葡萄胎

額外的父系單倍體染色體組，是大多數(shù)部分性葡萄胎病例的發(fā)生基礎(chǔ)，即三倍體,是69,XXX或69,XXY(很少是69,XYY)。這可能是正常卵細(xì)胞與2個(gè)精子(雙受精)或二倍體精子受精的結(jié)果,盡管可能還有其他更復(fù)雜的情況(部分性葡萄胎有正常的二倍體核型，有雙親遺傳。非常罕見是與大體積的常染色體三體有關(guān)聯(lián),如幾乎所有部分性葡萄胎有4號(hào)染色體的三體)。部分性葡萄胎常表現(xiàn)為先兆流產(chǎn)、不完全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)，在妊娠前3個(gè)月晚期或妊娠4~6月早期，平均12周。部分絨毛有水泡樣改變,胎盤異常增大。該病在700例妊娠中有1例發(fā)生。極少數(shù)研究對(duì)胎兒發(fā)育進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)部分性葡萄胎以相對(duì)正常的生長(zhǎng)模式為特征。69,XXX和69,XXY的胎兒發(fā)育，在臨床上似乎沒有什么區(qū)別;罕見的69,XYY核型有早期致死性。如果三倍體局限于胎盤，且胎兒核型正常,則妊娠可持續(xù)到妊娠4~6月晚期，或妊娠7~9月早期、中期,但嬰兒的前景是可悲的。有報(bào)道該病可以復(fù)發(fā)，解釋的理由可能是卵子透明帶基因決定的弱點(diǎn),它應(yīng)該起作用（“透明帶反應(yīng)”）防止第二個(gè)精子進(jìn)入。父源雙倍（雙雄受精）稱I型三倍體。一些復(fù)發(fā)病例可能反映了NLRP7和KHDC3L基因的母體純合性或雜合性的影響。在某些情況下，復(fù)發(fā)性葡萄胎可以是部分性或完全性的。早期有絲分裂二倍體可能是導(dǎo)致這2種類型的機(jī)制（可能是母源傾向）。胎盤間質(zhì)發(fā)育不良?是一個(gè)臨床是容易混淆的概念，是胎盤間充質(zhì)發(fā)育不良，因?yàn)樗c部分性葡萄胎很相似，但明顯有正常（或接近正常）胎兒形態(tài)發(fā)生。這是嵌合體的一種形式。胎盤部分正常，該部分有雙親（二倍體）基因型；發(fā)育異常的部分也是二倍體，但起源于父系單親。胎兒生長(zhǎng)可能受到影響;部分與Beckwith-Wiedemann綜合征相關(guān)。在大多數(shù)情況下，致病過程發(fā)生在合子第1次有絲分裂開始，并在母系染色體補(bǔ)體復(fù)制失敗，而父系補(bǔ)體復(fù)制正常。然后，一個(gè)父系補(bǔ)體與母體補(bǔ)體結(jié)合形成一個(gè)雙親細(xì)胞；另一個(gè)父系補(bǔ)體進(jìn)行內(nèi)重疊，產(chǎn)生一個(gè)單親（雄性）細(xì)胞。這2個(gè)細(xì)胞隨后產(chǎn)生2個(gè)譜系的嵌合體，雙親譜系實(shí)質(zhì)上繼續(xù)形成胎兒，雄核生殖譜系負(fù)責(zé)胎盤的發(fā)育異常成分；宮內(nèi)或新生兒死亡是常見的結(jié)局。???根據(jù)《染色體異常與遺傳咨詢》內(nèi)容編輯

如果有殘留“病灶”的患者全部去做手術(shù)把病灶切除，那么將有至少90%的人“白挨一刀”！考慮到手術(shù)的創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)肺功能的影響等因素，這樣的手術(shù)，誰愿意做呢？特別提醒：1.本文所說的GTN不包括胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（PSTT）和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（ETT）。2.本文的結(jié)論適用于絕大多數(shù)初始治療GTN患者。對(duì)于病情特殊的患者，由于證據(jù)不足，醫(yī)生的個(gè)體化治療意見可能與本文結(jié)論有出入，此時(shí)不可盲目套用本文結(jié)論，而建議與主治醫(yī)師充分溝通，探討利弊。肺轉(zhuǎn)移在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）中十分常見。不少患者在化療后復(fù)查肺CT的時(shí)候都會(huì)發(fā)現(xiàn)肺部的病灶并未完全消失，而此時(shí)醫(yī)生卻不建議進(jìn)行進(jìn)一步的治療，這是為什么呢？今天我們就來討論一下這個(gè)問題。肺轉(zhuǎn)移是腫瘤細(xì)胞通過血液循環(huán)到達(dá)肺部的結(jié)果，這種轉(zhuǎn)移途徑醫(yī)學(xué)上稱之為“血行轉(zhuǎn)移”。GTN幾乎是婦科腫瘤中最容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的腫瘤。而這種特點(diǎn)是由胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的生物學(xué)行為決定的。GTN起源于胎盤的滋養(yǎng)細(xì)胞。眾所周知，胎盤是胎兒從母親血液中獲取營(yíng)養(yǎng)、交換代謝產(chǎn)物的器官。