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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 偏執(zhí)型人格障礙的認(rèn)知治療的重點(diǎn)是提高個體在處理困難事情上的自我效能感，從而減少他們對其他人的恐懼和敵意。第一個方法，明確表達(dá)你的動機(jī)和意圖。你要做什么事情，一定要清晰明確地說出來。第二個方法，注意嚴(yán)守程序和細(xì)節(jié)。曾有一個偏執(zhí)型人格障礙者，他與同事鬧意見的原因是他的同事在跟他握手的時候，把眼光投向了下一位，激起了他內(nèi)心的憤恨，認(rèn)為同時瞧不起他。實(shí)際上有可能他的同事當(dāng)時真的只是分心了，沒有注意這個社交細(xì)節(jié)。第三個方法，跟偏執(zhí)型人格障礙者保持定期的聯(lián)系。你越躲他，他覺得肯定有貓膩。第四個方法，以法律或條規(guī)作為參照。因?yàn)槠珗?zhí)型人格障礙者自認(rèn)為是遵紀(jì)守法的人，一心要公正。所以你跟他們打交道，實(shí)在不行的時候，你要搬出法條來。第五個方法，讓偏執(zhí)型人格障礙者贏得小小的勝利，讓他覺得自己的努力有了成效，否則他不會放手的。當(dāng)然，你不能向他完全妥協(xié)。第六方法，尋找外部盟友?！蹲鲎约旱呐杂^者：用禪的智慧療愈生命》2024年07月22日
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2023年03月17日411
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陳群副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 她只有16歲，生病已經(jīng)多年。1年前來過我的門診，我告訴她和媽媽：你不是雙相障礙，也不是抑郁癥，可以被診斷為“邊緣型人格障礙”，建議逐漸減少藥物，以心理治療為主。她見我的時候，每天服用的藥物有：文拉法辛150毫克，舍曲林100毫克，拉莫三嗪200毫克，喹硫平400毫克，阿普唑倫片0.8毫克。她從13歲開始出現(xiàn)控制不住去想別人是不是不喜歡自己，然后就特別煩躁、不安。于是，她拼命學(xué)習(xí)，把成績弄的很好，希望老師同學(xué)在乎自己。但是空虛、自卑、煩躁的情緒始終困擾他，難過至極時，她想過自殺，幻想從樓頂飛下的自由和輕松，她又說不敢。難過時，她還會扇自己耳光，希望清醒一點(diǎn)，不要迷亂在空虛中。后來，她發(fā)現(xiàn)用尖銳的鉛筆劃胳膊，會讓她有快感，也會暫時脫離煩躁的情緒。她渴望別人在乎自己，又害怕和他人走近。她接受不了別人不在乎自己的一個眼神、一個語氣、一個轉(zhuǎn)身，瞬間就像被扔進(jìn)萬丈深淵、萬劫不復(fù)、不得超生。她很“生氣”，氣別人為什么可以這樣對待自己，氣自己為何那么在乎他們?？赐晡业拈T診之后，她很放松，對媽媽說：終于有一個靠譜的疾病可以解釋我的感受了。我不想吃那么多藥物，我要接受心理治療。媽媽沒有同意女兒的要求，建議看幾個醫(yī)生再決定。女兒瞬間就爆了粗口：“你TMD還要折磨我多久？全上海的醫(yī)生都看過了，有用嗎？你為什么就不尊重我的感受？為什么那么自私？……”當(dāng)天晚上，她又割腕了，隨后被送進(jìn)了精神病院，診斷依然是雙相障礙。她說，住院期間我基本不說話，心情很絕望，我就想出來把我媽殺掉。電休克做了十多次，腦子就像炸掉一樣，但是我依然想把我媽殺掉，醫(yī)生們都很絕望，用了幾乎所有的抗抑郁藥。我如果不想好起來，可能什么藥物都沒用吧。這是住院3個月后，她得出了一個經(jīng)驗(yàn)。出院后，她拒絕去上學(xué)，整天一個人躺在房間看手機(jī)，難過的時候就躲在被子里大哭一場，或者用刀割傷自己。她說她本意不想死，但是太痛苦了，這個樣子還怎么去學(xué)校？一塌糊涂，去了還不如死。她特別恨媽媽把她送到精神病院，對父母特別暴躁，甚至動手打過媽媽。一個月前，她和媽媽說想來見我。1年沒見，她胖了許多。她說：我想通了，我就是邊緣型人格障礙，可是我父母覺得我沒病，我TMD的就不明白了，沒病為啥把我送精神病院去？提到這段經(jīng)歷，她就憤怒不已。父母說，我們說她沒病，是怕孩子有思想負(fù)擔(dān)，不想讓她覺得自己不正常，我們都在鼓勵她。她好的時候，又特別好，我們也很納悶，她到底有沒有病。邊緣型人格障礙邊緣型人格障礙（BorderlinePersonalityDisorder，BPD）是一種常見的精神障礙，在青少年人群中，常常被誤診為雙相障礙和抑郁癥。青少年人群中，抑郁癥的患病率約為2%左右，雙相障礙的患病率只有0.7%，而BPD患病率高達(dá)3-5%左右。女性明顯多于男性，約80%的BPD患者為女性。如果沒有被及早識別和治療，BPD的后果很嚴(yán)重?；颊叩纳鐣δ軙?yán)重受損，有超過80%的患者有過自殺想法和自傷行為。自殺未遂者在接下來1年有25.6%會選擇再次自殺；總體自殺死亡率為0.6%，而我國普通人群的自殺率只有4.16/10萬（城市）和7.04/10萬（農(nóng)村）。我國精神醫(yī)學(xué)界曾一度認(rèn)為我們國家沒有BPD，在精神障礙的診斷系統(tǒng)中甚至都沒有納入這個診斷分類，以至于很多精神科醫(yī)生無法識別和治療BPD。