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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 三國時期，一代梟雄曹操可是個大人物，但是你知道嗎，他長期有復(fù)發(fā)性的劇烈頭痛，現(xiàn)代專家結(jié)合資料分析，曹操很可能患有偏頭痛。一、概述偏頭痛是臨床常見的原發(fā)性頭痛，特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動樣頭痛，一般持續(xù)4-72小時，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日?；顒泳杉又仡^痛，安靜環(huán)境、休息可緩解。偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，患病率為5-10%。二、發(fā)病因素偏頭痛具有遺傳易感性，約60%的偏頭痛患者有家族史。本病女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作，妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止，提示內(nèi)分泌和代謝因素可引起偏頭痛的發(fā)病。環(huán)境因素也參與偏頭痛的發(fā)作。含酪胺的奶酪、含亞硝酸銨的肉類和腌制食品、含苯乙胺的巧克力及口服避孕藥、硝酸甘油等可以誘發(fā)。另外，強(qiáng)光、過勞、應(yīng)激及應(yīng)激之后的放松、睡眠過度或減少、禁食、緊張、情緒不穩(wěn)等也是偏頭痛的誘發(fā)因素。三、臨床癥狀無先兆偏頭痛是最常見的偏頭痛類型，約占80%。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)額、顳部疼痛，呈搏動性。常伴有惡心、嘔吐、畏聲光、出汗、全身不適、頭皮觸痛等癥狀。本型偏頭痛常與月經(jīng)有明顯關(guān)系。有先兆偏頭痛，約占偏頭痛患者的10%。發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等前驅(qū)癥狀。在頭痛前或頭痛發(fā)生時，常以可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)為視覺、感覺、言語和運(yùn)動的缺損或刺激癥狀?；顒幽苁诡^痛加重，睡眠后可緩解頭痛。頭痛可持續(xù)4-72小時，消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、無力和食欲差等，1-2日后?？珊棉D(zhuǎn)。其他類型還包括視網(wǎng)膜性偏頭痛，常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征等。就診時根據(jù)偏頭痛發(fā)作的類型、家族史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，通?？勺鞒雠R床診斷。部分情況需要和叢集性頭痛、緊張性頭痛、痛性眼肌麻痹、癥狀性偏頭痛和藥物過度使用性頭痛相鑒別。四、治療偏頭痛的治療目的是減輕或終止頭痛發(fā)作，緩解伴發(fā)癥狀，預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)。治療包括藥物治療和非藥物治療兩個方面。非藥物治療主要是加強(qiáng)宣教，幫助患者建立科學(xué)、正確的防治觀念和目標(biāo)，保持健康的生活方式，尋找并避免各種偏頭痛的誘因。藥物性治療分為發(fā)作期治療和預(yù)防性治療，具體需根據(jù)醫(yī)囑用藥。大多數(shù)偏頭痛患者的預(yù)后良好。偏頭痛可隨年齡增長而癥狀逐漸緩解，部分患者可在60-70歲時偏頭痛不再發(fā)作。曹操早年頭痛的記載符合偏頭痛的表現(xiàn)，但晚年頭痛愈烈，甚至出現(xiàn)幻覺。后人推測曹操此時不是單純的偏頭痛了，更可能已經(jīng)是腦腫瘤。當(dāng)華佗提出“以斧開顱，取出風(fēng)涎”的治療方案時，曹操猜疑華佗要害他，致使一代神醫(yī)冤死獄中，一線生機(jī)就此斷絕。真是可悲，可嘆！更多醫(yī)學(xué)科普知識敬請關(guān)注“鐘書醫(yī)生”微信公眾號：2022年03月09日
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王雷波副主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作、一側(cè)或雙側(cè)搏動性中重度頭痛的疾病，多合并有惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀。該病發(fā)作時疼痛難忍，伴有難以名狀的身心不適感，常導(dǎo)致患者無法繼續(xù)正常工作，被迫休息，因此偏頭痛也被歸類為致殘性疾病之一。偏頭痛與多個系統(tǒng)疾病風(fēng)險的增加顯著相關(guān)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致腦白質(zhì)病變，引起認(rèn)知功能下降，精神系統(tǒng)疾病偏頭痛與抑郁互為因果關(guān)系。偏頭痛患者的抑郁風(fēng)險是正常個體的2-2.5倍。約40%的偏頭痛患者合并抑郁，抑郁癥患者罹患偏頭痛的風(fēng)險為正常對照組的3倍。心腦血管疾病與無偏頭痛者相比，偏頭痛患者的整體卒中、出血性卒中及缺血性卒中的風(fēng)險分別增加達(dá)55%，15%及64％。診斷標(biāo)準(zhǔn)：無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)①符合“②”至“④”特征的至少5次發(fā)作。②頭痛持續(xù)4～72小時（未經(jīng)治療或治療無效）。③至少有下列中的2項頭痛特征。單側(cè)性。搏動性。中或重度頭痛。日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩又仡^痛，或頭痛時會主動避免此類活動。④頭痛過程中至少伴有下列1項：a.惡心和（或）嘔吐；b.畏光和畏聲。⑤不能歸因于其他疾病。應(yīng)該積極治療。重在預(yù)防。2022年03月08日613
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楊濤副主任醫(yī)師 黃河中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、頭痛，開始常為隱約疼痛，逐漸變?yōu)椴珓有蕴弁?，活動時加重，還可從頭的一側(cè)轉(zhuǎn)移至另一側(cè)，累及頭前部或整個頭部；2、對光線、噪音和氣味敏感；3、伴有惡心、嘔吐、腹瀉，胃部不適，腹部疼痛，食欲差；4、臉色蒼白，疲勞，頭暈，視野模糊；5、比較罕見的癥狀包括發(fā)燒、影響正常的肢體活動。大多數(shù)患者的頭痛持續(xù)約4小時，但嚴(yán)重者可持續(xù)超過3天。偏頭痛的發(fā)生頻率因人而異，每月發(fā)生2~4次較為常見，但有些患者每隔幾天就會發(fā)生偏頭痛，也有些患者一年僅發(fā)生一兩次。2022年02月27日310
