。妊娠后注意監(jiān)測(cè)肝功能和HBV DNA水平。HBV DNA水平較高的患者，為了提高乙肝母嬰阻斷率，可以在妊娠28周后開(kāi)始服用拉米夫定100 mg每日1次或替比夫定600 mg每日1次，可于分娩后1個(gè)月內(nèi)停用或繼續(xù)治療。2．符合《指南》中慢性乙型肝炎抗病毒治療適應(yīng)證(ALT大于80單位/L，HBVDNA≥105拷貝/ml)的育齡女性：①如果近期不計(jì)劃妊娠，建議選擇干擾素或阿德福韋酯治療，不建議使用的藥物為拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋。因?yàn)楦蓴_素療程較短，停藥后病毒學(xué)反跳不明顯，一旦發(fā)生e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，治療成功，可以停藥妊娠。阿德福韋酯屬于妊娠期間藥物的安全程度的C類，有潛在的腎損害，不適合妊娠期使用。但有1/4的患者可能發(fā)生e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，達(dá)到治療成功，停藥妊娠的目的；另外，阿德福韋酯與拉米夫定、替比夫定無(wú)交叉耐藥性，一旦未達(dá)到治療成功的目的，需要妊娠時(shí)，可以考慮在換用拉米夫定或替比夫定后妊娠的問(wèn)題。拉米夫定和替比夫定屬于妊娠期間藥物的安全程度B類的藥物，可以留作妊娠期可能使用的藥物。如果過(guò)早使用，有可能發(fā)生耐藥。因此對(duì)于不準(zhǔn)備近期生育的女性暫不要選擇這兩種藥物，以免造成妊娠期間無(wú)藥可選的局面。恩替卡韋屬于妊娠期間藥物的安全程度的C類，妊娠期使用有一定的風(fēng)險(xiǎn)，e抗原血清轉(zhuǎn)換率低，大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期治療。該藥的抗病毒作用強(qiáng)，且與拉米夫定和替比夫定有交叉耐藥性，在準(zhǔn)備妊娠時(shí)換成拉米夫定或替比夫定的可能性很小，且有一定風(fēng)險(xiǎn)。也不要在孕前使用。②如果近期準(zhǔn)備妊娠，可在與患者及其家屬充分討論后考慮使用拉米夫定或替比夫定治療。目前HIV感染的婦女懷孕期間推薦使用拉米夫定和齊多夫定，臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)較多。因此，女性乙肝患者治療期間如果懷孕或準(zhǔn)備懷孕，推薦選用或換用拉米夫定。在治療3～6個(gè)月，達(dá)到抗病毒療效(HBV DNA降低，ALT復(fù)常)后，可以考慮妊娠。為了讓更多的醫(yī)生了解我在乙肝育齡女性中的這種抗病毒治療策略，我先后在《中華肝臟病雜志》2008年第2期(http://med.wanfangdata.com.cn/viewHTML/PeriodicalPaper_zhgzbzz200802026.aspx)和《Hepatitis Monthly》2008年第1期(http://hepmon.com/view/?id=299)上發(fā)表了關(guān)于《乙型肝炎病毒感染的育齡婦女抗病毒藥物應(yīng)用策略》的論文，關(guān)在《Hepatitis Monthly》的文章中畫(huà)了一張乙型肝炎病毒感染的育齡婦女抗病毒藥物應(yīng)用的“路線圖”。 蔡晧東

分娩后，采取主動(dòng)+被動(dòng)的聯(lián)合免疫措施對(duì)于阻斷乙型肝炎母嬰傳播有效率達(dá)95％以上。乙肝母親分娩后1個(gè)月、3個(gè)月應(yīng)復(fù)查肝功能，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)產(chǎn)后肝炎活動(dòng)。完成系列HBV疫苗注射后應(yīng)應(yīng)盡可能在晚些時(shí)間（9～18個(gè)月齡）監(jiān)測(cè)抗-HBs和HBsAg，而不應(yīng)在9個(gè)月齡前，避免在HBIG注射后的嬰兒期檢測(cè)抗-HBs。HBsAg陰性，抗-HBs 水平≥10 mIU/mL的嬰兒，表明已經(jīng)得到保護(hù)，不需要進(jìn)一步疫苗注射。對(duì)于HBsAg陰性，抗-HBs 水平<10 mIU/mL的嬰兒，應(yīng)該再接種3針HBV疫苗，并于接種最后一次疫苗1～2個(gè)月后再行檢測(cè)。對(duì)于HBsAg陽(yáng)性的嬰兒應(yīng)該接受適當(dāng)?shù)碾S訪和治療。

自從乙肝疫苗廣泛地應(yīng)用以來(lái)，我國(guó)在控制乙肝病毒的傳播方面已經(jīng)取得了巨大進(jìn)展，在新生兒中的水平傳播已得到控制。通過(guò)連續(xù)數(shù)年對(duì)新生兒普遍接種乙肝疫苗，已能使學(xué)齡前兒童的表面抗原陽(yáng)性率在某些大城市中降至1%，甚至0.5%以下。但在新生兒的母嬰傳播方面仍存在一些問(wèn)題，如何阻斷HBV的母嬰傳播，是當(dāng)前亟需解決的重要問(wèn)題。 子宮內(nèi)傳播的阻斷： 應(yīng)用抗病毒藥效果較好母親注射HBIG對(duì)于預(yù)防HBV母嬰傳播是否有效尚無(wú)定論，因此不予推薦。對(duì)于慢性HBV攜帶者而言，抗病毒藥物的效果較好，但應(yīng)根據(jù)其血中HBV DNA的高低以及患者的意愿決定如何應(yīng)用。