BPD的臨床特征BPD屬于人格障礙的一種，青春期BPD的臨床表現(xiàn)如下：1.被拋棄感青少年常常擔(dān)心別人不喜歡自己、不歡迎自己，從而要拋棄或遠(yuǎn)離自己，他們非?？謶趾突乇苓@種“被拋棄”體驗(yàn)，會敏銳捕捉對方的一言一行，甚至一個微表情；要么刻意疏遠(yuǎn)、攻擊對方，不建立更深的關(guān)系，要么特別依賴、討好對方；更為常見的是疏遠(yuǎn)、攻擊、討好、依賴交替或同時出現(xiàn)。有時候?yàn)榱吮苊獗粧仐壓捅徊幌矚g的體驗(yàn)，青少年會故意將自己變糟糕，以遠(yuǎn)離關(guān)系或博得關(guān)注，例如生病、不上學(xué)、自傷。這是BPD的核心癥狀之一。2.關(guān)系不穩(wěn)定青少年患者通常采用非黑即白的思考方式看待關(guān)系中的他人，一會認(rèn)為對方是最完美的“天使”，一會兒又將對方貶低的一無是處。因此，不穩(wěn)定的人際關(guān)系成為他們穩(wěn)定的特征，易有沖突，甚至常常經(jīng)歷霸凌和侮辱，這些創(chuàng)傷又會成為理想化和貶低化的新素材。有部分青少年在家庭之外采用回避疏離模式，在家庭內(nèi)部是攻擊模式，與家人沖突較多。3.自我紊亂他們不確定自己是一個怎樣的人。有可能在取得一些成績和關(guān)注之后對自己非常滿意和自信，也會在失敗，甚至別人的一個不經(jīng)意的眼神之后，覺得自己非常糟糕。他們對自我認(rèn)同的不穩(wěn)定可反應(yīng)在外表、穿著、性身份、體重、成績、才藝等多種身份象征上，例如，異性或中性著裝、燙染色彩或造型鮮明的發(fā)型、紋身或者鼻環(huán)唇環(huán)、身材焦慮、貪食或厭食等。上述的表現(xiàn)并不持續(xù)，通常與內(nèi)在身份認(rèn)同不穩(wěn)定時強(qiáng)烈的負(fù)面情緒有關(guān)。4.易憤怒他們對拒絕或者想象的拒絕特別敏感，會有被輕視、看低、討厭、背叛或拋棄感，會用激烈的語言或者行為表達(dá)攻擊或者憤怒。因此，常常表現(xiàn)為發(fā)脾氣，甚至毀物或攻擊他人。5.?易沖動他們特容易沖動，沖動的結(jié)果導(dǎo)致?lián)p失或者傷害才能算BPD的癥狀，因?yàn)檎Ｇ嗌倌暌渤Ｓ袥_動。例如，一次性購買超過實(shí)際需要的物品，輕易發(fā)生性關(guān)系，吃大量的藥物或者濫用藥物，暴飲暴食，傷害他人或毀壞重要物品等。6.自我傷害他們會反復(fù)出現(xiàn)自我傷害，最常見的是切割傷、打自己、熬夜、暴飲暴食等，目的是讓自己出現(xiàn)痛苦的體驗(yàn)。自我傷害是為了獲得別人的關(guān)注、抵抗被拋棄的恐懼，或者是為了緩解和轉(zhuǎn)移其他負(fù)面的情緒，或者是為了得到積極正向情緒（部分傷害會成癮，在疼痛中會有快感）。7.自殺意念和行為絕大部分患者都出現(xiàn)過自殺意念，很多患者嘗試過自殺。大部分青少年的自殺意念或行為帶有威脅性，常在遭受外就壓力或者情緒壓力下出現(xiàn)，為了緩解和應(yīng)對壓力，或者為了解決現(xiàn)實(shí)的人際困難。患者的自殺行為帶有沖動性，約10%的青少年BPD嘗試過自殺。8.情緒不穩(wěn)定他們的情緒極端不穩(wěn)定，可以在很短時間由大笑、快樂、瘋狂轉(zhuǎn)入到消極、空虛、無聊、恐懼、緊張，或突然從親近變的疏遠(yuǎn)，由溫和變的憤怒，讓人捉摸不定。9.空虛感他們會階段性或者持續(xù)性地體驗(yàn)到孤獨(dú)感和空虛感，渴望得到他人理解，又害怕他人不接納自己，混亂的人際關(guān)系又加重他們的空虛和孤獨(dú)。他們?yōu)榱司徑膺@種孤獨(dú)和空虛，常?？焖俸退私㈥P(guān)系，又很快解散或者沖突不斷；或者用自我傷害來緩解孤獨(dú)和空虛；或者沉迷于網(wǎng)絡(luò)的虛擬世界，一方面可以緩解空虛，一方面可以回避現(xiàn)實(shí)的人際壓力。10.偏執(zhí)與解離他們在外界壓力下會出現(xiàn)短暫的精神病性癥狀，例如考試失敗、失戀、疫情封控、家庭暴力、父母離異等事件之后會出現(xiàn)言行紊亂，認(rèn)為老師同學(xué)故意針對自己、封控在家是有人蓄謀加害、父母不是親生的等，大部分患者在壓力解除之后或者持續(xù)不久后，癥狀即緩解。常常被誤診為精神分裂癥。還有部分青少年，在極端情緒或者壓力之下，出現(xiàn)非真實(shí)感，感覺自己不屬于這個世界，周圍的人都是虛擬的或者假的，或者自己和周圍環(huán)境像隔了層紗。這些感受也往往是片斷性或者階段性，與壓力有關(guān)。BPD的診斷和鑒別診斷如果青少年與周圍環(huán)境相處的過程中，反復(fù)或持續(xù)性地出現(xiàn)上述癥狀群5個及以上，持續(xù)1年以上并帶來嚴(yán)重的社會功能受損或者主觀痛苦感，則可診斷為BPD。人格障礙的診斷中，除了反社會型人格障礙（要求18歲以上持續(xù)2年）之外，不再要求必須是18歲以上方可診斷。青少年易可診斷，從而盡早干預(yù)和預(yù)防。雙相障礙也不穩(wěn)定，抑郁癥也會傷害自己。但是這兩個疾病一般有明確的階段，持續(xù)7天以上的躁狂，或者4天以上輕躁狂，或者14天以上的抑郁癥狀群。BPD的自我感覺良好、沖動性購物、憤怒或者情緒低落、消極等一般不持久，變化更為極端劇烈。雙相障礙就像一輛車一會在高速上行駛，一會在鄉(xiāng)間小道，一會進(jìn)入服務(wù)區(qū)。而BPD則像在坑坑洼洼的山路上，總是顛簸不斷，要么就停下，卻沒有服務(wù)區(qū)。