尿道結(jié)石

人們常常把尿路結(jié)石與膽道結(jié)石混為一談，統(tǒng)稱為結(jié)石病。其實(shí),尿路結(jié)石和膽道結(jié)石是兩種完全不同的疾病。首先是發(fā)病部位不同,尿路結(jié)石是在泌尿系統(tǒng)的器官(如腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等)內(nèi)形成的,而膽道結(jié)石是在膽道(如肝內(nèi)膽管、膽囊、膽總管等)內(nèi)形成的。其次是結(jié)石的成分不同,尿路結(jié)石的成分主要是一些晶體物質(zhì),如草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨、尿酸等;而膽道結(jié)石的成分主要是一些有機(jī)物質(zhì),如膽色素和膽鹽等。第三是臨床表現(xiàn)不同,尿路結(jié)石主要表現(xiàn)為腎絞痛、輸尿管絞痛、泌尿系感染和血尿等,而膽道結(jié)石則表現(xiàn)為膽絞痛、黃疸、膽道感染等。

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尿路結(jié)石是否需要手術(shù)治療要根據(jù)尿路結(jié)石的位置、大小、結(jié)石梗阻引起積水的情況，輸尿管、尿路有無機(jī)械性病理性改變以及腎功能影響而定，具體如下：1、輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石＜6mm可以采取排石治療，排石治療以中西醫(yī)結(jié)合為主，中醫(yī)可進(jìn)行清熱、利尿、通淋治療，西醫(yī)給予增加輸尿管擴(kuò)張、增強(qiáng)輸尿管蠕動的藥物治療；2、結(jié)石＞0.6cm，引起積水、梗阻，要進(jìn)行積極的外科干預(yù)，包括體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石取石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石。結(jié)石的治療必須根據(jù)患者的具體情況而定，如藥物治療、手術(shù)治療、開放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)，必須用損傷最小、危害最小、醫(yī)生最拿手的方法進(jìn)行治療。

人們常常把尿路結(jié)石與膽道結(jié)石混為一談,統(tǒng)稱為結(jié)石病。其實(shí),尿路結(jié)石和膽道結(jié)石是兩種完全不同的疾病。1.首先是發(fā)病部位不同,尿路結(jié)石是在泌尿系統(tǒng)的器官(如腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等)內(nèi)形成的，而膽道結(jié)石是在膽道(如肝內(nèi)膽管、膽囊、膽總管等)內(nèi)形成的。2.其次是結(jié)石的成分不同，尿路結(jié)石的成分主要是一些晶體物質(zhì),如草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨、尿酸等;而膽道結(jié)石的成分主要是一些有機(jī)物質(zhì)，如膽色素和膽鹽等。第三是臨床表現(xiàn)不同,尿路結(jié)石主要表現(xiàn)為腎絞痛、輸尿管絞痛、泌尿系感染和血尿等，而膽道結(jié)石則表現(xiàn)為膽絞痛、黃疸、膽道感染等。