子宮內(nèi)傳播的診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于HBV子宮內(nèi)傳播，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要有以下4種：（1）出生時(shí)，新生兒臍帶血或外周血HBsAg（+）。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)是：臍帶血較易被母血污染，外周血雖不易被污染，但仍有母血進(jìn)入新生兒體內(nèi)的可能性。也就是說(shuō)，在分娩的過(guò)程中子宮強(qiáng)烈收縮，有可能把母血擠壓到新生兒體內(nèi)。在這種情況下，新生兒出生后馬上注射HBIG 及乙肝疫苗是完全有效的。因此，用出生時(shí)嬰兒外周血HBsAg（+）作為子宮內(nèi)傳播的標(biāo)準(zhǔn)是不恰當(dāng)?shù)?。?）出生時(shí)，新生兒臍帶血或外周血HBsAg（+），1個(gè)月后復(fù)查仍陽(yáng)性。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)同樣不能完全除外母血在分娩過(guò)程中混入的可能。（3）新生兒出生后經(jīng)過(guò)正規(guī)的HBIG及乙肝疫苗預(yù)防后，至6個(gè)月仍HBsAg（+）者。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)比較恰當(dāng)，因?yàn)槌錾蠼?jīng)過(guò)正規(guī)預(yù)防，就排除了出生時(shí)被感染的可能性。（4）胎兒的肝臟組織中HBV DNA（+）。這可以確診，但新生兒的肝臟很難得到，引產(chǎn)的胎兒肝臟雖可得到，但只能作為研究應(yīng)用。 對(duì)于HBV在子宮內(nèi)傳播的頻率，各家報(bào)告不一，差異很大?？偟目磥?lái)主要與母親血中HBV DNA的濃度密切相關(guān)。子宮內(nèi)傳播的時(shí)間及途徑 HBV在子宮內(nèi)傳播的時(shí)間極其重要，因?yàn)檫@與進(jìn)行阻斷的時(shí)間有關(guān)。目前看來(lái)，子宮內(nèi)傳播主要發(fā)生在妊娠末期。但在妊娠中期，甚至早期也有可能，不過(guò)可能性較小而已。 胎兒感染主要是通過(guò)胎盤感染（胎盤先感染，然后感染胎兒），而且越是妊娠后期感染率越高。但妊娠中期，胎兒也可能受染，而且胎盤未感染者，胎兒也可能受感染。子宮內(nèi)傳播的阻斷方法 目前主要有兩種辦法：母親注射HBIG 一般主張于妊娠最后3個(gè)月（一般由妊娠第28周開(kāi)始），每月注射200 IU的HBIG，共3次。新生兒出生后按常規(guī)進(jìn)行HBIG+乙肝疫苗預(yù)防。甚至有人還認(rèn)為，母親注射 HBIG有可能減低血清中的HBV DNA的量。 但是，很多學(xué)者對(duì)此表示懷疑，主要是因?yàn)椋阂话懵訦BV 感染者血液中的HBsAg實(shí)在太多，僅僅注射3針200 IU的HBIG 不太可能降低血液中的HBV DNA。事實(shí)上，也有不少認(rèn)為HBIG無(wú)效的報(bào)告。 總之，雖然目前關(guān)于母親注射HBIG對(duì)于預(yù)防HBV母嬰傳播是否有效尚無(wú)定論，但如果注射HBIG后不能確切地降低母親血液中的HBV DNA水平（至少下降2log10拷貝/ml）或另有其他機(jī)制，則此方法不值得推薦。 因此，臨床醫(yī)生在觀察療效的同時(shí)，也要觀察注射HBIG前后母親血中 HBV DNA的變化或研究其他機(jī)制，以便最后確定其是否確有療效。母親應(yīng)用抗病毒藥物 抗病毒藥物中，干擾素類對(duì)胎兒有不利影響，故不應(yīng)應(yīng)用。核苷（酸）類似物中，阿德福韋酯及恩特卡韋對(duì)動(dòng)物胎兒有致畸作用，也不能應(yīng)用。 拉米夫定雖對(duì)動(dòng)物胎兒有不利影響，但大量臨床材料證明，它對(duì)人類胎兒是安全的。替比夫定對(duì)動(dòng)物胎兒無(wú)致畸作用，小量臨床材料也證明對(duì)人類胎兒也是安全的。替諾福韋對(duì)動(dòng)物胎兒無(wú)致畸作用，大量臨床材料也證明對(duì)人類胎兒也是安全的。故拉米夫定、替比夫定、替諾福韋均可用于HBV的母嬰傳播的阻斷。 研究顯示，拉米夫定和替諾福韋在妊娠期使用，其新生兒畸型的發(fā)生率均不高于一般新生兒的致畸發(fā)生率，故均可用于HBV母嬰傳播的阻斷。其阻斷效果因用藥時(shí)間及母親血中HBV DNA量的不同而有所差異。 總之，對(duì)于慢性HBV攜帶者而言，其妊娠一方面應(yīng)根據(jù)其血中HBV DNA的高低決定抗病毒藥物的應(yīng)用和時(shí)間，如<104拷貝/ml者可不用（為慎重，也可在妊娠晚期應(yīng)用），HBV DNA很高者（>108拷貝/ml）者，必須應(yīng)用拉米夫定或替比夫定，而且越早應(yīng)用越好（最好在妊娠開(kāi)始前即開(kāi)始，至HBV DNA 陰轉(zhuǎn)后再懷孕），對(duì)于HBV DNA中等量者，也必須應(yīng)用，再根據(jù)HBV DNA量的高低，可以選擇在妊娠早期、中期（4個(gè)月）或晚期（7個(gè)月、28周）開(kāi)始；另一方面應(yīng)根據(jù)患者的意愿決定，要想新生兒絕對(duì)不受感染者，最好在妊娠前即開(kāi)始，至HBV DNA 陰轉(zhuǎn)后再懷孕，但不能完全排除經(jīng)卵傳播的可能，盡管這種可能性極其罕見(jiàn)，如患者要求新生兒絕對(duì)不發(fā)生畸形者，則最好從妊娠晚期（28周）開(kāi)始，但也必須向患者講清楚，妊娠期間有可能由于其他原因（如亞臨床型風(fēng)疹）引起畸形。