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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 1. 遺傳 BPII：更有可能有一級親屬患有BP。 BPD：一級親屬患的可能性較??；親屬更有可能患有沖動控制障礙（反社會人格和藥物濫用），單相抑郁或邊緣性特征。 2.發(fā)病年齡 BPII：通常在青少年后期，具有明顯的“趨勢突變”。 BPD：發(fā)病不明顯，從小伴有情緒障礙。 3.情緒的起因 BPII：更有可能是自發(fā)的（但也可以是反應(yīng)性的）。 BPD：更有可能由人際互動（如感知到的遺棄）引發(fā)。 4. 遺傳 BPII：更有可能有一級親屬患有BP。 BPD：一級親屬患的可能性較小 5.兒童期性虐待史 BPII：較低的可能性。 BPD：更高的可能性。 6. 性別 BPII：女性較少。 BPD：臨床環(huán)境中女性占多數(shù)。 7.其他發(fā)育性創(chuàng)傷史 BPII：較低的可能性。 BPD：更高的可能性。 8.早期的父母關(guān)系 BPII：不太可能出現(xiàn)疏離的、總是被拒絕的關(guān)系。 BPD：可能出現(xiàn)疏離的、總是被拒絕的關(guān)系。 9.兒童人格解體 BPII：不太可能出現(xiàn)。 BPD：可能出現(xiàn)。 10.精神病癥狀 BPII：輕躁狂狀態(tài)缺乏精神病的特征，抑郁狀態(tài)很少包括精神病特征。 BPD：短暫性精神病特征很常見，特別是在壓力下。 11.癥狀的“高點” BPII：浮夸，欣快（可能是易怒的），焦慮通常較輕。 BPD：少見或短暫的欣快癥（即＜48小時），經(jīng)常焦慮感突出。 12.抑郁癥狀 BPII：更可能是天生憂郁。 BPD：更有可能是非憂郁的。 13.情感不穩(wěn)定 BPII： ·嚴(yán)重性：可能存在，但一般不嚴(yán)重； ·內(nèi)容：由欣快轉(zhuǎn)為抑郁或興高采烈； ·觸發(fā)因素：更有可能是自發(fā)的。 BPD： ·嚴(yán)重程度：一般較嚴(yán)重； ·內(nèi)容：從樂觀情緒轉(zhuǎn)變?yōu)榻箲]或憤怒； ·觸發(fā)因素：更可能是人際關(guān)系驅(qū)動。 14. 情緒調(diào)節(jié) BPII：不適應(yīng)的情況較輕，自適應(yīng)策略優(yōu)先。 BPD：不適應(yīng)的情況較嚴(yán)重，自適應(yīng)策略受損。 15. 蓄意的自殘和自殺企圖 BPII：不太可能。 BPD：更有可能。 16. 認知缺陷 BPII：特質(zhì)和情緒狀態(tài)依賴性缺陷；執(zhí)行功能和持續(xù)注意力廣泛缺陷。 BPD：執(zhí)行功能是否缺陷不太清楚；持續(xù)注意力功能完好。 17. 沖動 BPII：更可能發(fā)生在輕度躁狂發(fā)作期間；“注意導(dǎo)向的沖動”。 BPD：與情緒狀態(tài)不一定相關(guān)；“無計劃沖動”。 18. 人格特征 BPII：沒有明顯的人格特征。 BPD：對別人的批評特別敏感。 19. 社會認知 BPII：心智受損理論；可能受情緒狀態(tài)的影響。 BPD：失敗的心理化。 20. 人際關(guān)系 BPII：總體穩(wěn)定的關(guān)系；較少產(chǎn)生由于害怕被拒絕而產(chǎn)生的回避。 BPD：獨特的關(guān)系困難；由于害怕拒絕而回避。 21. 自我認同 BPII：可能在情緒發(fā)作時受到影響，但在情緒穩(wěn)定時這種感覺會更穩(wěn)定。 