BPD即使足不出戶，躲在房間，也不會有持久的放松和快樂。BPD的病因1.生物學(xué)因素BPD具有明顯的生物學(xué)因素。全基因組關(guān)聯(lián)研究顯示，位于1號染色體上的二氫嘧啶脫氫酶（DPYD）及位于染色體的嗜堿性蛋白-4（PKP4）是BPD的兩個標(biāo)志性基因。5-HT和DA功能紊亂。青少年群體中，攜帶5-HTTLPR更多者的表現(xiàn)出BPD特征也更多。研究顯示，DA的某些等位基因的表達(dá)與BPD的臨床特征有關(guān)。但是，具體的生物學(xué)機(jī)制還尚不清晰。2.社會心理因素（1）童年期虐待幼年時期遭受過精神或者軀體虐待，似乎是BPD的“標(biāo)配”，可以是顯性的肢體暴力、性傷害或語言侮辱，也可以是隱性的心理傷害，例如家長的冷暴力、被拋棄或忽視、缺乏溫情等。（2）不良家庭環(huán)境父母長期沖突或離異、情緒不穩(wěn)定或有精神癥狀、物質(zhì)濫用、不良教養(yǎng)方式等，都是青少年BPD的風(fēng)險因素。（3）個體心理因素在不良的成長環(huán)境之下，孩子渴望得到認(rèn)可和尊重，但是又無法實(shí)現(xiàn)，會延伸出各種“次級依戀策略”，例如哭鬧、生氣、憤怒、傷害、攻擊等來獲得想象的正性依戀體驗(yàn)。孩子會發(fā)展出敏感、偏執(zhí)、不穩(wěn)定、焦慮等持續(xù)性感受，從而成為他的人格模式。他們對挫折和拒絕比較敏感，同樣，對溫柔、理解、接納的環(huán)境也比較敏感。BPD的治療1.藥物治療目前沒有可以治療BPD的藥物被推薦。但是他們極端變化的癥狀常常誘導(dǎo)醫(yī)生大量使用藥物。醫(yī)生的無助和家長的無助，常常是青少年BPD被過度治療的重要因素。（1）抗抑郁藥物抗抑郁藥物是最常被過度使用的藥物，70-80%的BPD患者被處方抗抑郁藥物。但是迄今為止，只有氟西汀在BPD中開展過隨機(jī)對照研究。氟西汀與辯證行為療法的療效相當(dāng)，但是自殺嘗試率顯著增高。目前，沒有抗抑郁藥物被推薦用于BPD。共病抑郁癥，可以使用抗抑郁藥，但是要注意對情緒不穩(wěn)定的副作用。（2）抗精神病藥物喹硫平是唯一一個在BPD患者中進(jìn)行過安慰劑隨機(jī)對照研究的抗精神病藥物。150毫克/天和300毫克/天對BPD患者的社會功能、心理損害和攻擊性都有中度以上的改善。該研究發(fā)現(xiàn)，高劑量并沒有比低劑量表現(xiàn)出癥狀改善的優(yōu)勢。因此，小劑量的喹硫平常常被用于BPD患者，尤其是具有攻擊性和偏執(zhí)癥狀的患者。阿立哌唑治療BPD，尤其是青少年患者，被認(rèn)為具有很好的前景。目前一項(xiàng)RCT正在青少年患者中開展，尚未發(fā)表結(jié)果。（3）心境穩(wěn)定劑拉莫三嗪被應(yīng)用于BPD開展過RCT研究，但是治療效果并沒有比安慰劑有優(yōu)勢，并不推薦。其他心境穩(wěn)定劑的療效也沒有研究證據(jù)。對于青春期女性，心境穩(wěn)定劑，尤其是丙戊酸鈉和卡馬西平，要謹(jǐn)慎使用。共病雙相障礙者可使用心境穩(wěn)定劑。2.心理治療心理治療是BPD推薦治療方案。辯證行為療法被認(rèn)為是BPD首選的心理治療方案，但是對未成年人的研究尚不足。青少年BPD的家庭治療尤為重要，家庭關(guān)系是BPD的重要病理因素之一，針對家庭開展工作是必要的。但是，BPD家庭開展工作常常比較困難。一個情緒不穩(wěn)定的少年，往往會有一個情緒不穩(wěn)定的家庭系統(tǒng)，里面住著情緒也不太穩(wěn)定的父母。BPD的預(yù)后很多人對BPD會有誤解，包括精神科醫(yī)生。我國文化背景下，人格障礙常常不被診斷，非常容易導(dǎo)致過度治療或者治療不足。我國基本沒有關(guān)于BPD的臨床研究。BPD是一個慢性精神疾病，劇烈的癥狀變化讓患者的處境比較艱難。他們對周圍環(huán)境敏感，對挫折、拒絕敏感的同時，對細(xì)節(jié)、感受和資源同樣也敏感，這是他們的優(yōu)勢。他們往往在某個領(lǐng)域具有特殊的能力，例如手工、音樂、繪畫、設(shè)計、電影、寫作或?qū)W習(xí)等的高功能非常容易治愈和代償他們的痛苦。BPD的癥狀緩解較慢，非常容易讓醫(yī)生和家人倦怠，醫(yī)生和家人的倦態(tài)又會加重患者的癥狀，強(qiáng)化“你們不在乎我、拋棄我”的假設(shè)。但是長期的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，他們的結(jié)局并非如想象的那么糟糕。一項(xiàng)長達(dá)16年的隨訪研究中，幾乎所有BPD患者（99%）都至少有持續(xù)2年以上的緩解期，78%的康復(fù)期超過8年以上，60%以上的患者在16年內(nèi)都沒有復(fù)發(fā)，在后10年中，只有6%的患者復(fù)發(fā)。在一項(xiàng)針對因其他精神疾病而住院的青少年（11-17歲）患者的調(diào)查中，33%符合BPD的診斷（n=187）。在經(jīng)過住院治療以后，患者的BPD癥狀在18個月內(nèi)顯著緩解。研究認(rèn)為，青少年BPD并沒有想象的難治，即使沒有接受過專門的BPD治療，對其他精神病理癥狀的治療和管理依然對青少年有效。與癥狀相處的過程中，患者自己和家人會逐漸找到一個合適的生存方式，這是人格障礙和其他精神疾病不同的地方。