腦中風(fēng)后遺癥

電針拮抗肌+主動肌改善中風(fēng)后上肢痙攣來源：張建博,魏瑞鵬,楊虹,韓冰.同時電針拮抗肌與主動肌對中風(fēng)后上肢痙攣患者運(yùn)動功能的影響[J].中國針灸,2022,42(04):381-384.痙攣是指上運(yùn)動神經(jīng)元損傷后，由于脊髓和腦干反射亢進(jìn)而出現(xiàn)的以肌張力異常增高為主要表現(xiàn)的癥候群。痙攣是中風(fēng)患者恢復(fù)期的常見癥狀，其中以上肢痙攣?zhàn)顬閲?yán)重。雖然進(jìn)入恢復(fù)期后康復(fù)醫(yī)師和治療師都在盡力避免痙攣的出現(xiàn)，但仍有80%以上的中風(fēng)患者出現(xiàn)肌張力增高，成為了肢體康復(fù)的最大障礙之一。由于卒中后上肢的痙攣形式通常表現(xiàn)為陽經(jīng)弛緩、陰經(jīng)拘急，故目前針灸治療上肢痙攣的主要方法是針刺陽經(jīng)循行所過的拮抗肌，以平衡主動肌過高的肌張力。針灸具有雙向良性調(diào)節(jié)作用，不僅可以增強(qiáng)拮抗肌的功能，也可以通過刺激主動肌達(dá)到降低其肌張力的效果，但目前鮮有研究探討同時針刺拮抗肌與主動肌是否具有疊加效應(yīng)。因此，本研究采用同時電針拮抗肌與主動肌治療中風(fēng)后上肢痙攣患者，并比較其與單純電針拮抗肌的療效，現(xiàn)報告如下。標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦梗死和腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)①符合腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在上肢屈肌痙攣，改良Ashworth量表（MAS）評級1~4級；③年齡30~75歲；④意識清醒，病情平穩(wěn)，病程14~150d；⑤無肢體感覺障礙；⑥自愿參加本試驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有認(rèn)知或言語功能障礙；②非首次中風(fēng)或曾患有腦部腫瘤、腦外傷等腦部疾病；③存在嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾??；④有精神病史；⑤有凝血功能障礙等針灸禁忌證；⑥同時使用對肌張力有影響的藥物。治療方法基礎(chǔ)治療（1）常規(guī)藥物治療：予營養(yǎng)腦神經(jīng)，控制血壓、血糖等藥物；腦梗死患者應(yīng)用抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑等二級預(yù)防藥物。（2）康復(fù)治療：①予良肢位擺放；②予Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法（PNF）等神經(jīng)發(fā)育療法；③應(yīng)用矯形器對痙攣肢體行持續(xù)牽伸；④針對患者的功能障礙，予吞咽功能訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。綜合組予同時電針拮抗肌與主動肌治療。取穴：患側(cè)天泉、尺澤、間使、大陵、肩髃、臂臑、肘髎、手三里、外關(guān)、后溪。操作：采用0.25mm×40mm一次性無菌針灸針，肩髃、臂臑直刺25~35mm，天泉、尺澤、肘髎、手三里直刺15~30mm，間使、大陵、外關(guān)、后溪直刺10~20mm。行提插捻轉(zhuǎn)手法，天泉、尺澤、間使、大陵行瀉法，肩髃、臂臑、肘髎、手三里、外關(guān)、后溪行補(bǔ)法。得氣后連接脈沖電療儀，肩髃-臂臑、肘髎-手三里、外關(guān)-后溪為一組，應(yīng)用斷續(xù)波，頻率15Hz，電流強(qiáng)度為患者可耐受的最大值；天泉-尺澤、間使-大陵為一組，應(yīng)用連續(xù)波，頻率5Hz，當(dāng)患者感覺到針體跳動后，緩慢降低電流強(qiáng)度至其感覺不到針體跳動的最大值。留針20min，每日1次，每周治療6d，共4周。針灸治療均由執(zhí)業(yè)范圍為針灸專業(yè)的醫(yī)師操作。拮抗肌組予電針拮抗肌治療。取穴：肩髃、臂臑、肘髎、手三里、外關(guān)、后溪，針刺方法、電針連接及治療周期同綜合組。觀察指標(biāo)分別于治療前后對以下指標(biāo)進(jìn)行評定。（1）改良Ashworth量表（MAS）評分：用以評定上肢痙攣程度。量表將肌張力分為0、1、1+、2、3、4共6個等級，計0~5分。分別對屈肘肌群和屈腕肌群進(jìn)行評分，評分越低代表痙攣程度越輕。（2）上肢Fugl-Meyer量表（FMA-UE）評分：用以評定上肢的運(yùn)動功能。主要包括肌肉反射活動、協(xié)同運(yùn)動情況以及上肢各關(guān)節(jié)的活動能力3個方面，共33項，總分0～66分。評分越高代表運(yùn)動功能越好。（3）改良Barthel指數(shù)（MBI）量表評分：用以評定日常生活活動能力。