尿路結(jié)石的患者需要限制食鹽攝入量，不能飲酒，不能吃草酸和鈣含量豐富的食物和飲品。1、限制食鹽的攝入量每天的食鹽攝入量不能超過6g。2、不能飲酒包括含有酒精的白酒、紅酒、啤酒、米酒等。3、草酸含量豐富的食物包括綠色蔬菜、葡萄、車?yán)遄拥仁澄?。但是這些食物都含有人體必需的維生素C，需要適量攝入，建議在做飯時(shí)先把綠色蔬菜放開水里焯一下，可以去除草酸，減少結(jié)石患者草酸的攝入量。另外，要避免喝咖啡及濃茶等。4、含鈣豐富的食物包括牛奶、奶片、奶酪等奶制品和豆?jié){、大豆等豆制品都需要限制攝入量。

尿路結(jié)石常見，不少人體驗(yàn)過或遇到過身邊人結(jié)石疼痛發(fā)作。尿路結(jié)石包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，以腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石居多。不少人結(jié)石多發(fā)，表現(xiàn)為輸尿管結(jié)石同時(shí)合并同側(cè)或?qū)?cè)腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石，也可能是雙側(cè)腎結(jié)石。結(jié)石通常在一側(cè)發(fā)作疼痛或造成腎積水等狀況，治療時(shí)主要針對這個“發(fā)作”的“主要”結(jié)石。手術(shù)時(shí)要不要捎帶把沒有“發(fā)作”的“安靜”小結(jié)石一起清除呢？既往多認(rèn)為沒有必要同時(shí)清除“安靜”的小結(jié)石，受到技術(shù)限制，同時(shí)治療小結(jié)石可能使得手術(shù)變得復(fù)雜而且花費(fèi)較大。比如說，輸尿管結(jié)石同時(shí)合并腎臟小結(jié)石，治療輸尿管結(jié)石可能簡單，但同時(shí)治療腎結(jié)石可能需要結(jié)合兩種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，這就使得手術(shù)變得復(fù)雜而且顯著增加手術(shù)費(fèi)用。但隨著技術(shù)進(jìn)步，既往復(fù)雜的手術(shù)難度顯著降低。最近，國外針對這個問題做了研究，初步結(jié)果表明微創(chuàng)手術(shù)捎帶清除“安靜”小結(jié)石有好處。

枸櫞酸鹽在尿路結(jié)石的形成和預(yù)防中起著十分重要的作用。早在1931年，Ostery首先提出降低尿液中枸櫞酸的濃度可促進(jìn)含鈣結(jié)石的形成。Flesish于1978年進(jìn)一步證實(shí)枸櫞酸能抑制草酸鈣的生長和聚集。1985年7月，美國食品藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)枸櫞酸鉀作為單藥來治療遠(yuǎn)端型腎小管酸中毒、低枸櫞酸尿性草酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石及輕中度高尿酸尿性含鈣結(jié)石。枸櫞酸鹽具有無毒、價(jià)廉、副作用小、可長期服用等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用，無論是草酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石還是胱氨酸結(jié)石、都可選用枸櫞酸鹽進(jìn)行治療。通過科學(xué)家的不懈努力研究，枸櫞酸鹽對尿路結(jié)石形成、抑制和治療的作用機(jī)制包括以下方面：（1）枸櫞酸及其鹽與鈣離子的螯合作用。枸櫞酸（H3cit）又名檸檬酸，具有3個羧基和1個羥基，枸櫞酸及其鹽與尿液中Ca2+離子形成難于離解的高度可溶性枸櫞酸鈣后，可以隨尿液排出體外，從而降低尿鈣的濃度和尿中草酸鈣及磷酸鈣的飽和度。（2）枸櫞酸及其鹽封閉草酸鈣晶體生長活性位點(diǎn)。