人格障礙是生存方式和想象的割裂，在現(xiàn)實(shí)社會活動中會逐漸被修復(fù)和塑造。BPD的治療尤其需要耐心，患者需要，家長需要，醫(yī)生更需要！陪著他們放慢腳步一步步重新來過。后記這次，她的媽媽愿意接受女兒的建議，接受家庭治療。在我的門診中，第一件事是減藥。逐漸停用抗抑郁藥物，考慮女孩的體重增加，以及她對外表的在意，最后只用5毫克阿立哌唑輔助控制癥狀。前兩周，她覺得沒有進(jìn)步，依然和父母對抗，父母也很無奈，但是睡眠踏實(shí)了，不再那么煩躁不安和做夢。（前期的煩躁不安不排除藥物的副作用）我對父母說，這已經(jīng)是了不起的進(jìn)步了，停了那么多藥物，她都沒有讓自己變的更糟糕，這是很不容易的過程；藥物的減少，身體的損害也在減少，這是父母也愿意看到的。當(dāng)整個家庭的焦慮都在下降時，她的焦慮、煩躁和不安也會下降，她渴望進(jìn)步和學(xué)習(xí)的動力就在顯現(xiàn)。一個月后，她開始上網(wǎng)課，準(zhǔn)備在暑假將失去的課程給補(bǔ)回來。她還會空虛、煩躁、不安、在意別人的看法，這是她的模式也是她的能力，學(xué)會忍受和管理情緒，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)實(shí)性目標(biāo)，是治療的基本目標(biāo)。同時，家庭系統(tǒng)容納度的持續(xù)提升，解決結(jié)構(gòu)性問題，也是青少年BPD治療的關(guān)鍵。這些情緒不穩(wěn)定的少年，本質(zhì)上來看可能并非是“疾病”，而是他們一種特殊的成長方式！2022年10月21日1653
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陳群副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 作者：郭倩茹 崔佳彬 來源：醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道 “我感覺自己血肉模糊地在這世間游走，體無完膚…是的，我沒有皮膚，只有一堆神經(jīng)、肌肉和筋骨，血液和傷口…周圍發(fā)生的一切都會讓我感到刀刺一般疼痛?！? ——《愛在邊緣時》Celia Finkelstein 寫下這句話的作家Celia Finkelstein被確診患有邊緣型人格障礙（borderline personality disorder,BPD），“沒有皮膚的人”成為她對自己內(nèi)心感受的真實(shí)寫照，同時也向我們展示了BPD患者的精神世界。 BPD是一種發(fā)生在兒童和青少年時期的嚴(yán)重精神疾病，是一種人際關(guān)系，自我形象和情感的不穩(wěn)定以及顯著沖動的普遍模式[8]。 BPD患者由于缺乏前后一致的自我認(rèn)知感，不能很好的將自己與周圍環(huán)境相分離，無法構(gòu)造自己獨(dú)立的精神世界，經(jīng)常處于一種起伏不定的精神狀態(tài)。 患者的主要表現(xiàn)為情緒激烈，迅速的變化、沖動性自毀行為、極度不穩(wěn)定的人際關(guān)系、缺乏前后一致的自我認(rèn)知。 ?青少年期是個體生命周期中重要的社會化階段，這個時期的青少年受社會各個方面的沖擊，影響，逐漸形成自我概念，并處在發(fā)展變化的階段， 青少年邊緣型人格障礙的發(fā)生，可能與遺傳背景和眾多社會因素有關(guān)。 有研究顯示在早期及時地干預(yù)和治療有助于改善邊緣型人格障礙青少年的處境，并減少高危青少年群體邊緣型人格障礙形成的可能[1]。 ?令人欣慰的是，BPD是可治療的，目前國際公認(rèn)的治療BPD的最有效方法是美國華盛頓大學(xué)瑪沙·萊恩漢（Marsha Linehan）和她的同事于1991年創(chuàng)立的辯證行為療法（dialectic behavior therapy，DBT）。 它以哲學(xué)辯證法為原則，將行為科學(xué)與東方哲學(xué)概念巧妙結(jié)合，以求取“接受”和“改變”的平衡，幫助患者增強(qiáng)自我情感管理，自我意識和人際關(guān)系效能等[3]。 更重要的是，人們也可從DBT中學(xué)習(xí)辯證思維方法，提高自己全面客觀看待事物的能力，最終減少情緒失調(diào)和行為異常的發(fā)生[6]。 DBT療法包括4種技巧的學(xué)習(xí)： 情緒調(diào)節(jié)技巧（emotion regulation） 人際效能技巧（interpersonal effectiveness） 痛苦容忍策略（distress tolerance） 正念練習(xí)（mindfuiness） 情緒調(diào)節(jié)技巧：控制情緒，不做情緒的奴隸 1.認(rèn)識情緒 情緒是人對事物的態(tài)度的體驗(yàn)。 每個人都會有負(fù)面情緒和正面情緒，負(fù)面情緒并非需要摒除或覺得羞恥的部分，反而正確認(rèn)識負(fù)面情緒是我們正確應(yīng)對它的基礎(chǔ)。 2.?體察自己的情緒 一個情緒自我覺察能力低的人易受情緒控制，做出沖動且后悔的行為。 當(dāng)一件事引起自己情緒反應(yīng)，應(yīng)該及時地捕捉這一變化并反思： “我的情緒有什么變化？” “我為什么要這么做？” “有什么感覺？” 注意這個反思的過程應(yīng)該不加評判，只是單純地覺察自己的感受。 3.?