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羅顏副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻喉科 臨床神經(jīng)科醫(yī)生經(jīng)常觀察到眩暈和頭痛的癥狀。自 1984年以來，多項研究調(diào)查了成人前庭癥狀與偏頭痛的關(guān)系。已使用各種術(shù)語來描述這種組合，包括偏頭痛相關(guān)性眩暈、偏頭痛相關(guān)性頭暈、偏頭痛相關(guān)前庭病、偏頭痛性眩暈和良性陣發(fā)性眩暈。Dieterich 和 Brandt 是第一個使用術(shù)語“前庭偏頭痛”（VM）的人。VM 現(xiàn)在是與偏頭痛有因果關(guān)系的前庭癥狀的公認(rèn)名稱。國際頭痛學(xué)會和國際 Bárány 神經(jīng)耳科學(xué)會已經(jīng)制定了一份關(guān)于VM 診斷標(biāo)準(zhǔn)的共識文件。這一診斷被包含在新的國際頭痛疾病分類 (ICHD)-3 beta 版頭痛分類的附錄中，作為一個需要進(jìn)一步研究的新興實體。 流行病學(xué)和人口因素 病例對照研究支持偏頭痛和眩暈的臨床關(guān)聯(lián)，表明偏頭痛在眩暈患者中比在年齡和性別匹配的對照中更常見，而且，眩暈在偏頭痛患者中更常見。 前庭性偏頭痛被認(rèn)為是復(fù)發(fā)性自發(fā)性眩暈發(fā)作的最常見原因。它在普通人群中的終生患病率約為 1%，1 年患病率為 0.9%，約占頭暈門診患者的 7% 和偏頭痛門診患者的 9%。盡管如此，它仍然未被充分診斷。最近在一家三級眩暈中心進(jìn)行的一項研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)診醫(yī)生僅懷疑 1.8% 的年輕患者患有 VM，而診斷率為20.2%。VM 在女性中的發(fā)生率是男性的 1.5 到 5 倍。有人提出，VM 有遺傳原因，即常染色體顯性遺傳模式，男性外顯率降低。 雖然 VM 可以在任何年齡發(fā)展，但它通常會影響有長期偏頭痛病史的人。它被診斷為在偏頭痛首次發(fā)作后平均延遲 8.4 年。偏頭痛發(fā)作可以被絕經(jīng)后婦女的孤立性眩暈發(fā)作所取代。 流行病學(xué)數(shù)據(jù)證實，偏頭痛相關(guān)綜合征也是兒童眩暈和頭暈的最常見原因 。若兒童期眩暈發(fā)作為單一癥狀病程，無頭痛，則稱為“兒童期良性陣發(fā)性眩暈”。后者代表有先兆但沒有頭痛的VM。VM 是 39% 的兒童最常見的眩暈形式，其次是 21% 的心因性/功能性頭暈。“兒童期良性陣發(fā)性眩暈”的小兒偏頭痛變體的特征是與眼球震顫相關(guān)的短暫眩暈發(fā)作，始于 1 歲至 4 歲之間，僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，并在幾年內(nèi)自發(fā)消失。它是良性的和可治療的。有或沒有先兆的偏頭痛經(jīng)常轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌问降钠^痛。 臨床特征 癥狀 據(jù)報道，自發(fā)性眩暈發(fā)生在 21-83%，位置性眩暈和頭暈發(fā)生在 17-65%，頭部運(yùn)動不耐受發(fā)生在 31-77% 的 VM。在一項基于電話訪談的大型人群研究中，67% 的 VM 參與者報告了自發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈，而 24% 的參與者患有位置性眩暈。移動的視覺物體也會引起眩暈。此外，在頭痛診所的一項研究中，最常見的附加癥狀是不穩(wěn)定 (91%)、平衡問題 (82%) 和眩暈 (57%); 這些是不符合國際 Bárány 協(xié)會 VM 診斷標(biāo)準(zhǔn)的前庭癥狀。 眩暈持續(xù)時間可以從幾秒到幾天不等; 但是，VM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少需要 5 分鐘。僅 10-30% 的 VM 患者發(fā)現(xiàn)發(fā)作持續(xù) 5 至 60 分鐘并符合典型先兆標(biāo)準(zhǔn)，即大多數(shù)患者不符合 IHC 標(biāo)準(zhǔn)。前庭癥狀和頭痛的關(guān)聯(lián)很常見，但它因患者而異，因發(fā)作而異，即使在同一患者中也是如此。眩暈可以在頭痛之前或期間或之后發(fā)生。雖然不到 50 % 的人在每次發(fā)作時同時出現(xiàn)這兩種癥狀，但大約 6 % 的人報告孤立的眩暈發(fā)作與偏頭痛癥狀交替出現(xiàn)。除眩暈外，患者可能會提到畏光、畏聲、畏光、視覺和其他與確診相關(guān)的先兆。在 38% 的患者中發(fā)現(xiàn)了聽力障礙、耳鳴和聽覺壓力等聽覺癥狀，但聽力通常僅受到輕微和短暫的影響。 無癥狀期臨床檢查 如果在發(fā)作之間進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，在無癥狀間隔內(nèi)，檢查結(jié)果通常是正常的。然而，8.6% 至 66% 的患者會出現(xiàn)中央前庭眼球運(yùn)動異常，包括凝視誘發(fā)的眼球震顫、掃視追蹤、中央位置性眼球震顫、眼動障礙或慢速掃視。最近的一項研究表明，發(fā)作間期眼球運(yùn)動異常會隨著時間的推移而增加，在 5.5 至 11 年的隨訪期間發(fā)生在 16 至 41 % 的患者中。最常見的異常是中央位置性眼球震顫。 在一項為期 9 年的隨訪研究中，平均有 3% 至 12%記錄了涉及低頻的輕度耳蝸損失和 18% 的輕度雙側(cè)感覺神經(jīng)性聽力損失 。 在急性發(fā)作期間，更多的患者 (70%) 出現(xiàn)自發(fā)性或位置性眼球震顫的病理性眼球震顫。在急性發(fā)作期間的這些發(fā)現(xiàn)代表 50% 的中樞前庭功能障礙和 15% 的外周前庭功能障礙的跡象；35% 的受累部位不清楚。這些患者的聽力沒有受到影響 。 鑒別診斷/合并癥 梅尼埃病是主要的鑒別診斷。在疾病的早期階段，如果梅尼埃病沒有聽覺癥狀，則可能難以區(qū)分梅尼埃病和VM。即使存在聽覺癥狀，也可能很困難，因為在 38% 的 VM 患者中也發(fā)現(xiàn)了聽覺障礙、耳鳴和聽覺壓力等聽覺癥狀。更復(fù)雜的是，一些研究指出了梅尼埃病和 VM 之間的聯(lián)系。據(jù)報道，梅尼埃病患者的偏頭痛患病率是健康受試者的兩倍，最可靠的鑒別特征是梅尼埃病患者的低頻聽力損失。一項回顧性研究表明，13% 的患者符合這兩種疾病的標(biāo)準(zhǔn)，從而使鑒別診斷更加復(fù)雜。事實上，應(yīng)用釓對比劑經(jīng)鼓室進(jìn)行的內(nèi)耳 MR 成像研究顯示，在 19 名出現(xiàn)聽覺癥狀的 VM 患者中，有 4 名（21%）出現(xiàn)耳蝸和前庭內(nèi)淋巴積水。這可以通過梅尼埃病和 VM 的巧合來解釋，或者可以通過假設(shè)水腫是 VM 引起的內(nèi)耳損傷的結(jié)果來解釋。梅尼埃病和 VM 也被認(rèn)為是具有可能共同遺傳基礎(chǔ)的廣泛疾病的一部分。