結(jié)果治療后，兩組患者屈肘肌群和屈腕肌群MAS評分均較治療前降低（P＜0.05），F(xiàn)MA-UE、MBI量表評分均較治療前升高（P＜0.05）；綜合組患者FMA-UE、MBI量表評分高于拮抗肌組（P＜0.05）。討論中風(fēng)后痙攣改善困難且易反復(fù)，為取得更好的治療效果，臨床上常以多種方法聯(lián)合使用。西醫(yī)治療痙攣的主要方法為康復(fù)治療和肌肉松弛藥物，最常用的藥物是巴氯芬和A型肉毒素。但有研究表明巴氯芬長期使用效果不佳，且易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，尤其對于高齡和嚴(yán)重腎功能不全的患者不良反應(yīng)明顯；A型肉毒素的治療效果能持續(xù)3～6個月，但價格昂貴，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。藥物治療只能在一段時間內(nèi)降低肌張力，不能最終改善肢體的運(yùn)動功能。針灸治療不良反應(yīng)小，目前已成為痙攣治療優(yōu)先選擇的方法之一。本研究選擇中風(fēng)恢復(fù)期患者，綜合組同時電針拮抗肌與主動肌。針刺拮抗肌選取手陽明大腸經(jīng)腧穴肩髃、臂臑、肘髎、手三里，符合中醫(yī)學(xué)“治痿獨(dú)取陽明”的理論；外關(guān)、后溪為八脈交會穴，分別通于陽維脈和督脈，二穴合用起到激發(fā)陽經(jīng)經(jīng)氣的作用。以上6穴針刺后連接電針，選用斷續(xù)波，可提高肌肉組織的興奮性，達(dá)到興奮拮抗肌、改善陽經(jīng)弛緩狀態(tài)的目的。針刺主動肌選擇上肢陰經(jīng)腧穴天泉、尺澤、間使、大陵，可疏通陰經(jīng)經(jīng)絡(luò)，平衡陰陽。以上4穴針刺后連接電針，選用低頻連續(xù)波，低頻連續(xù)波短時作用可興奮肌肉，長時作用可抑制感覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)，既能夠緩解主動肌緊張狀態(tài)，又能短時間興奮主動肌、改善肌力，且強(qiáng)度為患者感覺不到針體跳動，以保證興奮主動肌的強(qiáng)度小于拮抗肌，既緩解了陰經(jīng)拘急，又激活了陰經(jīng)功能。本研究結(jié)果表明，兩組患者治療后MAS評分均較治療前降低，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種方法改善痙攣的療效相當(dāng)。綜合組采用低頻連續(xù)波刺激主動肌，對改善痙攣并未帶來實(shí)質(zhì)性效應(yīng)，這可能是由于低頻連續(xù)波短時興奮肌肉的特性抵消了長時抑制所帶來的效果，也可能與樣本量偏少有關(guān)。兩組FMA-UE、MBI量表評分均較治療前升高，說明痙攣的減輕使患者的上肢運(yùn)動功能和生活自理能力得到了提高。綜合組治療后FMA-UE、MBI量表評分高于拮抗肌組，說明在斷續(xù)波電針拮抗肌的基礎(chǔ)上，加用低頻連續(xù)波電針主動肌能更好地恢復(fù)上肢的運(yùn)動功能，提高患者的生活自理能力。這是因?yàn)殡m然主動肌肌張力增高，但因其是偏癱側(cè)肢體，所以無論是拮抗肌還是主動肌，其肌力仍然是下降的。在痙攣改善程度相同的情況下，肌力的提高可進(jìn)一步增強(qiáng)患者上肢功能、提高其生活自理能力。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，綜合組MAS評級1~2級的患者，上肢主動肌肌力較治療前明顯增強(qiáng)，這可能是綜合組同時電針主動肌的治療方法增強(qiáng)了主動肌的肌力，使得在MAS評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義的情況下，綜合組FMA-UE、MBI量表評分高于拮抗肌組。但是由于研究中MAS評級3~4級的患者無法評定肌力，故本研究未能進(jìn)行肌力的統(tǒng)計分析。本研究結(jié)果證實(shí)了同時電針拮抗肌和主動肌治療中風(fēng)后上肢痙攣的有效性，但納入病例均為恢復(fù)期患者，本法對進(jìn)入到后遺癥期痙攣狀態(tài)持續(xù)更長時間的患者療效如何，還需要進(jìn)一步研究。此外，低頻連續(xù)波短時興奮、長時抑制運(yùn)動神經(jīng)的作用未能提升對痙攣的改善效果，今后將延長抑制的時間、進(jìn)一步增加樣本量以進(jìn)行深入探索。

