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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 急性腦積水什么叫急性呢，就是在很短的時間就突然這個過程非常重，本來神志清楚馬上就昏迷，本來還好好的，這馬上就就就就不行勒，我們有兩種情況是急性發(fā)生的還是急性慢慢地，最后急性的就加速就后腿一段叫急性發(fā)作，急性發(fā)生的這種情況下呢，也有個別的，比如我們腦屎內(nèi)有腫瘤腫瘤以后轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去以后他正好就把那個口堵死了，突然就急升發(fā)生了，或者我們腦內(nèi)有顱內(nèi)的，有一些寄生蟲寄生蟲也是順著他走走，突然把口就堵死了，就馬上就急性子就發(fā)生了這種情況啊，還有呢，就是以后發(fā)生到一定程度你不管他覺得可以忍受可以忍受突然就加重了，有時候突然就死了呢，腦疝死了，這種情況也有，所以不要。2019年11月28日
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陳國強主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦積水積的不是水，是腦脊液過多。腦脊液與水相像，澄清透明，但成分與血漿、淋巴液相近。腦脊液 (Cerebro-Spinal Fluid，CSF) 是環(huán)繞于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦和脊髓）周圍的無色透明的液體，主要存在于顱內(nèi)和脊柱內(nèi)的空隙間，比如腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)，生成、循環(huán)、然后再被吸收，其總量穩(wěn)定保持在一定水平，時刻處在一種動態(tài)的平衡之中。它提供腦的一部分代謝功能，也在運動時像水床一樣保護腦。腦脊液能供應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞一定的營養(yǎng)，運走中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸堿平衡。可以形象地理解為腦和脊髓懸浮在腦脊液中。腦脊液緩沖腦和脊髓的壓力，對腦和脊髓具有保護和支持作用。正常成年人腦脊液量約 100～150 mL。腦脊液生成速度大約 0.3 mL/分鐘，一天大約產(chǎn)生 450 mL，也就是說每天至少要更換 3 次。腦脊液主要由腦室中由血管組織盤繞成的結(jié)構(gòu)---脈絡(luò)叢產(chǎn)生，當(dāng)血液流經(jīng)此處時，血液中的一部分成分滲出，形成腦脊液。腦脊液不是一潭死水，而是不斷生成和被吸收，因此處于循環(huán)之中，這個循環(huán)受阻，是腦積水的重要原因。腦內(nèi)有不少空隙，腦脊液在其中流動，包括側(cè)腦室、室間孔、第三腦室、中腦導(dǎo)水管、第四腦室、正中孔、外側(cè)孔，最后流入腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔，準(zhǔn)備吸收。腦脊液的吸收是指進(jìn)入全身的血液循環(huán)，可以比作水庫泄洪進(jìn)入江河，起主要泄洪作用的是蛛網(wǎng)膜。在腦的最上方，位于兩個腦半球之間是大腦的主要回流靜脈---上矢狀竇，在上矢狀竇附近存在很多由蛛網(wǎng)膜（飄在腦的表面，如絮如絲、極薄的一層膜）構(gòu)成的絨毛狀突起，稱蛛網(wǎng)膜顆粒，它們突入硬腦膜竇內(nèi)的靜脈血中。在蛛網(wǎng)膜下方流動的腦脊液通過這些顆粒滲入硬腦膜竇（上矢狀竇）內(nèi)，回流入靜脈，又回到血液中。同時腦和脊髓的血管、神經(jīng)周圍的間隙中的膜結(jié)構(gòu)和位于腦室系統(tǒng)內(nèi)的室管膜也參與腦脊液的吸收。腦脊液的吸收受顱內(nèi)壓影響導(dǎo)致腦積水的因素:先天性因素中腦導(dǎo)水管畸形，小腦扁桃體下疝畸形，室間孔閉鎖畸形 (第四腦室正中孔或側(cè)空閉鎖)，腦血管畸形，脊柱裂等。感染因素感染性腦膜炎、腦炎時增生的纖維組織阻塞了腦脊液的循環(huán)通路；炎癥反應(yīng)同時也可以使腦池，蛛網(wǎng)膜下腔和蛛網(wǎng)膜顆粒粘連閉塞，致腦脊液循環(huán)和吸收障礙。各種原因所致的顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤等，外傷、腦出血、某些遺傳性代謝病，圍產(chǎn)期及新生兒窒息，嚴(yán)重的維生素 A 缺乏等疾病，使血液有機會進(jìn)入腦脊液，引起纖維增生，可阻塞腦脊液循環(huán)通道；腫瘤生長過程中，壓迫、阻塞腦脊液循環(huán)通道。2019年11月09日1853