枸櫞酸及其鹽可以封閉尿石礦物生長的活性位點(diǎn)，加強(qiáng)其抑制活性。（3）枸櫞酸及其鹽可以同時(shí)抑制草酸鈣晶體的成核和生長。（4）增加尿液中枸櫞酸的濃度。結(jié)石患者尿液里枸櫞酸的濃度（（2.06±1.04）mmol/d）顯著低于正常人（3.42±1.33）mmol/d，鈣/枸櫞酸鹽比例（1.57）也明顯高于正常人（0.86）。用枸櫞酸鉀治療尿路結(jié)石時(shí)，吸收的枸櫞酸鹽中約20%未在人體內(nèi)氧化而直接出現(xiàn)在尿中。含鈣結(jié)石患者口服枸櫞酸鉀后，尿中枸櫞酸的排泄速率由堿化前的1.9mmol/d升到堿化后的2.6mmol/d。長期服用枸櫞酸鉀的腎結(jié)石患者，新結(jié)石的發(fā)生率僅為未服用枸櫞酸鉀者的1/5。口服枸櫞酸鉀鎂1周后，能夠使尿液枸櫞酸水平提高61%，尿鎂水平提高43%，尿pH值提高0.6個單位，尿草酸鈣濃度降低31%，對草酸鈣結(jié)晶的抑制活性提高46%，對磷酸鈣結(jié)晶的抑制活性提高90%。在服用枸櫞酸鉀鎂3年后，患者的新結(jié)石形成率12.9%，顯著低于沒有服用的患者（63.6%）。（5）增加尿液中尿大分子的濃度。TammHorsfall（TH）蛋白、凝血酶原片斷1（UP-TF1）、腎鈣素、葡胺聚糖和骨橋蛋白等是抑制尿路結(jié)石形成的主要尿大分子。正常人和尿石患者的尿大分子不僅在濃度上存在差異，而且在結(jié)構(gòu)和性質(zhì)上存在差異，結(jié)石患者尿大分子的抑制活性比正常人低。尿大分子對尿石的抑制活性決定于其自身的聚集，尿液pH值及其他尿離子的變化?？诜蹤此徕浐?，TH蛋白從堿化前的94.0mg/d升高到堿化后199.3mg/d，且尿液pH增加，進(jìn)一步增強(qiáng)了TH蛋白的抑制活性。這表明，枸櫞酸鉀對鈣結(jié)石形成患者的治療效果至少部分歸因于TH蛋白含量的升高。（6）改變尿液pH。如前所述，約20%的口服枸櫞酸鹽直接出現(xiàn)在尿中，作為強(qiáng)堿弱酸鹽，枸櫞酸鹽在尿液中電離后均可以增加尿pH值。另外80%的枸櫞酸鉀被吸收后，在體內(nèi)氧化，只保留鉀離子而產(chǎn)生堿負(fù)荷。尿pH值升高后，首先可使得酸性類結(jié)石如尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石的溶解度增加，如pH＜5.5時(shí)，尿中的尿酸均呈過飽和狀態(tài)，在pH＜5.0時(shí)尿酸結(jié)晶析出，而當(dāng)尿pH由5.0增到7.0時(shí)，尿酸溶解度可增加10倍；其次，還可以增強(qiáng)尿中其他抑制劑如焦磷酸鹽和部分尿大分子的抑制活性，這從另一方面解釋了枸櫞酸鹽預(yù)防草酸鈣結(jié)石的機(jī)理；第三，枸櫞酸鹽自身的抑制活性也隨尿pH升高而增大，如在pH為7.4時(shí)，枸櫞酸鹽的抑制活性是pH為6.0時(shí)的2倍。（7）誘導(dǎo)二水草酸鈣和三水草酸鈣形成，二水草酸鈣和三水草酸鈣更容易隨尿液排出體外。（8）抗衡陽離子對枸櫞酸鹽抑制能力的影響。臨床上的堿性枸櫞酸鹽包括枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等制劑。枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉都具有良好的治療效果，但是，鈉鹽能夠促進(jìn)尿鈣排泄，單純應(yīng)用枸櫞酸鈉鹽時(shí)，降低尿鈣的作用有所減弱。臨床研究也表明枸櫞酸鉀鹽的堿化尿液效果比鈉鹽好，而且，鉀離子不會增加尿鈣的排泄。因此，枸櫞酸鉀預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用比枸櫞酸鈉強(qiáng)。堿性枸櫞酸鹽的主要副作用是腹瀉，部分患者服用后依從性較差。