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王雷波副主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著老齡化的到來，腦積水的發(fā)病率也是越來越多。腦積水分為兩種，一種是由于腦出血，腦梗死，腦腫瘤，腦外傷，顱內(nèi)感染等原因?qū)е碌姆e水。這一部分主要以梗阻性腦積水為主。這類積水都有明確的原因，而且顱壓都是升高的，病情進展比較快，患者主要表現(xiàn)為頭痛，意識障礙加重，甚至迅速進入昏迷狀態(tài)，是需要立即進行處理腦積水，通過切除腫瘤，治療腦出血，腦室腹腔分流術(shù)等處理后，患者可以獲得較好的治療。另一類腦技術(shù)，則沒有明確的病因，由于患者年齡增加，腦脊液吸收障礙從而導(dǎo)致腦積水，這類患者往往顱壓不高，稱為常壓腦積水。患者主要癥狀包括，走路不穩(wěn)，小便失禁，進行性癡呆等癥狀。這類患者年齡都比較大，因為很多患者都表現(xiàn)為癡呆。所以經(jīng)常容易和癡呆混淆。也是老年癡呆里面可以有效治療的一種。通過腦室腹腔分流術(shù)，患者癥狀可以得到明顯的緩解。為了提高患者手術(shù)的有效率，在手術(shù)前往往需要進行實驗性釋放腦脊液的治療，如果放液實驗有效則可以考慮手術(shù)，如果放液實驗無效，則不能考慮手術(shù)02月25日
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曲鑫主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦積水（Hydrocephalus）是一種由于腦脊液（CSF）在腦內(nèi)過度積聚而引起的一種病理狀態(tài)，常見于嬰幼兒、成年人及老年人。以下是有關(guān)腦積水的常見問題及其解答：1.什么是腦積水？腦積水是指由于腦脊液的過度積聚，導(dǎo)致腦室系統(tǒng)擴大并引發(fā)顱內(nèi)壓增高等相關(guān)癥狀的病理狀態(tài)。腦脊液是環(huán)繞大腦和脊髓的液體，起到緩沖、保護和運送代謝廢物的作用。當(dāng)腦脊液循環(huán)或吸收出現(xiàn)問題時，就會導(dǎo)致腦積水。按腦積水出現(xiàn)的位置分為腦內(nèi)積水（是我們常說的，經(jīng)典的腦積水）和腦外積水（硬膜下積液）。2.腦積水的癥狀有哪些？腦積水的癥狀因年齡、急緩、病情嚴(yán)重程度以及病因不同而有所不同。常見的癥狀包括：?嬰幼兒：頭圍異常增大、囟門突出、哭鬧不安、發(fā)育遲緩等。?兒童和成人：頭痛、惡心嘔吐、視力模糊、行走不穩(wěn)、記憶力減退等。?老年人：步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知障礙（類似癡呆）、尿失禁等，這通常稱為正常壓力腦積水。3.腦積水的常見原因有哪些？?先天性腦積水：如胚胎發(fā)育異常。?后天性繼發(fā)腦積水：如腦出血、腦膜炎、腦腫瘤、顱腦外傷等。?正常壓力腦積水（NPH）：多見于老年人，表現(xiàn)為步態(tài)異常、認(rèn)知功能下降和尿失禁，常與衰老相關(guān)。4.如何診斷腦積水？腦積水的診斷通常需要結(jié)合病史、體格檢查和影像學(xué)檢查：?CT或MRI掃描：示腦室系統(tǒng)擴大，常伴有室周滲出?腦脊液檢查：通過腰椎穿刺測量顱內(nèi)壓，并通過壓腹壓頸試驗，以幫助判斷腦脊液循環(huán)情況。5.腦積水的治療方法有哪些？?急性繼發(fā)性腦積水:予甘露醇、高滲氯化鈉等脫水，或予側(cè)腦室外引流術(shù)?急性腦積水及慢性腦積水?分流手術(shù)：目前最常見的治療方法，包括腦室腹腔分流、腰大池腹腔分流等，將多余的腦脊液引流到身體其他部位（如腹腔），以緩解顱內(nèi)壓。?