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陳國強主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 透明隔囊腫可分為先天性和后天性。多數(shù)屬于先天發(fā)育形成，在出生的時候就已經(jīng)存在囊腫。后天性囊腫是指非交通性透明隔腔，如果腔內(nèi)有分泌液體的能力，就會形成后天性透明隔囊腫。囊腫冠狀位在MRI影像片上有特征性表現(xiàn)，即囊腫與前聯(lián)合的附著很窄小。膨脹的后天性囊腫也可發(fā)生破裂或持續(xù)增大，直至出現(xiàn)臨床癥狀。目前沒有藥物也沒有哪一種簡單方法能夠使囊腫縮小或消失。如果囊腫大，影響腦脊液循環(huán)，會導(dǎo)致出現(xiàn)腦積水，引起顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭疼和頭暈等癥狀，可以進(jìn)行手術(shù)處理，手術(shù)是唯一有效的治療方法。2019年11月04日2740
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陳紅偉主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 顱內(nèi)感染，為什么會導(dǎo)致腦積水呢，因為當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)感染的時候，尤其是一些小孩兒有這個化膿性腦膜炎的時候，一些感染到這個蛛網(wǎng)膜下腔啊，導(dǎo)致這個蛛網(wǎng)膜黏連這個時候呢，會導(dǎo)致腦積液吸收障礙，使腦積液過多的積聚到腦屎里導(dǎo)致腦室擴張腦積水產(chǎn)生一些癥狀，這個時候呢，很多醫(yī)院呢，就是先處理了顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染，治愈之后再去處理腦積水，其實呢，這個時候應(yīng)該顱內(nèi)感染和腦積水，同時治療這樣呢，既可以縮短患者的治治療時間也可以避免積水導(dǎo)致的這個神經(jīng)功能的。2019年10月16日2626
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 神經(jīng)外科 小唐今年25歲，三個月前頭部受到撞擊，當(dāng)時出現(xiàn)短暫的眩暈，恢復(fù)后身體未見其他異常，就沒有去醫(yī)院。直到幾天后出現(xiàn)頭疼，并且情緒煩躁，然后去醫(yī)院檢查，第一次檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室和第三腦室擴大，第二次檢查發(fā)現(xiàn)第四腦室也出現(xiàn)了擴大，并且出現(xiàn)頭暈、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、走路不穩(wěn)等癥狀，最終確診為外傷性腦積水。 正常腦內(nèi)整個蛛網(wǎng)膜下腔都有水，這個水主要起兩個作用，一個是緩沖運動時的震蕩，比如正常人自由活動，奔跑跳躍需要緩沖震蕩。其次起到傳遞，代謝產(chǎn)物，具體的原理很復(fù)雜。 其實腦積水并不是腦子進(jìn)水了，而是指腦中積蓄了過多的液體，這些液體即腦脊液，這類疾病正是因為腦脊液分泌過多、吸收不足或循環(huán)受阻所致，當(dāng)腦脊液在腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積聚，并積蓄增長，常常伴有顱內(nèi)壓的升高及其系列癥狀。 外傷性腦積水大多由顱腦外傷后引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，大量的血性腦脊液對腦膜產(chǎn)生刺激，引起無菌性炎癥。在蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間發(fā)生粘連，甚至堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，造成腦脊液循環(huán)和吸收障礙，引起交通性或阻塞性腦積水。 外傷性腦積水分為急性和慢性兩種： 急性型發(fā)生于傷后兩周之內(nèi)，最快在傷后1~3天內(nèi)即可發(fā)生，多因血凝塊堵塞腦脊液循環(huán)通路（阻塞性）或血紅細(xì)胞堵塞蛛網(wǎng)膜粒妨礙腦脊液吸收（交通性）。病情急驟兇險，顱內(nèi)壓增高顯著，合并腦挫裂傷嚴(yán)重。傷后持久昏迷，進(jìn)行性惡化，死亡率高。 慢性型多見于傷后3~6周，或遲至6~12個月，1年以上少見。多因腦脊液吸收障礙所致交通性腦積水。臨床表現(xiàn)多為正常顱壓腦積水。逐漸出現(xiàn)癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍及行為異常。病情進(jìn)展緩慢，癥狀有波動，也有表現(xiàn)為持續(xù)淺昏迷數(shù)月，以后逐漸恢復(fù)。 對于外傷性腦積水，不管有沒有顱內(nèi)高壓，大多數(shù)情況下，首選方法都是分流術(shù)。分流術(shù)主要包括腦室-腹腔分流水以及腦室-心房分流水，前者臨床上是比較常用的，可用于梗阻性腦積水、交通性腦積水及正常顱壓腦積水。后者，因為對腦脊液中含有的空氣、挫碎組織及血凝塊和等無法進(jìn)行很好的分流，所以比較少用。2019年09月12日2500