正確對待負(fù)面情緒，學(xué)會恰當(dāng)?shù)厥杞馇榫w 我們不能指望那些消極的情緒被完全消滅，但我們可以有效疏導(dǎo)，管理和控制它們。 在前面兩個要點(diǎn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)識哪些是消極的表達(dá)情緒方式（暴躁，沖動，斥責(zé)，悲痛）以及哪些是積極的（傾訴，冷靜）。 然后根據(jù)自己的喜好制定屬于一份自己的情緒調(diào)整事項(xiàng)，譬如逛街，聽音樂，運(yùn)動，向親友傾訴等，也可以選擇痛哭一場。 同時應(yīng)注意避免酗酒，暴飲暴食，自殘甚至自殺等逃避現(xiàn)實(shí)的行為。 4.?改善認(rèn)知 情緒體驗(yàn)與個人認(rèn)知密切相關(guān)，因此對同一件事物，不同的人會有不同的情緒反應(yīng)。良好的認(rèn)知有助于獲得積極的情緒體驗(yàn)。 建立積極良好的信念，比如： “世界是美好的” “我的家人和朋友都很愛我” “我很善良” “我比以前進(jìn)步多了” 5.?自我激勵，增加正面情緒 給予積極的自我暗示： “沒關(guān)系，我可以做的更好！” “我很努力！” “有人贊同我！” 等等。 情緒調(diào)節(jié)技巧能夠幫助我們更清楚的認(rèn)識自己的感受，體察每一種情緒。 小TIP：括號中的話語可以寫在小紙條/卡片（Coping Card）上隨身攜帶，如果有自卑、低落的情緒時可以隨時掏出來看。 人際效能技巧[5]：提高你的溝通技巧 簡而言之，人際效能就是與他人互動的能力，包括處理人際關(guān)系，平衡“我想”—“我應(yīng)該”比例，平衡“我要”—“別人要”比例，建立自我掌控感和自尊感。 溝通方式會影響溝通雙方的關(guān)系，并與溝通結(jié)果緊相連屬，反過來這種作用的結(jié)果會對我們的幸福感，自尊感，自信以及自我認(rèn)知產(chǎn)生重要影響，因此人際效能技巧的練習(xí)與提升也是十分重要的。 在交互開始之前之前，我們要先準(zhǔn)備好： 明確自己想要從交互中得到什么，以及做什么才能得到。 分析這種關(guān)系對自己來說有多重要，以及自己想給對方留下怎樣的印象。 交互結(jié)束后，按自己的一貫思維方式感受，并堅持自己的觀點(diǎn)和信念。 交互目的： 達(dá)到自己的目的和需求 保持關(guān)系 維護(hù)自尊 ?具體的技巧練習(xí)如下： 1.?達(dá)到自己的目的和需求——“DEAR MAN” Describe：對自己的要求和目的進(jìn)行清楚、具象的描述。如“我想要一個紅色的，軟軟的蘋果”而非“我想要一個甜的蘋果”。 Express：主動向別人表達(dá)你的感受，不要擔(dān)心別人因?yàn)槟愕谋磉_(dá)而疏遠(yuǎn)你。 Assert：說話避免顧左右而言它，簡潔明了。 Reinforce：對達(dá)到你要求的人提供正面反饋，告訴他：“這正是我需要的！” Mindful：不要忘記互動的目的，而陷入爭論中。時刻覺察自身行為的目的，不要被情緒和沖動帶跑。 Appear：顯現(xiàn)自信（姿勢，語調(diào)，眼神，肢體語言）。 Negotiate：接受商量，不是每次互動都能得到自己想要的一切。 2.?保持關(guān)系——“GIVE” Gentle：保持溫和，避免攻擊性和威脅態(tài)度。 Interested：不打斷對方，認(rèn)真傾聽。 Validate：認(rèn)可他人的想法和感受，尊重他人的意見。 3.?維護(hù)自尊——“FAST” Fair：保持公正。 Apologies：不要因?yàn)椴槐匾脑蚨狼福ū热缬胁煌庖姇r）。 Stick to Values：堅持自己的價值觀，不要為了討好別人而做出犧牲。 Truthful：誠實(shí)，避免吹噓或假裝無助。 痛苦容忍策略[7]：建立良好的心理彈性 生活中難免會有痛苦，但邊緣型人格障礙患者對這種刺激的反應(yīng)更為強(qiáng)烈，痛苦容忍策略能夠幫助他們建立良好的心理彈性以更好的應(yīng)對痛苦，以及緩和消極環(huán)境因素的新辦法。 危機(jī)生存技巧： 辨證思考：當(dāng)危機(jī)出現(xiàn)，立即停下來，辨證地思考事物的正反面。 分散注意力：暫時丟掉煩惱，給自己時間冷靜，待思緒平靜后再采取措施處理。 自我撫慰：學(xué)會憐惜自己，對自己溫柔，可以給自己一塊曲奇餅干、巧克力、香蕉（這些都是有助于提高大腦中血清素水平的食物）來安慰自己， 或者其它自己喜歡的食物或東西，讓自己從痛苦中緩和和平靜下來。 ?接受現(xiàn)實(shí)技巧： 勇敢面對：逃避不能解決任何問題，直視問題所在可以訓(xùn)練人對痛苦的耐受力。 全盤接受：既成事實(shí)無法改變，憤怒，沮喪，苛責(zé)與悲痛并不能改善狀況，反而會使矛盾激化。 要認(rèn)識到目前的處境是有因果緣由的，學(xué)會接受這個結(jié)果。 全盤接受意味著正視自己和現(xiàn)實(shí)，并客觀地看待它。 正念練習(xí)：充分體驗(yàn)當(dāng)下 正念禪修（mindfuiness meditation）一詞最初源于佛教，可追根溯源至2500年前釋迦牟尼的教導(dǎo)，后經(jīng)卡巴金（1983）引用改創(chuàng)，正念禪修開始走入心理治療和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。 其后，萊茵漢（1991）將正念作為其構(gòu)建的辨證行為治療中的重要內(nèi)容之一[4]。 