內(nèi)鏡第三腦室造口術(shù)（ETV）：一種微創(chuàng)手術(shù)，通過內(nèi)鏡在腦室系統(tǒng)中打一個小孔，讓腦脊液繞過阻塞區(qū)，恢復(fù)正常的流通。?藥物治療：對于某些輕度腦積水的患者，可能會使用藥物控制癥狀，但藥物不能解決根本問題。?隨訪觀察：對不典型腦積水或靜止性患者，采取隨訪觀察。6.腦積水能治愈嗎？如果早期診斷并及時治療，腦積水可以得到良好控制，尤其是通過分流手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)。但是，病情的恢復(fù)程度取決于病因、患者的年齡以及治療的及時性。7.腦積水分流術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥有哪些？盡管分流手術(shù)是常見且有效的治療方法，但也有一定風(fēng)險，包括：?分流裝置阻塞：可能需要進行額外手術(shù)更換或修理。?感染：手術(shù)引入的感染可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。?過度引流或引流不足：這可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓過高或過低，引起相應(yīng)癥狀。8.如何預(yù)防腦積水？有些腦積水是無法預(yù)防的，特別是先天性的情況。然而，后天性的腦積水可以通過預(yù)防腦損傷、及時治療腦膜炎等相關(guān)疾病來降低風(fēng)險。9.腦積水是否會遺傳？某些先天性腦積水可能有遺傳因素，但大多數(shù)腦積水病例與遺傳無關(guān)，尤其是老年人中的正常壓力腦積水。10.正常壓力腦積水（NPH）和其他形式的腦積水有何不同？特發(fā)性正常壓力性腦積水（iNPH）常見于老年人，雖然腦室擴大但顱內(nèi)壓通常正?；蚵晕⑸?。其癥狀表現(xiàn)類似于阿爾茨海默病或帕金森病，容易被誤診。治療方法通常為分流術(shù)，效果因人而異。2024年09月21日384
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吳楠主治醫(yī)師 天津市兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 硬腦膜下積液是指硬腦膜下腦腔脊液積聚異常。若有硬膜下積液，達(dá)到一定量會出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀。若是不及時治療，那么很有可能會引起其他大腦并發(fā)癥，嚴(yán)重的會影響大腦發(fā)育。很多家長好奇，為什么自家孩子會出現(xiàn)硬腦膜下積液呢？硬腦膜下積液多發(fā)生于顱腦外傷后，只不過可能因為受傷時間太久，當(dāng)時無任何不舒服，以致于不能準(zhǔn)確回憶！腦組織的劇烈位移致使局部的蛛網(wǎng)膜撕裂，隨著患兒的掙扎、摒氣、咳嗽等用力動作，腦脊液可順著壓力的梯度不斷進人硬腦膜下腔，卻不能返回到蛛網(wǎng)膜下腔，最后積液逐漸增大，壓迫局部腦組織，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。蛛網(wǎng)膜最常見的撕裂部位在外側(cè)裂，因此硬膜下積液的部位也以額顳頂區(qū)（半球凸面）居多（圖示為CT表現(xiàn)）。硬腦膜下積液會有什么表現(xiàn)呢？如果不處理會怎么樣？每個人的表現(xiàn)會有差異：也可有急性、亞急性和慢性。病程發(fā)展多為慢性，偶爾也有急性發(fā)病的，合并有原發(fā)性腦挫裂傷時，可有意識障礙和局灶性神經(jīng)功能障礙。多數(shù)患兒表現(xiàn)為外傷后逐漸加重的慢性顱內(nèi)壓增高征象和局部腦組織受壓癥狀。部分患兒可出現(xiàn)嗜睡、精神減弱，進行性頭圍增大，前囟膨隆、張力增高，頭痛、頻繁嘔吐，視乳頭水腫等。