至于何時(shí)停藥，可以考慮分娩后即停，但必須密切觀察患者，以防病情惡化。對(duì)于慢性乙肝（血清轉(zhuǎn)氨酶升高）需要治療的患者，則根據(jù)病情需要隨時(shí)應(yīng)用拉米夫定或替比夫定。 必須強(qiáng)調(diào)的是，關(guān)于孕婦是否可以應(yīng)用抗病毒藥物的問(wèn)題，很多“指南”中均沒(méi)有提到，藥物說(shuō)明書(shū)中也沒(méi)有說(shuō)明。因此，應(yīng)用前一定要向患者詳細(xì)說(shuō)明情況，獲得知情同意，最好在病歷中注明是患者要求使用，以免發(fā)生不必要的糾紛。分娩后傳播的阻斷：母乳喂養(yǎng)很安全 乳汁中可以查到HBsAg及HBV DNA，但乳汁不能傳播HBV病毒，因此母乳喂養(yǎng)是安全的。 分娩后應(yīng)注意乳汁傳播的問(wèn)題。乳汁中可以查到HBsAg及HBV DNA，如Wong 等報(bào)告乳汁中72%可查到HBsAg。沈菁等報(bào)告，87例HBV-M陽(yáng)性產(chǎn)婦初乳中有40例檢出HBV-DNA（46%），對(duì)照組無(wú)1例陽(yáng)性（P<0.01），但乳汁能否傳播HBV，答案是否定的。 早在疫苗接種前，母乳喂養(yǎng)的危險(xiǎn)性也并不高于人工喂養(yǎng)者。Beasley報(bào)告，92例母乳喂養(yǎng)者vs. 55例人工喂養(yǎng)者，6個(gè)月時(shí)HBsAg（+）為53% vs. 60%。至于經(jīng)正規(guī)免疫的新生兒，則更可以母乳喂養(yǎng)。Hill等報(bào)告，101母乳喂養(yǎng)者和269 人工喂養(yǎng)者，6個(gè)月時(shí)，HBsAg（+）為0% vs. 3%。上述數(shù)據(jù)均表明母乳喂養(yǎng)是安全的

對(duì)于HBVDNA2.0E+5IU/ml以上者，孕期在患者知情要求下可考慮使用妊娠B級(jí)治療乙肝的抗病毒藥物行乙肝母嬰阻斷，一定要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下使用。孩子出生后盡早（12小時(shí)之內(nèi)）及20天左右分別注射乙肝免疫球蛋白100-200單位。乙肝疫苗10微克（出生、1個(gè)月、6個(gè)月）接種。HBVDNA陽(yáng)性者母乳喂養(yǎng)增加母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)，是否母乳喂養(yǎng)患者自己決定。 HBVDNA陽(yáng)性者新生兒正規(guī)接種后陰道分娩不增加感染幾率。孩子7個(gè)月時(shí)可查一下乙肝五項(xiàng)了解一下是否阻斷成功 因?yàn)閬?lái)一次醫(yī)院對(duì)于患者來(lái)講非常不便，為節(jié)省患者時(shí)間，建立溝通渠道，我開(kāi)通了電話咨詢服務(wù)，如果有問(wèn)題可以通過(guò)電話咨詢與我溝通，我將根據(jù)您的情況給您專業(yè)的解答。

因乙肝母嬰傳播與HBVDNA的含量有關(guān)系，凡咨詢乙肝母嬰阻斷的患者除檢查乙肝五項(xiàng)外還要查一下HBVDNA。對(duì)于HBVDNA未檢出者及HBV-DNA 在2.0E+5IU/ml以下者孕期不需特殊干預(yù)(不需要打乙肝免疫球蛋白及口服抗病毒藥物），孩子出生后盡早（12小時(shí)之內(nèi)）注射乙肝免疫球蛋白100-200單位。乙肝疫苗10微克（出生、1個(gè)月、6個(gè)月）接種即可。 HBVDNA未檢出者新生兒如接種了乙肝免疫球蛋白可以母乳喂養(yǎng)，但乳頭破裂后暫停止母乳喂養(yǎng)．對(duì)于母乳喂養(yǎng)者建議新生兒20-30天左右再接種乙肝免疫球蛋白100-200單位。 HBVDNA陽(yáng)性者母乳喂養(yǎng)增加母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。 HBVDNA未檢出者如果孩子出生后正規(guī)接種乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白，陰道分娩不增加感染幾率。HBVDNA未檢出者母乳喂養(yǎng)傳染風(fēng)險(xiǎn)低于HBVDNA陽(yáng)性者。孩子7個(gè)月時(shí)可查一下乙肝五項(xiàng)了解一下是否阻斷成功。因?yàn)閬?lái)一次醫(yī)院對(duì)于患者來(lái)講非常不便，為節(jié)省患者時(shí)間，建立溝通渠道，我開(kāi)通了電話咨詢服務(wù)，如果有問(wèn)題可以通過(guò)電話咨詢與我溝通，我將根據(jù)您的情況給您專業(yè)的解答。