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仇冠中主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 神經(jīng)外科 你好，胎兒腦積水，目前主要分為兩種，一種是梗阻性腦積水，一種是。 交通性腦積水，那么梗阻性腦積水的話，往往由于胎兒顱內(nèi)有腫瘤有血腫，有蛛網(wǎng)膜囊腫。 等。 具體的占位性病變。 壓迫導(dǎo)致腦積液一個循環(huán)障礙啊，索引起的，那么交通性腦積水的話，往往由于小孩先天性的蛛網(wǎng)膜顆粒一個分裂的異常。 蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收功能障礙或者是小兒小時候得過腦炎導(dǎo)致。 這個蛛網(wǎng)膜顆粒的一個吸收功能受到了損傷這些。 所引起。 那么，在這種情況下需要做可以做第三，腦室的一個造瘺手術(shù)以及腦室腹腔分流術(shù)來解決胎兒腦積水的問題。2019年09月11日9266
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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 重型顱腦損傷是當(dāng)前基層神經(jīng)外科的主要病種，致殘率跟致死率高，其中外傷后腦積水又是重型顱腦損傷后最難處理的并發(fā)癥之一。重型顱腦損傷后病人出現(xiàn)腦積水，時間上分急性腦積水和慢性慢性兩種，急性腦積水進(jìn)展快，如不能早期發(fā)現(xiàn)，會導(dǎo)致不良后果；慢性腦積水的特點是不容易被發(fā)現(xiàn)，再加上處理困難，并發(fā)癥多，嚴(yán)重的影響病人的預(yù)后。由于各地區(qū)間的對外傷后腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，醫(yī)院級別不同收治的病人也存在區(qū)別，所以造成了文獻(xiàn)報道所出現(xiàn)的巨大差異。發(fā)病率在 0.75%-29%之間，Stive 等人報道大骨瓣減壓術(shù)后病人出現(xiàn)腦積水的腦積水的發(fā)生率為10%-40%，但是 1932 年首次報道重度煩腦損傷后腦積水的發(fā)生的是 Dandy，國內(nèi)也有眾多學(xué)者對顱腦損傷后腦積水的發(fā)生率有過報道，如丁健等人報道的重型腦損傷并發(fā)腦積水的發(fā)生率為 19.3%，創(chuàng)傷性腦積水是重型顱腦損傷所出現(xiàn)的嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后，通過重型顱腦損傷后腦積水發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析和探討，可以降低腦積水發(fā)生率，并積極進(jìn)行干預(yù)，以改善患者預(yù)后。1. 腦積水的發(fā)生機理： 1.1 梗阻：在患者受到重型的顱腦損傷后，可能會造成腦室內(nèi)出血，堵塞腦室系統(tǒng)內(nèi)較為狹窄的室間孔、三腦室及第四腦室，這種機械性腦堵塞會造成急性的腦積水，另一種就是腦室附近存在血腫，壓迫腦室失去原來的形態(tài)，出現(xiàn)移位而導(dǎo)致梗阻性腦積水發(fā)生。TBI 后一側(cè)半大腦半球大面積腦梗死以及腦水腫，也可以引起腦室系統(tǒng)的變形而導(dǎo)致腦脊液通路梗阻。1.2 腦組織移位和腦脊液動力學(xué)改變學(xué)說：重型顱腦損傷存在手術(shù)指征而行大骨瓣減壓術(shù)的患者一部分人會發(fā)生雙側(cè)大腦半球間積液，有學(xué)者認(rèn)為這可能與外傷性腦積水發(fā)生有關(guān)。在大骨瓣減壓術(shù)后，腦組織失去骨性支撐出現(xiàn)移位這會使患者原有的腦脊液循環(huán)發(fā)生動力學(xué)改變，導(dǎo)致硬膜下積液產(chǎn)生，硬膜下積液消退后，會發(fā)生腦積水。1.3 腦脊液的吸收障礙：大多數(shù)人認(rèn)為腦積水的一個重要的原因就是腦脊液的重吸收障礙，也就是腦外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血會造成蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)無菌性炎癥，從而出現(xiàn)黏連、蛛網(wǎng)膜顆粒會出現(xiàn)纖維化改變，從而使蛛網(wǎng)膜顆粒吸收能力下降，腦外傷病人接受治療過程中手術(shù)所致的組織黏連以及碎片會加重蛛網(wǎng)膜顆粒的堵塞程度，多次手術(shù)的患者由于出血多，術(shù)后出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜顆粒出現(xiàn)梗阻的可能更大，一般來說顱內(nèi)感染的病人由于炎癥導(dǎo)致的滲出會使蛛網(wǎng)膜下腔的黏連加重。