新型的枸櫞酸氫鉀鈉具有便于服用、口感較好等優(yōu)點(diǎn)，患者依從性較高。枸櫞酸根離子由于其特殊的空間結(jié)構(gòu)，不但能同鈣離子強(qiáng)烈地配位，抑制尿石礦物的成核和生長，而且還能影響尿液環(huán)境，使其不利于尿路結(jié)石形成。因此，無論是體外模擬、動物實(shí)驗(yàn)，還是臨床治療，都對枸櫞酸及其鹽防治尿石癥的效用予以了肯定。但由于枸櫞酸參與體內(nèi)代謝，口服枸櫞酸鹽后枸櫞酸的排泄量受多種因素的影響。因而，對其防治尿石癥的部分機(jī)理目前仍存在爭議，有待更深入的研究。摘自：彭波，王光春主編的《名醫(yī)講堂--尿路結(jié)石200問》，上海交通大學(xué)出版社，2021年

溶石治療是通過化學(xué)的方法溶解結(jié)石或結(jié)石碎片，以達(dá)到完全清除結(jié)石的目的，是一種有效的輔助治療方式，常作為體外震波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)及開放取石手術(shù)后殘留結(jié)石的輔助治療。特別是對某些鹿角形結(jié)石的病例，手術(shù)治療聯(lián)合化學(xué)溶石能顯著提高清石清除率。對于純尿酸結(jié)石，溶石治療也是一種有效的治療方法。溶石治療主要有兩種途徑：（1）口服溶石藥物，藥物通過腎臟代謝進(jìn)入尿液，作用于結(jié)石；（2）經(jīng)皮腎盂造瘺通過注射灌注溶石藥物液體，直接溶解結(jié)石，至少要有兩個腎造瘺管，目的是在對腎臟集合系統(tǒng)進(jìn)行灌注時(shí)，避免和減少溶石液體流入膀胱和腎臟內(nèi)壓力升高所產(chǎn)生的危害。經(jīng)皮腎盂造瘺溶石需要提前穿刺造瘺，創(chuàng)傷較大，但溶石效果較好。因此，經(jīng)皮腎盂造瘺溶石治療多為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的輔助治療，一是可以利用經(jīng)皮腎鏡的造瘺通道，減少了再次造瘺的風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷，而且，大部分結(jié)石去除后，殘留結(jié)石負(fù)荷小，各個殘留碎石往往分布于各個小盞，增加了與溶石藥物接觸的表面積，有利于溶石藥物充分接觸并發(fā)揮溶石作用。由于不同成分尿路結(jié)石的理化性質(zhì)不同，因此對應(yīng)的溶石治療方案也差異極大。我們將對幾大類結(jié)石的溶石治療方案逐一講解。尿酸結(jié)石：經(jīng)皮化學(xué)溶石可使用三羥甲氨基甲烷（THAM）液?？诜幬锶苁?，要求大量攝入液體、口服別嘌呤醇及使用堿性藥物以提高尿液的pH值，從而促進(jìn)結(jié)石的溶解和排出。具體方案為：（1）大量飲水使24小時(shí)尿量至少達(dá)到2000-2500ml以上；（2）口服別嘌呤醇每天2-3次，每次300mg，以減少尿液尿酸的排泄，24小時(shí)尿酸排泄的總量應(yīng)低于4mmol；（3）口服枸櫞酸氫鉀鈉每天3次，每次2-3mmol，或口服枸櫞酸鉀每天2-3次，每次6-10mmol，口服枸櫞酸鉀鈉每天2-3次，每次9-18mmol，以堿化尿液，使尿液的pH值達(dá)到6.8-7.2之間。胱氨酸結(jié)石：胱氨酸結(jié)石是一種常染色體隱形遺傳病，由于腎小管功能缺陷，腎小管基底膜對胱氨酸重新收發(fā)生障礙，導(dǎo)致胱氨酸在尿中過飽和，大量析出的胱氨酸結(jié)晶形成胱氨酸結(jié)石。胱氨酸在堿性環(huán)境中可溶解，因此堿化尿液或者經(jīng)皮化學(xué)溶石治療可以起到溶石效果。溶石治療的同時(shí)還需要大量飲水，保持每日尿量3000ml以上，尤其確保夜間尿量要多?？