例如，良性陣發(fā)性位置性眩暈 (BPPV) 也必須考慮在那些出現(xiàn)位置性眩暈發(fā)作的患者的鑒別診斷中，因為BPPV 也通常與偏頭痛有關(guān)。焦慮是偏頭痛的常見合并癥，并且經(jīng)常與前庭疾病相關(guān)，尤其是與 VM。為了定義這種關(guān)聯(lián)，有人提出了一種名為 MARD（偏頭痛-焦慮相關(guān)頭暈）的新疾病 。 治療 一項對 100 名患者（中位年齡 47 歲，范圍 21-72 歲）的大型回顧性隊列評估比較了接受和不接受預(yù)防性偏頭痛治療的 VM 患者。所有接受預(yù)防性治療的患者都表現(xiàn)出發(fā)作性眩暈的持續(xù)時間、強(qiáng)度和頻率及其相關(guān)特征的減少。服用的藥物是美托洛爾（49 名患者，69%；中位劑量 150 mg）或普萘洛爾（31%；中位劑量 160 mg）、丙戊酸（6 名患者，8%；中位劑量 600 mg）、托吡酯（6 位患者，8 %；中位劑量 50 mg），蜂斗菜提取物（4 名患者，5 %；中位劑量 50 mg），拉莫三嗪（3 位患者，4 %；中位劑量 75 mg），阿米替林（2 位患者；100 mg 和 75 mg），氟桂利嗪（1 名患者；5 毫克）或鎂（3 名患者；中位劑量 400 毫克）。未接受預(yù)防性治療的患者遵循改變的生活方式，僅顯示眩暈強(qiáng)度降低。另一項包括 100 名偏頭痛相關(guān)頭暈患者的回顧性研究也報告了偏頭痛預(yù)防的積極作用。33 名反復(fù)眩暈發(fā)作和偏頭痛的患者：19 名患者 (57.6%) 的發(fā)作頻率完全降低，8 名患者 (24.2%) 的發(fā)作頻率降低了 50% 以上，5名患者降低了不到 50% (15.2%); 一名患者沒有減少。在這項研究中，12 名患者服用普萘洛爾，11 名服用氯硝西泮，7 名氟桂利嗪，2 名美托洛爾，另外 2 名患者服用阿米替林。 另外一項較小規(guī)模的隊列研究報告了單一藥物預(yù)防偏頭痛的效果。丙戊酸鈉沒有緩解12 名 VM 患者的前庭癥狀，但對 8 名患者的偏頭痛有相當(dāng)大的影響。 桂利嗪在一項關(guān)于與眩暈相關(guān)的 VM 和偏頭痛的回顧性、單中心、開放標(biāo)簽調(diào)查中進(jìn)行了測試。該研究包括 24 名 VM 患者（23 名女性，1 名男性）和 16 名基底型偏頭痛患者（12 名女性，4 名男性）?；颊吣挲g從 18 歲到 54 歲不等（平均 30 歲）。桂利嗪治療 3 個月后，眩暈的平均頻率以及每月偏頭痛的平均頻率、持續(xù)時間和強(qiáng)度顯著降低。 氟桂利嗪治療無先兆偏頭痛和眩暈與普萘洛爾治療偏頭痛或倍他司汀治療眩暈相比，氟桂利嗪都顯示出相當(dāng)大的療效。然而，這兩項研究都沒有具體包括 VM 患者，因此氟桂利嗪對這種情況的療效仍未得到證實。一個三級學(xué)術(shù)中心的唯一一項隨機(jī)對照試驗比較了氟桂利嗪對 48 名 VM 患者在 12 周內(nèi)與接受 16 mg 倍他司汀和前庭鍛煉的患者的效果。氟桂利嗪治療降低了眩暈發(fā)作的頻率，眩暈的嚴(yán)重程度得到改善。然而，兩個治療組的頭痛頻率和嚴(yán)重程度沒有顯著差異。氟桂利嗪的副作用是體重增加和嗜睡。 一項試驗報告了用拉莫三嗪成功治療偏頭痛先兆、孤立性先兆以及在較小程度上偏頭痛相關(guān)的頭痛。另一項回顧性研究表明，100 mg 拉莫三嗪在 3-4 個月內(nèi)對 19 名 VM 患者（13 名女性，6 名男性）具有中等療效。眩暈頻率從 18.1 降低到 5.4（平均每月），頭痛頻率從 8.7 降低到 4.4，但這沒有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，拉莫三嗪可能主要減輕但頭痛程度較輕患者的前庭癥狀。據(jù)報道，拉莫三嗪對 5 年以上的 3 名基底型偏頭痛患者有用 。 一項有趣的研究調(diào)查了34 名 VM 患者戒斷咖啡因和使用托吡酯和去甲替林治療所產(chǎn)生的效果組合。14% 戒斷咖啡因的患者的癥狀得到改善。相比之下，托吡酯減輕了 25% 患者的癥狀，去甲替林減輕了 46% 患者的頭暈。因此，75% 的 VM 患者從這些治療干預(yù)中獲得了可衡量且有意義的益處；因此，他們沒有改用其他治療方法。 據(jù)報道，偏頭痛治療中不太成熟的藥物，如苯二氮卓類藥物、選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑 (SSRI)、吡唑替芬、多硫平、乙酰唑胺和包括特殊飲食在內(nèi)的行為改變對 VM 有積極影響。然而，從這些數(shù)據(jù)中無法輕易得出針對 VM 特定治療的明確治療建議。此外，必須考慮到在許多這些研究中使用了不一致的 VM 定義，尤其是在較舊的研究中，因此檢查的隊列非常異質(zhì)。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)將在未來消除這一明顯的缺陷，并帶來更多可比性、更高質(zhì)量的研究。 前庭康復(fù)訓(xùn)練在 VM 患者中被證明是有效的，可作為藥物治療的附加治療或作為獨(dú)立治療選擇。有前庭癥狀的 36 名患者（VM = 20，前庭損傷 = 16）參加了為期 9 周的前庭康復(fù)計劃。每位患者在 6 個月內(nèi)參加了 5 次治療。雖然 VM 組在治療開始時表現(xiàn)出較差的主觀表現(xiàn)，但兩組均從康復(fù)中受益。無論用藥方案如何，在偏頭痛組中都觀察到了相同程度的改善。因此，無論使用何種醫(yī)學(xué)預(yù)防性治療，前庭康復(fù)訓(xùn)練都可能對 VM 有效。這與眾所周知的運(yùn)動對減少偏頭痛發(fā)作頻率有積極作用一致。2022年01月19日630
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羅顏副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻喉科 門診經(jīng)常會碰到發(fā)作性的眩暈、 耳悶 、主觀聽力下降的患者，經(jīng)過聽力測試發(fā)現(xiàn)低頻的感音神經(jīng)性耳聾，根據(jù)癥狀往往考慮梅尼埃病給予激素、擴(kuò)張血管、營養(yǎng)神經(jīng)，耳內(nèi)注射等針對相關(guān)治療療效不佳或者反復(fù)發(fā)作，需要門診多次就醫(yī)，患者因此造成嚴(yán)重的困擾。 面對這樣治療效果不佳的局面，醫(yī)生也往往非常困惑。最新的臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，前庭性偏頭痛也可能是造成這種癥狀的原因。 雖然前庭性偏頭痛和梅尼埃病各自有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是梅尼埃病和前庭性偏頭痛可以有相同的癥狀。兩者都可以出現(xiàn)發(fā)作性的眩暈、耳鳴及聽力下降的癥狀。約20%～30%的前庭性偏頭痛患者可出現(xiàn)耳蝸癥狀，聽力損害多為輕度且不會進(jìn)一步加重，還有約20%的患者會雙耳受累。也就是說低頻的聽力下降伴眩暈并不是梅尼埃的獨(dú)特表現(xiàn)。 ? 由于兩種疾病可以表現(xiàn)出癥狀重疊，而且皆為臨床診斷（客觀性生物標(biāo)志缺乏）結(jié)合排除其他疾病，故梅尼埃病與前庭性偏頭痛的鑒別診斷存在一定困難。