1.4 蛛網(wǎng)膜撕裂導(dǎo)致活瓣的形成 在重型顱腦損傷后病人可能會出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜裂傷形成活瓣，再加上顱腦損傷后常常脫水、利尿治療，這就導(dǎo)致出現(xiàn)了臨床上常見的過度的脫水，這是導(dǎo)致硬腦膜下積液形成的常見原因之一。2. 外傷性腦積水的診斷 2．1 臨床表現(xiàn) 慢性腦積水多見于傷后 3 周以后，有推遲至 12 個月再出現(xiàn)者，腰椎穿刺測得的顱內(nèi)壓往往在正常范圍之內(nèi)或低于正常范圍。臨床表現(xiàn)多種多樣但可分為兩類：第一類是傷后持續(xù)昏迷，開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)后無好轉(zhuǎn)；第二類傷后有一過性的癥狀好轉(zhuǎn)如昏迷程度減輕，病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)后許多病人康復(fù)致神志清楚但是在一段時間的平臺期后，病人意識狀態(tài)會出現(xiàn)倒退，或是以精神癥狀為主，或出現(xiàn)尿失禁、智力異常、以及走路不穩(wěn)等典型癥狀，擬似正常顱壓腦積水(normal pressurehydrocephalus，NPH)。在臨床，對工作中對于重型顱腦創(chuàng)傷患者來說臨床表現(xiàn)以第一種情況常見，病人存在嚴(yán)重的顱腦損傷致意識狀態(tài)差而掩蓋了腦積水出現(xiàn)所應(yīng)該出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。另外，需要重視的是重型顱腦損傷的病人在大骨瓣減壓術(shù)后腦水腫時期過后，骨窗膨出依然明顯，即使病人的意識狀態(tài)未發(fā)生改變也應(yīng)高度懷疑外傷性腦積水。此時應(yīng)及時給予復(fù)查顱腦 CT 檢查，觀察腦室擴張程度，因為此時，腰椎穿刺不能反映顱內(nèi)壓真正的水平，原因是病人存在巨大的顱骨缺損。重型顱腦創(chuàng)傷患者查體中往往一般來說只有原發(fā)性損傷所致的癥狀和體征。幾乎所有的患者都存在行走困難，肢體運動緩慢，此時肌張力正?；蛘呤窃龈叩?，需要前別的是但并不是行走困難都都是由腦積水引起，原發(fā)性顱腦損傷也可以引起，Babinski 征陽性，腱反射也可增強。強握反射通常來說只有在晚期出現(xiàn)。對于康復(fù)到可以行走的病人來說，腦積水出現(xiàn)的表現(xiàn)步態(tài)障礙是最有特征性的表現(xiàn)往往也是首發(fā)癥狀，步態(tài)障礙的程度可從剛剛開始的平衡障礙，到最后的不能獨立行走。2．2 輔助檢查 絕大多數(shù)的腦積水不會表現(xiàn)出典型的臨床表現(xiàn)，所以輔助檢查就尤為重要，常規(guī)是顱腦 CT 及磁共振平掃檢查，影像學(xué)表現(xiàn)跟一般的腦積水無差異，主要表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)部分或者全部擴大，需要強調(diào)的是這類病人并不存在腦皮質(zhì)的萎縮性改變，但可伴有室旁水腫。磁共振平掃在診斷腦積水上優(yōu)勢明顯，平掃就可以清楚的顯示三腦室、四腦室的結(jié)構(gòu)，同時能清楚的顯示腦積水重點的觀察結(jié)構(gòu)中腦導(dǎo)水管以及正中孔是否存在擴張以及其擴張的程度以及圖像可能出現(xiàn)的流空現(xiàn)象，平掃冠狀位像可顯示室間孔結(jié)構(gòu)。需要特別注意的是，腦外傷術(shù)后病人出現(xiàn)不同程度的腦萎縮是比較常見的現(xiàn)象,所以腦積水與腦萎縮的鑒別就成為一個常見的、困擾大家的問題。外傷后腦積水病人出現(xiàn)的臨床癥狀和病人原發(fā)性損傷所致的意識狀態(tài)差難以區(qū)別，但是在顱腦 CT、磁共振平掃上有明顯區(qū)別：(1)由于壓力高，及腦脊液滲出側(cè)腦室前角往往存在明顯的室旁水腫，在磁共振檢查上尤為明顯。(2)外傷性腦積水的病人主要表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)的擴大，有少許的患者可能存在較小幅度的腦池擴大及腦溝的擴大，其中側(cè)腦室的前腳、后腳最為明顯，表現(xiàn)為較正常人圓頓，這就致使兩側(cè)腦室的前腳之間的夾角變小，甚至有些病人的夾角會小于 120 度，Evans 指數(shù)是指腦室額角最大徑與同一層面顱骨內(nèi)板最大徑的比值，其大于 0．3 是診斷腦積水的重要參考指標(biāo)。這就更加提供了腦積水跟腦萎縮之間區(qū)別的依據(jù)，腦萎縮主要是腦實質(zhì)的萎縮，腦室系統(tǒng)增大不明顯但是腦池及腦溝的變化明顯，側(cè)腦室前腳的夾角一般來說大于 140 度。(3)大骨瓣減壓病人在水腫期過后出現(xiàn)腦組織從骨窗膨出，質(zhì)地比較韌，而腦萎縮會出現(xiàn)骨窗下陷。