妊娠合并肝炎

1:乙型肝炎病毒攜帶者能否結(jié)婚經(jīng)常會(huì)有人問(wèn)起，乙型肝炎病毒攜帶者是否可以結(jié)婚，其實(shí)答案是肯定的。因?yàn)橐倚透窝资莻魅静?，不是遺傳病。乙型肝炎病毒攜帶者雖然攜帶有病毒，但肝臟受到的損傷小，如果肝功能正常，又沒(méi)有任何不適，是不會(huì)影響正常生活和結(jié)婚的。但在結(jié)婚前一定讓其配偶先注射乙肝疫苗，產(chǎn)生足夠的抗體再結(jié)婚，這樣就不會(huì)傳染給對(duì)方。2:丈夫“大三陽(yáng)”，妻子正常有抗體，能否準(zhǔn)備生育“大三陽(yáng)”指的是乙肝五項(xiàng)中第1、3、5項(xiàng)陽(yáng)性，并不能反映肝臟疾病的狀態(tài)。如果肝功能是正常的，也沒(méi)有肝硬化，可以生育，但是如果肝功能不正常，就要到醫(yī)院就診，在醫(yī)院的指導(dǎo)下保肝或抗病毒治療，適時(shí)再安排生育。乙肝病毒通過(guò)父嬰傳播的概率較母嬰傳播的概率小得多。多數(shù)是在出生后密切接觸傳播。如果父親病毒載量高，應(yīng)盡量避免與孩子的密切接觸；若孩子已經(jīng)有了足夠的抗體，對(duì)乙肝病毒感染就會(huì)有保護(hù)力，此時(shí)的接觸就比較安全了。3:慢性乙型肝炎患者何時(shí)懷孕比較好慢乙肝病毒感染者，如果處于免疫耐受期即為慢性乙型肝炎病毒攜帶者，是可以正常懷孕的，但需密切注意產(chǎn)前檢查，并進(jìn)行母嬰阻斷以預(yù)防孩子被感染。如果肝功能不正常，就要去醫(yī)院就診，根據(jù)情況決定是接受正規(guī)的治療，還是先只進(jìn)行保肝治療。如果采取了抗病毒治療，還要看所用的抗病毒藥物種類。選用干擾素類的抗病毒治療，通常我們希望病毒得到控制、病情穩(wěn)定、并達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)后停藥，再觀察半年，病情穩(wěn)定即可懷孕。但短期內(nèi)獲得如此療效的概率不太高，多數(shù)情況下需應(yīng)用口服的核苷酸類藥物，需要持續(xù)抗病毒治療而不能在短時(shí)間內(nèi)停藥，這種情況就需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇最佳時(shí)間來(lái)解決生育問(wèn)題。4:肝功能不正常的孕婦能繼續(xù)妊娠嗎肝功能不正常者應(yīng)盡快到醫(yī)院就診，如果達(dá)到抗病毒治療指征，可能就需要進(jìn)行抗病毒治療。如果不抗病毒，肝損傷很難控制，對(duì)孕婦有危險(xiǎn)。因此要盡快想辦法來(lái)恢復(fù)肝功能，免得造成肝功能衰竭。5:丙肝患者能生育嗎近年來(lái)的臨床實(shí)踐證實(shí)，丙肝是可治愈的疾病。如果患者沒(méi)有進(jìn)展到肝硬化，只是丙肝病毒感染和肝炎，經(jīng)過(guò)有效的抗病毒治療后，大多數(shù)患者可以達(dá)到病毒清除、肝臟炎癥消失的程度，治愈后和正常人一樣可以生育。因丙肝目前尚沒(méi)有預(yù)防用的疫苗，而病毒載量高的母親有可能將病毒傳播給新生兒。因此，如果患者處于育齡期，應(yīng)該先進(jìn)行抗病毒治療，待病毒清除，丙肝治愈后再適時(shí)安排生育。需要注意的是，因干擾素有致畸作用，如果抗病毒治療選用干擾素，一定要在停藥后半年或半年以上才能生育。

咨詢者：張主任，乙型肝炎我們并不陌生，但一旦乙型肝炎的病人懷孕之后，就會(huì)感到非常擔(dān)心，因?yàn)楹芏嘣袐D和家屬就會(huì)害怕病毒會(huì)傳染給孩子，另外還會(huì)有很多疑問(wèn)，例如應(yīng)該怎樣預(yù)防？是剖宮產(chǎn)好還是順產(chǎn)好？能不能母乳喂養(yǎng)？今天就請(qǐng)張主任給我們?cè)敿?xì)講解一下乙型肝炎母嬰傳播的預(yù)防的一系列問(wèn)題。張凡勇：好的，病毒性肝炎是由肝炎病毒引起、以肝細(xì)胞變性壞死為,主要病變的傳染性疾病，其實(shí)病毒性肝炎分為甲、乙、丙、丁、戊五種類型，其中乙型肝炎最為常見(jiàn)，我國(guó)也是一個(gè)乙肝大國(guó)，發(fā)病率大約在8%左右，HBsAg陽(yáng)性的孕婦容易將乙肝病毒傳染給子女，因此正確的預(yù)防接種尤為重要，其實(shí)大家也不要太擔(dān)心，如果采取正規(guī)的預(yù)防措施，對(duì)于新生兒的保護(hù)率可達(dá)到95%以上。其實(shí)，大多數(shù)的患者僅僅為乙肝病毒攜帶者，肝功能往往是正常的，也沒(méi)有臨床癥狀，真正的重型肝炎患者畢竟為少數(shù)，這樣的患者通常有肝功能異常，并且常常有消化道癥狀，例如乏力、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。咨詢者：請(qǐng)張主任講解一下HBV母嬰傳播的途徑和危險(xiǎn)因素？張凡勇：HBV母嬰傳播的途徑與普通感染相同，即病毒經(jīng)過(guò)破損的皮膚黏膜進(jìn)入血循環(huán)，胎兒和新生兒皮膚黏膜薄嫩，易產(chǎn)生微小傷口而感染。母嬰傳播可分：產(chǎn)前傳播：即宮內(nèi)感染，也稱垂直傳播。