而胎盤的這種功能主要是由滋養(yǎng)細(xì)胞實(shí)現(xiàn)的。在妊娠后，滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕子宮的蛻膜、肌層和動(dòng)脈，進(jìn)而建立胎盤和母體營(yíng)養(yǎng)及代謝產(chǎn)物交換的渠道。這一生物學(xué)行為使得滋養(yǎng)細(xì)胞十分容易進(jìn)入母體的血液循環(huán)。事實(shí)上，在正常孕婦的外周血中，也可以檢測(cè)到滋養(yǎng)細(xì)胞的成分。只不過在生理性妊娠中，滋養(yǎng)細(xì)胞的生物學(xué)行為是受到精密調(diào)控的，因此這些細(xì)胞即便進(jìn)入母體血液循環(huán)中，也不會(huì)“惹是生非”。而在GTN中，這些細(xì)胞“搖身一變”成為腫瘤細(xì)胞，擁有了更強(qiáng)大的侵蝕和存活能力，因而在子宮以外的部位“定居”并進(jìn)一步“繁衍生息”，此即GTN的轉(zhuǎn)移。肺是GTN最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位。肺轉(zhuǎn)移可發(fā)生在約50～70％的GTN病例中，甚至在一些患者中，肺轉(zhuǎn)移灶是唯一的病灶（即包括子宮在內(nèi)，其他部位均無病灶）。在化療結(jié)束后，多達(dá)30-40％的GTN肺轉(zhuǎn)移患者仍可在胸部CT掃描中看到肺部的殘留“病灶”。許多醫(yī)生和患者都會(huì)擔(dān)心殘留“病灶”會(huì)增加疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但是，多項(xiàng)研究均一致地表明，這種肺部殘留“病灶”并不會(huì)增加GTN復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。例如，英國(guó)CharingCross滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心回顧分析了99例III期（即有肺轉(zhuǎn)移而無其他部位轉(zhuǎn)移）GTN患者，其中40.4%的患者在化療結(jié)束6周后的影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)肺部有殘留“病灶”。在治療結(jié)束5年后的隨訪中，絕大多數(shù)患者都未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，且有殘留“病灶”和沒有殘留“病灶”的患者的復(fù)發(fā)率無明顯差異（5年無復(fù)發(fā)生存率：有殘留“病灶”者為91.2%，無殘留“病灶”者為94.9%）。這里再為大家提供一個(gè)數(shù)字：98%的GTN復(fù)發(fā)發(fā)生在治療結(jié)束后的5年內(nèi)，因此如果治療結(jié)束后5年內(nèi)未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，在接下來的時(shí)間中復(fù)發(fā)的幾率更是微乎其微。如果說上面的內(nèi)容專業(yè)術(shù)語較多、難以理解，那么接下來我用更加通俗的語言“翻譯”一下：GTN患者治療后，不管肺部有沒有殘留“病灶”，復(fù)發(fā)率都沒有顯著差別。即便肺部有殘留“病灶”，復(fù)發(fā)率也不超過10%。那么在這樣的前提下，我們做一個(gè)極端的假設(shè)：假如手術(shù)切除殘留“病灶”能夠達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的，那么從手術(shù)中獲益的患者比例是多少呢？最多10%！也就是說，如果有殘留“病灶”的患者全部去做手術(shù)把病灶切除，那么將有至少90%的人“白挨一刀”！考慮到手術(shù)的創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)肺功能的影響等因素，這樣的手術(shù)，誰愿意做呢？接下來，我們進(jìn)一步來探討下一個(gè)問題：對(duì)于肺部有殘留“病灶”、并且復(fù)發(fā)的患者而言，手術(shù)切除殘留“病灶”能有效預(yù)防復(fù)發(fā)嗎？答案是不能！有研究提示，部分患者在治療后手術(shù)切除了殘留“病灶”，僅有少數(shù)患者的病理證實(shí)“病灶”中仍有活性腫瘤細(xì)胞。而術(shù)后，不論病理檢查是否發(fā)現(xiàn)了活性腫瘤細(xì)胞，都有一定比例的患者復(fù)發(fā)。因此，從預(yù)防復(fù)發(fā)的角度講，目前沒有確切的證據(jù)支持手術(shù)切除殘留“病灶”能夠降低GTN的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。那么，我們應(yīng)該如何對(duì)待肺部的殘留“病灶”呢？答案是隨訪。隨訪的內(nèi)容主要有兩方面。其一是血hCG的監(jiān)測(cè)，因?yàn)閔CG升高是診斷GTN復(fù)發(fā)的必要條件（注：PSTT和ETT除外）。其二是定期復(fù)查影像學(xué)檢查。