還有一種即是檢查同時也有治療作用的是腰椎穿刺：正常人的腦積水壓力在平臥是小于 180mmH2O,通過腰穿，可以了解病人的顱內(nèi)壓水平，腦積水的患者可以多次測壓，以確定是高壓性、中壓性還是低壓性腦積水。眾所周知，腦室腹腔分流術(shù)的禁忌癥主要是存在顱內(nèi)感染，腰椎穿刺可以留存腦脊液送實驗室檢查，行腦脊液常規(guī)、生化檢查，了解腦積液是否正常，以確定病人是否存在手術(shù)絕對禁忌癥。術(shù)前行腰穿或者是腰大池引流術(shù)，可以觀察病人在放出腦脊液減壓后意識狀態(tài)存不存在好轉(zhuǎn)，這樣可以評測對于患者手術(shù)治療的價值，同時可以幫助鑒別單純腦積水跟單純性的腦室擴大。3.重型顱腦損傷患者出現(xiàn)外傷性腦積水的相關(guān)因素 大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)本身就是病人出現(xiàn)外傷性腦積水的高危因素。（1）去骨瓣減壓術(shù)后，患者存在大面積的顱骨缺損致使腦脊液搏動等參數(shù)發(fā)生改變。Waziri 等人的研究表明，去骨瓣減壓術(shù)后，患者的正常頡內(nèi)壓波形變成扁平化，即患者行開顱手術(shù)后失去了顱骨，而影響了腦脊液搏動正常性。（2）大骨瓣減壓術(shù)致使顱內(nèi)的壓力梯度改變，蛛網(wǎng)膜顆粒是壓力感應(yīng)原理工作的，所以腦脊液回流受阻，致使腦脊液滯留，從而使腦室系統(tǒng)擴大。（3）大骨瓣減壓術(shù)后患者腦組織失去顱骨的骨性支撐[，致使上矢狀竇裸露在大氣壓下，壓力的升高使蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液受阻，回流同時也受阻。（4）大骨瓣減壓術(shù)后病人患者腦內(nèi)的各種炎癥因子及手術(shù)碎屑刺激軟腦細(xì)胞產(chǎn)生吞噬細(xì)胞清除異物而合成膠原蛋白，膠原蛋白留存在蛛網(wǎng)膜下腔形成纖維，纖維化致使的蛛網(wǎng)膜下腔變更加狹窄，與此同時蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收阻力是增大的。綜上所述，大骨瓣減壓術(shù)后病人的外傷性腦積水發(fā)生率是增大的。因此，臨床上認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)是腦積水發(fā)生的危險因素之一，有學(xué)者認(rèn)為雖然大骨瓣減壓術(shù)可以迅速的降低顱內(nèi)壓挽救病人生命，但是與未手術(shù)組對比其出現(xiàn)的并發(fā)癥特別是腦積水與病人得到的益處相比，弊大于利。也有學(xué)者認(rèn)為病人出現(xiàn)腦積水是否主要是與病人的原發(fā)性損傷相關(guān)，與大骨瓣減壓術(shù)并無關(guān)聯(lián)。因此，去骨瓣減壓術(shù)是否與腦積水發(fā)生有關(guān)尚無定論，需要進(jìn)一步的研究才能得出正確的結(jié)論。 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)出血大量研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔出血后出現(xiàn)急性腦積水發(fā)生率為 10%-20%，這個比例很高，但是蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦室擴大的發(fā)生率比急性腦積水發(fā)生率還要高，最高達(dá)到 23%，通過對比蛛網(wǎng)膜下腔出血患者與非蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的蛛網(wǎng)膜絨毛標(biāo)本進(jìn)行尸體解剖可以發(fā)現(xiàn)，前者的蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞分裂旺盛，細(xì)胞層數(shù)增加明顯，因此推測由于蛛網(wǎng)膜的細(xì)胞增殖、層數(shù)的堆積導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜續(xù)毛組織結(jié)構(gòu)的改變和蛛網(wǎng)膜層增厚，使腦脊液通過蛛網(wǎng)膜絨毛的阻力增大而使其回流至靜脈竇阻力增大，所以腦積水發(fā)生率增高。特別是中腦周圍池、基地池內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔出血集聚引起急性腦積水的幾率更大，再者病人出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血后病人腦脊液搏動明顯紊亂，還有些學(xué)者通過磁共振相位對比法成像可以發(fā)現(xiàn)中腦導(dǎo)水管處的腦脊液流量降低可預(yù)測腦積水發(fā)生率，理論上來說流量越低發(fā)生腦積水的幾率越高。再者蛛網(wǎng)膜下腔出血的厚度和分級與腦積水的發(fā)生也有關(guān)，血腫越厚，分級越高，腦積水的發(fā)生率越高。 