局灶性神經(jīng)癥狀多表現(xiàn)為：對側(cè)上肢或面部的偏癱；運動性或混合性失語。如果不處理的話，可因積液的持續(xù)壓迫，影響腦組織的正常發(fā)育，甚至導(dǎo)致腦皮質(zhì)萎縮。硬腦膜下積液可借助頭顱CT/MRI或囊液穿刺來確診。硬膜下積液穿刺急性期多為淡血性腦脊液，后期可轉(zhuǎn)為黃染的清亮液體。那么診斷明確后，家長往往都迫切想知道如何治療，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，采用三步走的治療手段：1、如果從影像學(xué)片子看到硬膜下積液較薄、沒有壓迫癥狀時通常并不需要治療;2、對于已產(chǎn)生臨床癥狀的積液，多采用鉆孔引流術(shù)，即在積液腔的最低處行密閉式外引流，在術(shù)后72小時，積液腔明顯縮小時拔除引流管。鉆孔引流后復(fù)發(fā)十分常見，主要是腦組織不能及時膨起、殘留有積液空腔所致。3、對于引流無效者可進行硬膜下-腹腔分流術(shù)，可采用低壓分流管或?qū)⒏骨粋?cè)的傘端剪除以利引流通暢，待硬膜下積液徹底消失半年到一年后，可將分流管手術(shù)予以拔除。2023年10月03日202
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周夢良副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦積水是一種常見病，如果診斷明確，其治療方式相對簡單。所以腦積水難就難在診斷，特別是腦外傷和腦出血后發(fā)生的腦積水。而對于去掉了部分顱骨的腦積水，診斷更加困難，目前的很多治療還是有盲目性的。在咨詢的病人中可以看到，有一些并不傾向于腦積水診斷的患者，家屬寄予很大的希望進行了手術(shù)，結(jié)果效果不好；也有一些明確的腦積水患者，康復(fù)了好幾個月后才引起醫(yī)生和家屬的重視，耽誤了最佳治療的時機。所以有必要讓家屬了解一些腦積水的基本常識。首先要從腦積水的分類說起，我們最常把腦積水分為交通性腦積水和梗阻性腦積水兩大類別，所謂交通性腦積水也就是說腦脊液循環(huán)的路上都是通暢的，最后吸收出了問題；而梗阻性腦積水是腦脊液循環(huán)的路上被堵住了。這就像開車在路上，梗阻性腦積水就等同于某一地段出現(xiàn)了車禍，導(dǎo)致了堵車（腦積水），而交通性腦積水就如同早晚高峰，沒有出現(xiàn)事故，但路面上車太多了，自然就緩行了。但是要談?wù)撃X積水，最好還是要按照病因來分，比如先天性腦積水多發(fā)生于小兒，為腦部特定結(jié)構(gòu)發(fā)育異常所致；特發(fā)性正常壓力腦積水多發(fā)生老年人（以后再辟文討論）；創(chuàng)傷性腦積水發(fā)生于腦外傷之后；腦出血后腦積水為腦出血之后發(fā)生的腦積水；感染后腦積水為顱內(nèi)感染（包括細(xì)菌、真菌和結(jié)合等）后發(fā)生的腦積水。對于我們經(jīng)常碰到的腦外傷及腦出血后腦積水，很多患者還拿掉了骨瓣，對于這些患者，更加特殊，也是我們需要去重視的，也是我們重點要去談的。事實上，腦積水的診斷主要取決于臨床表現(xiàn)和影像學(xué)（也就是頭顱CT、磁共振這些），但一定要注意，對于這些復(fù)雜的腦積水，這兩個方面都要動態(tài)的來看，所以不是看一眼病人或者看一張片子就可以斷定腦積水的，或者說斷定這種腦積水是需要治療的。要仔細(xì)分析整個病程，其中特別有幫助的是有的病人在恢復(fù)過程中，曾經(jīng)病情好轉(zhuǎn)過，后來又加重了。在這由輕再到重的過程中，一定是有原因的，有的是因為藥物副作用，有的是因為發(fā)熱等問題，但是最常見的是腦積水，所以有這個特征的患者一定要留意是否發(fā)生了腦積水，要做一個頭顱CT與之前的對比，有懷疑的話還要做一個腰椎穿刺，留取一些腦脊液來幫助診斷，放出腦脊液后患者病情只要有一點好轉(zhuǎn)，那就需要考慮腦積水了，這就是所謂的TAP試驗。