產(chǎn)時(shí)傳播：此時(shí)最容易發(fā)生母嬰傳播，98%以上母嬰傳播發(fā)生于新生兒娩出過(guò)程中，免疫預(yù)防有效。產(chǎn)后傳播：機(jī)會(huì)較小。自然分娩、母乳喂養(yǎng)、孕期肝功能異常均不是母嬰傳播的危險(xiǎn)因素。咨詢者：怎樣評(píng)估HBV感染孕婦發(fā)生母嬰傳播的幾率？張凡勇：HBsAg陽(yáng)性的孕婦，可行HBV DNA定量檢測(cè)。HBV DNA水平高，新生兒容易發(fā)生感染。通常HBV DNA大于106拷貝/ml，或2×105IU/ml，說(shuō)明病毒量高，易發(fā)生母嬰傳播。咨詢者：那么請(qǐng)問(wèn)HBV母嬰傳播的預(yù)防措施主要是什么？張凡勇：主要是對(duì)新生兒接種乙肝疫苗和注射乙肝免疫球蛋白。乙肝疫苗的有效成分是HBsAg，能使人主動(dòng)產(chǎn)生HBsAb，為主動(dòng)免疫。對(duì)于我們所有的新生兒都必須接種，而且目前我們國(guó)家為免費(fèi)接種，接種的方法：按0、1、6月方案，也就是出生24小時(shí)內(nèi)，滿1個(gè)月和滿6個(gè)月，各接種10ug的乙肝疫苗1次，共3針。對(duì)于HBsAg陽(yáng)性孕婦，新生兒出生過(guò)程中已經(jīng)暴露于病毒，因此，對(duì)HBsAg陽(yáng)性孕婦的新生兒，出生后除接種乙肝疫苗外，必須在12小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，越快越好。咨詢者：原來(lái)我聽(tīng)說(shuō)，乙肝病毒感染孕婦在孕晚期第7、8、9三個(gè)月各注射乙肝免疫球蛋白能減少母嬰傳播，現(xiàn)在還這樣用嗎？張凡勇：現(xiàn)在已經(jīng)不用了。我國(guó)學(xué)者在1995年首先提出HBV陽(yáng)性孕婦在孕晚期肌肉注射乙肝免疫球蛋白能減少母嬰傳播，其依據(jù)是可降低體內(nèi)的病毒量，但實(shí)際上HBV感染者體內(nèi)每天的病毒復(fù)制量極高，而乙肝免疫球蛋白進(jìn)入感染者體內(nèi)主要和HBsAg結(jié)合，而不是中和病毒，動(dòng)物和人體實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，孕婦孕晚期應(yīng)用乙肝免疫球蛋白不能降低體內(nèi)病毒量。咨詢者：很多朋友會(huì)問(wèn)，乙肝病毒感染的孕婦是剖宮產(chǎn)好還是順產(chǎn)好？剖宮產(chǎn)能不能降低母嬰傳播？張凡勇：原來(lái)曾經(jīng)認(rèn)為，自然分娩時(shí)因子宮收縮擠壓胎盤，促使乙肝病毒進(jìn)入胎兒，引起宮內(nèi)感染，理論上好像剖宮產(chǎn)能夠減少母嬰傳播，但是近幾年的研究表明，在正規(guī)實(shí)施現(xiàn)有預(yù)防措施后，HBsAg陽(yáng)性孕婦，剖宮產(chǎn)和自然分娩的兒童HBV感染率相似。因此剖宮產(chǎn)并不能降低母嬰傳播，也沒(méi)有必要因?yàn)橐腋尾《靖腥疽笮衅蕦m產(chǎn)手術(shù)。咨詢者：還有乙肝病毒感染的母親能不能母乳喂養(yǎng)？張凡勇：雖然乳汁中可檢測(cè)出HBsAg和HBV DNA，乳頭皸裂、嬰幼兒過(guò)渡甚至咬傷乳頭等釋放病毒，但與新生兒娩出過(guò)程中相比，母乳喂養(yǎng)的病毒暴露量明顯減少，而且HBV不經(jīng)過(guò)消化道傳播。因此，母乳喂養(yǎng)不增加母嬰傳播的危險(xiǎn)。正規(guī)預(yù)防后，新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，而且也沒(méi)有必要檢測(cè)乳汁中的HBV DNA含量。咨詢者：如果家庭的其他成員，例如孩子的爸爸、奶奶、姥姥等為乙肝病毒攜帶者，該怎樣預(yù)防呢？張凡勇：因?yàn)楹⒆拥陌职帧⒛棠?、姥姥等成員也是和孩子密切接觸，孩子除了接種乙肝疫苗外，最好也要注射乙肝免疫球蛋白。咨詢者：HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒隨訪應(yīng)注意什么？張凡勇：HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，是感染HBV的高危人群，即使采取了正規(guī)的免疫預(yù)防措施，仍存在免疫預(yù)防失敗的可能。故必須隨訪，以明確預(yù)防效果。適當(dāng)?shù)碾S訪是接種第3針疫苗后1-6個(gè)月， 即7-12月齡，可以檢測(cè)乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物，若HBsAg陰性，抗HBs陽(yáng)性，預(yù)防成功，新生兒有抵抗力，若HBsAg陰性，抗HBs陰性，預(yù)防成功，但需再接種3針疫苗方案，若HBsAg陽(yáng)性，抗HBs陰性，預(yù)防失敗，新生兒將成為慢性感染者。咨詢者：肝功能正常，乙肝病毒攜帶的孕婦是否能通過(guò)抗病毒治療以降低母嬰傳播？張凡勇：對(duì)于HBsAg陽(yáng)性而HBeAg陰性（即小三陽(yáng)）孕婦，其新生兒在正規(guī)預(yù)防后，母嬰傳播僅0-0.5%,因此此類孕婦無(wú)需應(yīng)用抗病毒治療。