反復(fù)發(fā)作的眩暈，梅尼埃病只要兩次或以上的發(fā)作就可以診斷，而前庭性偏頭痛眩暈發(fā)作次數(shù)至少五次，后者的發(fā)作持續(xù)時間的跨度也比梅尼埃病要更寬泛。從診斷標(biāo)準(zhǔn)來看，梅尼埃病容易被泛化。 ? 那么怎么鑒別呢？ 很多的研究探討兩者之間的輔助檢查不同來區(qū)別，研究發(fā)現(xiàn)耳蝸電圖、前庭功能檢查等特異性并不強(qiáng)，近年來呼聲比較高的是內(nèi)耳釓造影的檢查，但是這個檢查也沒有成為鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，總有一些特殊的病例啪啪打臉，比如高度懷疑梅尼埃病的病例沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳積水，發(fā)現(xiàn)有內(nèi)耳頂轉(zhuǎn)積水耳鳴眩暈的病例最后診斷是后循環(huán)缺血引起的最后發(fā)展出現(xiàn)了腦梗。所以現(xiàn)在釓造影的意義在于如果明顯積水梅尼埃病可能性大。否則診斷上不能區(qū)別。 在這一問題上，賴仁淙教授最早給出了全世界最前沿領(lǐng)先的觀點(diǎn)。來自臺灣光田醫(yī)院的賴仁淙教授的長期大量臨床病例觀察研究發(fā)現(xiàn)聽力追蹤5年以上，聽力損害達(dá)到3期的持續(xù)性聽力損害才能確定是肯定的梅尼埃病。而5年以上的病程中前庭性偏頭痛的聽力不會進(jìn)行性下降至重度耳聾，多只是輕度的波動性的損害。 因此對于梅尼埃病和前庭性偏頭痛初期不能鑒別的患者，按照梅尼埃病治療效果不好，也許就是一個偽裝成梅尼病的前庭性偏頭痛，可以按照前庭性偏頭痛試驗性治療也許會收到明顯的效果。這一點(diǎn)也有2021年最新的文獻(xiàn)類似的研究支持。 這項研究發(fā)現(xiàn)突發(fā)感音神經(jīng)性聾（SSNHL）的多模式治療中，激素加抗偏頭痛藥物治療，可能會明顯改善低頻聽力閾值。推測SSNHL可能具有類似于偏頭痛的潛在血管或神經(jīng)源性炎癥的病理生理機(jī)制。 基于這樣一項發(fā)現(xiàn)，仔細(xì)想來，也許以往我們臨床醫(yī)生見山不是山，把很多前庭性偏頭痛誤診成為了梅尼埃病。因為單單從發(fā)病率來說，前庭性偏頭痛遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于梅尼埃病。這兩種疾病的藥物治療方法差異并不太大。但是如果把前庭性偏頭痛當(dāng)做頑固的梅尼埃病給患者去做手術(shù)，不單收獲不到治療效果，更給患者帶來了身體和心理的創(chuàng)傷。 守得云開見月明，靜待花開終有時,梅尼埃病和前庭性偏頭痛的鑒別診斷——時間是最好的答案。長期連續(xù)動態(tài)隨訪觀察聽力的變化可以用來鑒別診斷。在疾病初期兩者不能夠很好的鑒別時，不要急于給出最終的答案，按照梅尼埃病治療不好，也可以按照前庭性偏頭痛試驗性治療，另外也要注意前庭性偏頭痛的認(rèn)知行為治療。 當(dāng)然前庭性偏頭痛和梅尼埃病共病的情況也要考慮。部分患者的前庭癥狀發(fā)作可能是不同疾病的發(fā)作，故可能有些符合前庭性偏頭痛、有些符合梅尼埃病，兩個疾病同時診斷的情況也可能存在。2022年01月08日745
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王林主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 偏頭痛和三叉神經(jīng)痛盡管疼痛部位都位于頭部，但是兩者還是有明顯區(qū)別的，一般可以從以下幾個方面來加以鑒別： 一、發(fā)病年齡：三叉神經(jīng)痛好發(fā)于中老年人，偏頭痛青壯年時期是發(fā)病高峰。 二、疼痛程度：偏頭痛多為中度，少部分為重度，三叉神經(jīng)痛大多數(shù)患者疼痛劇烈，號稱天下第一痛。 三、疼痛性質(zhì)：偏頭痛多數(shù)為搏動性疼痛，而三叉神經(jīng)痛多數(shù)為針刺樣、火燒樣、電擊樣疼痛。 四、病因：三叉神經(jīng)痛的病因多數(shù)是顱內(nèi)血管壓迫三叉神經(jīng)根導(dǎo)致三叉神經(jīng)功能紊亂，偏頭痛病因是外周神經(jīng)受到周圍血管、軟組織的壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)卡壓癥狀。 五、疼痛范圍：三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域的發(fā)作性劇烈疼痛，大多數(shù)為面部疼痛。偏頭痛根據(jù)受累的神經(jīng)可表現(xiàn)為額部，顳部，枕部的疼痛。三叉神經(jīng)痛往往有扳機(jī)點(diǎn)，而偏頭痛沒有。 六、疼痛持續(xù)時間：典型的三叉神經(jīng)痛發(fā)作時疼痛時間往往十幾秒至幾十秒，可自行緩解，偏頭痛發(fā)作時疼痛時間往往持續(xù)幾小時至幾天。2021年12月01日509
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王明杰主任醫(yī)師 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛分院 骨傷科 偏頭痛是臨床上常見的原發(fā)性頭痛之一,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的、一側(cè)或雙側(cè)的搏動性頭痛,發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀。偏頭痛多發(fā)生于中青年,且具有高發(fā)病率和高致殘率的特點(diǎn)。 枕大神經(jīng)性偏頭痛常見的癥狀為頭暈、惡心，后腦勺發(fā)沉，偏頭痛，目昏，好像總睡不醒，中年、青年和老年人均可發(fā)生。如在胸鎖乳突肌后上緣或乳突后部（耳后）也有疼痛和壓痛時，提示枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)也得病了。 枕大神經(jīng)性偏頭痛的發(fā)病機(jī)制，可歸納為：頸部肌肉勞損發(fā)炎腫脹，“卡壓”了枕大神經(jīng)。 長時間低頭工作或玩手機(jī)、電腦，“膩歪”在床上或沙發(fā)上看電視等，使維持頸椎生理平衡的肌肉， 特別是枕下小肌群和附著在枕外粗隆與頸椎橫突的頭半棘肌、頭最長肌及肩胛提肌，很容易受到異常向前彎曲應(yīng)力的牽拉損傷，引起肌肉的無菌性炎癥腫脹，在枕外粗隆及其下方（中醫(yī)風(fēng)池血的內(nèi)上部），形成壓痛點(diǎn)。 枕大神經(jīng)容易受壓迫的部位主要有: (1) 穿斜方肌腱膜處, 此處神經(jīng)和纖維緊密接觸, 且纖維孔道不能擴(kuò)展, 容易造成神經(jīng)卡壓; (2) 枕大神經(jīng)在穿經(jīng)各個肌肉時, 由于肌肉的收縮作用, 可導(dǎo)致神經(jīng)受壓迫。神經(jīng)在皮下筋膜處活動度小, 為固定區(qū), 在下方的肌肉段活動度大, 為活動區(qū), 兩部位之間易造成神經(jīng)的牽拉、卡壓; (3) 在枕大神經(jīng)走形的過程中, 如腫大的淋巴結(jié)、扭曲的血管等也可騷擾枕大加之頭頸部姿勢不正確和錯誤的活動習(xí)慣等造成局部結(jié)構(gòu)長期摩擦產(chǎn)生水腫和無菌性炎癥及外傷、瘢痕等, 這均是枕大神經(jīng)受卡壓的原因。 