腦卒中患者常由于病情等原因易導(dǎo)致因意識障礙而出現(xiàn)吞咽功能障礙，留置胃管可以滿足患者身體及病情的需要，以保證充足的營養(yǎng)供給。因個體恢復(fù)差異，部分患者出院后，需帶管生活，居家鼻飼患者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.嚴(yán)格注意操作衛(wèi)生所有用具必須洗凈消毒。食物原料注意新鮮無污染，食物現(xiàn)配現(xiàn)用。配制好的流質(zhì)放置冰箱冷藏，如果在24小時內(nèi)未用完予以丟棄。2.鼻飼溫度鼻飼液的溫度一般在38-40℃,可將鼻飼液滴在上肢前臂內(nèi)側(cè)試溫，不覺燙，方可注入。鼻飼溫度過冷過熱，均可引起腹瀉或胃腸疾病。3.臥位選擇在進(jìn)行喂養(yǎng)前用先將床頭抬高30-45°或采取半臥位，以減少食物的反流和誤吸。并在鼻飼后30分鐘內(nèi)避免吸痰與翻身拍背，以免嘔吐。4.注食前確定胃管在胃內(nèi)鼻飼前檢查胃管長度是否與胃管標(biāo)簽一致，并回抽胃內(nèi)容物，抽出胃液說明胃管在胃內(nèi)?；爻楹笞⑸?0ml溫開水沖洗胃管，并觀察患者有無嗆咳?；爻闀r檢查有無胃潴留或出血。若胃內(nèi)容物為咖啡色及紅色血性等異樣現(xiàn)象或同抽量超過50ml應(yīng)酌情減量或停止鼻飼，并立即就醫(yī)。5.推注速度10-13ml/分鐘，勻速推注。每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間大于2小時。每次用注射器抽吸鼻飼液時，應(yīng)反折胃管末端，推注時保持推注器乳頭向斜下方，防止導(dǎo)管內(nèi)容物返流或空氣進(jìn)入造成腹脹。6.管路清潔注食結(jié)束后應(yīng)再注入20-30ml溫開水,沖凈胃管，避免食物積存于管腔中干結(jié)變質(zhì)，造成胃腸炎或管腔堵塞。7.鼻飼后臥位鼻飼完畢后維持坐位或半臥位30分鐘。避免搬動患者，防止食物返流。做好口腔清潔，鼻飼患者尤其口腔長期禁食者，自潔功能缺失，痰液唾液增多，留置胃管導(dǎo)致細(xì)菌移位定植。

【方歌】黃蛭龍蒲澤瀉湯，頭暈乏力可用方，更加蔞術(shù)茯苓入，承氣縮泉二便良?！窘M成】石菖蒲6g烏藥6g益智仁12g川軍6g芒硝6g瓜蔞仁10g炙甘草10g生黃芪20g水蛭3g地龍10g白術(shù)30g澤瀉15g茯苓20g【用法】一劑分2袋，早晚各一次飯后半小時沖服。【適應(yīng)癥】缺血性中風(fēng)后遺癥（腔梗）。患者既往低血壓，今又患中風(fēng)，臨癥以頭暈乏力、流涎不止、大便艱澀難下，夜尿頻多，行動遲緩為主要特點(diǎn)?！菊f明】方中藥物劑量為江陰天江藥業(yè)有限公司配方顆粒劑量。

1.中風(fēng)早期識別（1）中風(fēng)發(fā)病前通常有征兆：如果家里老人高血壓、糖尿病、高血脂病史，突然出現(xiàn)不明原因的頭痛，四肢麻木、眼前發(fā)黑、說話不清及哈欠不斷等表現(xiàn)，應(yīng)該考慮發(fā)生中風(fēng)的可能。有的中風(fēng)患者出現(xiàn)中風(fēng)征兆時，不以為然或自行用藥，結(jié)果一覺醒來就癱瘓在床、無法正常說話。（2）識別技巧：這里告訴大家一個簡單判斷中風(fēng)征兆的小技巧，只要進(jìn)行以下3個測試中，有1項異常者就要懷疑有突發(fā)中風(fēng)的可能。??一是說話：請患者復(fù)述一句短語，如說話不清楚或者無法說話。??二是微笑：請患者“露齒”或微笑，一側(cè)面部表情不正常。??三是舉手：請患者閉眼，雙臂平舉10秒鐘，一個手臂無法維持。簡而言之，“說話含糊口角歪，胳膊不抬奔醫(yī)院?！?.記住黃金搶救3小時急性缺血性中風(fēng)占所有中風(fēng)的60%~80%，如果不給予治療，發(fā)生缺血的大腦每小時就會衰老3.6年。國內(nèi)外治療指南推薦對于缺血性腦中風(fēng)發(fā)病3小時內(nèi)且符合溶栓條件的患者，應(yīng)盡快給予靜脈溶栓或取栓治療。溶栓的時間窗是3小時，即在發(fā)病后的3小時內(nèi)到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）溶拴治療，如果超過3個小時以上，溶栓治療的獲益會顯著降低，所以中風(fēng)患者救治中第一強(qiáng)調(diào)的是“搶時間”。3.快撥急救電話120，并記錄發(fā)作時間一旦出現(xiàn)單側(cè)肢體麻木，一側(cè)面部麻木或口角歪斜，說話不清或聽不懂講話一側(cè)或雙側(cè)視力喪失或模糊、視物旋轉(zhuǎn)等，一定要盡快撥打120急救電話爭取救治時間，并同時記錄發(fā)作時間。（1）設(shè)法把病人抬到床上，注意不要把病人扶起。一般兩到三個人同時抬，一個人托住病人的頭和肩部，保持頭部不受震蕩，另一個人托住病人的背部和臀部，還有一個人托住病人的臀部和腿腳部，讓病人安靜的躺下，頭部略高并稍向后仰。（2）解開病人的衣領(lǐng)，讓病人的呼吸道保持通暢，有假牙者應(yīng)取出。如果有嘔吐則應(yīng)該將其頭部偏向一側(cè)，以免嘔吐物嗆入氣管內(nèi)。（3）迅速撥打120急救電話。應(yīng)把病人送到最近的醫(yī)院，避免時間、顛簸等原因引起病情加重。特別注意的是：盡可能減少不必要的搬運(yùn)。從樓上往下搬運(yùn)時，必須保持頭在上方，腳在下方，以減少腦部充血，最好用擔(dān)架讓病人平躺著搬運(yùn)。在等待120急救到來時，應(yīng)注意不要搬動患者，尤其避免頭部發(fā)生劇烈搖晃和震動。有的患者也知道自己突發(fā)中風(fēng)，但不是第一時間打120，不是第一時間到醫(yī)院，不以為然而是自行找藥吃，這都影響到黃金時間搶救。4.