在化療后的隨訪中，大多數(shù)患者的肺部殘留“病灶”會(huì)逐漸縮?。▓D1），部分患者的殘留“病灶”大小無明顯變化。然而，不論何種情況，病灶增大是很罕見的。如果一位患者的肺部殘留“病灶”增大而血hCG正常，我們就要警惕這個(gè)病灶是否是其他疾?。ㄈ绺腥净蚍卧l(fā)腫瘤）導(dǎo)致的。此時(shí)我們可能需要進(jìn)一步檢查加以鑒別。寫在最后的碎碎念：前面論述的是大多數(shù)GTN患者治療結(jié)束后，如血hCG水平正常，無需對(duì)肺殘留“病灶”做進(jìn)一步治療。但對(duì)于特殊患者而言（如復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者），目前尚無充分的證據(jù)指導(dǎo)治療，因此這些患者可能更加需要個(gè)體化的治療。這種情況下，應(yīng)該具體問題具體分析，萬不可盲目套用本文的結(jié)論。此外，我在臨床上也遇到過個(gè)別GTN合并肺癌的患者。盡管十分罕見，但如果臨床醫(yī)生懷疑肺部結(jié)節(jié)的性質(zhì)，必要的時(shí)候還是應(yīng)該進(jìn)一步診治的。參考文獻(xiàn)：1.PowlesT,SavageP,ShortD,YoungA,PappinC,SecklMJ.Residuallunglesionsaftercompletionofchemotherapyforgestationaltrophoblasticneoplasia:shouldweoperate?BrJCancer.2006Jan16;94(1):51-4.doi:10.1038/sj.bjc.6602899.PMID:16404359;PMCID:PMC2361065.2.Bouchard-FortierG,GhoraniE,ShortD,AguiarX,HarveyR,UnsworthN,KaurB,SarwarN,SecklMJ.Followingchemotherapyforgestationaltrophoblasticneoplasia,doresiduallunglesionsincreasetheriskofrelapse?GynecolOncol.2020Sep;158(3):698-701.doi:10.1016/j.ygyno.2020.06.483.Epub2020Jul9.PMID:32654764.3.LiX,YangB,ChenJ,ZhangY,SunQ,AiJ,LiK.DotheResidualLungLesionsThreatenGestationalTrophoblasticNeoplasiaPatients?IntJGynecolCancer.2018Sep;28(7):1410-1417.doi:10.1097/IGC.0000000000001311.PMID:30142125.4.WangW,KongY,LiY,WanX,FengF,RenT,ZhaoJ,XiangY,YangJ.Pulmonaryresectionofresiduallesionsofpulmonarymetastasisfromgestationaltrophoblasticneoplasia.IntJGynecolCancer.2023Sep4;33(9):1376-1382.doi:10.1136/ijgc-2023-004375.PMID:37524495;PMCID:PMC10511965.

“趙醫(yī)生，您快看看我是什么情況，我這么年輕就得了癌癥嗎？”一進(jìn)診室，29歲的崔女士就焦急地問道。崔女士已育有兩個(gè)孩子，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，前段時(shí)間發(fā)現(xiàn)自己月經(jīng)50多天沒來了，自己在家用早早孕試紙一測(cè)發(fā)現(xiàn)是陽性，本以為自己懷孕了，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自己并非懷孕，而是得了一種病—“葡萄胎”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予清宮術(shù)治療。一個(gè)多月后，崔女士來了一次月經(jīng)。隨后不久，她忽然發(fā)現(xiàn)自己陰道有少量出血，再次前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，盆腔超聲提示宮腔內(nèi)異?；芈暎?yàn)血β-hCG5234mIU/mL，給予再次清宮手術(shù)，清出的宮腔內(nèi)組織送病理檢查。術(shù)后病理單上的一行字讓崔女士觸目驚心：(子宮內(nèi)膜)鏡下見增生期子宮內(nèi)膜及滋養(yǎng)葉細(xì)胞不典型增生，考慮絨癌，建議免疫組化。難道自己年紀(jì)輕輕就得了癌癥嗎？當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議她化療，崔女士及家人都非常擔(dān)心，遂來鄭大一附院就診。來到我院后，面對(duì)焦慮、恐懼的崔女士和家屬，我們一邊耐心安慰他們，一邊為患者做了詳細(xì)的檢查，陰超提示子宮附件未見異常，胸部CT提示右下肺底結(jié)節(jié)—考慮轉(zhuǎn)移，但血β-hCG值348mIU/mL，較清宮前明顯下降。