對(duì)于HBsAg陽(yáng)性而HBeAg陽(yáng)性的孕婦，按目前的預(yù)防措施正規(guī)預(yù)防后，仍有5-10%的 新生兒發(fā)生母嬰傳播，而抗病毒治療后，母嬰傳播率降低甚至完全診阻斷。然而，這里所說(shuō)的抗病毒治療中，干擾素禁用，拉米夫定、替比夫定和替諾福韋單一用藥 即可。但其只能抑制病毒復(fù)制，而不能清除體內(nèi)病毒，停藥后病毒反跳，誘發(fā)肝炎甚至重癥肝炎，且可能增加胎兒或新生兒的不良事件，因此在明確抗病毒治療預(yù)防 母嬰傳播的利弊前，目前尚不能常規(guī)對(duì)HBeAg陽(yáng)性者進(jìn)行抗病毒治療。咨詢者：因乙肝正在接受抗病毒治療期間的育齡期婦女適合懷孕嗎？張凡勇：正在進(jìn)行抗病毒治療與HBV母 嬰傳播無(wú)直接關(guān)系，但應(yīng)警惕藥物對(duì)胎兒的影響。雖然某些藥物如拉米夫定和替比夫定在孕晚期服用是安全的，但有報(bào)道在孕前或孕早期服用這些藥物對(duì)胎兒有一定 的致畸作用。而干擾素、阿德福韋和恩替卡韋對(duì)胎兒有明確的不良作用，也的確存在胎兒畸形的病例，使用這些藥物期間意外懷孕，通暢建議終止妊娠。本文系張凡勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1、乙肝病毒對(duì)胎兒有什么影響？會(huì)造成胎兒畸形嗎？ 我曾經(jīng)分析過(guò)2130多例乙肝媽媽的資料，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)乙肝病毒胎兒發(fā)生畸形和引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)和沒(méi)有感染的媽媽所生的寶寶有明顯區(qū)別。也就是說(shuō)：乙肝媽媽發(fā)生這些問(wèn)題，不會(huì)比沒(méi)有乙肝的孕婦多。國(guó)際國(guó)內(nèi)的許多研究也和我的結(jié)論是一致的。你聽(tīng)明白了嗎：不會(huì)的！ 2、乙肝大三陽(yáng)小三陽(yáng)的女性能懷孕嗎？ 雖然目前針對(duì)乙肝的治療方法上已經(jīng)有了很大的進(jìn)步，但是仍然沒(méi)有有效的辦法能在短時(shí)間內(nèi)使大三陽(yáng)和小三陽(yáng)及HBV-DNA患者穩(wěn)定的轉(zhuǎn)陰，可是最佳生育年齡是有限的。所以我建議如果肝功正常，不管大三陽(yáng)小三陽(yáng)的婦女還是抓緊時(shí)間懷孕吧。若等到年齡大了又出現(xiàn)肝功異常就比較被動(dòng)了。 我喜歡從病毒感染的情況和肝臟損傷情況兩個(gè)方面來(lái)評(píng)鑒乙肝的嚴(yán)重程度，提醒所有的乙肝婦女在計(jì)劃懷孕前要請(qǐng)醫(yī)生做較全面評(píng)估，懷孕后及時(shí)到婦產(chǎn)科門診就診和建母嬰保健卡。 孕期除了正常的產(chǎn)科檢查之外還要經(jīng)常隨訪肝功能，當(dāng)出現(xiàn)肝功能出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)給予必要的治療干預(yù)。沒(méi)有肝功能異常的孕婦孕期的過(guò)程基本和非感染孕產(chǎn)婦一樣。特別提醒失代償性肝硬化建議不要懷孕了，以免在漫長(zhǎng)的孕期里發(fā)生不測(cè)。 3、什么是宮內(nèi)感染？母嬰感染率是多少? 產(chǎn)后24小時(shí)之內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗接種的后正規(guī)阻斷后，“大三陽(yáng)”媽媽的阻斷成功率約85%左右；小三陽(yáng)、DNA低于檢測(cè)值的阻斷率非常好，甚至能夠接近100%。故兩者取平均值就是大家所知道的總阻斷率：95%左右了。 影響乙肝宮內(nèi)感染的主要原因是母血的病毒DNA量太高和E抗原陽(yáng)性。宮內(nèi)感染一般發(fā)生在懷孕28周后。HBV-DNA≥2×106 的孕婦宮內(nèi)感染率明顯正高?？共《局委煂BV-DNA有效降低至105以下，可明顯的增加母嬰阻斷率。 如果對(duì)85%左右的阻斷率不滿意，DNA病毒量高于6次方者可選擇在孕24-28周開(kāi)始服用替比夫定、或替諾夫韋，視肝功情況于分娩后1-3個(gè)月停用或繼續(xù)治療。服藥過(guò)程要在醫(yī)生指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)下，不能漏服和隨意停服。長(zhǎng)期服用替比病人注意檢測(cè)CK（肌酸激酶）。 如果胎盤在懷孕時(shí)間發(fā)生損傷性炎癥和其他原因損傷，破壞了胎盤屏障的完整性，乙肝病毒有可能直接侵入胎兒。孕婦朋友要注意保護(hù)好自己的腹部不受碰撞、擠壓、震蕩、穿刺，注意預(yù)防和治療生殖道感染，盡量避免發(fā)生先兆流產(chǎn)等情況。 4、懷孕期是不是一定要打球蛋白？ 世界衛(wèi)生組織、我國(guó)衛(wèi)生部等都不建議注射。 