中風(fēng)發(fā)病后的分期治療由于中風(fēng)發(fā)生后的不同時期臨床表現(xiàn)不同，對醫(yī)療、護(hù)理的要求也各有不同側(cè)重，應(yīng)采取不同的防治措施才能有利于治療和康復(fù)，亦是減輕致死率和致殘率的重要環(huán)節(jié)。因此，醫(yī)學(xué)上把中風(fēng)病不同階段進(jìn)行了分期，以便于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行防治、教學(xué)和學(xué)術(shù)交流。那么中風(fēng)是如分期治療的呢？中風(fēng)分期，臨床上比較常用的是分為三期：（1）急性期：指發(fā)病后2周以內(nèi)。其中發(fā)病后1周之內(nèi)，特別是24小時以內(nèi)，病情變化較大，稱之中風(fēng)急性期早期或中風(fēng)超早期，病情變化較大，亦是救治的關(guān)鍵時期。由于此期癱瘓的肢體肌張力下降、反射消失、不能維持自主性活動，故又稱為軟癱期。主要以內(nèi)科治療為主，主要以清熱醒神、化痰開竅、通腑解毒為主，輔助康復(fù)治療。這一時期的特點(diǎn)是病情相對比較重，病情不穩(wěn)定，常有驟然變化和意外，治療以挽救生命和控制進(jìn)展為主。但是隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，康復(fù)的介入越來越早，甚至在ICU的時候，康復(fù)已經(jīng)介入。（2）恢復(fù)期：發(fā)病后3周到半年。其中發(fā)病后2-4周之間中風(fēng)痙攣期，此期的主要表現(xiàn)是聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動、緊張性反射、肌張力增高和痙攣狀態(tài)。發(fā)病后5周-6個月則進(jìn)入相對恢復(fù)期。此期的主要表現(xiàn)是分離運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動和速度運(yùn)動。大多數(shù)中風(fēng)患者，采用補(bǔ)氣活血、化痰息風(fēng)通絡(luò)等方法治療，在此期內(nèi)被治愈；只有少數(shù)患者進(jìn)入后遺癥期。相對于急性其，恢復(fù)期病情相對穩(wěn)定，一般患者會從神經(jīng)內(nèi)科或者從ICU轉(zhuǎn)到康復(fù)科。這期重點(diǎn)是康復(fù)治療為主，針對患者的功能障礙進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)治療，包括運(yùn)動療法、作業(yè)療法，還有言語、吞咽等治療；（3）后遺癥期：主要是發(fā)病后6個月以上未痊愈，仍有運(yùn)動障礙、感覺障礙、言語障礙、共濟(jì)障礙、認(rèn)知障礙等。此期相對已經(jīng)過了康復(fù)的黃金時間，但是目前研究發(fā)現(xiàn)其實(shí)仍有恢復(fù)可能，所以此類患者也應(yīng)該進(jìn)一步采用補(bǔ)氣活血治療，積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

中風(fēng)后為什么會失語?言語障礙？隨著人類的發(fā)展，90%的人都用右手多，所以人語言中樞在大腦的左側(cè)，中風(fēng)后大腦左側(cè)的語言中樞受到破壞，就會導(dǎo)致失語。左利手者部分左腦損傷也會導(dǎo)致失語。所以一般左邊大腦中風(fēng)后言語障礙的較多。

腦梗死、腦出血等腦血管疾病，常常是像地震一樣，突然發(fā)生，造成嚴(yán)重后果。腦卒中使很多患者突然發(fā)生肢體無力、麻木、言語不清、吞咽障礙等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。在前面的一篇文章中，我聊了腦梗死的3次康復(fù)機(jī)會（點(diǎn)擊即可跳轉(zhuǎn)查看），今天我們再來詳細(xì)聊一聊，腦卒中后促進(jìn)恢復(fù)最有效的方法，早期康復(fù)治療。1、腦卒中多數(shù)突然發(fā)生，造成嚴(yán)重后果，患者和家屬沉重的心情可以理解。但是要有信心，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)有長足的進(jìn)步，通過持續(xù)有效的康復(fù)治療，腦卒中的所有癥狀都有在一段時間內(nèi)有不同程度的改善。2、要相信科學(xué)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在腦卒中康復(fù)治療方面已有很大進(jìn)步。勿相信網(wǎng)絡(luò)和民間所謂的偏方。腦卒中急性期后，藥物、手術(shù)治療的主要作用在于預(yù)防復(fù)發(fā)。相信偏方，在經(jīng)濟(jì)受損傷的同時，還可能延誤科學(xué)有效的正規(guī)康復(fù)治療。