我們針對(duì)患者情況進(jìn)行仔細(xì)分析，如果是絨癌的話，血β-hCG值不會(huì)短時(shí)間內(nèi)明顯下降，追問病史，患者葡萄胎清宮后未監(jiān)測(cè)血β-hCG，也未采取避孕措施，考慮再次宮內(nèi)妊娠的可能性大，不支持絨癌的診斷，將患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院第二次清宮的病理切片在我院病理科進(jìn)行會(huì)診也并不支持絨癌的診斷。但是，肺部的結(jié)節(jié)又怎么解釋呢？經(jīng)與患者及家屬溝通，行肺穿刺活檢結(jié)果顯示炎癥改變。三天后，再次復(fù)查血hCG值持續(xù)下降，最后診斷為葡萄胎清宮后再次宮內(nèi)妊娠，囑患者回去后定期監(jiān)測(cè)血hCG。得知自己不是癌癥，崔女士頓時(shí)感到劫后余生般的欣喜。那么，葡萄胎到底是怎么一回事呢，它和hCG值又有什么關(guān)系？接下來，我們就一起了解一下吧！?1.什么是葡萄胎？葡萄胎屬于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，來源于胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生，分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。它是一種良性疾病，但部分可惡變?yōu)槿焉镒甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤。最常見的臨床表現(xiàn)是停經(jīng)后陰道流血，一般出現(xiàn)在停經(jīng)8~12周；子宮異常增大、變軟；妊娠劇吐；腹痛等。超聲檢查可見完全性葡萄胎的子宮大于相應(yīng)孕周，無妊娠囊或胎心搏動(dòng)，宮腔內(nèi)出現(xiàn)典型的“落雪征”或“蜂窩狀”改變；部分性葡萄胎可在胎盤部位出現(xiàn)局灶性水泡狀胎塊，有時(shí)還可見胎兒或羊膜腔，胎兒通常畸形。一旦確診葡萄胎，要立即清宮。子宮小于妊娠12周可以一次刮凈，大于12周可于一周后行第二次刮宮。葡萄胎清宮后要規(guī)律隨訪，主要關(guān)注血hCG變化。?2.為什么葡萄胎清宮后要密切關(guān)注血hCG值？人絨毛膜促性腺激素（hCG）由胎盤的滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生。未絕經(jīng)女性的血hCG正常值為0-5mIU/mL。首先，血hCG值是區(qū)分正常妊娠或妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的重要指標(biāo)，正常妊娠的血hCG值在停經(jīng)8~10周達(dá)到高峰，持續(xù)1~2周后逐漸下降，但葡萄胎的血hCG值明顯高于正常孕周的相應(yīng)值，且在停經(jīng)8~10周后持續(xù)上升。其次，血hCG值是葡萄胎清宮后隨訪的重要指標(biāo)，葡萄胎排空后血hCG穩(wěn)定下降，首次降至陰性的平均時(shí)間約為9周，最長(zhǎng)不超過14周。大部分葡萄胎屬于良性疾病，很多患者誤認(rèn)為葡萄胎清宮就像普通流產(chǎn)一樣，清完宮就好了。但實(shí)際上，有20%的病人可進(jìn)一步發(fā)展為惡性葡萄胎或絨癌，臨床上可表現(xiàn)為血hCG在清宮后下降不理想，因此通過監(jiān)測(cè)血hCG的變化可早期發(fā)現(xiàn)葡萄胎惡變。3..葡萄胎清宮后隨訪內(nèi)容都有哪些呢？如上所述，葡萄胎清宮后有少部分病人可能發(fā)生惡變，所以葡萄胎清宮后必須定期隨訪，嚴(yán)格避孕。隨訪內(nèi)容包括：①??血HCG測(cè)定：葡萄胎清宮后每周測(cè)一次，直至連續(xù)3次陰性，以后每月一次共6個(gè)月，然后每2個(gè)月一次，自第一次陰性后共計(jì)一年；②詢問病史：包括月經(jīng)狀況，有無陰道流血、咳嗽、咯血等癥狀；②??婦科檢查：B超、X線胸片或CT檢查。當(dāng)隨訪中發(fā)現(xiàn)陰道流血、咯血、腹痛、劇烈頭痛等癥狀；清宮術(shù)后2個(gè)月血HCG水平持續(xù)不降，或降低后再度升高；B超檢查發(fā)現(xiàn)異?；芈曁貏e是子宮肌層有異常回聲要高度警惕葡萄胎惡變，但是一定要注意鑒別，反復(fù)詢問病史，排除再次妊娠的可能。4.葡萄胎治療后多久才能再次懷孕呢？由于葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤極少發(fā)生在hCG自然降至正常以后，所以避孕時(shí)間為6個(gè)月。葡萄胎隨訪期間應(yīng)避孕6個(gè)月，若發(fā)生隨訪不足6個(gè)月而意外的懷孕，只要hCG已經(jīng)降到正常也不需要終止妊娠，但妊娠后，應(yīng)該在妊娠早期做超聲檢查和hCG的測(cè)定，以明確是否正常妊娠，產(chǎn)后也需要進(jìn)行hCG的隨訪，直到hCG降至正常為止。避孕方法可以選擇避孕套或者口服避孕藥，不建議使用宮內(nèi)節(jié)育器，以免混淆子宮出血的原因，或者造成子宮穿孔。5.