枕大神經(jīng)為頸2神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，經(jīng)穿行于這些肌內(nèi)段之間，淺出肌肉筋膜，當(dāng)肌肉勞損發(fā)炎時，發(fā)炎肌肉痙攣收縮卡壓神經(jīng)而產(chǎn)生臨床癥狀，轉(zhuǎn)動頸部時“卡壓”加重，故患者不敢轉(zhuǎn)頭，頸2神經(jīng)支配后腦勺、半側(cè)頭皮和眼眶，所以枕大神經(jīng)疼痛發(fā)病時常感到有后腦勺發(fā)沉，偏頭痛，目昏，總“睡不醒”；枕大神經(jīng)在出椎管時，與鄰近椎動脈、交感神經(jīng)的分支伴行，當(dāng)枕大神經(jīng)在受發(fā)炎肌肉痙攣收縮卡壓時?？煞瓷湫缘匾痤i交感神經(jīng)的興奮性增高，兒茶酚胺釋放增多，刺激椎動脈基底動脈及頸內(nèi)動脈，造成血管痙攣，可引起暫時性的腦供血不足，而發(fā)生頭暈，在轉(zhuǎn)動頸部致使神經(jīng)卡壓加重，可引發(fā)頭暈、天旋地轉(zhuǎn)，有時甚至?xí)灥埂?診斷：上述臨床癥狀和枕外粗隆骨隆稍下方有壓痛點(diǎn)，頸椎X線片結(jié)果無其他明顯異常，并除外了其他頭暈疾病之后，即可確診斷為本病。 治療：了解了枕大神經(jīng)痛發(fā)病的生物力學(xué)原理，就容易理解防與“治標(biāo)”、“治本”的關(guān)系和先后順序，患者來治病當(dāng)然首先要解除他的癥狀，鎮(zhèn)痛、去除枕大神經(jīng)走行中的卡壓因素，但是要記住針對性的鍛煉是預(yù)防治療枕大神經(jīng)痛的關(guān)鍵。 1、消除炎癥水腫和放松痙攣的肌肉及減輕癥狀 比如口服：阿司匹林、布洛芬、萘普生、雙氯芬酸等消炎鎮(zhèn)痛的藥物。 2、封閉治療 比如，生理鹽水和0.5%布比卡因或者2%利多卡因2ml和曲安奈德5mg，在枕外粗隆骨隆處封閉，癥狀可立刻緩解。以上治療都是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)暈的“治標(biāo)”措施，仍易復(fù)發(fā)。 3、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療 4、針刺或者針刀治療 5、手法治療，正骨復(fù)位、筋膜松解、手法按摩等等 6、運(yùn)動康復(fù)治療 醫(yī)師和患者都應(yīng)明白，枕大神經(jīng)性疼痛治療還必須配合有針對性的鍛煉，進(jìn)行輕柔點(diǎn)頭和后伸頭動作，頭暈嚴(yán)重者可頭頸部枕靠在椅子背上，用力做擴(kuò)胸運(yùn)動，以帶動頭頸部小肌肉收縮鍛煉，有助于頭暈頭痛頭暈緩解減輕。 7、改變不良習(xí)慣，常做健身椅子操 去除發(fā)病的生物力學(xué)紊亂這一根源，如果電腦、微信照樣玩，低頭、弓背姿勢工作依舊，本病很快就會復(fù)發(fā)，去除致病因素，有些容易做到——改掉不良的生活習(xí)慣，改掉不良的工作和休閑的姿勢即可。 但許多人因工作要求低頭姿勢，這就要求在工余時間，積極進(jìn)行有針對性的增強(qiáng)頭頸背部肌肉的體操鍛煉，增加相應(yīng)肌群的肌力和彈性回縮力的儲備，增強(qiáng)整個頸背肌群抗疲勞能力和持久的工作能力與耐力，這是根本的防治辦法——“治本”。體操鍛煉的設(shè)計原則是與損害應(yīng)力方向相反的運(yùn)動——反向體操運(yùn)動鍛煉，可增強(qiáng)頸部肌肉，改善頸椎的穩(wěn)定性，通過頸部體操運(yùn)動，放松痙攣肌肉，活躍頸椎區(qū)域血液循環(huán)，消除水腫，從而減輕癥狀；可增強(qiáng)頸部肌肉及其對疲勞的耐受能力、抗天氣變化和濕冷等因素刺激能力，從而鞏固治療效果，防止反復(fù)發(fā)作。 8、物理治療 生物電治療、射頻治療、紅外線等等 9、手術(shù)2021年11月10日661
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郭偉賓主治醫(yī)師 石家莊市第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 作為一種中樞性和外周性的混合型眩暈疾病，前庭性偏頭痛臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，缺少特異性標(biāo)志，被業(yè)界戲稱為“眩暈界最大的模仿者”。在我國，前庭性偏頭痛已成為發(fā)病率僅次于耳石癥的第二位眩暈性疾病?；疾∪藬?shù)約為“梅尼埃病”的5～10倍。 然而，臨床醫(yī)生對于前庭性頭痛仍缺乏足夠認(rèn)識，漏診及誤診率很高。其中，前庭性偏頭痛和梅尼埃病的鑒別，是臨床診療一大難點(diǎn)。 前庭性偏頭痛和梅尼埃病常常都是以頭暈、眩暈、耳鳴、耳悶不適、聽力下降等癥狀予以診斷。診斷上主要依賴于病史，兩種疾病癥狀可有重疊。有些患者可同時符合這兩種疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)生對于一時鑒別確有困難的病例，隨訪可能是最好選擇，并可以下三個方面進(jìn)行鑒別。 聽覺癥狀 前庭性偏頭痛的聽覺癥狀一般比較穩(wěn)定，不進(jìn)展或進(jìn)展緩慢。梅尼?；颊叩穆犃ο陆党跗谝缘皖l下降為主，之后是高頻，呈“山峰型”聽力曲線表現(xiàn)，最終是中頻，成平坦型曲線。發(fā)病初期聽力下降呈波動性，隨著發(fā)作次數(shù)增加，聽力逐漸明顯下降，最終可能達(dá)重度感音神經(jīng)性聽力下降。同時，前庭性偏頭痛多為雙側(cè)耳聽力下降的主觀感覺，無聽力下降的客觀證據(jù)；雖然有雙耳梅尼埃病，但大多梅尼埃病單耳發(fā)病，可記錄波動性感音神經(jīng)性耳聾，耳聾隨眩暈的反復(fù)發(fā)作而加重。 前庭癥狀 梅尼埃病是內(nèi)耳病、周圍性前庭疾病，而前庭性偏頭痛是中樞性前庭疾病。 在前庭癥狀上，前庭性偏頭痛是運(yùn)動不耐受，為身體不穩(wěn)感，空間位置定向障礙，或身體主動、被動運(yùn)動時出現(xiàn)莫名的不安；梅尼埃病患者是眩暈，為運(yùn)動錯覺，描述為客觀上身體相對于地球引力的位置本身沒有改變，卻主觀感受身體運(yùn)動，是自發(fā)性、旋轉(zhuǎn)性眩暈。 臨床醫(yī)生遇到眩暈的患者時，懷疑是前庭性偏頭疼時，當(dāng)眩暈持續(xù)時間為數(shù)秒或數(shù)十秒時，應(yīng)與耳石癥鑒別；當(dāng)持續(xù)時間為數(shù)小時時，應(yīng)與梅尼埃病鑒別；當(dāng)持續(xù)時間大于24小時時，應(yīng)與前庭神經(jīng)炎或伴發(fā)眩暈的突發(fā)性耳聾或后循環(huán)卒中（首發(fā)）或多發(fā)性硬化疾?。ǚ磸?fù)發(fā)作）鑒別。 發(fā)病特點(diǎn) 前庭性偏頭痛的人發(fā)病形式有以下常見3種。 年輕時期出現(xiàn)偏頭痛表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作10年以上，中年出現(xiàn)前庭癥狀，頭痛表現(xiàn)反而逐漸減輕。 偏頭痛和頭暈共存，可能分離，亦可能伴隨。 完全沒有偏頭痛癥狀和病史，以反復(fù)發(fā)作性的頭暈/眩暈為主要表現(xiàn)。而梅尼埃病的發(fā)病率隨年齡增長而增加，61～70歲為高峰期。部分梅尼埃病與前庭性偏頭痛共病者可以每周發(fā)病。 轉(zhuǎn)載自健康報醫(yī)生頻道作者王中卿2021年10月14日2146