腰大池引流液術(shù)由于大骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)的腦積水基本都是等壓性腦積水，腦積水的發(fā)生機制是大量的蛛網(wǎng)膜下腔出血或者是腦室內(nèi)出血堵塞腦脊液循環(huán)通路是腦脊液大量集聚在腦室系統(tǒng)，再加上手術(shù)本身產(chǎn)生的碎屑、出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，紅細(xì)胞分解后產(chǎn)物強烈的刺激血管出現(xiàn)血管痙攣，同時到達(dá)蛛網(wǎng)膜顆粒時導(dǎo)致其大量堵塞，腦脊液回流受阻，腦積水形成，早期行腰大池引流術(shù)一方面可以直接放出帶有紅細(xì)胞、手術(shù)碎屑以及紅細(xì)胞分解后的產(chǎn)物，避免蛛網(wǎng)膜顆粒的堵塞，另一個重要的方面是他可以直接的降低乃是系統(tǒng)的靜水壓力，使腦脊液循環(huán)變慢，就減少了蛛網(wǎng)膜顆粒被堵塞的機會，周所周知，紅細(xì)胞對腦組織的刺激遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如其分解產(chǎn)物的刺激，其分解產(chǎn)物可強烈的刺激腦膜，一方面可以使病人產(chǎn)生劇烈的頭痛，另一方面可發(fā)生無菌性炎癥，從而使蛛網(wǎng)膜和軟腦膜黏連，腰大池引流可直接減少腦脊液內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)量及炎癥物質(zhì)的量從而降低外傷性腦積水的發(fā)生率。本研究結(jié)果也說明了顱腦創(chuàng)傷術(shù)后早期行腰大池引流能顯著降低腦積水的發(fā)生。再者術(shù)后早期給予腰大池置管持續(xù)引流術(shù)可以控制引流的速度，現(xiàn)對于腰穿來說有發(fā)腦疝可能性小。雖然腰大池引流術(shù)存在創(chuàng)傷、感染等風(fēng)險，但是相比較起病人后期出現(xiàn)外傷腦積水來說是利大于弊的，綜上所述，術(shù)后早期在保證安全的情況下，給予腰大池引流術(shù)，放血性腦脊液對降低病人遠(yuǎn)期出現(xiàn)外傷性腦積水發(fā)生率有著肯定的作用。所以腰大池引流術(shù)在腦外傷治療中應(yīng)給予足夠的重視，為了病人遠(yuǎn)期效果，在病人充分知情同意的情況下大力推廣。 年齡 對于年齡與腦積水的關(guān)系，研究并不多隨著年齡的增大病人出現(xiàn)腦積水的發(fā)生率是增高的，原因可能跟年齡增加病人機體的腦細(xì)胞數(shù)量減少，從形態(tài)學(xué)上來說病人的腦組織萎縮，隨之而來的就是腦組織的順利性下降，所以病人對創(chuàng)傷的承受能力下降，腦脊液吸收的障礙在老年人會表現(xiàn)的更加明顯，年齡的增加導(dǎo)致腦脊液循環(huán)和吸收障礙的致病機制主要包括淀粉樣蛋白沉積、蛛網(wǎng)膜增厚、靜脈壓升高和腦膜纖維化等老年患者的腦組織發(fā)生改變，年齡相關(guān)性的蛛網(wǎng)膜下腔間隙增寬，使血塊容易聚集，更容易出現(xiàn)腦脊液的循環(huán)的堵塞；慢性腦積水在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的發(fā)生率與其年齡有正相關(guān)的關(guān)系，即患者年齡越大，其腦積水的發(fā)生率越高。Czosnyka 等人研究表明，患者年齡如果大于 56 歲，其腦脊液循環(huán)的阻力是呈一種非線性的增高，老年人的腦脊液分泌慢，量少，這就使腦脊液集聚在腦室系統(tǒng)內(nèi)時間長，腦脊液循環(huán)的速度較年輕人慢，老年人腦積水發(fā)生率高的原因就在于此。 硬膜下積液硬膜下積液是重型腦外傷術(shù)后發(fā)生率很高的并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報道報道，在重型顱腦損傷后存在手術(shù)指征的患者術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的比例為 23%-56%。在劇烈的腦外傷后，蛛網(wǎng)膜被撕裂，這就致使腦脊液從蛛網(wǎng)膜下腔流到硬膜下腔，并且形成以活瓣作用，由于蛛網(wǎng)膜下腔與硬腦膜下腔的壓力差導(dǎo)致滲出至硬腦膜下腔的腦脊液逐漸增多，最終形成硬腦膜下積液。一般創(chuàng)傷性硬膜下積液經(jīng)藥物等保守治療后逐漸吸收、消退甚至完全治愈，預(yù)后良好；但少數(shù)創(chuàng)傷性硬膜下積液可能逐漸增多產(chǎn)生占位效應(yīng)，甚至演變?yōu)槁杂材X膜下血腫，導(dǎo)致肢體運動、感覺、語言等神經(jīng)精神功能障礙。目前硬膜下積液與腦積水的關(guān)系也仍然存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為，先發(fā)生硬膜下積液，硬膜下腦脊液只能流向硬膜下腔，在腦脊液要反流回到蛛網(wǎng)膜下腔時，由于蛛網(wǎng)膜下腔較為狹窄，被活瓣被搏動的腦組織關(guān)閉，致使積液逐漸加多，硬膜下積液目前的治療為口服阿托伐他丁治療，可以同時給予高壓氧治療。