如何預(yù)防葡萄胎呢？葡萄胎發(fā)生于育齡期女性，原因尚不清楚，但研究表明以下因素與葡萄胎的發(fā)生有關(guān)：a.年齡：年齡是其高危因素，大于35歲和低于20歲的女性患葡萄胎的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)增加。b.營(yíng)養(yǎng)因素：飲食中缺乏動(dòng)物脂肪和維生素A及前體胡蘿卜素，都會(huì)導(dǎo)致葡萄胎的發(fā)生率增加。c.種族因素d.既往葡萄胎病史e.遺傳因素f.其他因素：流產(chǎn)、不孕史，使用口服避孕藥等。因此，建議育齡期女性在適當(dāng)?shù)哪挲g進(jìn)行生育，備孕時(shí)注重飲食營(yíng)養(yǎng)。如果沒有生育計(jì)劃，建議做好安全的避孕措施。這次出院后的崔女士，我們認(rèn)真叮囑她關(guān)注hCG值及避孕的重要性，從她于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查的結(jié)果看，hCG值持續(xù)下降，最新的一次檢測(cè)hCG值已經(jīng)降到了正常，我們都非常滿意，囑其繼續(xù)觀察。

一、定義妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。╣estationaltrophoblasticdisease，GTD）是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，包括良性的葡萄胎及惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。葡萄胎是以胚胎發(fā)育異常、胎盤絨毛水腫增大伴滋養(yǎng)細(xì)胞增生為特征的異常妊娠,形如葡萄，亦稱水泡狀胎塊（HM），是GTD中最常見的類型[1]。葡萄胎包括完全性葡萄胎（completehydatidiformmole，CHM）、部分性葡萄胎（partialhydatidiformmole，PHM）和侵蝕性葡萄胎/轉(zhuǎn)移性葡萄胎。臨床上仍將侵蝕性葡萄胎歸類于惡性腫瘤，與絨癌，胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（placentalsitetrophoblastictumor,PSTT），上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（epithelioidtrophoblastictumor，ETT）合稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）。EOTTD和NCCN在2020年的指南中首次提出將部分性葡萄胎、完全性葡萄胎列為癌前病變[1][2]。葡萄胎在我國(guó)及亞洲一些地區(qū)較常見，發(fā)病率高達(dá)2/1000次妊娠，歐洲和北美發(fā)病率通常小于1/1000次妊娠。表1完全性葡萄胎與部分性葡萄胎的區(qū)別二、臨床表現(xiàn)最常見的表現(xiàn)是陰道不規(guī)則流血，約占臨床表現(xiàn)的60%。少見的表現(xiàn)包括妊娠劇吐、子宮過度增大、甲亢、早發(fā)型子癇前期和因卵巢黃素化囊腫引起的腹脹，極少數(shù)可出現(xiàn)因肺部或腦部轉(zhuǎn)移病灶引起的咯血或癲癇發(fā)作[3]。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血、子宮異常增大變軟等臨床表現(xiàn)及輔助檢查可基本確診葡萄胎。組織學(xué)診斷是葡萄胎最重要和最終的診斷依據(jù)。1.輔助檢查：①.血清hCG測(cè)定葡萄胎因滋養(yǎng)細(xì)胞增生，血清中hCG濃度大大高于正常妊娠時(shí)相應(yīng)月份值，在停經(jīng)8-10周以后繼續(xù)持續(xù)上升，約45%的完全性葡萄胎患者的血清hCG水平大于10萬U/L，最高可達(dá)240萬U/L。如果hCG升高而影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)疾病證據(jù)，考慮可能存在LH交叉反應(yīng)、垂體分泌的hCG或幻影hCG。此時(shí)需要采用連續(xù)稀釋法或比較血清和尿液hCG，以鑒別幻影hCG[2]。②超聲檢查推薦經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，有助于鑒別葡萄胎、多胎妊娠或胎兒畸形[4]。完全性葡萄胎表現(xiàn)為子宮大于相應(yīng)孕周，無妊娠囊或胎心搏動(dòng)，宮腔內(nèi)充滿“落雪狀”或“蜂窩狀”圖像。部分性葡萄胎可在胎盤局部出現(xiàn)異常征象，有時(shí)還可見胎兒或羊膜囊，但通?；?。此外，還可測(cè)到雙側(cè)或一側(cè)卵巢囊腫。③其他檢查當(dāng)超聲檢查無法確診時(shí)，可行MRI及CT等影像學(xué)檢查排除轉(zhuǎn)移，同時(shí)為隨訪奠定基礎(chǔ)。X線主要用于肺部檢查，是發(fā)現(xiàn)葡萄胎肺轉(zhuǎn)移首選的檢查方法。2.組織學(xué)診斷葡萄胎每次清宮的刮出物必須全部送組織學(xué)檢查。