有的病人，顱骨在手術(shù)時去掉了，這些病人的腦積水更加復(fù)雜了。除了上面根據(jù)病情重-輕-重的過程或者做腰穿的方法之外，還可以通過骨窗壓力的觀察。理論上來說，只要能坐起來或者站起來，病人的骨窗（沒有顱骨的地方）應(yīng)該是凹進去的，如果病情穩(wěn)定了，骨窗還是凸出來的，要考慮是不是有腦積水。甚至很多病人，原來是凹進去的，后來慢慢凸出來了，剛凸出來的時候其實就是開始出現(xiàn)腦積水的時候。沒有顱骨的腦積水，腦子壓力不像其他類型腦積水，一般都是不高或者不是很高的。具體的機制，相對比較復(fù)雜，需要了解的可以參看我們的學(xué)術(shù)論文（見主題2和主題3，或網(wǎng)絡(luò)檢索）?？偟膩碚f，腦外傷或腦出血之后的這一類繼發(fā)性腦積水，相對來說診斷會比較困難一些，治療也復(fù)雜一些，有很多的特殊性。所以一般都需要在門診就診時把前前后后的片子都帶上，我們也會從前到后慢慢看一遍片子。需要做分流手術(shù)的病人，在做完手術(shù)后我們也會經(jīng)過反復(fù)多次的調(diào)壓，才會具有不錯的治療效果。當(dāng)然，確實因為機制復(fù)雜，有少數(shù)病人并不能取得很好的效果。2023年03月19日276
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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者男，45歲，河北省新樂市人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2022年7月8日凌晨突發(fā)頭痛，伴有胡言亂語，右下肢明顯乏力，被家屬送至附近的陜西省榆林市某醫(yī)院，查頭顱CT示腦出血（圖-1），考慮腦動脈瘤破裂；當(dāng)即給予了DSA檢查發(fā)現(xiàn)前交通動脈瘤（圖-2）。圖-1：2022年7月8日頭顱CT圖-2：2022年7月8日頭顱DSA因此，當(dāng)天進行了腦動脈瘤栓塞術(shù)，栓塞術(shù)后立即行右側(cè)腦室外引流術(shù)及腰大池外引流術(shù)（圖-3）。圖-3：2022年7月8日術(shù)后頭顱CT術(shù)后次日出現(xiàn)間斷發(fā)熱，給予抗感染及營養(yǎng)神經(jīng)治療。但腰大池引流3天后即2022年7月11日，腰大池引流管自行脫落。腦動脈瘤栓塞術(shù)后4天即2022年7月12日，查頭顱CT示仍有積血（圖-4）。圖-4：2022年7月12日頭顱CT腦動脈瘤栓塞術(shù)后7天即2022年7月15日（腦室外引流術(shù)后1周），發(fā)現(xiàn)腦脊液中白細(xì)胞很高，并出現(xiàn)腦脊液渾濁的現(xiàn)象，考慮化膿性腦膜炎，但避免長時間引流加重顱內(nèi)感染故給予拔除了腦室外引流管，之后給予間斷腰椎穿刺治療鞘內(nèi)用藥，給予抗感染治療。拔除引流管后10天即2022年7月25日（腦動脈瘤栓塞術(shù)后17天），查頭顱CT示腦室周水腫，仍有少量積血（圖-5）；仍間斷發(fā)熱，且腦脊液白細(xì)胞仍高，腦脊液渾濁。圖-5：2022年7月25日頭顱CT因病情未見好轉(zhuǎn)，患者在該院治療25天即2022年8月2日（腦動脈瘤栓塞術(shù)后25天），轉(zhuǎn)到家鄉(xiāng)的河北省某三甲醫(yī)院繼續(xù)治療，查頭顱CT示腦動脈瘤栓塞術(shù)后狀態(tài)（圖-6），仍間斷高熱，給予每日行腰椎穿刺治療。圖-6：2022年8月2日頭顱CT每天進行腰椎穿刺治療后，患者體溫變正常僅4天，之后仍間斷發(fā)熱，且腦脊液渾濁更重，腦脊液中培養(yǎng)出真菌（具體不詳），繼續(xù)抗感染但不見好轉(zhuǎn)。