BPD：痛苦的；不連貫的。 22. 預(yù)后 BPII：隨著年齡的增長不緩解，而且會經(jīng)常惡化。 BPD：往往會隨著時間的推移而改善，可能到中年時還達不到這種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 23. 治療反應(yīng) BPII：情緒發(fā)作可能對情緒穩(wěn)定劑和非典型抗精神病藥物有反應(yīng)。 BPD：對情緒穩(wěn)定劑反應(yīng)不佳;對藥物的非特異性反應(yīng)（如鎮(zhèn)靜）。——《走出絕望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》2022年01月29日
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胥劉秀副主任醫(yī)師 雅安市第四人民醫(yī)院 精神科 人格障礙的形成，主要是在幼年心理發(fā)展階段，特別是在出生后的6個月至18個月甚至36個月之間，或者說是在出生后半歲至1歲半或至三歲之間，即馬勒說的“分離-社會化階段”。在這期間，母嬰關(guān)系的好壞直接影響著嬰兒心理功能的形成。先回顧一下“共生期”的特點： 嬰兒出生后的1-6個月，為“共生期”。此時母親與嬰兒在身體接觸上和心理上是融為一體的，母親給嬰兒的良好照顧，可使嬰兒體驗到幸福感和無所不能感。再看“分離-個體化”階段 6個月開始，隨著嬰兒心理功能的發(fā)展，他逐漸意識到自己與母親是兩個不同的個體。嬰兒原來的“無所不能感”受到打擊，出現(xiàn)了自身“弱小感、無能感”，即他能夠體會到，離開媽媽，自己就難以存活。這時在嬰兒內(nèi)心就出現(xiàn)了對分離的恐懼感，即“分離焦慮”，同時伴隨著“分離-社會化”的心理發(fā)展進程。 在這個進程中，如果孩子能夠繼續(xù)得到母親的良好照顧，他會繼續(xù)內(nèi)化母親的良好形象，在內(nèi)心形成“好媽媽”的客體表象。在現(xiàn)實媽媽暫時離開的時候，孩子就靠心中的“好媽媽”表象來支撐自己的“弱小感”、“無能感”，沖淡由分離導(dǎo)致的恐懼感。所以，好媽媽是孩子內(nèi)心的安全島。孩子如同飛機，好媽媽如同航空母艦，飛機從航母上起飛，無論飛多遠，只要飛行員內(nèi)心知道有航空母艦的存在，內(nèi)心就會感到踏實。在“分離-社會化”進程中，孩子如何應(yīng)對“分離焦慮”？有消極應(yīng)對與積極應(yīng)對之分。一、消極應(yīng)對（本能的反應(yīng)、無奈之舉）導(dǎo)致心理功能缺損，出現(xiàn)病態(tài)人格。特別是在母愛中斷的情況下，孩子就會在內(nèi)心虛幻地構(gòu)筑一個“絕對理想化”的“好媽媽”和“好孩子”，同時也絕對化地在內(nèi)心虛構(gòu)出極端的“壞媽媽”和“壞孩子”的形象，這突出表現(xiàn)為“割裂”的心理狀態(tài)。加之在依戀、控制、自信、自尊、對他人的基本信任、自我行為控制方面的不同表現(xiàn)，構(gòu)成了不同類型的人格障礙。具體分析描述如下： 1、繼續(xù)保持“弱小感”，加強對母親的依戀。如果母嬰關(guān)系“停滯”在這里，直到成年后仍然是不敢離開母親，要繼續(xù)停留在母親懷抱中，享用母親帶給他的幸福和快樂，就會表現(xiàn)為“依賴型人格”。這時，主體雖然有弱小感，但缺少對“弱小感”的反抗，缺少反抗和獨立的內(nèi)在要求和自信心，不能通過自己的努力去獲得快樂和價值感。