方清醫(yī)生對(duì)乙肝孕婦準(zhǔn)媽媽的幾點(diǎn)建議這方面咨詢問(wèn)題的人非常多，我就以此文代表個(gè)人意見(jiàn)。標(biāo)準(zhǔn)操作一：去正規(guī)的醫(yī)院，對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，劑量應(yīng)≥100 IU，同時(shí)在不同部位接種10 μg重組酵母或20μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。標(biāo)準(zhǔn)操作二：去正規(guī)的醫(yī)院，在出生后12 h內(nèi)先注射1針HBIG，1個(gè)月后再注射第2針HBIG，并同時(shí)在不同部位接種一針10 μg重組酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，間隔1和6個(gè)月分別接種第2和第3針乙肝疫苗。預(yù)期效果：小三陽(yáng)媽媽的小孩保護(hù)率在97%以上；大三陽(yáng)媽媽的孩子在90%左右；乙肝疫苗的保護(hù)作用本身就已經(jīng)足夠高效了?。。。?！因此，所以其他措施的輔助作用其實(shí)已經(jīng)非常有限。爭(zhēng)議操作：（1）懷孕后期如7,8,9等3個(gè)月是否注射高價(jià)乙肝免疫球蛋白。是否可以減少垂直傳播目前還沒(méi)有定論，至少是作用不大。是否注射，往往由醫(yī)生個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)判斷為主，不論是否注射，都不是錯(cuò)誤的意見(jiàn)。我的意見(jiàn)：意義不大，尤其是高價(jià)乙肝免疫球蛋白是血源制品，也潛藏風(fēng)險(xiǎn)；使用有低風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施去干預(yù)另外一個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)事件，且干預(yù)效果未定，我個(gè)人不主張?，F(xiàn)在已經(jīng)有多方臨床研究證據(jù)證實(shí)為無(wú)用操作。（2）妊娠晚期(24周以后)是否可以使用核苷類抗病毒藥物。目前科學(xué)證據(jù)不充分;我的意見(jiàn)：意義不大，道理同前；若本身已經(jīng)抗病毒治療，建議堅(jiān)持，目前相對(duì)而言，替比夫啶或商品名素比伏被推薦為最安全，必要時(shí)短期換用該藥可行；若沒(méi)有抗病毒治療，就不要為了母嬰阻斷而抗病毒治療。雖然近來(lái)國(guó)內(nèi)有單位研究表明針對(duì)HBVDNA負(fù)荷高的孕婦可以進(jìn)一步提高阻斷率，但是仍限于臨床試驗(yàn)級(jí)別，缺乏仔細(xì)評(píng)估利弊風(fēng)險(xiǎn)和多方驗(yàn)證，不適合普遍采用。 即便是采用，也要有一下幾個(gè)條件：1 HBVDNA高復(fù)制水平（在G24-28W查DNA至少E7以上）2病人及家屬必須充分知情。即便不用抗病毒阻斷，乙肝疫苗+高價(jià)乙肝免疫球蛋白的保護(hù)成功率已經(jīng)非常高 ，即使用，也只是在原本很高的保護(hù)率上有所改進(jìn)； 然而，為了這一點(diǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)字上的小改進(jìn)，將抗病毒藥物提前使用也不光是錢不錢的問(wèn)題，也帶來(lái)藥物治療本身的潛在未知風(fēng)險(xiǎn)和可能誘發(fā)病毒耐藥或誘導(dǎo)母親肝功能異常的風(fēng)險(xiǎn) 3. 因此，妊娠晚期階段的抗病毒治療來(lái)提高母嬰阻斷成功率需要慎重，不僅要看中期妊娠階段的HBVDNA水平，還要給予足夠健康教育和醫(yī)患溝通，當(dāng)然這必須是在高度負(fù)責(zé)任和有水平的專科醫(yī)生指導(dǎo)下才能夠進(jìn)行判斷。如果不注意適用范圍，這樣的推薦意見(jiàn)可能是災(zāi)難性的后果。（3）是否剖腹產(chǎn)。沒(méi)有充分的證據(jù)證明能降低乙肝母嬰傳播幾率。我的意見(jiàn)：意義不大，主要取決孕婦本人的意見(jiàn)，畢竟剖腹產(chǎn)生產(chǎn)比較安全，現(xiàn)在的女性缺乏鍛煉，身體素質(zhì)差，自然產(chǎn)怕吃苦。不論自然產(chǎn)或剖腹產(chǎn)，盡可能足月產(chǎn)（新生兒免疫更趨于成熟），避免的是生產(chǎn)過(guò)程中新生兒損傷少是關(guān)鍵，婦產(chǎn)科醫(yī)生具體操作技術(shù)相對(duì)比較重要；（4）是否給孕婦懷孕晚期接種乙肝疫苗。沒(méi)有作用。我的意見(jiàn)：拒絕（5）是否可以母乳喂養(yǎng)。新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳。[健康生活方式] 母乳喂養(yǎng)的好處 我的意見(jiàn)：支持母乳喂養(yǎng)。特別是出生后的前2周的初乳要保證。原因是孩子是否感染慢性乙肝，是乙肝疫苗和生產(chǎn)過(guò)程中的血液病毒暴露的一場(chǎng)賽跑，注射疫苗后，是否保護(hù)住的結(jié)局就已經(jīng)基本注定，雖然不能提前預(yù)知，需要后驗(yàn)。母乳中的病毒具有量低，暴露時(shí)間相對(duì)晚，且是消化道途徑，其危害與血液暴露的風(fēng)險(xiǎn)差很多個(gè)級(jí)別，乙肝疫苗能否成功主要對(duì)手是血液暴露，和母乳基本無(wú)關(guān)，既然如此，就不用去考慮母乳是否增加疫苗接種失敗的風(fēng)險(xiǎn)了。母乳對(duì)孩子和媽媽都很重要，當(dāng)然要堅(jiān)持母乳。（6）究竟什么時(shí)候復(fù)查孩子母嬰阻斷成功率：至少是出生后7個(gè)月后（即最后1針乙肝疫苗接種完1個(gè)月以后），這很關(guān)鍵，不然檢查過(guò)早，即便表面抗原陽(yáng)性也不能夠說(shuō)明什么問(wèn)題。