一方面有助于證實(shí)良性、非侵蝕性葡萄胎的診斷；另一方面可分流出進(jìn)展為葡萄胎后GTN的低?；颊?，使其避免接受不必要的預(yù)防性化療[2]。染色體核型檢查和免疫組織化學(xué)P57Kip2有助于完全性和部分性葡萄胎的鑒別診斷。完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，P57Kip2核染色陰性；部分性葡萄胎通常為三倍體，P57Kip2核染色陽性；3.鑒別診斷：應(yīng)與流產(chǎn)、雙胎妊娠、羊水過多、子宮肌瘤合并妊娠相鑒別。由于在自然流產(chǎn)時(shí)難以識(shí)別是否為GTD，推薦：①自然流產(chǎn)者通過藥物或手術(shù)處理得到的所有組織均應(yīng)送病理檢查。②如組織物未送病理檢查，則應(yīng)在自然流產(chǎn)后3周行妊娠試驗(yàn)。如妊娠試驗(yàn)仍陽性，則應(yīng)隨訪血hCG水平以確保其處于下降趨勢(shì)。如血hCG未下降，則應(yīng)行超聲檢查以便進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)妊娠組織，此時(shí)獲得的所有組織物均應(yīng)送病理檢查。在清宮前未能發(fā)現(xiàn)的GTD發(fā)生率約2.7%[3]。四、治療方法治療原則：葡萄胎的診斷一經(jīng)確定后，應(yīng)即刻予以清除。大多數(shù)葡萄胎可經(jīng)清宮治愈。清除葡萄胎時(shí)應(yīng)注意預(yù)防出血過多、子宮穿孔及感染，并應(yīng)盡可能減少以后惡變的機(jī)會(huì)。治療方案：治療前可根據(jù)患者有無生育需求選擇：（1）負(fù)壓吸宮和刮宮術(shù)（2）全子宮雙側(cè)輸卵管切除術(shù)1.B超引導(dǎo)下清宮術(shù)對(duì)于有生育要求的患者優(yōu)先推薦清宮術(shù)，不推薦藥物流產(chǎn)。由于葡萄胎子宮大而軟，易發(fā)生子宮穿孔，故采用吸宮術(shù)而不用刮宮術(shù)。吸宮術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作快，出血少。如無吸宮條件時(shí)，仍可行刮宮術(shù)。對(duì)于完全性葡萄胎而言，要避免使用任何藥物行清宮術(shù)，使用藥物清宮會(huì)增加清宮后GTN的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于部分性葡萄胎，當(dāng)胎兒過大影響吸刮術(shù)的使用時(shí)，可以選擇藥物引產(chǎn)。2.子宮切除術(shù)對(duì)于年齡超過40歲、無生育要求、有惡變傾向、hCG效價(jià)異常增高，可手術(shù)切除子宮，保留兩側(cè)卵巢。有研究顯示，子宮切除術(shù)后仍有13%的患者可進(jìn)展為GTN[5]。因此，全子宮切除術(shù)并不作為葡萄胎患者常規(guī)選擇，且術(shù)后仍需要進(jìn)行規(guī)范地監(jiān)測(cè)[6]。3.手術(shù)注意事項(xiàng)：術(shù)前做好充分準(zhǔn)備。①充分?jǐn)U張宮頸，術(shù)前用物理方法或前列腺素促進(jìn)宮頸成熟不會(huì)增加進(jìn)展為GTN的風(fēng)險(xiǎn)[7]。②盡量選用大號(hào)吸管，以免葡萄胎組織堵塞吸管而影響操作，如遇葡萄胎組織堵塞吸頭，可迅速用卵圓鉗鉗夾，基本吸凈后再用刮匙沿宮壁輕刮2~3周。③在清宮結(jié)束前不推薦使用縮宮素輸注。如果術(shù)中出血多，可給予縮宮素10U靜脈滴注?？s宮素應(yīng)在宮口已擴(kuò)大、開始吸宮后使用，避免因?qū)m口未開時(shí)子宮收縮，滋養(yǎng)細(xì)胞經(jīng)擠壓后由靜脈系統(tǒng)擴(kuò)散。④對(duì)于Rh陰性血型患者，在清宮術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用抗D免疫球蛋白。4.二次清宮：目前主張對(duì)子宮大?。既焉?2周者，爭(zhēng)取1次清凈。若高度懷疑葡萄胎組織殘留則必須再次清宮。當(dāng)清宮后臨床疑似GTN時(shí)，也可進(jìn)行再次清宮。一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示[8]，這類患者行2次清宮術(shù)后有40%可以避免化療，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低。5.并發(fā)癥處理：①黃素化囊腫：葡萄胎清除后大多數(shù)黃素化囊腫能自然消退，無需處理。若發(fā)生囊腫扭轉(zhuǎn)，需及時(shí)手術(shù)探查。黃素囊腫可貯藏大量hCG，故血和尿hCG消失比一般患者慢。②子宮穿孔：若吸宮開始不久發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，立即停止操作，同時(shí)行腹腔鏡或開腹探查。若在葡萄胎已基本吸凈后發(fā)生子宮穿孔，停止操作后嚴(yán)密觀察。③葡萄胎合并妊高征：積極對(duì)癥治療，待病情平穩(wěn)后予以清宮。但也不宜多等，因不清除葡萄胎，妊高征也難以控制。