該院治療20余天時間內(nèi)，雖每天進行腰穿治療，但期間3次查頭顱CT均顯示腦室持續(xù)的擴張（圖-7、圖-8、圖-9）。圖-7：2022年8月9日頭顱CT圖-8：2022年8月14日頭顱CT圖-9：2022年8月15日頭顱CT在該院治療22天即2022年8月24日，患者病情不但沒有好轉(zhuǎn)，反而越來越重：腦室擴張，顱內(nèi)感染加重，且記憶力出現(xiàn)減退，經(jīng)常發(fā)熱時胡言亂語，雙腿無力不能下床走路。因此，通過網(wǎng)絡(luò)查詢找到了北京北亞骨科醫(yī)院的李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過程和結(jié)果2022年8月24日（前交通動脈瘤栓塞術(shù)后間斷發(fā)熱47天）住入李小勇腦脊液科，入院時：體溫稍高，意識欠清，記憶力不好，時有對答不對題，右腿無力不能走路（圖-10）。既往病史：患有高血壓5年，但未規(guī)律服用藥物，未規(guī)律檢測血壓。圖-10：2022年8月24日入院時入院時頭顱CT示腦室擴張，動脈瘤栓塞術(shù)后（圖-11）。圖-11：入院時頭顱CT入院后次日進行了腦室外引流術(shù)（圖-12）。圖-12：2022年8月25日術(shù)后頭顱CT腦室外引流術(shù)后2天即2022年8月27日，引流出膿性腦脊液（圖-13）。圖-13：2022年8月27日腦室外引流術(shù)后4天即2022年8月29日，患者出現(xiàn)意識差，查頭顱CT示左側(cè)腦室仍擴張（圖-14）。圖-14：2022年8月29日頭顱CT當(dāng)天給予了左側(cè)腦室外引流術(shù)，術(shù)后當(dāng)天查頭顱CT示腦室內(nèi)有2根管（圖-15）；術(shù)后腦脊液化驗出真菌。圖-15：2022年8月29日術(shù)后頭顱CT2022年9月8日（住院治療15天），意識變完全正常，變得能下床活動，坐立變正常，但腿仍有些無力自己走不了路（圖-16）；引流出的膿性腦脊液也基本變正常。圖-16：2022年9月8日2022年9月14日（住院治療21天），體溫變正常，查頭顱CT示雙側(cè)腦室均變?。▓D-17）。圖-17：2022年9月14日頭顱CT2022年9月27日（住院治療34天），患者出現(xiàn)意識差，查頭顱CT示顳角擴張（圖-18）。圖-18：2022年9月27日頭顱CT當(dāng)天進行了顳角和側(cè)腦室腹壁外引流術(shù)（圖-19）。圖-19：2022年9月27日術(shù)后頭顱CT2022年10月12日（住院治療49天），腦脊液真菌徹底消滅，查頭顱CT示顳角縮?。▓D-20）。圖-20：2022年10月12日頭顱CT2022年11月17日（住院治療85天），變得能自己走路了，但右腿力量稍差，引流出的腦脊液一側(cè)清亮，另一側(cè)呈淡黃色（圖-21）。圖-21：2022年11月17日2022年11月25日（住院治療93天），患者自己走路已變基本正常，言語交流也變正常，記憶力也改善很多，兩側(cè)引流出的腦脊液均變清亮（圖-22）。圖-22：2022年11月25日腦脊液各項化驗均正常后于2022年12月14日（住院治療112天），進行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-23）。圖-23：2022年12月14日頭顱CT2022年12月27日（李小勇腦脊液科治療125天）康復(fù)出院，出院時：神清氣爽，心情愉悅，走路基本正常，言語交流正常（圖-24）；出院時頭顱CT示未見異常（圖-25）。圖-24：2022年12月27日出院時圖-25：出院時頭顱CT2023年02月07日62
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