（7）小三陽(yáng)或HBVDNA低復(fù)制水平（<10000拷貝/ml)的母親的孩子高價(jià)乙肝免疫球蛋白注射：按照指南意見(jiàn)如果是HBsAg陽(yáng)性母親，就需要注射乙肝疫苗+高價(jià)乙肝免疫球蛋白，沒(méi)有區(qū)分病毒復(fù)制高低或大小三陽(yáng)；高價(jià)乙肝免疫球蛋白對(duì)于HBVDNA低水平復(fù)制母親的母嬰阻斷究竟有多大作用，目前本人尚未見(jiàn)臨床有力證據(jù)；尤其是對(duì)于小三陽(yáng)母親孩子的第二針高價(jià)乙肝免疫球蛋白是否還有必要注射，現(xiàn)在存在一些爭(zhēng)議和醫(yī)生們的不同操作習(xí)慣，這些均需要進(jìn)一步的臨床證據(jù)；當(dāng)病友面臨上述爭(zhēng)議時(shí)，請(qǐng)以自己醫(yī)生意見(jiàn)為主；（8）指南推薦乙肝疫苗+高價(jià)乙肝免疫球蛋白需要在出生后24小時(shí)內(nèi)完成注射，最佳是12小時(shí)內(nèi)：我個(gè)人意見(jiàn)是對(duì)于大三陽(yáng)或HBVDNA高水平復(fù)制的母親，可以和醫(yī)生實(shí)現(xiàn)多溝通，確保12小時(shí)內(nèi)給孩子完成注射；其他人則沒(méi)有必要；（9）選擇國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口產(chǎn)品問(wèn)題: 這不是關(guān)鍵問(wèn)題，關(guān)鍵問(wèn)題是需要選擇在正規(guī)醫(yī)院生產(chǎn)，選擇技術(shù)操作熟練的醫(yī)生，盡可能避免新生兒產(chǎn)傷和；在生產(chǎn)前和醫(yī)生溝通確認(rèn)乙肝疫苗和或高價(jià)乙肝免疫球蛋白的及時(shí)注射；另外高價(jià)乙肝免疫球蛋白容易缺藥，對(duì)于大三陽(yáng)或HBVDNA高水平復(fù)制母親，一定要事先詢問(wèn)醫(yī)院備藥情況或自行備藥（注意儲(chǔ)存）；綜上，疫苗注射和大三陽(yáng)母親孩子的高價(jià)乙肝免疫球蛋白保護(hù)的正規(guī)操作是關(guān)鍵?。?！在有爭(zhēng)議的操作上面，請(qǐng)各位母親尊重您?？漆t(yī)生的建議，自己就不要操太多心了。乙肝準(zhǔn)媽媽妊娠期休養(yǎng)注意事項(xiàng)：妊娠對(duì)肝臟的負(fù)擔(dān)，隨著孕周數(shù)的增加而加重，肝功能受損或加重的風(fēng)險(xiǎn)隨之加大。所以，在整個(gè)妊娠期間，必須對(duì)孕婦的肝功能進(jìn)行檢測(cè)，一般每1～2個(gè)月檢測(cè)一次，一旦發(fā)現(xiàn)異常，就要咨詢專科醫(yī)生予以處理。另外，以下幾點(diǎn)孕婦要注意： 1、注意休息和營(yíng)養(yǎng)，特別是肝炎活動(dòng)時(shí)更強(qiáng)調(diào)臥床休息，多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如牛奶、魚(yú)肉、雞肉、瘦肉等，還有高維生素飲食，如蔬菜、水果等。2、必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，特別是孕12周前，由于胎兒重要器官尚未發(fā)育成熟，不適當(dāng)?shù)挠盟幰字绿菏艿綋p害。肝炎活動(dòng)時(shí)，必須評(píng)估孕婦的肝臟情況，如果僅是丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，沒(méi)有出現(xiàn)黃疸，可以在休息和營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充維生素。如果反復(fù)惡心、嘔吐(排除是早孕反應(yīng))，或者出現(xiàn)黃疸甚至腹水，必須到醫(yī)院住院治療。3、由于妊娠期患者對(duì)戊型肝炎病毒的易感性高，中晚期妊娠感染戊型肝炎病毒易發(fā)展為重癥肝炎，病死率達(dá)10%～20%，同時(shí)，戊肝病毒感染可促使乙肝的活動(dòng)，進(jìn)一步加重病情，所以孕期要注意預(yù)防戊肝病毒的感染。由于戊型肝炎病毒經(jīng)口傳播，特別是進(jìn)食不潔、不熟的貝殼類海產(chǎn)品易于感染，所以應(yīng)避免此類食品的攝入。 總之，乙肝準(zhǔn)媽媽們?cè)跊Q定懷孕時(shí)，應(yīng)多些征求醫(yī)生的意見(jiàn)，妊娠期要注意檢測(cè)肝功能，一旦出現(xiàn)肝炎活動(dòng)，應(yīng)到醫(yī)院就診，以便得到及時(shí)的處理。補(bǔ)充：對(duì)于體重<2000g的早產(chǎn)兒，由于這些嬰兒可能減少hbv疫苗的免疫原性，首次疫苗劑量(出生劑量)不應(yīng)計(jì)為系列疫苗部分。另外3次疫苗(總共4次)應(yīng)該在嬰兒滿1月齡時(shí)開(kāi)始注射(即0、1、2、7個(gè)月)4針，生下來(lái)第一針，滿月第二針，2個(gè)月第三針，7個(gè)月后第四針。可參考2011年中華傳染病雜志的文章再次補(bǔ)充：提醒乙肝未來(lái)的準(zhǔn)媽媽們，抗病毒治療與否與生孩子之間不要建立直接聯(lián)系。