诜蹤此釟溻涒c或碳酸氫鈉片堿化尿液，維持尿液pH值在7.0以上。因?yàn)橥耆芙怆装彼峤Y(jié)石需要尿中pH值較高，故完全依靠口服藥物溶石的可操作性差。過度堿化尿液還容易增加磷酸鈣的風(fēng)險(xiǎn)，因此口服溶石治療主要用于術(shù)后殘石的輔助治療和預(yù)防胱氨酸結(jié)石的復(fù)發(fā)。如果24h尿液的胱氨酸排泄高于3mmol時(shí)，可應(yīng)用硫普羅寧或卡托普利增加胱氨酸的溶解度。經(jīng)皮化學(xué)溶石可使用0.3mol/L或0.6mol/L的三羥甲氨基甲烷（THAM）液，THAM液的pH值在8.5-9.0之間。感染性結(jié)石：主要由磷酸銨鎂和碳酸磷灰石組成，細(xì)菌在結(jié)石處的增殖加重感染，而感染處的細(xì)菌又通過分解尿素產(chǎn)生蛋白質(zhì)和聚多糖，為結(jié)石進(jìn)一步增大提供支架，從而促進(jìn)結(jié)石的快速形成。感染性結(jié)石形成的主要原因是感染控制不理想，治療過程中應(yīng)先盡可能清除感染性結(jié)石，同時(shí)予以抗感染治療、清除感染因素，盡量避免結(jié)石復(fù)發(fā)。尿液酸化可增加磷酸銨鎂和碳酸磷灰石的溶解度，若尿液pH＜6.5時(shí)，結(jié)晶將不再形成并開始溶解。經(jīng)皮化學(xué)溶石的具體方法為：在有效使用抗生素治療的同時(shí)，將10%的腎溶石酸素（pH為3.5-4.0）或Suby液從一根腎造瘺管流入，從另一根腎造瘺管流出。溶石時(shí)間取決于結(jié)石的負(fù)荷，完全性鹿角形結(jié)石往往需要較長的時(shí)間才能溶解?？诜苁姆椒椋号浜鲜褂每股刂委熀湍蛎敢种苿┑耐瑫r(shí)，口服氯化銨，每天2-3次，每次1g；或甲硫氨酸（蛋氨酸），每天2-3次，每次500mg，使尿液PH保持于5.8~6.2。氯化銨進(jìn)入體內(nèi)，部分銨離子迅速由肝臟代謝形成尿素，由尿排出，氯離子與氫結(jié)合成鹽酸，使尿液酸化。蛋氨酸代謝后，以硫酸鹽形式分泌入尿液中，使尿液酸化。尿液酸化可提高某些抗生素如青霉素類的抗菌效果。由于感染性結(jié)石的細(xì)菌可分解尿素產(chǎn)生氨，使尿液中氨排泄增加，從而降低了氯化銨的酸化作用，因此，使用敏感抗生素殺死感染性結(jié)石的細(xì)菌后，再酸化尿液，對感染性結(jié)石的治療和預(yù)防效果更佳。任何病因引起的代謝性酸中毒和腎功能不全患者，禁止口服氯化銨藥物溶石。含鈣結(jié)石：含鈣結(jié)石不是溶石治療的最佳適應(yīng)證，對溶石治療的效果較尿酸結(jié)石、胱氨酸和感染性結(jié)石更差。含鈣結(jié)石是尿路結(jié)石最常見的類型，占尿路結(jié)石的70%~80%。目前，治療含鈣結(jié)石的藥物主要有枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿劑等，其中枸櫞酸鹽具有一定的溶石作用。枸櫞酸鹽是含鈣結(jié)石形成的抑制物，可以與鈣絡(luò)合成為溶解度更高的枸櫞酸鈣，降低尿液中形成結(jié)石的鈣鹽濃度，有效提高治療效果。摘自：彭波，王光春主編的《名醫(yī)講堂--尿路結(jié)石200問》，上海交通大學(xué)出版社，2021年

根據(jù)歐美和我國診療指南推薦以及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，CT是腎絞痛發(fā)作時(shí)和手術(shù)前的最佳檢查，具有準(zhǔn)確、清晰和快捷等有點(diǎn)；B超多作為篩查和隨訪的檢查項(xiàng)目，具有無輻射和便宜的有點(diǎn)。摘自：彭波，王光春主編的《名醫(yī)講堂--尿路結(jié)石200問》，上海交通大學(xué)出版社，2021年