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褚鶴齡副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 相信不止一個人會有這些疑問或困擾：“明明是兩邊頭都痛，為什么醫(yī)生還說是偏頭痛？”“我第一次來月經(jīng)的時候，開啟了人生中第一次偏頭痛，從那以后，每個月準(zhǔn)時報到的除了例假，還有偏頭痛?！薄邦^疼前眼睛會看到閃光，只要開始閃光沒一會兒就頭疼了?！逼^痛（migraine）患病率較高，且疼痛相對劇烈，相當(dāng)一部分患者會由于治療不當(dāng)轉(zhuǎn)為慢性頭痛，嚴(yán)重困擾生活。很多患者選擇了妥協(xié)，一味忍耐，使得頭痛遷延不愈。其實，偏頭痛是可以得到良好控制的，但控制的前提就是必須清楚地了解它。下面就來簡單介紹一下偏頭痛的相關(guān)知識以及如何科學(xué)防治偏頭痛。 偏頭痛是怎么個痛法？ 頭痛分為原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛。前者指沒有明確病因的頭痛，主要包括偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛等。后者指有原因的頭痛，如發(fā)熱或顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血引起的頭痛。偏頭痛就是一種常見的原發(fā)性頭痛，多數(shù)發(fā)作時疼痛較劇烈，影響日常生活。需要注意的是，偏頭痛是一個疾病名稱，必須符合嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)才能診斷。偏頭痛多表現(xiàn)為單側(cè)頭痛，但雙側(cè)頭痛并不能排除偏頭痛。同樣，偏側(cè)頭痛也不都是偏頭痛。青少年、中老年階段都有可能發(fā)生偏頭痛，女性發(fā)病率是男性的2-3倍。偏頭痛有遺傳易感性，60%的偏頭痛患者有家族史。 偏頭痛分為先兆型和無先兆型偏頭痛。先兆型偏頭痛在頭痛發(fā)作前就有先兆癥狀，先上“預(yù)告片”，提示頭痛即將來臨。在偏頭痛發(fā)生前，會有一連串感覺、視覺的改變，包括看到黑點(diǎn)或曲折的線條、身體單側(cè)刺痛麻木、說話不清楚等，通常會持續(xù)10-30分鐘。無先兆型偏頭痛最常見，毫無征兆，說來就來，突然發(fā)生，可為偏側(cè)或雙側(cè)，中重度，搏動性頭痛，可伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲，通常持續(xù)4小時，嚴(yán)重時可持續(xù)3天。發(fā)生頻率因人而異，幸運(yùn)者一年僅發(fā)作1-2次，每月發(fā)生2-4次較為常見，更痛苦的人每隔幾天甚至每天都會發(fā)作。無先兆型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 偏頭痛的危害 大多數(shù)偏頭痛患者的預(yù)后良好，部分患者60-70歲不再發(fā)作。但是如果偏頭痛就診不及時或處理不當(dāng)會演變成慢性偏頭痛，引起以下癥狀： 1.失眠 2.記憶力減退 3.認(rèn)知受影響 4.頭痛頻率增加 5.合并焦慮、抑郁等精神心理障礙 6.嚴(yán)重影響患者健康及功能 如何治療偏頭痛？ 偏頭痛的治療，是非常個人化的，醫(yī)生會評估發(fā)作的嚴(yán)重程度、發(fā)生的頻率、對治療的反應(yīng)以及個體對預(yù)后的期望等等，進(jìn)而來決定要用什么樣的治療策略。治療的目標(biāo)很簡單：改善頭痛癥狀，以及預(yù)防復(fù)發(fā)。 頭痛發(fā)作期可以采用緩解頭痛的藥物治療，治療藥物包括非特異性止痛藥，首選非甾體類抗炎藥（NSAIDs），特異性藥物首選曲普坦類藥物。藥物選擇應(yīng)根據(jù)頭痛程度、伴隨癥狀、既往用藥情況來選擇。遺憾的是，藥物治療往往不能預(yù)防頭痛的再次發(fā)作。而且，過度使用止痛藥物還可能會引起藥物過度使用性頭痛（medication overuse headache, MOH），導(dǎo)致頭痛加重且遷延不愈。為預(yù)防MOH，單純 NSAIDs制劑的使用在1個月內(nèi)不能超過15天，麥角堿類、曲坦類、NSAIDs復(fù)合制劑則不超過10天。 如何預(yù)防偏頭痛的發(fā)作？ 1.日常生活中應(yīng)避免噪音、強(qiáng)光刺激、較大溫差、特殊氣味等。 2.避免情緒緊張：放松心情，緩解壓力 3.遠(yuǎn)離可能誘發(fā)偏頭痛的食物：如含酪胺的食物（成熟奶酪、腌制品、熏制品、發(fā)酵食品等）、巧克力、柑橘類水果、酒精（特別是紅酒）、味精等。 4.生活規(guī)律：營造安靜的環(huán)境，維持規(guī)律的作息，即使在假日也定時就寢、起床。 5.使用藥物預(yù)防：《中國偏頭痛防治指南》中推薦級別為A級（最高級別）的藥物包括：鈣離子拮抗劑，如氟桂利嗪；β受體阻滯劑，如美托洛爾、普萘洛爾；抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉、托吡酯等。需要注意的是，可能其中的大多數(shù)藥物說明書中并沒有偏頭痛的適應(yīng)癥，但療效都是經(jīng)過多個臨床研究證實，并受到國內(nèi)外指南推薦的。所以如果醫(yī)生根據(jù)病情開具了這類藥物也不需要有所顧慮。具體藥物見下表： 其實引發(fā)偏頭痛的原因多種多樣，而偏頭痛治療方法可以分為兩個層面，一是急性發(fā)作時緩解疼痛；另一則為針對慢性反復(fù)頭痛的預(yù)防治療。正確認(rèn)識偏頭痛是防治的前提，但還是建議經(jīng)過?？漆t(yī)師診斷后給予最適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮? 參考文獻(xiàn)： 1.中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會，疼痛和感覺障礙專委會. 中國偏頭痛防治指南.國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22 (10):727. 2.于生元等. 偏頭痛非藥物防治中國專家共識. 神經(jīng)損傷與功能重建,2021, 16(1):1-5.2021年09月27日1284