首先不要為了減少生孩子感染乙肝的風(fēng)險(xiǎn)而采取抗病毒治療（因?yàn)椴徽摯笕?yáng)或HBVDNA陽(yáng)性，其實(shí)乙肝疫苗+免疫球蛋白的保護(hù)力度都已經(jīng)很棒了），其次，正在接受抗病毒治療的乙肝準(zhǔn)媽媽也不要過(guò)于擔(dān)心核苷酸類似物對(duì)孩子的影響而擅自停藥，即便想停，也必須在醫(yī)生密切指導(dǎo)下進(jìn)行（首先藥物總體比較安全對(duì)孩子影響的風(fēng)險(xiǎn)很低，其次中斷治療也會(huì)給母子帶來(lái)新的風(fēng)險(xiǎn)）2016年11月7日修訂：參考《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南2015年版》有關(guān)“妊娠相關(guān)情況處理”8. 妊娠相關(guān)情況處理有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，應(yīng)盡量在孕前應(yīng)用干擾素或NAs治療，以期在孕前6 個(gè)月完成治療。在治療期間應(yīng)采取可靠避孕措施(A1)。對(duì)于妊娠期間乙型肝炎發(fā)作患者，ALT 輕度升高可密切觀察，肝臟病變較重者，在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用TDF 或LDT 抗病毒治療(B1)。對(duì)于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應(yīng)用干擾素治療，建議終止妊娠（B2）。如應(yīng)用口服NAs 藥物：若應(yīng)用的是妊娠B 級(jí)藥物(LDT 或TDF)或LAM，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，治療可繼續(xù)；若應(yīng)用的是ETV、ADV，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，需換用TDF 或LDT 繼續(xù)治療，不建議終止妊娠（A1）174, 175。妊娠患者血清HBV DNA 高載量是母嬰傳播的高危因素之一，新生兒標(biāo)準(zhǔn)乙肝免疫預(yù)防及母親有效的抗病毒治療可顯著降低HBV 母嬰傳播的發(fā)生率。妊娠中后期如果檢測(cè)HBVDNA 載量大于2×106 IU/ml，在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可于妊娠第24～28 周開(kāi)始給予TDF、LDT 或LAM（A1）。建議于產(chǎn)后1～3 個(gè)月停藥，停藥后可以母乳喂養(yǎng)（C2）。16, 176-178男性抗病毒治療患者的生育問(wèn)題：應(yīng)用干擾素治療的男性患者，應(yīng)在停藥后6 個(gè)月方可考慮生育；應(yīng)用NAs 抗病毒治療的男性患者，目前尚無(wú)證據(jù)表明NAs 治療對(duì)精子的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育。（C2）表1 推薦意見(jiàn)的證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)級(jí)別詳細(xì)說(shuō)明證據(jù)級(jí)別A 高質(zhì)量進(jìn)一步研究不大可能改變對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的信心B 中等質(zhì)量進(jìn)一步研究有可能使我們對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的信心產(chǎn)生重要影響C 低質(zhì)量進(jìn)一步研究很有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果，且該評(píng)估結(jié)果很可能改變推薦等級(jí)1 強(qiáng)推薦充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預(yù)后情況及治療成本而最終得出2 弱推薦證據(jù)價(jià)值參差不齊，推薦意見(jiàn)存在不確定性，或推薦的治療意見(jiàn)可能會(huì)有較高的成本療效比等，更傾向于較低等級(jí)的推薦綜合指南意見(jiàn)，對(duì)于我所管理的慢性乙肝病友，我的個(gè)人處理辦法是：（1）對(duì)于抗病毒治療期間意外妊娠的女性患者，如應(yīng)用干擾素治療，建議終止妊娠。如應(yīng)用口服NAs藥物：若應(yīng)用的是妊娠B級(jí)藥物(LDT或TDF)或LAM，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，治療可繼續(xù)；若應(yīng)用的是ETV、ADV，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，需換用TDF或LDT繼續(xù)治療，不建議終止妊娠。（2）對(duì)于沒(méi)有一般情況下，沒(méi)有達(dá)到抗病毒治療臨床指征女性準(zhǔn)媽媽，懷孕第25周建議由丈夫陪同一起來(lái)門診復(fù)查HBVDNA和肝功能：如果本醫(yī)院血清HBVDNA檢測(cè)結(jié)果在E6（100萬(wàn)拷貝每毫升）數(shù)量級(jí)以上，給予夫妻雙方3周健康教育和權(quán)衡利弊，傾向建議病友從28周開(kāi)始采取替諾福韋酯或者替比夫定治療，第32周復(fù)查HBVDNA判斷初步療效；治療到孩子出生后1個(gè)月停藥，然后給予常規(guī)停藥后隨訪半年；如果血清HBVDNA檢測(cè)結(jié)果在E4-5數(shù)量級(jí)，給予夫妻3周健康教育和權(quán)衡利弊，28周時(shí)再次復(fù)查HBVDNA, 如果本院病毒復(fù)制檢測(cè)水平大于等于E5數(shù)量級(jí)，傾向建議替諾福韋酯或者替比夫定治療，反之，繼續(xù)保持觀察到第32周，以確保母親臨產(chǎn)時(shí)HBVDNA水平低于E5數(shù)量級(jí)。