（依賴型人格） 2、如果在“分離焦慮”的同時，由于怕失去依戀的對象，于是對依戀的對象（一般是母親）進行過度控制，并憎恨母親，同時（特別是在經(jīng)常被母親駁回的時候），就對自己進行過度控制。這種由于內(nèi)心缺乏安全感而導(dǎo)致的過度控制，就最終表現(xiàn)為“強迫型人格”。其內(nèi)心的主要情感是“恐懼感”或“不安全感”及對此感受的反抗。（強迫型人格） 3、如果“好媽媽”與“壞媽媽”不能被后續(xù)的母愛所整合，在嬰兒的內(nèi)心繼續(xù)保持隔裂（splitting），并保持到成年，就會發(fā)展成“邊緣型人格”。此時，不僅“好媽媽”與“壞媽媽”是割裂著的，孩子內(nèi)心的自體（self）“好孩子”、“壞孩子”也是割裂著的。他自己都無法意識到自己的割裂。邊緣型人格，防御機制的主要特點表現(xiàn)為割裂，其內(nèi)心最突出的情感是“弱小感”和對“弱小感”的反抗。（邊緣型人格） 4、如果“壞媽媽”占了主導(dǎo)地位，孩子就難以建立起對他人的基本信任，并會確信“他人基本上是壞的”，孩子在跟別人交往的時候，就會出現(xiàn)“人際不安全感”，時時處處防著別人，認為自己時刻會遭到別人的暗算，這樣以“人際不安全感”為核心的人格類型就是“偏執(zhí)型人格”。（偏執(zhí)型人格） 5、如果孩子受到媽媽的漠視、甚至是敵意的對待，孩子就會爭取得到他人的關(guān)注，甚至認同了別人的敵意，孩子主動以敵意甚至是暴力對待他人，就會表現(xiàn)為“反社會型人格”。（反社會型人格） 6、如果孩子沒有得到好媽媽的充分呵護，他感到自己是不可愛的，還繼續(xù)幻想回到“共生期”的幸福感，繼續(xù)渴望得到媽媽的接納、呵護，孩子就對自己是否是一個“好孩子”產(chǎn)生懷疑，嬰兒愿意做一個“可愛的好孩子”，但又對此沒有信心。這時，就表現(xiàn)為“渴望他人給予無窮無盡的贊美”，通過他人的贊美，來不斷證明自己是多么的可愛。這就會表現(xiàn)為“自戀型人格”。（自戀型人格） 7、如果孩子在共生階段，都沒有體會到“幸福感”和“無所不能感”，孩子的內(nèi)心就是一個冰涼的內(nèi)心世界，他沒有愿望依戀他人或與別人交往。所以就會表現(xiàn)出“冷漠、孤獨、怪僻”等特點，這就是“分裂樣人格”。（分裂樣人格） 8、如果幼年沒有得到母親足夠多的關(guān)注、接納，嬰兒的各種要求總是被母親否定或拒絕，他就會懷疑自己的能力和價值，懷疑自己是否會受他人歡迎，變得開始討好別人，迂回地得到他人的關(guān)注和接納。在社交場合，雖然有愿望表現(xiàn)的更加優(yōu)秀并被別人關(guān)注和接納，但是由于內(nèi)心太缺乏自信和自尊，在社交中存在太過嚴(yán)重的緊張感和焦慮，致使他最終對社交采取了回避行為。這樣的行為在成年人身上持續(xù)地存在，就被稱為“焦慮（回避）型人格”。（焦慮（回避）型人格）二、積極應(yīng)對，形成正常人的心理功能 在分離-社會化階段，如果嬰兒能夠繼續(xù)得到母親的良好呵護，嬰兒依托他心中的“好媽媽安全島”，可以越來越長時間地離開媽媽，越來越遠距離地離開媽媽，培養(yǎng)自己的自主性和獨立性，建立起“以自我能力和價值感”為重心的積極樂觀的自我意識，對未知世界感興趣，并離開媽媽主動去探索，充分享受由于自我獨立和努力所帶來的幸福與快樂。 在好媽媽的繼續(xù)呵護下，嬰兒內(nèi)心的對“好媽媽”、“好孩子”的幻想就會逐漸向現(xiàn)實層面靠攏，比較接近現(xiàn)實，對媽媽和自己都沒有過度不切實際的要求。同時，他會逐漸認識到，“好媽媽”和“壞媽媽”是同一個人，媽媽和我是兩個不同的人，我要尊重和接受這個不怎么完美的、現(xiàn)實的媽媽，同時，也可以把“好的自我”與“壞的自我”整合在一起，最終接受這個不盡完滿的自我。這樣就完成了嬰兒與母親的分離，同時也完成了“好媽媽”與“壞媽媽”、“好孩子”與“壞孩子”的整合，表現(xiàn)出“自我尊重”的、同時能夠做到“同等程度地尊重他人”的、“現(xiàn)實而積極”的人格特征。2020年02月07日2049