3、康復(fù)治療的原則是哪方面欠缺就針對性的鍛煉哪方面，比如說話不清，就需要像小孩子學(xué)說話一樣，重新的學(xué)習(xí)說話；如果肢體無力，就針對性地進(jìn)行癱瘓側(cè)肢體的被動或主動運(yùn)動。但是一定要做好保護(hù)，避免受傷。4、腦卒中的康復(fù)治療一般可以在發(fā)病數(shù)天內(nèi)病情穩(wěn)定后早期開始，在開始階段，每天至少進(jìn)行45分鐘的相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，在一定范圍內(nèi)的增加訓(xùn)練強(qiáng)度可以提高訓(xùn)練效果，但要充分考慮患者能耐受性和安全性。良肢位擺放是利用各種軟性靠墊將患者置于舒適的抗痙攣體位。腦卒中臥床期應(yīng)將患者擺放于良肢位，鼓勵患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位，應(yīng)盡量避免半臥位，保持正確的坐姿。腦卒中臥床期患者應(yīng)盡早在護(hù)理人員的幫助下漸進(jìn)性地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并注意安全性問題。腦卒中臥床期患者應(yīng)堅持肢體關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，注意保護(hù)患側(cè)肢體避免機(jī)械性損傷。腦卒中偏癱患者應(yīng)該在病情穩(wěn)定后盡快離床，借助器械進(jìn)行站立、步行訓(xùn)練，積極進(jìn)行抗重力肌訓(xùn)練、患者下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練及站立中心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，以便進(jìn)展獲得基本步行能力。腦卒中后應(yīng)針對相應(yīng)的肌肉進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練、交互性屈伸肌肉肌力強(qiáng)化訓(xùn)練可以改善腦卒中癱瘓肢體的功能。痙攣的處理原則應(yīng)該是以提高患者的功能能力為主要目的，抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、痙攣肌肉緩慢牽伸、夾板療法等方法可以緩解肢體的痙攣，必要時可以配合降低肌張力的藥物。腦卒中后的其他康復(fù)包括言語功能的康復(fù)、吞咽功能的康復(fù)、認(rèn)知障礙的康復(fù)、心肺功能的康復(fù)等，這些多數(shù)需要在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成評估和制定針對性的康復(fù)方案。由言語治療師對存在交流障礙的卒中患者從聽、說、讀、寫、復(fù)述等幾個方面進(jìn)行評價，針對性地對語音和語義障礙進(jìn)行治療。卒中早期可針對患者聽、說、讀、寫、復(fù)述等障礙給予相應(yīng)的簡單指令訓(xùn)練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練，口語理解嚴(yán)重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進(jìn)行交流。對有吞咽障礙的患者建議應(yīng)用口輪匝肌訓(xùn)練、舌運(yùn)動訓(xùn)練、增強(qiáng)吞咽反射能力的訓(xùn)練、咽喉運(yùn)動訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、冰刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等方法進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。持續(xù)的早期康復(fù)治療，是腦卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)的最后一次機(jī)會。經(jīng)過持續(xù)有效的康復(fù)治療，腦梗死患者肢體無力、言語障礙、吞咽障礙等癥狀可以在3個月內(nèi)有較大改善。所以前三個月的持續(xù)康復(fù)非常非常重要。以上腦卒中后的康復(fù)方法，僅供大家學(xué)習(xí)和參考，部分方法可以自學(xué)后配合醫(yī)生的康復(fù)進(jìn)行。專業(yè)的康復(fù)治療需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。三個月后，癥狀仍然可以通過持續(xù)康復(fù)治療逐漸恢復(fù)，但是恢復(fù)的速度將逐漸緩慢……本文是面向非專業(yè)人群的醫(yī)學(xué)科普，文章開始配有同步的音頻資料，可以點(diǎn)擊收聽。本文作者：吳川杰；工作單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