5、妊娠期注射免疫球蛋白在預(yù)防乙型肝炎中需要澄清的問(wèn)題: 莊輝院士曾經(jīng)詳細(xì)解釋不需要進(jìn)行母親孕期進(jìn)行乙肝免疫球蛋白，妊娠婦女在第28周開(kāi)始每月注射球蛋白進(jìn)行阻斷的方法不可取，其理由如下： (1)WHO未建議用此方法預(yù)防HBV母嬰傳播。 (2)我國(guó)衛(wèi)生部也未建議用此方法預(yù)防HBV母嬰傳播。 (3)至今世界上沒(méi)有一個(gè)國(guó)家用此法阻斷HBV的母嬰傳播。 (4)在妊娠期間用球蛋白，可能產(chǎn)生病毒變種。該變種的病毒如在人群中傳播，現(xiàn)在的乙型肝炎疫苗就無(wú)效了。 (5)妊娠期間用球蛋白，可能形成抗原抗體免疫復(fù)合物，對(duì)機(jī)體有潛在危險(xiǎn)性。 (6)從理論上講，也難以解釋此法可預(yù)防HBV母嬰傳播。一切臨床證明，病毒在肝臟內(nèi)大量復(fù)制，注射乙型肝炎免疫球蛋白劑量如此之低，根本不可能產(chǎn)生阻斷HBV母嬰傳播的效果。 (7)如果給HBsAg陽(yáng)性妊娠婦女注射乙型肝炎免疫球蛋白200IU能降低血中HBV水平。那么此法早就被用于慢性乙型肝炎患者的治療了，可見(jiàn)事實(shí)并非如此。 (8)主要的傳播發(fā)生在分娩過(guò)程中而不是懷孕過(guò)程中。 6、母嬰阻斷方案有哪些？ 寶寶出生后建議盡早（2-6小時(shí)內(nèi)）或不遲于12小時(shí)內(nèi)注射完第一針球蛋白；大三陽(yáng)媽媽的寶寶考慮在寶寶出生15-30天之內(nèi)左右注射第二針球蛋白，母親病毒DNA陰性的寶寶可不打第二針。疫苗按正常流程進(jìn)行：出生24小時(shí)內(nèi)打第一針（與球蛋白不同側(cè)），1月和6月各一針。疫苗各注射10微克。 7、乙肝媽媽能母乳嗎？ 中國(guó)和國(guó)際許多指南都建議母乳。 但是大三陽(yáng)，HBV-DNA高次方還是有潛在傳染風(fēng)險(xiǎn)的，建議慎重。特別是當(dāng)母親出現(xiàn)乳頭破損或嬰兒口腔潰瘍、拉肚子等情況時(shí)風(fēng)險(xiǎn)成倍增加，此時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止母乳喂養(yǎng)，待情況好轉(zhuǎn)后重新開(kāi)始母乳喂養(yǎng)。服用抗病毒藥的母親因?yàn)槟讨杏幸欢舛鹊乃幤?，而母乳喂養(yǎng)是長(zhǎng)期性，不容忽視藥物的累積作用對(duì)嬰兒的損害，建議慎重進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。 8、順產(chǎn)和剖產(chǎn)哪個(gè)利于阻斷？ 都一樣，不存在哪個(gè)更好。無(wú)論哪種方式嬰兒必定接觸到大量母血，只要及時(shí)注射足量的球蛋白就可以。具體分娩方式應(yīng)按產(chǎn)科情況決定。 9、出生后母嬰間要如何接觸？ 血液、唾液不要直接接觸，如傷口、母親的血污等。其他可正常接觸，如吻臉、頭、腳等。只要進(jìn)行了出生的阻斷，后天傳染上的機(jī)率也極低的，故按一般的生活進(jìn)行就可。 10、乙肝免疫球蛋白安全嗎？有副作用嗎？ 有正規(guī)批號(hào)乙肝免疫球蛋白應(yīng)該是安全的。理論上的副作用有這些： 1）病毒變異，產(chǎn)生乙肝病毒免疫逃逸株；2)嬰兒接種疫苗失?。?)母腎功能負(fù)擔(dān)；4）血源產(chǎn)品有傳染別種疾病的可能性。 11、懷孕后發(fā)現(xiàn)肝功異常怎么辦？ 因?yàn)樵缭蟹磻?yīng)和胎兒對(duì)母體肝臟的負(fù)擔(dān)，健康人懷孕后也有可能肝功異常，所以不用緊張，保持鎮(zhèn)定放松心情，嚴(yán)密監(jiān)控走勢(shì)，避免隨便用藥，但必要的治療是需要的。 如果肝功一直居高，保肝治療效果不好應(yīng)考慮要進(jìn)行抗病毒治療。肝功與心情有一定的聯(lián)系，好的心情往往勝過(guò)一切藥物。肝功異常時(shí)要加強(qiáng)DNA的監(jiān)測(cè)，觀察自我清除情況，這一點(diǎn)很重要。 12、懷孕前肝功異常就不能懷孕嗎？ 最好避免，懷孕后胎兒會(huì)加重肝臟的負(fù)擔(dān)，肝功的惡化不利于母子安全。如懷孕前就有肝功異常的情況，那孕后更有可能進(jìn)一步上升。所以應(yīng)先保肝或者必要時(shí)抗病毒治療一段時(shí)間穩(wěn)定后再懷孕。 13、在準(zhǔn)媽媽服用拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋、阿德福韋、替諾夫韋、干擾素時(shí)能不能懷孕？ 美國(guó)食品和藥物監(jiān)管局（FDA）將核苷(酸)的替比夫定、替諾夫韋歸為B類，對(duì)胚胎的安全相對(duì)較高可于妊娠期使用。拉米夫定，恩替卡韋，阿德福韋歸C類，不建議妊娠期使用。 由于拉米用于臨床預(yù)防艾滋病母嬰傳播十幾年并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有不良影響，故臨床上時(shí)常將拉米夫定作為B類藥用。