無(wú)論采取何種干預(yù)措施，本人均積極支持病友母乳喂養(yǎng)。【和指南稍有差異，在母乳喂養(yǎng)方面，我保留個(gè)人意見(jiàn)，即便指南推薦意見(jiàn)也是C2級(jí)推薦，并非強(qiáng)力推薦或者說(shuō)證據(jù)充分】母乳喂養(yǎng)的好處 [乙肝基本常識(shí)] 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自從乙肝疫苗廣泛地應(yīng)用以來(lái)，我國(guó)在控制乙肝病毒的傳播方面已經(jīng)取得了巨大進(jìn)展，在新生兒中的水平傳播已得到控制。通過(guò)連續(xù)數(shù)年對(duì)新生兒普遍接種乙肝疫苗，已能使學(xué)齡前兒童的表面抗原陽(yáng)性率在某些大城市中降至1%，甚至0.5%以下。但在新生兒的母嬰傳播方面仍存在一些問(wèn)題，如何阻斷HBV的母嬰傳播，是當(dāng)前亟需解決的重要問(wèn)題。 分娩過(guò)程中傳播的阻斷：出生后馬上注射HBIGHBIG 注射的時(shí)間十分關(guān)鍵，應(yīng)在出生后馬上注射，越快越好，特別是母親血中病毒較大時(shí)，更是如此。 母嬰傳播是HBV的重要傳播方式之一，主要包括4種途徑（見(jiàn)下表）。目前，給新生兒注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）+乙肝疫苗，是阻斷母嬰傳播的較好途徑。通用的方法是在新生兒出生后，一側(cè)三角肌注射100～200 IU的HBIG，另一側(cè)三角肌注射10 μg 乙肝疫苗，然后于1、6個(gè)月再各注射10 μg乙肝疫苗。 因?yàn)橐腋尾《局饕窃诜置溥^(guò)程中進(jìn)入新生兒體內(nèi)，如果出生后馬上注射HBIG，則HBIG進(jìn)入人體后就能馬上中和病毒。如果注射較晚，病毒就已進(jìn)入新生兒的肝臟，HBIG 就不可能再起作用了。 因此，HBIG注射的時(shí)間十分關(guān)鍵，應(yīng)在出生后馬上注射，越快越好，特別是母親血中病毒較大時(shí)，更是如此。規(guī)定在24 h內(nèi)注射的提法并不恰當(dāng)。 子宮內(nèi)傳播的阻斷： 應(yīng)用抗病毒藥效果較好 母親注射HBIG對(duì)于預(yù)防HBV母嬰傳播是否有效尚無(wú)定論，因此不予推薦。對(duì)于慢性HBV攜帶者而言，抗病毒藥物的效果較好，但應(yīng)根據(jù)其血中HBV DNA的高低以及患者的意愿決定如何應(yīng)用。 子宮內(nèi)傳播的診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于HBV子宮內(nèi)傳播，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要有以下4種： （1）出生時(shí)，新生兒臍帶血或外周血HBsAg（+）。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)是：臍帶血較易被母血污染，外周血雖不易被污染，但仍有母血進(jìn)入新生兒體內(nèi)的可能性。也就是說(shuō)，在分娩的過(guò)程中子宮強(qiáng)烈收縮，有可能把母血擠壓到新生兒體內(nèi)。在這種情況下，新生兒出生后馬上注射HBIG 及乙肝疫苗是完全有效的。因此，用出生時(shí)嬰兒外周血HBsAg（+）作為子宮內(nèi)傳播的標(biāo)準(zhǔn)是不恰當(dāng)?shù)摹?（2）出生時(shí)，新生兒臍帶血或外周血HBsAg（+），1個(gè)月后復(fù)查仍陽(yáng)性。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)同樣不能完全除外母血在分娩過(guò)程中混入的可能。 （3）新生兒出生后經(jīng)過(guò)正規(guī)的HBIG及乙肝疫苗預(yù)防后，至6個(gè)月仍HBsAg（+）者。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)比較恰當(dāng)，因?yàn)槌錾蠼?jīng)過(guò)正規(guī)預(yù)防，就排除了出生時(shí)被感染的可能性。 （4）胎兒的肝臟組織中HBV DNA（+）。這可以確診，但新生兒的肝臟很難得到，引產(chǎn)的胎兒肝臟雖可得到，但只能作為研究應(yīng)用。 對(duì)于HBV在子宮內(nèi)傳播的頻率，各家報(bào)告不一，差異很大。總的看來(lái)主要與母親血中HBV DNA的濃度密切相關(guān)。 子宮內(nèi)傳播的時(shí)間及途徑 HBV在子宮內(nèi)傳播的時(shí)間極其重要，因?yàn)檫@與進(jìn)行阻斷的時(shí)間有關(guān)。目前看來(lái)，子宮內(nèi)傳播主要發(fā)生在妊娠末期。但在妊娠中期，甚至早期也有可能，不過(guò)可能性較小而已。 閆永平等報(bào)告胎盤HBV感染率：妊娠早期為4.2%（1/24），中期為16.7%（1/6），晚期為44.6%（45/101）；胎兒感染率：中期為（引產(chǎn)）1/6，新生兒為7.92%（8/101）。