腦室管膜炎

患者，男，56歲，2020-7發(fā)病，2021-2-18入院。【病史】患者2020-7因中耳炎未及時(shí)治療，出現(xiàn)左耳流膿、劇烈頭痛、逐漸意識(shí)模糊、高熱躁動(dòng)，頭CT示腦膿腫可能，行腰椎穿刺，診斷“腦室炎，左顳腦膿腫”，行“雙額鉆孔側(cè)腦室穿刺置管引流術(shù)”“腦膿腫穿刺引流術(shù)”。頭顱核磁示：左側(cè)顳葉腦膿腫，周?chē)竺娣e水腫，輕度腦疝。經(jīng)治療后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，肢體活動(dòng)自如，基本生活自理，唯遺留語(yǔ)言障礙，以聽(tīng)理解障礙為主。為求語(yǔ)言康復(fù)來(lái)我科住院治療。?其言語(yǔ)表現(xiàn)特征：1.聽(tīng)不懂，答非所問(wèn)，無(wú)法交流。（問(wèn)：您身高多少？答：我沒(méi)帶手表）2.找詞困難，不能命名（指著電燈問(wèn)患者：這是什么？?患者回答不出，或亂答如“蘋(píng)果”，或自編新奇詞匯，狀態(tài)好時(shí)可描述為“黑天用的”）3.語(yǔ)言流利、語(yǔ)量多、但缺乏實(shí)詞、有新奇詞匯（說(shuō)話滔滔不絕，但因語(yǔ)句缺乏實(shí)詞而未表達(dá)出語(yǔ)義）4.復(fù)述正常5.反應(yīng)慢，記憶力差，間斷性不認(rèn)識(shí)女兒（當(dāng)作妹妹）?；颊唢D葉損傷，或伴隨認(rèn)知障礙，但在失語(yǔ)下暫無(wú)法評(píng)價(jià)其認(rèn)知能力。?【影像學(xué)檢查】核磁：病灶位于左顳葉內(nèi)側(cè)，累及顳前部、顳中回后部，膿腫炎性刺激局部血管痙攣造成繼發(fā)性缺血改變，缺血累及左顳葉皮層下白質(zhì)、左側(cè)海馬、側(cè)腦室后角周?chē)踪|(zhì)等區(qū)域，并可見(jiàn)明顯顳葉腦區(qū)皮層變薄。?【評(píng)估】入院后行漢語(yǔ)失語(yǔ)證心理語(yǔ)言評(píng)估（PACA）測(cè)評(píng)：聽(tīng)詞指圖9/30看詞指圖8/30真詞非詞聽(tīng)判斷17/30（是、否二選一回答）圖命名0/5?（回答為無(wú)關(guān)詞匯，部分詞匯可描述，電燈-“黑天用的”，輪船-“裝東西用的”，葡萄-“提著”）復(fù)述?15/15朗讀?5/10印象：聽(tīng)理解差、閱讀理解差、不能命名，朗讀、書(shū)寫(xiě)部分保留，復(fù)述良好。診斷：經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)。其語(yǔ)言主要的損傷環(huán)節(jié)：詞匯通達(dá)、詞匯提取。?【治療方案】1.經(jīng)顱直流電刺激?治療部位以顳上回后部（wernick區(qū)，聽(tīng)理解）、顳中回后部（改善詞匯提取）、前顳（語(yǔ)義系統(tǒng)）、DLPFC（改善認(rèn)知）、顳頂交界區(qū)（聽(tīng)覺(jué)表征到言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)的轉(zhuǎn)換）為主。療程：1天2次，各20min，每周5天。2.言語(yǔ)行為治療：以改善聽(tīng)理解為主，通過(guò)復(fù)述訓(xùn)練命名，佐以閱讀、書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練。?【治療效果】該患者失語(yǔ)程度較重，第一療程3周后聽(tīng)理解、閱讀理解明顯提高，聽(tīng)詞指圖、看詞指圖成績(jī)提高50%，效果滿意。之后進(jìn)步速度減慢，出現(xiàn)平臺(tái)期，但在治療3個(gè)月后整體成績(jī)均有明顯改善。