由于在孕婦人體上作臨床試驗(yàn)不符合倫理學(xué)的要求而無(wú)法開(kāi)展實(shí)驗(yàn)，故沒(méi)有A類藥。 如果恩替卡韋、阿德福韋期間懷孕，可推薦轉(zhuǎn)用替比夫定、替諾夫韋繼續(xù)治療。但這些都要評(píng)估治療收益和風(fēng)險(xiǎn)來(lái)斟酌的。干擾素對(duì)細(xì)胞有抗增殖作用，妊娠期甚至妊娠前6個(gè)月都禁用。 美國(guó)疾病控制中心監(jiān)視的一般妊娠的出生缺陷率是2.72%。非洲抗免疫缺陷病毒(HIV)妊娠登記處，也登記抗HBV藥物的胎兒致畸性。孕婦在妊娠初期始用拉米夫定的新生兒缺陷率2.9%，替諾福韋是2.3%；中末期用兩藥的相應(yīng)數(shù)據(jù)是2.6%和1.5%。迄今國(guó)內(nèi)外已有不少臨床經(jīng)驗(yàn)證明妊娠期服用拉米夫定、替比夫定、替諾福韋沒(méi)有致畸性或?qū)θ焉餂](méi)有明顯的不良反應(yīng)。目前，由于拉米夫定出現(xiàn)了比較多的耐藥作用，很多醫(yī)生不再推薦做為預(yù)防母嬰阻斷用藥了。 14、乙肝準(zhǔn)媽媽懷孕前和懷孕后要比健康孕婦多做什么檢查？ 懷孕前要做詳細(xì)的肝功能、B超、DNA定量甚至肝纖維化指標(biāo)的化驗(yàn)。懷孕后的早、中、晚期也要做肝功能檢查。全面評(píng)估其肝功能及病毒活動(dòng)狀況。孕期每1-2個(gè)月復(fù)查一次肝功能，以便發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)治療。 15、乙肝媽媽什么樣的情況應(yīng)避免懷孕? (1)急性乙肝，明顯的肝功能異常者。 (2)慢性乙肝且肝臟損害嚴(yán)重，證實(shí)為肝硬化，伴有明顯血小板減少，脾臟功能亢進(jìn)，凝血功能障礙等。 (3)近期肝功能異常較為明顯，且肝功能波動(dòng)較大，常伴有蛋白比例倒置或低蛋白血癥； (4)伴有嚴(yán)重的肝外系統(tǒng)表現(xiàn)，如腎病、再生障礙性貧血等； (5)曾有過(guò)懷孕史，但因肝臟不能承受而終止妊娠者。 16、懷孕期間能注射乙肝疫苗嗎？ 原則上所有的疫苗接種都應(yīng)該在孕前3個(gè)月前完成。所以不建議妊娠期間接種乙肝疫苗。 17.如何判斷母嬰阻斷是否成功？ 乙肝孕婦所生嬰兒應(yīng)在出生后3個(gè)月檢測(cè)嬰兒靜脈血的HBV標(biāo)志物兩對(duì)半、肝功能、HBV-DNA。若兩對(duì)半的抗原陰性及HBV-DNA低于檢測(cè)值，可確定阻斷成功；若抗原陽(yáng)性、HBV-DNA（+），在出生后的18個(gè)月內(nèi)有可能轉(zhuǎn)陰性。如18個(gè)月齡后時(shí)復(fù)查HBV-DNA和抗原仍陽(yáng)性，才能確診孩子被感染，母嬰阻斷失敗。18個(gè)月之后出現(xiàn)孩子陽(yáng)性情況不是母嬰傳播而是其他的方式傳播的了。

在臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到焦慮的孕婦拿著肝功能異常的化驗(yàn)單來(lái)咨詢，患者往往會(huì)問(wèn)，“醫(yī)生，是什么原因我肝功能會(huì)不好??？要不要緊??？要不要治療？會(huì)不會(huì)影響我的孩子的呀？”，“醫(yī)生，我是乙肝大三陽(yáng)，以前肝功能都好的，一直沒(méi)治療，現(xiàn)在不好了，該怎么辦?。繒?huì)不會(huì)傳給我小孩?。俊泵鎸?duì)諸如此類的問(wèn)題，在我國(guó)傳統(tǒng)的家庭價(jià)值觀背景下，臨床醫(yī)生面臨的不僅是一個(gè)患者的疾病問(wèn)題，更是來(lái)自一個(gè)家庭，甚至是一個(gè)家族的社會(huì)問(wèn)題。妊娠期肝功能異常在臨床上比較多見(jiàn)，有的是由妊娠因素引起的，有的則與妊娠無(wú)關(guān)，涉及范圍廣，病因復(fù)雜多樣。還有一部分孕婦的肝功能異常找不出明確的原因，其表現(xiàn)可只是轉(zhuǎn)氨酶輕微( 短暫) 升高，或者是持續(xù)異常，亦可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。準(zhǔn)確判斷孕婦的肝功能異常是否由妊娠引起，判斷進(jìn)一步該如何處理是內(nèi)科醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)生需共同關(guān)注的問(wèn)題。其實(shí)，妊娠期間孕婦的肝功能會(huì)發(fā)生一些生理性的變化。如：血漿容量增加，血漿血蛋白水平下降，血漿球蛋白含量稍升高，白蛋白球蛋白比值（A/G）下降。血清堿性磷酸酶（ALP）在妊娠血清3周開(kāi)始輕度升高，妊娠晚期可達(dá)非孕時(shí)2-4倍。血清膽固醉及脂類在妊娠4個(gè)月開(kāi)始升高，至8個(gè)月達(dá)最高水平，血清總膽紅素、游離膽紅素和結(jié)合膽紅素多在正常范圍內(nèi)，其中總膽紅素和游離膽紅素在整個(gè)妊娠期間明顯下降，結(jié)合膽紅素在妊娠晚期明顯下降。血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）為臨床常用且敏感的肝功能檢測(cè)指標(biāo)，多在正常范圍，少數(shù)在妊娠晚期升高，產(chǎn)后很快恢復(fù)正常。