根據(jù)卡巴金的定義，正念是“有意圖的，不帶評判的，對當(dāng)下的關(guān)注和覺察”。 正念練習(xí)中，練習(xí)者需要不帶評判的覺察自己當(dāng)下的狀態(tài)[7]。 例如，你在感受自己的喉嚨，你覺得渴，喉嚨和渴的狀態(tài)就是你覺察到的內(nèi)容，這時，如果你想到該喝水了，那么這次覺察就認(rèn)為是帶有評判性的。 與冥想不同，正念需要刻意地操作注意力，要求個體對自己的身體持續(xù)注意，不加分析。 覺察時，我們的身體，情感，想法都會涌入腦海，這時候我們需要區(qū)分它們，集中注意，從中我們可以認(rèn)識到自己身上發(fā)生了什么。 通過這種練習(xí)，可以增強(qiáng)自己身體感覺的敏感性，增強(qiáng)對情緒的覺察和理解，以及增強(qiáng)對情緒的耐受力，幫助自己忽略過去的痛苦經(jīng)歷和對未來未知的恐懼[2,7]。 ?寫在最后： DBT療法發(fā)展至今已經(jīng)有二十多年的歷史，其應(yīng)用范圍也在逐漸擴(kuò)大。多種研究表明，DBT對嚴(yán)重抑郁癥，暴食癥，進(jìn)食障礙等疾病也有一定療效。 一些心理健康咨詢?nèi)耸恳矔褂肈BT中的社會心理技能來幫助人們調(diào)整情緒，建立有效的人際關(guān)系[7]。2021年12月15日2199
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武威主治醫(yī)師 太原市第二人民醫(yī)院 心理門診 理想化、愛恨交織、敏感多疑、情緒不定……這類詞經(jīng)常被用來形容戀愛婚姻里“失敗者”，他們很難在一段關(guān)系中獲得安全感、歸屬感，經(jīng)常不明白自己究竟是個怎樣的人，并為此感到困惑；總是感到一種持續(xù)的、莫名的、無法擺脫的空虛，既害怕又渴望建立穩(wěn)定的人際關(guān)系，對于在乎的人經(jīng)常不知道怎么辦，矛盾又痛苦……如果經(jīng)常感受到這些困擾應(yīng)該考慮自己是不是患上邊緣型人格障礙了，邊緣型人格障礙被認(rèn)為是最常見的人格障礙之一，是一種嚴(yán)重的精神疾病。以下幾種核心癥狀可以幫助大家快速判斷自己是否患上邊緣型人格障礙，快來看看吧！1，敏感多疑、反應(yīng)強(qiáng)烈、情緒不穩(wěn)定。他們很容易因?yàn)橐稽c(diǎn)小事引起強(qiáng)烈情緒反應(yīng)，同時情緒并不穩(wěn)定，不論是憤怒、煩躁、焦慮，還是快樂、平靜、鎮(zhèn)定，這些情緒反應(yīng)很少持續(xù)超過幾天，通常都只持續(xù)幾個小時甚至更短。其次，他們對身邊人的情緒和細(xì)微的內(nèi)心活動也都高度敏感，仿佛自己置身于他人的體內(nèi)，感受著對方的痛苦。也正是這種與他人之間邊界感的缺乏，常常讓他們受他人情緒、心理所累，而倍感痛苦；2，做事莽撞、自制力差。他們既無法抵擋情緒的到來，也無法控制和調(diào)節(jié)它的強(qiáng)度，也會為自己在劇烈情緒下說出的話、做出的事而感到愧疚和羞恥，自制力不強(qiáng)，經(jīng)常做事莽撞，經(jīng)常后悔。3，認(rèn)知扭曲、自我感分裂。邊緣型人格障礙缺乏一個穩(wěn)定的自我認(rèn)知，他們常常會根據(jù)當(dāng)時當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境、在場他人的反應(yīng)去調(diào)整自己表現(xiàn)出來的個性特征、性取向、人生目標(biāo)與價值觀等等，且他們內(nèi)心存在著一個“非黑即白”的、分裂的心理結(jié)構(gòu)與認(rèn)知模式，即在他們的世界里，只有絕對的好與壞，對與錯，是與非。4，人際關(guān)系不穩(wěn)定。在人際交往中，他們控制欲強(qiáng)，對“被拋棄”有著深刻的恐懼，而這種“被拋棄”有可能是真實(shí)的，但更多時候則是他們主觀認(rèn)為的。為了避免可能被“拋棄”，他們通常會在對方給予他們足夠的愛與關(guān)心時，對對方產(chǎn)生莫名的、強(qiáng)烈的厭惡感，早先一步離開對方，拒絕對方，甚至用激烈的言辭逼迫對方離開自己，但內(nèi)心又渴望溫馨與融洽和諧的人際關(guān)系。以上就是常見的幾種邊緣型人格障礙核心表現(xiàn)方式，當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己或者身邊有人患有邊緣型人格障礙時怎么辦？也許以下幾條建議可以幫助你更好遠(yuǎn)離心理障礙與痛苦。1. 了解邊緣型人格障礙，不帶有偏見和評判地與ta相處。明白那些行為和情緒反應(yīng)只是邊緣型人格障礙的癥狀表現(xiàn)，而不是你所親近的那個人本身。2. 鼓勵并支持他們持續(xù)地接受專業(yè)心理治療，及時求助心理醫(yī)生。目前辯證行為療法、認(rèn)知行為療法、及圖式療法都被認(rèn)為對改善癥狀有積極作用。作為患者本身，學(xué)會用課題分離分清自己與他人的分界線，不斷做減法，適當(dāng)運(yùn)動來轉(zhuǎn)移注意力，加強(qiáng)情緒管理能力來緩解心理障礙。3. 與邊緣型人格障礙患者要建立彼此間健康的邊界。不能對ta千依百順，而是要一以貫之地對待ta，學(xué)會拒絕不合理的要求，這反而有助于ta建立對你的信任。4，進(jìn)行有效溝通：積極傾聽他們的想法與感受，更多地關(guān)注他們情緒而不是用詞或者行為；當(dāng)ta情緒過于激動時，可以通過轉(zhuǎn)移注意力等方式幫助ta冷靜下來；當(dāng)他們威脅或試圖做出一些極端的舉動時，請保持冷靜，并迅速向其他家庭成員及專業(yè)人士尋求幫助。如果你有→抑郁癥、焦慮癥、失眠癥植物神經(jīng)紊亂、精神心理障礙咨詢、治療，別糾結(jié)！2021年08月13日983