腦積水的出現(xiàn)是在硬膜下積液消退以后出現(xiàn)的。大量文獻(xiàn)報道，許多重型顱腦損傷術(shù)后病人出現(xiàn)患側(cè)對側(cè)的硬膜下積液，這與后期病人出現(xiàn)外傷性腦積水可能存在相關(guān)性。有學(xué)者研究表明，去骨瓣減壓術(shù)后患者出現(xiàn)外傷術(shù)側(cè)對側(cè)硬膜下積液與創(chuàng)傷性腦積水的發(fā)生是存在關(guān)系的，發(fā)生率為 46.2%。還有研究者提出，硬膜下積液與腦積水如果同時存在，腦脊液可以從腦室系統(tǒng)內(nèi)滲透到硬膜下間隙，所以兩者是貫通的。 格拉斯哥昏迷評分腦外傷昏迷病人的評價中，是臨床廣大神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)用最多的，也是最重要的評分標(biāo)準(zhǔn)之一。格拉斯哥昏迷評分越低的患者，則預(yù)示著患者的預(yù)后越差。在實際的臨床工作中，一個患者的評分低，則這個患者的傷情嚴(yán)重，如嚴(yán)重的原發(fā)性腦干損傷，彌漫性軸索損傷、嚴(yán)重的腦挫裂傷、多發(fā)腦內(nèi)血腫、厚度大、面積廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血，最后描述的這種病人往往同時伴有腦干損傷。這類病人在大骨瓣減壓術(shù)時是必須打開硬膜的，否則達(dá)不到減壓的目的，但硬腦膜的完整性手術(shù)時需要打開硬膜，而硬膜的完整性對于患者保持顱內(nèi)正常的腦脊液壓力梯度有至關(guān)重要的作用，再者就是患者存在顱內(nèi)高壓，是上矢狀竇收到擠壓?；蛘吣X內(nèi)血腫、廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致病人腦脊液循環(huán)通路受阻，致使腦積水發(fā)生。 術(shù)后的顱內(nèi)感染 顱內(nèi)感染會使外傷性腦積水發(fā)生率升高的原因是炎癥因子會刺激蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生粘連，所以術(shù)后的顱內(nèi)感染一旦出現(xiàn)患者后期出現(xiàn)腦積水的幾率很大。3. 外傷性腦積水的治療及進(jìn)展 外傷性腦積水的治療目前存在爭議較多，在腦水腫過后，如果病人存在顱內(nèi)壓仍高，在沒有手術(shù)禁忌的情況下，應(yīng)積極的手術(shù)干預(yù)，這樣往往能取到良好的預(yù)后，還有一種也是應(yīng)積極手術(shù)治療就是外傷術(shù)后病人癥狀曾經(jīng)一度緩解但因腦積水持續(xù)性進(jìn)展而出現(xiàn)病情的倒退，輔助檢查也證實為外傷性腦積水。但是對于外傷嚴(yán)重，術(shù)后病人癥狀未曾緩解，甚至病人一直是植物生存狀態(tài)，這部分病人是否給與腦室腹腔分流術(shù)仍存在爭議，因為病人預(yù)后差，手術(shù)并不能起到改善預(yù)后的作用，另一方面，雖然病情穩(wěn)定的患者，實驗室檢查無異常，但重型顱腦損傷已經(jīng)使得患者的身體機能差，體質(zhì)差，承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險能力低，再加上分流手術(shù)是神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)癥最多的一個手術(shù)，但是病人因嚴(yán)重的腦外傷所造成的神經(jīng)功能損傷與腦積水所造成的神經(jīng)功能損傷重疊會使病人的預(yù)后變得更差，所以是否行分流手術(shù)仍存在爭議。為此，很多人便通過術(shù)前的各種臨床試驗對分流效果進(jìn)行預(yù)測。這些手段包括連續(xù)顱內(nèi)壓描記監(jiān)測、放射性核素腦池顯影術(shù)、腦血流灌注檢測都被用于這部分病人的分流效果的預(yù)測。其中腦積液灌注因為能提供病人的腦脊液循環(huán)的生理信息，所以成為 CT 和 MRI 之外的重要檢查手段之一。腦脊液灌注試驗理論上依據(jù) Davson 公式，具體描述腦脊液壓力、生成與吸收之間的關(guān)系。腦脊液灌注試驗工作原理是在腦室內(nèi)或者腰椎管內(nèi)植入兩根針，一根壓力傳感器相連，另一根則和電腦相連。隨后給予病人相對簡單的腦脊液灌注實驗，基于腦脊液環(huán)生理模型的計算機支持技術(shù)計算出所有的代償參數(shù)。這個實驗可以得出五種結(jié)果，其中的腦室擴張并且腦脊液循環(huán)的靜態(tài)特征指標(biāo)升高者對于提示腦積水分流手術(shù)對患者預(yù)后有益。筆者認(rèn)為還有一種更為簡單有效的方法就是每日腰穿放腦脊液或者是給予植入腰大池引流術(shù)持續(xù)腦脊液引流，期間給予病人復(fù)查顱腦 CT 觀察病人腦室變化及室旁水腫情況是否得到緩解，還有一點就是觀察病人的意識狀態(tài)等腦積水所造成的癥狀有沒有緩解，但是也有人認(rèn)為對于部分因為嚴(yán)重顱腦損傷導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺失，短時間內(nèi)腰大池及腰穿可能療效有限，就是給予腦室腹腔分流術(shù)病人的臨床癥狀也可能在短時間內(nèi)得不到改更何況臨床試驗?zāi)?