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余金龍副主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 臨床心理科 一、人格解體的概述人格解體以前叫“人格解體神經(jīng)癥”，是一種遠沒得到應(yīng)有關(guān)注和重視的疾病，其患病率約1–3%，比大家都知道的精神分裂癥還要多很多，但其臨床識別率和治療率都極低，很多都被誤診和漏診了。人格解體常被誤診為抑郁癥和焦慮癥，或跟抑郁癥和焦慮癥共病存在，治療時常常是其中的抑郁和焦慮癥狀先好轉(zhuǎn)，留下人格解體的癥狀遲遲不愈。有些人格解體的臨床表現(xiàn)不典型，有的很隱蔽，有的還很詭異，誤診為精神分裂癥和心境障礙的也有。因此也提醒同行們，如果你診斷的抑郁癥或焦慮癥等的療效不理想，少數(shù)或個別癥狀長期反復(fù)存在的話，那你不妨考慮一下：病人有沒有可能是人格解體或共病人格解體？從以下描述的癥狀特征可知，人格解體可有多種多樣的臨床表現(xiàn)，癥狀可涉及到人類精神活動的各個方面，但我們大多數(shù)精神科醫(yī)師可能只知道其中少數(shù)幾個典型的癥狀（非真實感、情感麻木等），還有些精神科醫(yī)師對人格解體的病因、病機、臨床表現(xiàn)和診療可能一無所知。二、人格解體的癥狀存在反復(fù)的或持續(xù)的自我人格解體和/或現(xiàn)實人格解體的體驗。1、自我人格解體：患者對自己的思維、情感、感覺、知覺、注意、記憶、軀體、行動的不真實的、模糊的、缺失的、分離的或作為旁觀者的體驗（例如，感知覺的改變，時間感的扭曲、自我的不真實感、情感的麻木或缺失等）。2、現(xiàn)實人格解體：對環(huán)境的不真實的或分離的體驗（例如，感覺周圍環(huán)境、個體或物體是不真實的、夢幻的、模糊的、似隔一層膜的、虛空的、無生命的或視覺上扭曲的）。三、人格解體的病因病因目前還不明確，因為有關(guān)人格解體病因的調(diào)查和研究很少，以下是我個人在臨床上注意到的一些因素。1、性格特征：聰明、觀察力敏銳、想象力和反思洞察力強，愛思考人生的問題。2、關(guān)于自我和世界的認識或建構(gòu)出現(xiàn)了偏差，或在成長的過程中逐漸迷失了自我，或“自我”弱小而“超我”太強太嚴(yán)酷。3、繼發(fā)于極度體驗，如嚴(yán)重的抑郁或焦慮發(fā)作、死亡恐懼、嚴(yán)重自責(zé)或罪惡感，被驚嚇、過度勞累、吸毒、服用或停用某些藥物、關(guān)于手淫的錯誤觀念、練習(xí)氣功、冥想等。順便提醒一下，氯胺酮可能在不久的將來作為一種快速起效的抗抑郁藥物而給患者使用，該藥有可能誘發(fā)人格解體。4、童年時孩子本人的需求長期被父母忽視，真實感受被否認、被壓制、被打擊，臨床上對子女要求過度苛刻的、重男輕女的、或嚴(yán)重自戀的父母常做這樣的事。5、嚴(yán)重的應(yīng)激，巨大的壓力：家庭壓力、人際的壓力、工作和學(xué)習(xí)的壓力等，特別是長期累積的壓力，甚至是幾代人累積下來的壓力?！?。昨天有一個男孩來復(fù)診，高二，因人格解體的癥狀已休學(xué)半年了，來找我看病已2個月，他說他上周有2天突然好了，又像病前那樣有感情了，但是又害怕父親了，對父親又有恐懼感了，兩天后因要去見一個長輩，不知以何種心態(tài)去見，這時人格解體的癥狀又突然來了，又沒有感情了，對誰都無所謂了，看東西又覺得很遠不真實。