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郝貴峰副主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 臨床心理科 “自重感效應(yīng)”源于心理學(xué)泰斗弗洛伊德的理論，弗洛伊德曾說:“人一生最大的需求只有兩個，一個是性需求，一個是被當(dāng)成重要人物看待的自重感需求?！? 自重感，就是覺得自己很重要。深一步來講，可以說是一種接受自己并喜歡自己的感覺。是一種對自己的認(rèn)可和熱愛。 美國實(shí)用主義哲學(xué)家杜威也曾說過，自重的欲望，是人們天性中最急切的要求 這一理論被著名成功學(xué)大師戴爾?卡耐基發(fā)揚(yáng)光大，進(jìn)而成為“卡耐基人際溝通學(xué)”的一個重要理論基礎(chǔ)。 20世紀(jì)40年代，美國警察總監(jiān)馬羅尼發(fā)現(xiàn)了一個奇特的現(xiàn)象，那些年輕的犯人在被捕后的第一個要求并不是見律師，而是閱讀那些把他們寫成“英雄”的街頭小報。當(dāng)看到自己的照片和愛因斯坦、托斯加尼或者羅斯福等名人占據(jù)了同樣的篇幅時，他們甚至?xí)涀约厚R上要被處決的事實(shí)。 每個人都渴望被認(rèn)同和尊重。這是所有人的共同需求，這種需求就是 “自重感”。人們總是極度重視他人對自己的看法。因此，“滿足他人的自重感”是一種重要手段。讓他人自重感得到極大滿足后他人自然也會反過來認(rèn)同我們。 自重感的呈現(xiàn)方式因人而異，但是依然有一些規(guī)律可循，最重要的一點(diǎn)是獲取他人的認(rèn)同，而最重要的一種認(rèn)同方式就是主動贊美他人。 在人際交往中，有一條重要的法則是：尊重別人，讓對方獲得自重感。如果我們能夠做的話，將會擁有許多朋友，還會得到無盡的快樂。如果你希望別人喜歡你，你就需要說一些讓對方高興的話。當(dāng)然，這些話是關(guān)于對方的，而不是關(guān)于你自己的。 如果態(tài)度輕慢，隨心所欲地對待他人，甚至?xí)r常凌駕于對方之上，對方會因?yàn)樽宰鹗軅Χ鴮δ惴锤?，從而會拒絕與你交往。而如果對人能平等相待，多幾分尊重，對方會對你產(chǎn)生好感與信任。富蘭克林業(yè)績非凡，還深諳為人處世之道，他年輕時曾經(jīng)發(fā)生過一個“請人幫忙”的故事。一開始，他很不喜歡某個上流社會的富有人士，特別是那人的傲慢態(tài)度。但由于那個人對眾議院影響重大，他不想得罪對方。但他絕不愿低三下四地去乞求對方的幫助。經(jīng)過對那人情況的了解，他最終找到了一種適當(dāng)策略。他給那人寫了一封信，誠懇地請求對方將那本已珍藏了多年的奇書借給他，說他盡快看完后會立馬歸還的。那人看完信后頗受感動，最終同意將書借出。富蘭克林抓緊時間看完書后，立即將其歸還，一并向其致謝。當(dāng)他們再次見面時，那人態(tài)度大變，對富蘭克林非常親切友善，此后他們成了朋友，能夠互相關(guān)心、幫助。富蘭克林的請求之所以有效，是因?yàn)樗麩o形之中表示了對他人的尊重及推祟，讓對方覺得自己很重要，從心理學(xué)上說，他滿足了對方的自重感，因此自然能得到對方的好感與支持。 你希望周圍的朋友稱贊自己，希望自己的價值得到肯定，希望受到他人的重視；不愿意聽見虛偽的諂媚，渴望得到真誠的贊美。其實(shí)，所有的人都希望如此。那么，我們一定要記?。耗阆Ｍ麆e人如何對待你，你就要如何對待別人。2020年08月13日3504
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張杰主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 心身醫(yī)學(xué)科 在我國，絕大多數(shù)的重性精神障礙患者是和家人一起居住生活的，大量的照料工作由家人承擔(dān)。不良的家庭氣氛和不健全的家庭結(jié)構(gòu)不僅會影響家庭成員正常的心理發(fā)育和個性發(fā)展，還會影響已經(jīng)罹患疾病的患者預(yù)后不良甚至復(fù)發(fā)。 雖然家屬在照料患者過程中承擔(dān)了太多的壓力，但是我們必須認(rèn)識到我們照料的重點(diǎn)和工作的核心是為了患者病情的穩(wěn)定和疾病的康復(fù)，以下幾點(diǎn)是我們必須要去重視的地方： 1.家屬要密切觀察和記錄患者的病情，定期帶患者隨診復(fù)查。2017年05月01日5410