妊娠晚期血清乳脫氫酶（LDH）水平隨孕周增加而顯著升高。甲胎球蛋白（AFP）孕23周時(shí)明顯升高，且維持至妊娠晚期。膽汁酸（TBA）多在正常范圍。肝酶升高是肝臟損害的敏感指標(biāo)，但對(duì)妊娠期肝酶升高的病因診斷并無(wú)特異性。肝功能損傷第一類無(wú)明顯病因，單純與妊娠相關(guān)，其原因可能與以下因素有關(guān)：1、孕婦對(duì)妊娠的過(guò)分關(guān)注。由于部分孕婦過(guò)分高蛋白高脂飲食，甚至部分孕婦還補(bǔ)充多種保健品，人為增加了肝臟的負(fù)擔(dān)，引起肝細(xì)胞的損害。2、孕婦過(guò)度疲勞?，F(xiàn)代生活節(jié)奏的加快及工作競(jìng)爭(zhēng)壓力的增加，使部分孕婦疏于休息，過(guò)度疲勞，加重肝臟的負(fù)荷，影響肝臟的代謝及解毒等功能，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞損害。3、妊娠期內(nèi)分泌的變化。激素均在肝臟內(nèi)滅活，由于懷孕各種甾體激素明顯升高，加重了肝臟負(fù)擔(dān)。對(duì)于該類患者，往往強(qiáng)調(diào)合理飲食，注意休息，必要時(shí)可使用保肝降酶藥物，如多烯磷脂酰膽堿，水飛薊素等。4、妊娠劇吐：是導(dǎo)致妊娠期肝酶升高的常見(jiàn)原因，與劇烈嘔吐、不能進(jìn)食從而導(dǎo)致體內(nèi)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂有關(guān)。通常發(fā)生在最初的12周，個(gè)別發(fā)生于第20周。治療上，通常一般性治療，靜脈補(bǔ)液，根據(jù)脫水情況補(bǔ)液，好轉(zhuǎn)進(jìn)食后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。少數(shù)難治性妊娠劇吐，病情嚴(yán)重，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，早產(chǎn)或死胎，酌情終止妊娠。本文系金潔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

乙肝病毒攜帶者著懷孕前后如何采取有效的措施： 一、乙肝病毒攜帶者懷孕需要定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查，生產(chǎn)時(shí)最好采用最好采取剖腹產(chǎn)方式，避免正常自然分娩經(jīng)過(guò)產(chǎn)道造成母嬰傳播感染。 二、當(dāng)新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)肌注一支乙肝免疫球蛋白，間隔兩周在注射一支，然后聯(lián)合應(yīng)用乙肝疫苗，防止嬰兒被傳染的幾率可達(dá)70%－90%。 三、新生兒還應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)按“0、1、6”的方案進(jìn)行乙肝疫苗接種。可以使95%以上的新生兒免受乙肝病毒攜帶者母親的垂直傳播。本文系王英醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

中國(guó)是乙型肝炎病毒感染大國(guó)，約10%的國(guó)人是乙型肝炎病毒攜帶者或肝炎患者。目前孕期檢查都會(huì)驗(yàn)血查乙型肝炎病毒感染，如果檢查發(fā)現(xiàn)你是乙肝病毒攜帶者或肝炎患者，你一定會(huì)很擔(dān)心，不知如何是好。乙型肝炎是由乙型肝炎病毒感染肝臟引起的疾病，多數(shù)患者無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)。它主要是通過(guò)血液、血漿及陰道分泌物的接觸而傳播，一般的交往及接觸不會(huì)傳染。乙型肝炎主要是通過(guò)胎盤傳染給胎兒，少數(shù)是在分娩時(shí)傳給胎兒。急性肝炎90%會(huì)傳給胎兒，慢性肝炎10-20%會(huì)傳給胎兒。如果你是乙肝小三陽(yáng)或大三陽(yáng)，肝功能正常，孕期不需要特殊處理，以往在孕晚期注射乙肝免疫球蛋白預(yù)防胎兒感染的辦法是無(wú)效的，現(xiàn)在不在采用。如果你是乙肝小三陽(yáng)或大三陽(yáng)，肝功能不正常，就可能需要抗病毒及護(hù)肝治療。乙型肝炎不影響分娩方式，剖宮產(chǎn)并不能減少胎兒感染的機(jī)會(huì)，如果沒(méi)有異常的產(chǎn)科情況，你應(yīng)該優(yōu)先選擇自然分娩。乙型肝炎不會(huì)通過(guò)母乳喂養(yǎng)而傳給嬰兒，即使你有乙型肝炎，也可以放心母乳喂養(yǎng)。乙型肝炎母親分娩后，醫(yī)院會(huì)在24小時(shí)內(nèi)為嬰兒注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，1個(gè)月及6個(gè)月會(huì)重復(fù)注射乙肝疫苗，90%以上的嬰兒不會(huì)患乙肝，所以也就不必多慮，嬰兒定期隨訪就可以了。本文系李道成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