后患者返回外地，停止治療，因經(jīng)顱直流電刺激在停止治療后仍可有持續(xù)的后效應(yīng)，教給家屬方法在家自行言語(yǔ)訓(xùn)練，半年后復(fù)診，成績(jī)較前仍有少量進(jìn)步。最終，患者聽(tīng)理解成績(jī)由9分提高到20分，看詞指圖成績(jī)由8分提高到14分，命名由0分提高到12分。語(yǔ)言表現(xiàn)：與患者可簡(jiǎn)單交流，基本可滿足家庭日常交流需求，輔助下可完成簡(jiǎn)單的社交（聊天、問(wèn)路、購(gòu)買(mǎi)東西等）。

化膿性腦室炎又稱腦室炎或室管膜炎，是發(fā)生在腦室系統(tǒng)及其周?chē)难装Y。神經(jīng)外科手術(shù)后并發(fā)腦室炎，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，以腦室內(nèi)腦脊液化膿性改變?yōu)樘卣?，臨床癥狀嚴(yán)重，病死率很高。診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于腦室炎患者的臨床診斷主要依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：（１）既往有顱腦或椎管手術(shù)史的患者；（２）術(shù)后３～５ｄ出現(xiàn)有頭痛和高熱以及寒顫或出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)功能障礙的患者；（３）腦室液的白細(xì)胞數(shù)值＞５０×１０６ 個(gè)／Ｌ，且涂片或細(xì)菌培養(yǎng)顯示為陽(yáng)性患者；（４）經(jīng)ＣＴ或ＭＲＩ檢查顯示特征性室管膜強(qiáng)化影患者。滿足以上情況均可確診。臨床表現(xiàn)患者均有不同程度意識(shí)障礙，高熱，劇烈頭痛，惡心嘔吐，反復(fù)抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直。周?chē)准?xì)胞數(shù)增高（１２～３７）×１０９／Ｌ，腦脊液常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)增高為（８５～７０ ００）×１０６ 個(gè)／Ｌ，腦室內(nèi)積膿。腦脊液生化檢查結(jié)果：蛋白定量＞０．４ ｇ／Ｌ，葡萄糖低，氯化物降低。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、銅氯假單胞菌、厭氧菌各、克雷伯桿菌、白色葡萄球菌。治療方法積極處理原發(fā)病灶和全身施用抗生素治療的基礎(chǔ)上，采用雙側(cè)腦室置管抗生素生理鹽水腦室內(nèi)灌洗持續(xù)引流治療。雙側(cè)腦室外持續(xù)引流加腦室內(nèi)藥物灌洗進(jìn)行治療，具體操作方法：（１）行雙側(cè)腦室外持續(xù)引流術(shù)，并選取感染相對(duì)較輕一側(cè)的腦室進(jìn)行作為沖洗液的輸入端，而選取另一側(cè)的腦室作為引流的出口端，在引流的過(guò)程中出現(xiàn)室間孔的堵塞情況，則在患者的雙側(cè)腦室進(jìn)行置雙腔多側(cè)孔的引流管進(jìn)行引流處理。（２）腦室內(nèi)藥物灌洗治療：選?。担埃埃恚绲娜f(wàn)古霉素＋５００ｍＬ的生理鹽水進(jìn)行配置沖洗液，其中溫度控制為３７℃左右，并根據(jù)藥物的敏感試驗(yàn)情況進(jìn)行選取抗素。將配置的沖洗液緩慢滴入，并且控制好滴速，３０滴／ｍｉｎ。同時(shí)需要保證引流中引流量＞輸入量，對(duì)于出現(xiàn)引流量小于輸入量的情況，應(yīng)及時(shí)的停止對(duì)其灌洗，找出原因，進(jìn)行糾正，在進(jìn)行灌洗完之后，繼續(xù)行腦室外的持續(xù)引流。