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 心理治療多年來似乎是高大上的東西，好像是富人和白領(lǐng)的專利，下里巴人與此無緣。而多數(shù)重性精神疾病患者具有經(jīng)濟(jì)狀況差，社會支持缺乏的特點(diǎn)。十一五至十三五期間，國家686項(xiàng)目和重性精神疾病管理項(xiàng)目中越來越重視心理支持的作用，在各項(xiàng)精神疾病治療指南也明確指出，患者康復(fù)期應(yīng)當(dāng)給予心理治療，對防止患者再次復(fù)發(fā)作用不容忽視。精神疾病，尤其是精神分裂癥、雙相障礙患者、物質(zhì)和酒依賴及濫用等患者是否可以享有心理治療的權(quán)益呢？答案當(dāng)然是肯定的！筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對精神疾病患者心理治療的必要性和治療特點(diǎn)給予介紹。1、為什么重性精神疾病患者需要心理治療？首先我們回顧一下心理治療的內(nèi)涵：心理治療是借助心理學(xué)和醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)，使其異常的認(rèn)知思維、情感和行為得到糾正和恢復(fù)，并使其人格得到合理的發(fā)展。患者有權(quán)享有心理治療的權(quán)益。那么是否只有白領(lǐng)階層的人才有心理治療的需求，或者只有輕的心理問題才能給予 心理治療呢？當(dāng)然不能以偏概全，心理治療在所有精神心理疾患層面都可施展其魅力。就重性疾病而言，一樣的也存在心理社會的發(fā)病誘因，在治療后期一樣也面臨著恥感、受歧視、婚姻受阻、人際交往、社會適應(yīng)、職業(yè)技能缺乏等心理社會問題，更加需要社會和家庭的支持與關(guān)愛，而且這種心理治療和幫助需要更長的時間，對其真正的康復(fù)任重道遠(yuǎn)。舉例來說，小霞（化名）是一名多次復(fù)發(fā)住院的年輕女性，診斷為雙相障礙，住院后，我們首先召集精神科醫(yī)師、心理治療師、社工師和護(hù)士一起討論，為什么她短短幾年內(nèi)多次復(fù)發(fā)住院? 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，小霞存在顯著的心理不良事件，如丈夫的虐待、直至即將離婚，整個家庭系統(tǒng)支持不夠，家人甚至不理解她的疾病，認(rèn)為是在裝，甚至兒子也遠(yuǎn)離媽媽，單位也不愿讓她回去，社區(qū)也躲避她，視之為怪人，家人覺得小霞是他們的恥辱，在這種情況下，小霞得不到任何心理和現(xiàn)實(shí)的支持幫助，自暴自棄，放棄服藥和隨訪，加之最近離婚的心理應(yīng)激，情緒波動明顯，甚至一度輕生。這些都是顯而易見的導(dǎo)致復(fù)發(fā)和治療依從性差的心理應(yīng)激因素，卻被家屬甚至醫(yī)師忽略了，出院后更是缺乏后續(xù)的心理支持和隨訪，對家屬的心理健康教育也不充足。我們針對小霞的情況，治療小組明確治療路徑，對家屬和患者分別給予持續(xù)的心理治療，同時積極聯(lián)系婦聯(lián)和社區(qū)，提供有效的幫助，保障了小霞最終康復(fù)出院，并一直能堅持隨訪，而且找到了工作。這些治療前和治療后的社會-家庭-心理因素以及職業(yè)技能、社會適應(yīng)和人際能力的訓(xùn)練是心理治療的重點(diǎn)，是患者綜合康復(fù)的積極保障。2、什么時候給予心理治療？有的家屬在患者急性期，非常著急，馬上要求醫(yī)師開展心理治療，恨不能次日病情就好轉(zhuǎn)。家屬心情可以理解，但心理治療也非一概而論，也是有選擇性和時限性的。在疾病早期，主要針對一些個性偏移、人際關(guān)系問題、適應(yīng)障礙、學(xué)業(yè)和工作能力等給予心理治療，對一些早期出現(xiàn)的精神病癥狀如猜疑、牽連觀念等也可以通過某種心理治療得到緩解，在急性期和嚴(yán)重期，一般不主張也沒有意義進(jìn)行心理治療，大多在穩(wěn)定期或康復(fù)階段，針對特異性問題開展心理治療，更有針對性和臨床意義。如患者穩(wěn)定后的恥感問題、人際退縮、適應(yīng)不良等問題是心理治療靶目標(biāo)，通過數(shù)周的個體或小組治療，很有成效，增加了患者的治療依從性，為踏上社會和工作提供保障。3、何種心理治療有效？目前國內(nèi)外心理治療流派紛雜，多達(dá)上百種，臨床經(jīng)常使用的如認(rèn)知行為治療，精神分析、家庭治療等是比較有效的和值得推薦的心理治療模式，但這些治療也有其缺陷，對于思維認(rèn)知和情緒緩解較為有效，但對于感知和情緒自我覺察、社會適應(yīng)、人際互動以及認(rèn)知改建等綜合模式的改善，似乎都泛善可陳，存在不足。筆者在美國接觸到這種社會認(rèn)知與互動整合心理治療模式是目前美國乃至國際上比較推崇和有效的小組心理治療模式，在耶魯大學(xué)、哥倫比亞大學(xué)等多所著名院校和臨床醫(yī)學(xué)中心廣泛應(yīng)用，中遠(yuǎn)期效果斐然！適用于精神分裂癥、雙相障礙、抑郁癥、強(qiáng)迫癥、酒精和物質(zhì)濫用、兒童行為和情緒障礙、癌癥患者等多種疾病的康復(fù)治療。幸運(yùn)的是，我們的治療團(tuán)隊在2016年初就已經(jīng)開展了這項(xiàng)綜合治療模式，目前的研究結(jié)果和臨床效果不錯，得到很多患者和家屬的認(rèn)可，也進(jìn)一步增強(qiáng)了我們積極推廣和開展這項(xiàng)心理治療新模式的信心，衷心希望能夠造?；颊吆图覍?。本文系張勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月12日9678
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