6.預(yù)防性化療對(duì)高?；颊呖尚蓄A(yù)防性化療，高危因素有：①年齡>40歲；②hCG＞10萬U/L；③子宮體積明顯大于停經(jīng)月份；④黃素化囊腫直徑大于6cm；⑤重復(fù)性葡萄胎者；⑥無條件隨訪者。預(yù)防性化療以單藥方案為宜，可選用甲氨蝶呤MTX、放射菌素-D，用量應(yīng)同治療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的用藥量，不可減量?；煴M可能在清宮前3天開始，用1～2個(gè)療程，β-hCG恢復(fù)正常后不再需要鞏固化療?；熀?年內(nèi)應(yīng)避免過度紫外線暴露，以預(yù)防化療后紫外線引起的皮膚毒性[9]。五、隨訪大多數(shù)葡萄胎可經(jīng)清宮治愈，完全性葡萄胎后進(jìn)展為需要化療的GTN的總體風(fēng)險(xiǎn)為13%～16%，部分性葡萄胎為0.5%～1.0%。發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的標(biāo)志是hCG不降低或進(jìn)一步升高。隨訪：隨訪極為重要，規(guī)律的隨訪能早期發(fā)現(xiàn)GTN，及時(shí)采用化療。正常情況下，葡萄胎排空后，血清hCG穩(wěn)定下降。若葡萄胎排空后hCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。不同指南推薦復(fù)查hCG時(shí)間略有不同。①我國(guó)2021年指南：葡萄胎排出后，應(yīng)每周檢測(cè)血hCG或β-hCG，滴度應(yīng)呈對(duì)數(shù)下降，一般在8~12周恢復(fù)正常。正常后繼續(xù)隨訪血β-hCG3~4次，之后每個(gè)月監(jiān)測(cè)血β-hCG1次，至少持續(xù)6個(gè)月[10]②NCCN2022年第1版指南：治療后每1～2周行hCG檢測(cè)直到正常，連續(xù)3次正常后，每3個(gè)月1次，共6個(gè)月[2]。③RCOG2020年指南：對(duì)于完全性葡萄胎患者，若hCG在妊娠事件后56d內(nèi)恢復(fù)正常，則從清宮后開始隨訪6個(gè)月；若hCG在妊娠事件后56d仍未恢復(fù)正常，則從hCG恢復(fù)正常的時(shí)間開始隨訪6個(gè)月。對(duì)于部分性葡萄胎患者，若hCG2次測(cè)定均正常，且至少間隔4周，則結(jié)束隨訪[3]。隨診應(yīng)特別注意血尿hCG變化，如果hCG水平處于平臺(tái)或上升，則按持續(xù)性葡萄胎后GTN處理。同時(shí)還應(yīng)行婦科檢查了解子宮復(fù)舊情況，注意有無陰道異常流血、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀。并行盆腔B超、胸部X線片或CT檢查。避孕與妊娠：葡萄胎患者在隨訪期間應(yīng)進(jìn)行可靠避孕，一般為6個(gè)月；化療結(jié)束后避孕1年。NCCN建議采用全身激素避孕（首選口服避孕藥），可以抑制內(nèi)源性LH和FSH。不建議選用宮內(nèi)節(jié)育器[11]，以免穿孔或混淆子宮出血的原因。隨訪不足6個(gè)月發(fā)生意外懷孕者，只要孕前β-hCG已恢復(fù)正常，也無需終止妊娠。但是要在妊娠早期應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行B超檢查和hCG測(cè)定，了解妊娠是否正常，產(chǎn)后也需要hCG隨訪至正常。對(duì)于未接受化療的葡萄胎患者，在隨后的妊娠事件后無需隨訪hCG。一旦患者h(yuǎn)CG水平恢復(fù)正常，外源性雌激素和其他生育藥物可能可以應(yīng)用。六、特殊情況1.雙胎之一合并葡萄胎：完全性葡萄胎與正常胎兒共存（completehydatidiformmolewithco-existingfetus，CHMCF)是一種罕見情況，發(fā)生率為1/100000~1/22000次妊娠，細(xì)胞遺傳學(xué)分析對(duì)于診斷CHMCF至關(guān)重要。當(dāng)無法鑒別CHMCF或單胎部分性葡萄胎時(shí)，應(yīng)考慮行侵入性產(chǎn)前診斷檢查胎兒染色體核型。CHMCF患者是否繼續(xù)妊娠應(yīng)強(qiáng)調(diào)遵循個(gè)體化處理的原則。對(duì)于有強(qiáng)烈繼續(xù)妊娠的患者,應(yīng)充分告知其風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期間應(yīng)加強(qiáng)子癇前期和母胎的健康監(jiān)測(cè)。如患者要求終止妊娠，或者共存的胎兒死亡，這種情況下胎兒部分的大小決定了行吸刮術(shù)還是行藥物清宮。終止妊娠時(shí)，建議對(duì)胎盤行組織學(xué)檢查，終止妊娠后還應(yīng)密切隨訪血β-hCG水平。2.異位葡萄胎妊娠：較罕見，癥狀和體征與其他類型的異位妊娠相同，處理與異位妊娠相同。早期完全性異位葡萄胎妊娠的組織病理學(xué)特征與絨毛膜癌極其相似，容易混淆。