經(jīng)常在臨床上坐診，患者對(duì)甲胎蛋白特別恐懼，特別擔(dān)心癌癥發(fā)生。一旦升高一點(diǎn)，經(jīng)常上網(wǎng)查，夜不能寐，真的是這樣嗎？這里我就甲胎蛋白的基本情況與各位患友說(shuō)明一下。 甲胎蛋白是一種糖蛋白，正常情況下體內(nèi)含量較少，不同檢測(cè)廠家，參考值差異較大。這種蛋白主要來(lái)自正在發(fā)育肝細(xì)胞或腫瘤原始細(xì)胞。也可見(jiàn)于孕婦，胎兒出生后約兩周后甲胎蛋白從血液中消失。甲胎蛋白主要在胎兒肝中合成，在胎兒13周后逐漸升高，也是孕婦胎兒肝臟發(fā)育逐漸發(fā)育重要標(biāo)記。在妊娠30周以后維持高峰，出生時(shí)血漿中濃度為高峰期的1%左右，在周歲時(shí)接近成人水平（低于30μg/L）。 甲胎蛋白在產(chǎn)婦羊水或母體血漿中AFP可用于胎兒產(chǎn)前監(jiān)測(cè)。如在神經(jīng)管缺損、脊柱裂、無(wú)腦兒，85%脊柱裂及無(wú)腦兒的母體；另外胎兒在宮腔內(nèi)死亡、畸胎瘤等先天缺陷亦可有羊水中AFP增高。但這些情況相對(duì)少見(jiàn)；尤其中國(guó)乙肝孕婦懷孕后，盡量避免羊水穿刺，以減少宮內(nèi)感染的幾率，大多數(shù)都可以通過(guò)彩超可以發(fā)現(xiàn)。因此必須與臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，以免出現(xiàn)假陽(yáng)性。 在成人，AFP可以在大約80%的肝癌患者血清中升高（這也是我國(guó)科技工作者的偉大創(chuàng)舉），在生殖細(xì)胞腫瘤出現(xiàn)AFP陽(yáng)性率為50%。在其它腸胃管腫瘤如胰腺癌或肺癌及肝硬化等患者亦可出現(xiàn)不同程度的升高。但當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，也就是說(shuō)肝細(xì)胞重新在一定條件去極化，向原始化細(xì)胞轉(zhuǎn)化過(guò)程（也就是說(shuō)癌變過(guò)程），卻又恢復(fù)了產(chǎn)生這種蛋白質(zhì)的功能，而且隨著細(xì)胞越原始化，它的水平就越高，因此在晚期肝癌中它在血清中的含量會(huì)急劇增加，甲胎蛋白就成了診斷原發(fā)性肝癌的一個(gè)特異性臨床指標(biāo)。從這里我們可以分析出，只要細(xì)胞具有原始化，再生化都有產(chǎn)生AFP的可能。因此AFP是細(xì)胞原始再生化的一種標(biāo)記，而肝癌只不過(guò)是細(xì)胞原始化一種特殊情況。出現(xiàn)細(xì)胞原始化再生化在人體中現(xiàn)象很多，包括肝硬化后肝細(xì)胞再生，細(xì)胞損傷后細(xì)胞再生，胎兒的肝臟發(fā)育等等，都是肝細(xì)胞從原始化逐漸發(fā)育為成熟肝細(xì)胞的過(guò)程，都會(huì)伴隨不同程度AFP升高。其分子機(jī)制在前者是基因誘導(dǎo)的有序驅(qū)動(dòng)基因有序表達(dá)，而后者（HCC）是基因的無(wú)序或者停滯表達(dá)。因此過(guò)去一直認(rèn)為是診斷原發(fā)性肝癌的特異性腫瘤標(biāo)志物，具有確立診斷、早期診斷、鑒別診斷的作用。后來(lái)大量臨床發(fā)現(xiàn)，部分肝硬化病人會(huì)長(zhǎng)期出現(xiàn)AFP達(dá)到上千，但多年都沒(méi)有肝癌的跡象；同時(shí)發(fā)現(xiàn)約20%的晚期肝癌病人（AFP的無(wú)序表達(dá)，陰性），直至病故前，AFP仍不超過(guò)10umol。 甲胎蛋白由新生的幼稚肝細(xì)胞分泌，胎兒的肝細(xì)胞沒(méi)有發(fā)育（分化）完全，分泌的甲胎蛋白量很大，所以孕婦的甲胎蛋白會(huì)陽(yáng)性。孕婦在分娩1年后體內(nèi)的甲胎蛋白就會(huì)恢復(fù)正常。雙胎孕期甲胎蛋白值比單胎高一些，所測(cè)350ng/ml在正常范圍，高于正常值三倍以上才有臨床意義。單胎妊娠有參考值：孕21周均值82.3，雙胎應(yīng)大于493以上才有意義。臨床檢測(cè)意義：1、甲胎蛋白大于500微克/升、且持續(xù)4周者，或甲胎蛋白在200～500微克/升、持續(xù)8周者，在排除其它引起甲胎蛋白增高的因素如急、慢性肝炎、肝炎后肝硬化、胚胎瘤、消化道癌癥后，結(jié)合CT、磁共振（MRI）和肝血管造影發(fā)現(xiàn)明確占位者，可以明確診斷。當(dāng)然AFP陰性，如果影像學(xué)檢測(cè)有明確占位，需要結(jié)合其他檢測(cè)，如PIVKA-II等。 2、正常懷孕的婦女、少數(shù)肝炎和肝硬化、生殖腺惡性腫瘤等情況下甲胎蛋白也會(huì)升高，但升高的幅度不如肝癌那樣高；同時(shí)PIVKA-II檢測(cè)一般都為陰性，有利于鑒別診斷；或者結(jié)合甲胎蛋白異質(zhì)體也可以鑒別診斷。 