疼痛是腦卒中病人的常見癥狀之一，腦卒中后遺有頭痛、肩痛、丘腦痛等癥狀的病人很多，而丘腦痛是最具代表性和最典型的中樞痛，其臨床特點(diǎn)為對側(cè)上下肢出現(xiàn)劇烈的難以形容的自發(fā)痛，或激發(fā)性疼痛，劇痛為持續(xù)性，可突然加重。強(qiáng)光照射、風(fēng)吹、特殊氣味及高尖的聲音等刺激可加劇疼痛；自發(fā)痛常伴有感覺過敏和感覺過度，其疼痛的部位不清，常呈彌漫性，并難以描述出準(zhǔn)確的定位；疼痛的性質(zhì)有燒灼感、冷感及難以描述的痛感；疼痛常受情緒的影響，情緒激動可使疼痛加重。腦卒中后下肢疼痛可理解為一種網(wǎng)絡(luò)重組障礙，一種適應(yīng)不良的中樞狀態(tài)，一個關(guān)鍵特征是選擇性脊髓丘腦感覺通路的破壞。網(wǎng)絡(luò)重組假說為非藥物治療提供了思路，如以特定網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)為靶點(diǎn)的神經(jīng)刺激。最近的研究表明，脊髓電刺激(SCS)可能對治療非丘腦卒中的CPSP年輕病人有效。在現(xiàn)有的侵入性神經(jīng)調(diào)控治療中，運(yùn)動皮層電刺激似乎優(yōu)于丘腦或腦干的電刺激；然而，SCS的作用存在爭議，該手術(shù)的臨床應(yīng)用受到有創(chuàng)性的限制。目前首選的是非侵入性經(jīng)顱磁刺激，雖然有效，但需要反復(fù)應(yīng)用，給病人帶來諸多不便。病例患者，53歲，女性，因延髓梗死后右下肢疼痛來院評估。病人病后3月開始出現(xiàn)疼痛，最初癥狀為右下肢麻木感。隨后，診斷為左側(cè)延髓梗死，并伴有左側(cè)椎動脈栓塞。多年來，病人右下肢持續(xù)疼痛，這種疼痛被描述為燒灼樣痛、電擊樣痛和刺痛。使用多種藥物治療疼痛，卡馬西平有一定療效，但后期因病人對該藥物過敏而停用，之后聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥物（如加巴噴丁、普瑞巴林、多塞平、阿米替林），但沒有鎮(zhèn)痛效果。遂開始持續(xù)給予病人氫嗎啡酮（至少每日32mg）治療，癥狀有所緩解。視覺模擬評分法評分平均疼痛強(qiáng)度為5.5，最大疼痛強(qiáng)度為9。重新為病人進(jìn)行了全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查后，診斷為CPSP。查體時，右下肢全部區(qū)域均有觸發(fā)痛，并與L4至S1的皮節(jié)相對應(yīng)?？梢杂^察到明確的感覺損傷，而幾乎沒有運(yùn)動功能的受損。在右側(cè)軀干和右上肢部位也可觀察到感覺受損，但無觸摸痛癥狀。此外，在病人的整個身體右側(cè)可觀察到機(jī)械性和寒冷相關(guān)的痛覺過敏和痛覺超敏現(xiàn)象。小結(jié)：右下肢的持續(xù)頑固性疼痛與延髓部位的腦梗死相關(guān)聯(lián)。結(jié)合目前的病理生理學(xué)知識，擬對病人進(jìn)行右下肢背根神經(jīng)節(jié)(DRGs)刺激試驗(yàn)。告知病人所有可能的并發(fā)癥。同時也向當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會征求意見。病人重申了她的緊急治療請求，并提供了同意手術(shù)的書面知情同意書。方法在右側(cè)L3和L5處放置經(jīng)皮導(dǎo)線(SlimTip,Abbott,Plano,TX,USA)，并將其連接到外部脈沖發(fā)生器。病人術(shù)前靜脈注射咪達(dá)唑侖(3mg)和舒芬太尼(10μg)。病人術(shù)野消毒后，使用0.75%羅哌卡因和1%普魯卡因的1:1混合液進(jìn)行局部麻醉。導(dǎo)線經(jīng)硬膜外入路置入，向前不斷推進(jìn)，術(shù)者感覺推進(jìn)阻力變化，在透視下使用彎曲的管狀導(dǎo)絲將其引導(dǎo)進(jìn)入DRG附近的椎間孔。通過術(shù)中感覺測試確定導(dǎo)線最佳位置，以確認(rèn)感覺異常與疼痛區(qū)域重疊。結(jié)果在試驗(yàn)性治療的7天中，病人自訴疼痛有明顯緩解。在治療結(jié)束時，病人表明不再感受到疼痛，對治療結(jié)果滿意。討論理論上刺激DRG可以作為治療中樞介導(dǎo)的局灶性慢性神經(jīng)病理性疼痛的選擇。DRG電刺激是不同病因?qū)е碌穆陨窠?jīng)病理性疼痛的治療手段。DRG包含初級感覺神經(jīng)元(primarysensoryneurons,PSNs)的DRG是周圍神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，其功能是將周圍神經(jīng)獲取的軀體感覺信息傳遞到大腦感覺感知中樞。傳入信號被改變或放大，而對DRG的電刺激（可能通過T連接濾波）使信號（異位和誘發(fā)）恢復(fù)到接近基線水平。最終，T連接具有生理性低通濾波過濾器的作用，有效降低外周傳入中樞的動作電位(actionpotentials,AP)傳遞速率，這些動作電位可以是軀體超極化以及外周神經(jīng)干和中樞軸之間的阻抗不匹配所產(chǎn)生的。