胎盤感染與胎兒感染的關(guān)系：胎盤感染者6/45有宮內(nèi)感染，胎盤未感染者2/56有宮內(nèi)感染。引產(chǎn)胎兒研究胎肝存在HBV DNA的胎齡大多在28周以后。這說(shuō)明，胎兒感染主要是通過(guò)胎盤感染（胎盤先感染，然后感染胎兒），而且越是妊娠后期感染率越高。但妊娠中期，胎兒也可能受染，而且胎盤未感染者，胎兒也可能受感染。 安平等研究了母親HBsAg（+）母親引產(chǎn)胎兒肝臟中HBV DNA的情況發(fā)現(xiàn)：1例游離復(fù)制型的胎齡為15周，3例整合型分別為17、24與28周。這說(shuō)明自妊娠第15周開(kāi)始，胎兒即可受染。15周以前胎兒的情況不明。這是因?yàn)?5周以前的胎兒均為流產(chǎn)（刮宮）胎兒，無(wú)法獲取肝臟。 子宮內(nèi)傳播的阻斷方法，目前主要有兩種辦法： 母親注射HBIG 一般主張于妊娠最后3個(gè)月（一般由妊娠第28周開(kāi)始），每月注射200 IU的HBIG，共3次。新生兒出生后按常規(guī)進(jìn)行HBIG+乙肝疫苗預(yù)防。甚至有人還認(rèn)為，母親注射 HBIG有可能減低血清中的HBV DNA的量。 但是，很多學(xué)者對(duì)此表示懷疑，主要是因?yàn)椋阂话懵訦BV 感染者血液中的HBsAg實(shí)在太多，僅僅注射3針200 IU的HBIG 不太可能降低血液中的HBV DNA。事實(shí)上，也有不少認(rèn)為HBIG無(wú)效的報(bào)告。 總之，雖然目前關(guān)于母親注射HBIG對(duì)于預(yù)防HBV母嬰傳播是否有效尚無(wú)定論，但如果注射HBIG后不能確切地降低母親血液中的HBV DNA水平（至少下降2log10拷貝/ml）或另有其他機(jī)制，則此方法不值得推薦。 因此，臨床醫(yī)生在觀察療效的同時(shí)，也要觀察注射HBIG前后母親血中 HBV DNA的變化或研究其他機(jī)制，以便最后確定其是否確有療效。 母親應(yīng)用抗病毒藥物 抗病毒藥物中，干擾素類對(duì)胎兒有不利影響，故不應(yīng)應(yīng)用。核苷（酸）類似物中，阿德福韋酯及恩特卡韋對(duì)動(dòng)物胎兒有致畸作用，也不能應(yīng)用。拉米夫定雖對(duì)動(dòng)物胎兒有不利影響，但大量臨床材料證明，它對(duì)人類胎兒是安全的。替比夫定對(duì)動(dòng)物胎兒無(wú)致畸作用，小量臨床材料也證明對(duì)人類胎兒也是安全的。替諾福韋對(duì)動(dòng)物胎兒無(wú)致畸作用，大量臨床材料也證明對(duì)人類胎兒也是安全的。故拉米夫定、替比夫定、替諾福韋均可用于HBV的母嬰傳播的阻斷。 研究顯示，拉米夫定和替諾福韋在妊娠期使用，其新生兒畸型的發(fā)生率均不高于一般新生兒的致畸發(fā)生率，故均可用于HBV母嬰傳播的阻斷。其阻斷效果因用藥時(shí)間及母親血中HBV DNA量的不同而有所差異。 總之，對(duì)于慢性HBV攜帶者而言，其妊娠一方面應(yīng)根據(jù)其血中HBV DNA的高低決定抗病毒藥物的應(yīng)用和時(shí)間，如<104拷貝/ml者可不用（為慎重，也可在妊娠晚期應(yīng)用），HBV DNA很高者（>108拷貝/ml）者，必須應(yīng)用拉米夫定或替比夫定，而且越早應(yīng)用越好（最好在妊娠開(kāi)始前即開(kāi)始，至HBV DNA 陰轉(zhuǎn)后再懷孕），對(duì)于HBV DNA中等量者，也必須應(yīng)用，再根據(jù)HBV DNA量的高低，可以選擇在妊娠早期、中期（4個(gè)月）或晚期（7個(gè)月、28周）開(kāi)始；另一方面應(yīng)根據(jù)患者的意愿決定，要想新生兒絕對(duì)不受感染者，最好在妊娠前即開(kāi)始，至HBV DNA 陰轉(zhuǎn)后再懷孕，但不能完全排除經(jīng)卵傳播的可能，盡管這種可能性極其罕見(jiàn)，如患者要求新生兒絕對(duì)不發(fā)生畸形者，則最好從妊娠晚期（28周）開(kāi)始，但也必須向患者講清楚，妊娠期間有可能由于其他原因（如亞臨床型風(fēng)疹）引起畸形。至于何時(shí)停藥，可以考慮分娩后即停，但必須密切觀察患者，以防病情惡化。對(duì)于慢性乙肝（血清轉(zhuǎn)氨酶升高）需要治療的患者，則根據(jù)病情需要隨時(shí)應(yīng)用拉米夫定或替比夫定。 分娩后傳播的阻斷：母乳喂養(yǎng)很安全 乳汁中可以查到HBsAg及HBV DNA，但乳汁不能傳播HBV病毒，因此母乳喂養(yǎng)是安全的。 分娩后應(yīng)注意乳汁傳播的問(wèn)題。乳汁中可以查到HBsAg及HBV DNA，如Wong 等報(bào)告乳汁中72%可查到HBsAg。沈菁等報(bào)告，87例HBV-M陽(yáng)性產(chǎn)婦初乳中有40例檢出HBV-DNA（46%），對(duì)照組無(wú)1例陽(yáng)性（P<0.01），但乳汁能否傳播HBV，答案是否定的。 早在疫苗接種前，母乳喂養(yǎng)的危險(xiǎn)性也并不高于人工喂養(yǎng)者。Beasley報(bào)告，92例母乳喂養(yǎng)者vs. 55例人工喂養(yǎng)者，6個(gè)月時(shí)HBsAg（+）為53% vs. 60%。至于經(jīng)正規(guī)免疫的新生兒，則更可以母乳喂養(yǎng)。Hill等報(bào)告，101母乳喂養(yǎng)者和269 人工喂養(yǎng)者，6個(gè)月時(shí)，HBsAg（+）為0% vs. 3%。上述數(shù)據(jù)均表明母乳喂養(yǎng)是安全的。