在整個(gè)操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，直到患者腦脊液顏色清亮，且白細(xì)胞的計(jì)數(shù)和蛋白的含量及體溫下降，同時(shí)腦膜刺激癥狀減輕，在連續(xù)３次引流液的細(xì)菌培養(yǎng)中顯示為陰性，并在夾管２４～４８ｈ后患者沒(méi)有任何不良反應(yīng)癥狀后即可拔除引流管。靜脈用藥：羅氏芬（頭孢曲松鈉）２ｇ／ｄ；去甲萬(wàn)古霉素每日用量分別為：０．４ｇ、２次／ｄ，或者０．８ｇ，１次／ｄ，療程為１０～１４ｄ，平均１２ｄ。治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失持續(xù)１周以上，腦脊液檢查正常，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。腦室炎原因及感染途徑 腦室是人體防御功能薄弱區(qū)，在腦脊液中沒(méi)有吞噬細(xì)胞，沒(méi)有ＩｇＭ 及補(bǔ)體，細(xì)菌易生長(zhǎng)繁殖?？蓺w納為：①繼發(fā)于顱腦手術(shù)開(kāi)顱術(shù)后；②置入腦室引流管；③化膿性腦膜炎及不規(guī)則治療均可并發(fā)此癥。腦室炎是臨床上較常見(jiàn)的一種炎癥性疾病，出現(xiàn)感染的主要原因有以下幾點(diǎn)：（１）開(kāi)放性的傷口在清創(chuàng)的過(guò)程中不徹底；（２）患者在手術(shù)的操作過(guò)程中而引起的污染；（３）患者在腦室外引流時(shí)其置管的時(shí)間比較長(zhǎng)，而導(dǎo)致感染；（４）在引流中更換引流袋時(shí)未注意無(wú)菌的操作，造成感染；（５）不合理的使用抗菌藥物。因此，應(yīng)盡早的查清患者出現(xiàn)腦室炎的致病菌從而正確的選取抗菌藥物治療。需要遵循以下幾個(gè)用藥原則：（１）在患者治療中，未確定病原菌前應(yīng)采取經(jīng)驗(yàn)性的治療，并在確定致病的病原菌之后進(jìn)行更改治療的方案；（２）選擇一些具體較強(qiáng)透過(guò)血腦屏障的抗生素，常見(jiàn)的有氯霉素和磺胺等；（３）采取聯(lián)合用藥?；撔阅X室炎的治療至今仍是棘手問(wèn)題，一旦發(fā)病，病因治療是關(guān)鍵。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)給予有效的抗生素是治療成功的重要條件。除全身應(yīng)用有效抗生素外，腦室置管持續(xù)沖洗引流十分重要?？股厣睇}水持續(xù)沖洗側(cè)腦室治療化膿性腦室炎具有如下優(yōu)點(diǎn)：①腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔保持有效藥物濃度，作用持續(xù)；②持續(xù)外引流可降低顱內(nèi)壓，并且沖洗、引流出炎性物質(zhì)及蛋白，減輕毒素反應(yīng)，防止蛛網(wǎng)膜炎性粘連；③可隨時(shí)留取腦脊液標(biāo)本做檢驗(yàn)，指導(dǎo)治療。在應(yīng)用腦室內(nèi)抗生素生理鹽水灌洗加腰大池持續(xù)引流時(shí)應(yīng)注意：①首次灌洗腦室時(shí)，藥物濃度不宜過(guò)高，應(yīng)緩慢進(jìn)行，若無(wú)不良反應(yīng)，可加大藥物濃度和滴速；②一次治療腦室內(nèi)置管不應(yīng)超過(guò)周，如需繼續(xù)治療，可在對(duì)側(cè)腦室重新置管，同時(shí)更換腰椎引流管位置，拔除原腦室引流管。綜上所述，我們認(rèn)為，治療腦室炎采用雙管抗生素灌洗引流，配合全身用藥等綜合治療是行之有效的措施，有助于提高療效，降低病死率。