DRG主要由感覺神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞組成，二者皆由神經(jīng)嵴衍生而來。在解剖學(xué)上，DRG位于外側(cè)硬膜囊外腔，由脊髓外初級感覺神經(jīng)元的胞體組成。它在感覺信息從周圍神經(jīng)系統(tǒng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)中起著關(guān)鍵作用。原則上，所有的軀體感覺通路都始于DRG神經(jīng)元的激活。DRG神經(jīng)元被認(rèn)為是假單極神經(jīng)元，一個軸突分叉形成兩個獨(dú)立分支，形成直徑和阻抗均不相同的遠(yuǎn)突和近突。了解DRG神經(jīng)元的假單極結(jié)構(gòu)有助于解釋該研究中觀察到的結(jié)果。軸突的中樞部分一直延伸到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大量軸突分支進(jìn)入脊髓并最終終止于背角。反過來，其他DRG神經(jīng)纖維穿行脊髓背側(cè)直至腦干相關(guān)核團(tuán)。DRG刺激可以有效減少脊髓的傷害性電活動。這種作用的基本原理不同于閘門控制學(xué)說機(jī)制，后者是通過激活粗感覺纖維進(jìn)而阻斷了脊髓背角水平上細(xì)感覺纖維的疼痛信號傳遞。DRG刺激可能在外周傳入電位到達(dá)閘門之前就產(chǎn)生削弱作用。

當(dāng)今社會，中風(fēng)病的發(fā)病率逐年增高，且逐步年輕化，尤其是腦梗死，其以高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率成為嚴(yán)重危害廣大人民健康的重大疾病之一。安軍明主任醫(yī)師從事針灸臨床與科研工作25年，在針刺治療腦血管疾病方面造詣豐厚，筆者有幸侍診安軍明主任醫(yī)師，親眼見證了多位中風(fēng)后偏癱患者在安主任的精心治療下逐步恢復(fù)，最終得以回歸正常生活的案例。故現(xiàn)特將安軍明主任醫(yī)師治療中風(fēng)病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提煉，以供大家學(xué)習(xí)參考，如有不足之處，敬請批評指正。一．腹背交替，前后同調(diào)絕大部分針灸醫(yī)師為中風(fēng)病患者行針刺治療時多取仰臥位，但安軍明主任醫(yī)師在治療這類患者時常囑患者前后交替進(jìn)行治療，一日取仰臥位針腹部腧穴，一日取俯臥位針背部腧穴，究其原因，筆者將其總結(jié)為四點(diǎn)。其一，人體一切生理功能的正常開展無不以陰陽之間相互平衡，相互協(xié)調(diào)的狀態(tài)為基礎(chǔ)，而在陰陽五行學(xué)說中，人體的腹部屬陰，背部屬陽，取腹部與背部交替針刺的治療策略，可更好地調(diào)整患者陰陽失衡的機(jī)體狀態(tài)，有利于整體的康復(fù)。其二，安主任在針腹部時主要取中脘、天樞、關(guān)元等穴位，這些穴位具有升清降濁，調(diào)整一身氣機(jī)的作用，不僅可以幫助諸多患者緩解腹脹、便秘等不適，還可調(diào)理患者脾胃功能，促進(jìn)氣血的化生；背部則主要選取背俞穴進(jìn)行治療，背俞穴為臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于背部的腧穴，具有溝通、調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)的作用，針背俞穴可有效調(diào)整臟腑功能，促進(jìn)受損臟腑的恢復(fù)，此外，背俞穴屬足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)穴，而膀胱經(jīng)循行“從巔入絡(luò)腦”，與腦的功能密切相關(guān)，故針刺背俞穴還可對腦功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，以治療中風(fēng)病。其三，中風(fēng)病患者往往治療周期較長，而長時間對相同的穴位進(jìn)行反復(fù)刺激容易導(dǎo)致穴位敏感性下降，使得治療效果大打折扣，前后穴位交替進(jìn)行針刺則可有效避免這一情況的發(fā)生。最后，俯臥位的姿勢其實(shí)對大多數(shù)偏癱患者來說是具有一定難度的，患者常因肢體活動不利、關(guān)節(jié)活動受限、肌張力高等原因較難俯臥，但其實(shí)仰臥與俯臥姿勢的交替變換自身也是對患者的一種康復(fù)鍛煉，從趴不下，到趴下只能堅持一會兒，再到可以輕松趴下，這一過程讓患側(cè)的肌肉、關(guān)節(jié)及運(yùn)動協(xié)調(diào)性都得到了很好的鍛煉，促進(jìn)了肢體功能的恢復(fù)。?二．善用百會穴自古歷代醫(yī)家有言：病在腦，首選督脈。