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于金棟主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腦病針灸科 頭面痛為臨床常見的癥候，其中有相當(dāng)部分表現(xiàn)為發(fā)作性頭痛或面痛。發(fā)作性頭面痛可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，對不同類型的發(fā)作性頭面痛能作出正確的診斷，是治療的基礎(chǔ)，因為不同類型頭面痛的治療也各不相同。 1偏頭痛 偏頭痛是原發(fā)性頭痛中較為常見的一種，以青中年多發(fā)，女性多于男性。具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，有部分女性在月經(jīng)期或月經(jīng)前容易誘發(fā)頭痛。診斷偏頭痛必須首先排除器質(zhì)性頭痛。應(yīng)注意兒童偏頭痛的特殊性，其頭痛部位多位于雙側(cè)額部，持續(xù)時間短，很多兒童偏頭痛發(fā)作短于4 h。 無先兆偏頭痛： (1)至少發(fā)作5次；(2)頭痛持續(xù)時間4～72 h(未經(jīng)治療或治療不成功)； (3)頭痛特點(diǎn)至少符合下述中2條： ①偏側(cè)； ②搏動性； ③中度、重度痛，影響日常活動； ④走樓梯或類似日?；顒邮诡^痛加重； (4)頭痛時至少伴有以下1條： ①惡心及(或)嘔吐； ②畏光和怕聲。 有先兆偏頭痛： (1)至少發(fā)作2次：(2)至少具備以下4項中的3項： ①至少有1個或1個以上可逆的先兆癥狀； ②至少有1個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間超過4 min或2個以上先兆癥狀相繼出現(xiàn)； ③先兆癥狀持續(xù)時間不超過60 min，如有1個以上的先兆癥狀存在，持續(xù)時間可相應(yīng)延長；④出現(xiàn)頭痛與先兆的間隔時間不超過60 min(頭痛也可早于先兆或與先兆同時出現(xiàn))。 眼肌麻痹性偏頭痛： (1)至少有2次發(fā)作； (2)頭痛時出現(xiàn)一個或更多個動眼神經(jīng)麻痹的癥狀及體征； (3)排除鞍旁病變。 視網(wǎng)膜性偏頭痛：(1)至少有2次發(fā)作； (2)發(fā)作時出現(xiàn)單眼視野缺損或黑蒙，其持續(xù)時間少于60 min； (3)視覺癥狀后60 min內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛也可在視覺癥狀前出現(xiàn)； (4)非發(fā)作期中眼科檢查正常，排除眼或血管病變。 2 發(fā)作性緊張型頭痛 特點(diǎn)為發(fā)作性頭痛，發(fā)作前無先兆癥狀。頭痛通常為輕或中度疼痛，性質(zhì)為鈍痛、發(fā)緊、沉重感、壓痛、酸痛、緊箍感、帶帽感，偶爾呈間斷性跳痛。 多呈雙側(cè)帶狀分布的頭痛，以額、顳部更多見。 國際頭痛學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)至少有10次發(fā)作，頭痛的發(fā)作每年少于180 d(每月少于15 d)； (2)每次頭痛持續(xù)30 min至7 h； (3)至少具有以下頭痛特點(diǎn)中的2項：①頭痛性質(zhì)為壓痛或緊縮感(無搏動性頭痛)； ②為輕或中度頭痛； ③雙側(cè)頭痛； ④無惡心或嘔吐,可畏光或畏聲，但兩者不同時存在。治療可選用抗抑郁藥如阿米替林、氟西丁等，不宜長期應(yīng)用止痛藥。 3 叢集性頭痛 叢集性頭痛是反復(fù)發(fā)作性短暫的單側(cè)劇烈頭痛為特征的一種原發(fā)性頭痛，頭痛時常伴有局部自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀和體征。 頭痛發(fā)作常呈叢集性出現(xiàn)，叢集發(fā)作期一般持續(xù)1周至數(shù)個月不等。 在叢集期內(nèi)，頭痛發(fā)作常有規(guī)律地發(fā)生，似乎與睡眠覺醒周期有關(guān)。在兩次叢集期之間，有至少2周以上的間歇期。叢集性頭痛多見于青壯年男性，男性患者約占80%。發(fā)病年齡多在20～40歲，兒童及70歲以上的老人很少發(fā)生。 國際頭痛學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)至少發(fā)作5次；(2)重度單側(cè)眼眶、眶上和(或)顳部疼痛，如不治療每次持續(xù)15～180 min； (3)發(fā)作頻率：1次/2日～8次/日。 (4)發(fā)作時在頭痛側(cè)至少出現(xiàn)以下1個體征： ①眼結(jié)膜充血； ②流淚； ③鼻充血； ④流涕； ⑤前額或面部出汗； ⑥瞳孔縮小； ⑦眼瞼下垂； ⑧眼瞼水腫。 4 慢性陣發(fā)性偏側(cè)頭痛 多見于青壯年，女性多于男性(2:1)。診斷標(biāo)準(zhǔn)為： (1)至少有50次發(fā)作； (2)嚴(yán)重單側(cè)眶、眶上及(或)顳部疼痛，持續(xù)2～45 min； (3)發(fā)作頻度多>5次/日； (4)至少伴隨以下1項：結(jié)膜充血，流涕，鼻塞，流淚，瞳孔縮小，眼瞼水腫； (5)消炎痛有效。 5 睡眠性頭痛 特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作性夜間全頭部或單側(cè)頭痛，為中等程度的脹痛或跳痛，患者在每晚相同時間痛醒。頭痛每晚發(fā)作1～3次，每次15 min至6 h，不伴自主神經(jīng)癥狀。多見于40歲以后發(fā)病。 6 良性咳嗽性頭痛 由咳嗽誘發(fā)的突然雙側(cè)頭痛，持續(xù)不到1 min。多發(fā)生在45歲以后，避免咳嗽可防止發(fā)作。應(yīng)注意ChiariⅠ型畸形患者咳嗽時也常誘發(fā)疼痛，應(yīng)予鑒別。 7 良性勞力性頭痛 由運(yùn)動誘發(fā)的雙側(cè)頭痛，頭痛性質(zhì)為跳痛或脹痛，持續(xù)5 min至24 h。如跑步、打網(wǎng)球、游泳等運(yùn)動可誘發(fā)。 8 性活動相關(guān)的頭痛 由性興奮(性交或手淫)引起的發(fā)作性頭痛，為雙側(cè)頭痛，在性高潮來臨前停止性行為可防止或中止頭痛發(fā)作。這種頭痛有3種類型： (1)鈍痛型為頭部及頸部鈍痛，隨性興奮增強(qiáng)而加劇； (2)爆發(fā)型為性高潮時突發(fā)的劇烈頭痛； (3)體位型為體位性頭痛，類似性交后發(fā)生的低顱壓頭痛。 9 特發(fā)性針刺樣頭痛 以往稱冰刺樣頭痛，主要發(fā)生三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)的短暫性針刺樣痛，疼痛持續(xù)1s至數(shù)秒鐘，可反復(fù)發(fā)作。在偏頭痛患者較常見。 10 冷刺激性頭痛 以往稱冰淇淋性頭痛，在受冷刺激時發(fā)作，如冷天或冷水刺激，進(jìn)食冰冷食物或飲料。頭痛多為全頭脹痛，偶有跳痛，可持續(xù)10余分鐘至數(shù)小時，去除刺激后多逐漸自行緩解。在偏頭痛患者較常見。 11 三叉神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)分布區(qū)的一種發(fā)作性突發(fā)劇痛。多見于50歲以上的中老年人?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指繼發(fā)于腫瘤、脫髓鞘等明確病變的三叉神經(jīng)痛；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因尚不十分清楚,，多認(rèn)為是由于血管壓迫所致。 