3、肝硬化病人血清甲胎蛋白濃度多在25～200微克/升之間，一般在2 個(gè)月內(nèi)隨病情的好轉(zhuǎn)而下降，多數(shù)不會(huì)超過(guò)2個(gè)月；同時(shí)伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶下降后甲胎蛋白也隨之下降，血清甲胎蛋白濃度常與轉(zhuǎn)氨酶呈平行關(guān)系。如果甲胎蛋白濃度在 500 微克/升以上，雖有轉(zhuǎn)氨酶升高，但肝癌的可能性大，轉(zhuǎn)氨酶下降或穩(wěn)定，而甲胎蛋白上升，也應(yīng)高度懷疑肝癌。 4、甲胎蛋白在肝癌出現(xiàn)癥狀之前的8個(gè)月就已經(jīng)升高，此時(shí)大多數(shù)肝癌病人仍無(wú)明顯癥狀，腫瘤也較小，這部分患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，預(yù)后可得到明顯改善；如果治療后出現(xiàn)AFP下降，也是良好預(yù)后的一個(gè)標(biāo)記。 建議： 1、如果有肝炎病史或者HCC家族史，建議定期復(fù)查AFP，一年3-4次。 2、如果有肝硬化伴肝功（ALT，AST）正常，發(fā)現(xiàn)AFP升高，更應(yīng)該密切隨訪，同時(shí)聯(lián)合肝臟影像學(xué)檢測(cè)；如果肝臟影像學(xué)無(wú)提示，及時(shí)復(fù)查生殖系影像學(xué)檢測(cè)。 3、如果ALT較高伴隨AFP升高，大多是肝細(xì)胞良好再生標(biāo)記或者是預(yù)后較好的一種標(biāo)記，只需要定期觀察即可； 4、懷孕的病友，如果出現(xiàn)AFP升高，注意定期做好圍保工作，及時(shí)與婦產(chǎn)科溝通即可。本文系余祖江醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

一、對(duì)媽媽1、對(duì)HBsAg陽(yáng)性，HBVDNA小于10的4次方，肝功能正常的備孕母親：不用藥物治療，孕期定期觀察肝功能。 2，對(duì)HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陽(yáng)性，且HBVDNA大于10的4次方的母親，最好用妊娠安全性比較高（B級(jí)的）替比夫定或替諾福韋把HBVDNA降到10的4次方一下，這樣可以大大減少胎兒乙肝病毒的宮內(nèi)感染。如果處于免疫耐受的產(chǎn)婦，生育后可以停藥觀察，不必繼續(xù)服用。 二、對(duì)新生兒1、對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后12 小時(shí)內(nèi)注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷乙肝病毒母嬰傳播的效果。 2、對(duì)免疫功能低下或無(wú)應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；對(duì)3針免疫程序無(wú)應(yīng)答者可再接種1針60μg或3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1~2個(gè)月檢測(cè)血清中抗-HBs，如仍無(wú)應(yīng)答，可再接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗。 本文系卓蘊(yùn)慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

如果孕婦乙肝表面抗原陽(yáng)性，則應(yīng)該在新生兒出生后12小時(shí)內(nèi)盡早注射乙肝免疫球蛋白，并在24小時(shí)之內(nèi)注射首針乙肝疫苗；然后分別于第2個(gè)月及第6個(gè)月接種第2、3針乙肝疫苗，并于全程接種后1-2個(gè)月檢測(cè)乙肝表面抗體。如果孕婦的乙肝病毒載量較高的話（HBV DNA超過(guò)105）建議在寶寶出生前的3個(gè)月，孕婦服用抗病毒藥物降低乙肝病毒載量，可以減少母嬰傳播的機(jī)會(huì)。

對(duì)乙肝病毒表面抗原陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)，最好在出生后12小時(shí)內(nèi)盡早接種乙肝免疫球蛋白，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組乙肝疫苗（酵母）或20μg重組乙肝疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。也可在出生后12小時(shí)內(nèi)先接種1劑乙肝免疫球蛋白，1個(gè)月后再注射第2劑乙肝免疫球蛋白，并同時(shí)在不同部位接種1劑10μg重組乙肝疫苗或20μg重組乙肝疫苗，間隔1、6個(gè)月分別接種第2、3劑10μg重組乙肝疫苗或20μg重組乙肝疫苗。新生兒在出生12小時(shí)內(nèi)接種乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗后，可接受乙肝病毒表面抗原陽(yáng)性母親的哺乳。 北京大學(xué)第三醫(yī)院感染疾病科 汲燕波 胥婕