百會穴位于人體之巔，屬督脈，是十二正經(jīng)中手足三陽的交會穴，匯聚一身之陽氣，通調(diào)全身，具有補(bǔ)腎固脫、醒腦開竅、平衡陰陽的作用，對中風(fēng)病的治療具有重要意義。安軍明主任醫(yī)師在治療時深諳此理，每每治療此病時必會選用此穴，與其他諸穴配合，在長期的臨床實(shí)踐中已證實(shí)對中風(fēng)后偏癱、認(rèn)知功能障礙、抑郁、言語功能障礙、失眠、便秘、尿失禁等癥狀均有顯著的療效。三．方氏頭針與體針結(jié)合方氏頭針是上世紀(jì)六七十年代由方云鵬教授將祖國醫(yī)學(xué)的針灸學(xué)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的大腦皮層功能定位理論有機(jī)結(jié)合，創(chuàng)造性地發(fā)明的一種新型針灸療法，對腦源性疾病有著突出的療效。作為方氏頭針第三代代表性傳承人，安軍明主任醫(yī)師在治療中風(fēng)病時便充分發(fā)揮了方氏頭針的優(yōu)勢，根據(jù)患者的病情，如偏癱、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、言語障礙、吞咽障礙、情感障礙、平衡與協(xié)調(diào)功能障礙等不同情況，有針對性地制定選穴方案，與體針相配合，從而實(shí)現(xiàn)治療效果的全面化與最大化。四．針?biāo)幗Y(jié)合，辨證施治中風(fēng)病患者在疾病發(fā)展過程中其肢體的偏癱癥狀常分為“痙攣性癱瘓”和“遲緩性癱瘓”，即“硬癱”和“軟癱”，故治療亦需剛?cè)岵?jì)，辨證施治。為此，除針刺治療外，安軍明主任醫(yī)師常為患者配以中藥服用，針?biāo)幗Y(jié)合以內(nèi)外兼治,互補(bǔ)其短。在臨床中，安軍明主任醫(yī)師根據(jù)患者主證情況常以補(bǔ)陽還五湯或地黃飲子作底方，再結(jié)合兼癥予加減化裁，主次兼顧。補(bǔ)陽還五湯系清代醫(yī)家王清任以氣虛血瘀立論創(chuàng)立的治療中風(fēng)后遺癥的經(jīng)典名方，全方以大量補(bǔ)氣藥配伍活血藥為特點(diǎn)，使補(bǔ)而不塞，活血不傷正，達(dá)到補(bǔ)氣養(yǎng)血，祛瘀通絡(luò)的目的，對中風(fēng)后遺癥癥見半身不遂、口眼歪斜、言語謇澀、小便頻數(shù)或遺尿不禁，舌黯淡苔白，脈緩或虛弱的患者常有顯著的療效。而對于部分舌強(qiáng)不能言語伴下肢萎軟無力的患者，則常以地黃飲子加減化裁，此方既可滋腎陰，又可溫腎陽，還可化痰開竅，有著水火相濟(jì)，陰陽互生，上下并治之功。安軍明主任醫(yī)師辨證選用以上兩方，從整體上改善患者的生理狀態(tài),促進(jìn)患者康復(fù),對于患者生活質(zhì)量的提高有著重要的作用。五.巧調(diào)情志，身心共治由于中風(fēng)病患者病程較長，且癥狀多較重，對日常的工作和生活都帶來了諸多的影響，導(dǎo)致不少患者都或輕或重地存在一定的焦慮抑郁情緒，但針灸療效的好壞不僅僅取決于醫(yī)者的技藝，同樣重要的是還需要患者的主動參與，如果患者情緒低沉，態(tài)度消極，必然會大大影響針灸效果。安軍明主任醫(yī)師意識到了這一點(diǎn)的重要性，所以在治療時常常會同患者親切交流，溝通開導(dǎo)，在談笑間既為患者扎好了針，也疏導(dǎo)了患者的情緒，使患者身心都得到了療愈。在治療室我們也常?？梢月牭?，病友們在交談間常提及安主任樂觀的性格和親切的態(tài)度對他們治療信心的建立幫助很大，雖然扎針只有兩三分鐘的時間，但安主任這種積極情緒傳遞給患者的戰(zhàn)勝疾病的信念卻是持久的。中風(fēng)病作為中老年人群的常見病、高發(fā)病，對眾多中老年人的生命健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，一旦發(fā)病，其高致殘率更是讓眾多患者的生活質(zhì)量大幅下降。安軍明主任醫(yī)師認(rèn)為，中風(fēng)病的治療應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮針灸的優(yōu)勢，配合中藥及部分現(xiàn)代康復(fù)手段，逐步讓患者受損的生理功能得到改善與恢復(fù)，以提高其日常生活能力，改善生活質(zhì)量，幫助患者早日回歸家庭與社會。稿件來源：針灸推拿康復(fù)科?趙鎮(zhèn)濤稿件審核：針灸推拿康復(fù)科?安軍明

在人類的日常生活中，進(jìn)食和吞咽是人類個體生存的本能。吞咽障礙的出現(xiàn)，使食物不能安全、有效地經(jīng)口腔輸送至胃，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至死亡。如何讓吞咽障礙患者更安全有效的進(jìn)食，是我們需要努力的目標(biāo)和方向。吞咽障礙患者通過間接進(jìn)食訓(xùn)練和手法治療后，直接經(jīng)口進(jìn)食，稱為直接攝食訓(xùn)練。直接攝食訓(xùn)練時，需要從進(jìn)食前的準(zhǔn)備、進(jìn)食時的要求、進(jìn)食時姿勢和體位的選擇等三大方面來考慮。 愿大家早日康復(fù)[微笑][微笑][微笑]