國際頭痛學(xué)會關(guān)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)陣發(fā)性發(fā)作的面部疼痛，持續(xù)數(shù)秒。 (2)疼痛至少包含以下4項： ①疼痛限于三叉神經(jīng)的一支或多支分布區(qū)； ②疼痛為突然、劇烈、尖銳的皮膚表面的刺痛或燒灼痛； ③疼痛程度嚴(yán)重；④刺激扳機(jī)點(diǎn)可誘發(fā)疼痛； ⑤具有發(fā)作間歇期。 (3)無神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。 (4)每次發(fā)作形式刻板。 (5)排除其它引起面部疼痛的疾患。 12 舌咽神經(jīng)痛 舌咽神經(jīng)痛是指舌咽神經(jīng)感覺支分布區(qū)(咽喉、舌根、扁桃體、耳深部)的短暫的反復(fù)發(fā)作性劇烈疼痛。其發(fā)生率為三叉神經(jīng)痛的1%。以中老年多見，左側(cè)多于右側(cè)，偶有雙側(cè)同時發(fā)病?；颊弑憩F(xiàn)為舌根部、咽部、扁桃體窩突然發(fā)作的劇烈疼痛，呈電擊樣、針刺樣、刀割樣、燒灼樣痛,可放射到耳、下頜角和上頸部。每次發(fā)作短暫，僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒鐘，極少數(shù)有時持續(xù)數(shù)分鐘，輕者每年發(fā)作數(shù)次，重者1 d可發(fā)作數(shù)次。觸及同側(cè)的舌根、腭、扁桃體窩或咽后壁、耳部或外耳道，有時可引起疼痛發(fā)作，誘因多見于吞咽食物時，其次是在打哈欠、說話、咳嗽、掏耳及舌的輕微運(yùn)動等動作時誘發(fā)。緩解期扳機(jī)點(diǎn)消失。 13 痛性眼肌麻痹綜合征 痛性眼肌麻痹綜合征又稱Tolosa-Hunt綜合征，表現(xiàn)為眼眶周圍疼痛及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)麻痹，癥狀數(shù)個月或數(shù)年緩解或復(fù)發(fā)，各種檢查均未發(fā)現(xiàn)海綿竇異常，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療完全緩解。診斷要點(diǎn)： (1)亞急性起病，一側(cè)眶后或眶上緣持續(xù)性疼痛。 (3)癥狀反復(fù)發(fā)作，可自然緩解和再發(fā)。 (4)除外其它能引起痛性眼肌麻痹的疾患。 (5)糖皮質(zhì)激素治療有效。 (2)以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經(jīng)損害為主，可合并V1-2損害，有或無瞳孔改變。本病應(yīng)與頸內(nèi)動脈瘤、海綿竇血栓形成、海綿竇部腫瘤、眼肌麻痹型偏頭痛等疾病鑒別。 14 伴結(jié)膜充血及流淚的單側(cè)短暫性神經(jīng)痛樣頭痛 表現(xiàn)為一側(cè)頭面痛，特征為短暫性發(fā)作性眼及眶周疼痛，顳部和耳區(qū)也可感到疼痛。伴有同側(cè)自主神經(jīng)癥候,如結(jié)膜充血、流淚。每次發(fā)作持續(xù)為15～120 s，通常在白天頻繁發(fā)作。刺激病側(cè)三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)，以及頸部活動可誘發(fā)疼痛發(fā)作。 15 中間神經(jīng)痛 中間神經(jīng)痛又叫膝狀神經(jīng)痛，主要表現(xiàn)有中間神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)電擊樣疼痛，即耳深部間斷性、電擊樣刺痛，疼痛均為單側(cè)，發(fā)作間歇期完全無痛。刺激外耳道、吞咽或說話可以觸發(fā)疼痛。有些患者在疼痛發(fā)作期間表現(xiàn)有流涎、苦味覺、耳鳴和眩暈等癥狀。 16枕大神經(jīng)痛 臨床表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)后枕部或兼含項部的針刺樣，刀割樣或燒灼樣疼痛，痛時病人不敢轉(zhuǎn)頭，頭頸部有時處于伸直狀態(tài)，查體可見大神經(jīng)出口處有壓痛，枕大神經(jīng)分布區(qū)（C2-3）即耳頂線以下至發(fā)際處痛覺過敏或減退。 17枕小神經(jīng)痛 枕小神經(jīng)屬于枕神經(jīng)的一個分支，枕小神經(jīng)痛主要表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)沿神經(jīng)分布區(qū)發(fā)作性疼痛或持續(xù)性鈍痛，疼痛可以陣發(fā)性加劇，多為一側(cè)發(fā)病，可為自發(fā)性疼痛。也可因為頭頸部的活動，打噴嚏，咳嗽，用力大便，使疼痛誘發(fā)或使疼痛加劇。同時可出現(xiàn)向乳突部的放射痛，嚴(yán)重時可以有眼球后疼痛感。查體可能會有枕部及后頸部皮膚感覺減退或過敏。 18 眶上神經(jīng)痛 眶上神經(jīng)痛是指眶上神經(jīng)分布范圍內(nèi)（前額部）持續(xù)性或陣發(fā)性疼痛。 起病多急性，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)前額部陣發(fā)性或持續(xù)性針刺樣痛或燒灼感，也可在持續(xù)痛時伴陣發(fā)性加劇，查體可見眶上神經(jīng)出口處眶上切跡有壓痛，眶上神經(jīng)分布區(qū)（前額部）呈片狀痛覺過敏或減退。 最后說一說“心源性牙痛”，醫(yī)學(xué)上把與心梗相關(guān)的牙疼稱之為“心源性牙痛”，患者往往會表現(xiàn)為牙齒疼痛癥狀非常嚴(yán)重，但檢查并不會發(fā)現(xiàn)明顯的牙病。 ①人類的心臟內(nèi)存在大量的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，這些神經(jīng)組織同時關(guān)聯(lián)著人體多個部位，如果某處心肌組織出現(xiàn)梗塞時，就會導(dǎo)致局部的植物神經(jīng)受到刺激，從而反射到軀體不同的位置上，從而引起放射性疼痛。比如前壁心肌梗死的患者則會出現(xiàn)放射性牙疼，而下壁心肌梗死的患者可出現(xiàn)腰腿痛或者上腹疼痛。而在臨床中總結(jié)認(rèn)為，心梗牙疼的部位并不確切，患者往往會表現(xiàn)為數(shù)個牙齒同時出現(xiàn)疼痛癥狀。此時患者服用一般的止痛藥不能緩解疼痛癥狀，同時可伴隨著面色蒼白、大汗淋漓、身體極度虛弱等癥狀，檢查心電圖可發(fā)現(xiàn)梗塞波形、肌缺血改變，進(jìn)行了心?；蛘咝慕g痛治療后，就可讓牙疼癥狀消失。 ②雖然心梗牙疼不一定是右側(cè)，但在平時突然出現(xiàn)牙疼癥狀就要引起重視，尤其中老年人本身有高血壓或冠心病，但并沒有牙科疾病的情況下突然發(fā)生牙疼，更應(yīng)該警惕是心梗性牙疼，在檢查時務(wù)必做一下心臟方面的檢查。而如果患者本身就患有牙科疾病時可先做口腔處理，同時伴隨著心梗癥狀時，應(yīng)該及早急癥就診檢查，以免延誤治療時機(jī)。2021年09月09日1080
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