對于這個病例，從消極角度看，人格解體是患者在逃避現(xiàn)實，從積極面看，人格解體幫助患者應(yīng)對壓力。從積極的角度考慮，對指導(dǎo)治療更有參考意義。四、人格解體的治療都說人格解體難治療，治療到底有多難？總體來說是很難！首先是缺療效肯定確切的藥物，精神分裂癥有抗精神病藥物，雙相障礙有心境穩(wěn)定劑，抑郁焦慮強迫和社恐有抗抑郁和抗焦慮藥物，但人格解體沒有針對性的藥物。那心理治療有效嗎？心理學(xué)家bergle與eidelber在1935年的一篇文章中寫道：如果一例強迫癥至少需要2年到2年半的精神分析治療的話，治療嚴(yán)重程度相對較低的人格解體至少需要4到5年。但大家也不要太悲觀，1935年，那畢竟是80年前的觀點和技術(shù)，目前已取得了一些可喜的進步。1、藥物方面，目前已有一些臨床研究表明有多種藥物治療人格解體有效，但這些研究藥物的療效跟安慰劑比的優(yōu)勢不大，其次是這些研究的樣本量都較小。從我們的臨床體會看，療效相對來說最明顯的就是苯二氮桌類抗焦慮藥，其中氯硝安定通常是最有效的，但這個藥不好駕馭，不好停，最好是在經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)生指導(dǎo)下服用，若用不好就只有一個短期療效，反而增加以后治療的難度。從分類上，“人格解體神經(jīng)癥”屬神經(jīng)癥中的一種，大多數(shù)神經(jīng)癥的核心癥狀是焦慮，但跟其它焦慮性疾病相比，人格解體的緊張性不明顯，有的甚至是松弛的，而苯二氮桌類抗焦慮藥都有強大的肌松作用，因此也有患者用藥后癥狀反而加重的。2、心理治療方面，有多種心理治療技術(shù)報告他們治療人格解體有效，美國西奈山醫(yī)院的人格解體研究小組提出的10周強化治療方案，以認知行為治療為主，整合了多種心理治療技術(shù)，初步結(jié)果看療效比較好。但西奈山的這個方案要病人很配合才行，例如，病人每晚睡前要寫日記，每天要對自己嚴(yán)重程度進行3次評分，并記錄最低分和最高分時你在做什么及當(dāng)時你的感受。森田療法的理念若是病人能理解到，并在平時的工作和生活中長期堅持實施的話，也是有幫助的。3、醫(yī)生疾病健康知識的宣講結(jié)合病人積極的自我調(diào)整，病人們較普遍反映這對治療和康復(fù)都有幫助，對少數(shù)個別患者可能有較好的效果。4、這種病雖然是很難治，但臨床上也有個別患者不治自愈。因為這只是個別，所以我們還是建議所有患者都接受系統(tǒng)的規(guī)范的治療。不過，對這種自我療愈的患者進行仔細的研究也許能為其他患者提供治療的線索。提醒一下，有的患者短期輕度發(fā)作不治自愈后，過幾年再來一次持久的嚴(yán)重的發(fā)作。我希望廣大精神科醫(yī)師、心理治療師和心理咨詢師們都來關(guān)注這種可造成患者長期痛苦和嚴(yán)重社會功能損害的疾病，去了解這種疾病的最新診療知識，知識能改變態(tài)度，態(tài)度能改變我們的能力和病人的處境。許多病人還不知道自己患的是什么怪病，問醫(yī)生，醫(yī)生大多也不知道，能識別人格解體的醫(yī)生真的很少。病人在黑暗中煎熬，無助無望，如果有醫(yī)生能告訴他們患的是什么病及相關(guān)知識，即使是知道很難治，也可以相當(dāng)程度地緩解他們的痛苦。2017年06月28日16808
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