參考文獻(xiàn)：[1]LokC，TrommelNV，MassugeL，etal.PracticalclinicalguidelinesoftheEOTTDfortreatmentandreferralofgestationaltrophoblasticdisease［J］．EuropJCancer，2020，130:228-240．[2]王麗娟,林海雪,林仲秋.《2022NCCN妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床實(shí)踐指南（第1版）》解讀[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2022,38(01):78-84.[3]王麗娟,林海雪,林仲秋.《2020年RCOG妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病管理指南》解讀[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2021,37(02):198-204.[4]妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診斷與治療指南[J].中國(guó)癌癥雜志,2021,31(06):520-532[5]］ZhaoP，LuYC，HuangW，etal．Totalhysterectomyversusuterineevacuationforpreventingpost-molargestationaltrophoblasticneoplasiainpatientswhoareatleast40yearsold:asystematicreviewandmeta-analysis［J］．BMCCancer，2019，19(1):13－21[6]王麗娟,林仲秋.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病FIGO腫瘤報(bào)告(2018年)更新與NCCN(2019)指南的異同與分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2019,35(06):424-428.[7]FLAMF,LUNDSTR?MV,PETTERSSONF.Medicalinductionpriortosurgicalevacuationofhydatidiformmole:isthereagreaterriskofpersistenttrophoblasticdisease?［J］.EurJObstetGynecolReprodBiol,1991,42(1):57-60.[8]OSBORNERJ,FILIACIVL,SCHINKJC,etal.Secondcurettageforlow-risknonmetastaticgestationaltrophoblasticneoplasia［J］.ObstetGynecol,2016,128(3):535-542.[9]李娟清,楊建華,石一復(fù).近年GTD/GTN診治在EOTTD、NCCN和FIGO指南中的異同[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2021,13(01):24-27.[10]SEBIRENJ,FOSKETTM,SHORTD,etal.Shorteneddurationofhumanchorionicgonadotrophinsurveillancefollowingcompleteorpartialhydatidiformmole:evidenceforrevisedprotocolofaUKregionaltrophoblasticdiseaseunit［J］.BJOG,2007,114(6):760-762.[11]SHENYM,WANXY,XIEX.Ametastaticinvasivemolearisingfromiatrogenicuterusperforation［J］.BMCCancer,2017,17(1):876.

前幾天門診發(fā)現(xiàn)一例葡萄胎清宮術(shù)后的病人，現(xiàn)術(shù)后2個(gè)多月，因陰道不規(guī)則流血就診，追述病史：葡萄胎清宮術(shù)后已做了6次血HCG的隨訪，第六次血HCG正常了，就不隨訪查HCG了，也拒絕本次就診的血HCG檢查，心中感痛惜和無奈，寫下此科普?；颊咔鍖m術(shù)后必須嚴(yán)格隨訪，以便盡早發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，并得到及時(shí)的處理。 故葡萄胎術(shù)后的隨訪是非常重要的。隨訪應(yīng)包括以下內(nèi)容:1.定期 hCG 測(cè)定,葡萄胎清宮后每周一次,直至連續(xù)3 次陰性。2.連續(xù)3次陰性以后每個(gè)月一次，共6個(gè)月。3.然后再每2個(gè)月一次共6個(gè)月，自第一次陰性后共計(jì)一年。 4．葡萄胎患者隨訪期間應(yīng)可靠避孕，推薦避孕套避孕。一般不選擇宮內(nèi)節(jié)育器。每次隨訪時(shí)除必須做HCG定量測(cè)定外，應(yīng)注意月經(jīng)是否規(guī)律，有無異常陰道流血、有無咳嗽、咯血及其轉(zhuǎn)移癥狀，并做婦科檢查，必要時(shí)做B超檢查，胸部X線攝像或CT檢查等。