，并且這些為有創(chuàng)操作，因為腰大池持續(xù)引流而導(dǎo)致病人出現(xiàn)顱內(nèi)感染的病例并不鮮見，因為病人體質(zhì)差，抗拒感染能力差，甚至有患者因為此操作導(dǎo)致的感染而出現(xiàn)臨床死亡的不良后果。這些試驗或者檢查僅僅為神經(jīng)外科醫(yī)師提供參考而已，臨床上病人是否手術(shù)更多的是取決于病人的綜合情況及病人家屬的意愿。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，對于病人術(shù)前的臨床表現(xiàn)的把握對于病人是否行手術(shù)治療更加有意義，術(shù)前病人在未在腦積水所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺失出現(xiàn)前存在的神經(jīng)功能存留越多，病人手術(shù)后治療后效果越好，因此病人的腦積水診斷的越早，病人預(yù)后越好，對于已經(jīng)存在外傷后嚴(yán)重神經(jīng)功能損失的病人，應(yīng)密切觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)，避免在腦積水所致的神經(jīng)功能損傷跟腦外傷所致的重疊而導(dǎo)致病人無法得到良好預(yù)后。所以對于腦為外傷后術(shù)后病人臨床表現(xiàn)一直未得到改善或者是病情持續(xù)性惡化的病人，應(yīng)當(dāng)考慮到外傷性腦積水出現(xiàn)的可能。如有存在腦外傷，其后 1 年內(nèi)出現(xiàn)的腦積水也應(yīng)當(dāng)考慮為外傷性腦積水。但是此時許多患者已經(jīng)轉(zhuǎn)到康復(fù)醫(yī)院行康復(fù)治療，所以大部分時間腦積水出現(xiàn)癥狀慢，且不容易被發(fā)現(xiàn)。本次研究我們選取的是大骨瓣減壓病人，此類病人存在大面積的顱骨缺損，骨窗壓力及有沒有腦組織向外膨出等變化顯而易見，所以病情觀察顯而易見。所以病人是否手術(shù)應(yīng)在充分的評估病人的臨床情況，神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上對病人分流后小伙做充分的評估，結(jié)合病人家屬的意愿及經(jīng)濟情況，在做到充分的知情同意情況下行手術(shù)治療。對于分流管的選擇，考慮到大多數(shù)外傷性腦積水的患者均為正常壓力腦積水，推薦使用可調(diào)壓分流管。應(yīng)當(dāng)注意的是這一類的病人并不是僅僅手術(shù)就能解決問題的，手術(shù)僅僅是第一步，需要大量的神經(jīng)康復(fù)等治療措施的配合?？紤]到分流手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥和可調(diào)壓分流管需要反復(fù)調(diào)整壓力的需要，所以對于這類病人隨訪就顯得尤為重要。分流泵往往需要多次調(diào)整才能達(dá)到理想的壓力，綜上所述，外傷性腦積水是創(chuàng)傷后常見而嚴(yán)重并發(fā)癥，所以如何降低腦外傷術(shù)后病人腦積水就顯得很重要。目前治療腦積水保守治療無特異性的藥物可用，暫時性的解決積水問題外科干預(yù)主要包括間斷性腰椎穿刺放腦脊液、持續(xù)腰大池置管引流術(shù)以及側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。以上的辦法放腦脊液以后，可以暫時的降低顱內(nèi)壓以減輕對腦實質(zhì)的損害，同時病人存在顱內(nèi)感染或者存在大量的蛛網(wǎng)膜下腔出血的情況下可控制感染及引流出血性腦積水起到治療的作用，急性腦積水在去病因治療后可或者理想的治療效果，但是慢性腦積水如果長時間不能解決積水壓迫問題，腦組織得不到減壓恢復(fù)有效的血流量，就會出現(xiàn)顱腦損傷而功能不能恢復(fù)，長時間的高壓力壓迫還可以使腦組織膠質(zhì)增生，而造成不可逆的結(jié)構(gòu)破壞。另一種簡單易操作的治療就是腦室外引流術(shù)，根據(jù)病情給予選擇單側(cè)或者雙側(cè)腦室外引流術(shù)，臨床上挽救了眾多急性腦積水患者的生命，那是因為腦室外穿刺引流術(shù)在短時間內(nèi)能解決病人的顱內(nèi)高壓，不會跟腰穿那樣誘發(fā)枕骨大孔疝，同時能引流血性或者炎性腦脊液，減輕紅細(xì)胞分解產(chǎn)物導(dǎo)致的重癥血管痙攣，這樣同時也降低了腦積水的發(fā)生率，但是此操作也存在致命的缺點，置管留存時間短，易感染，引流管是顱內(nèi)外直接相通，感染后治療時間增長、住院費用高、致死率及致殘率都很高。慢性腦積水的治療目前來說仍然是一個比較棘手的問題，對于腦積水是否手術(shù)的選擇已經(jīng)做過詳細(xì)的陳述，目前治療慢性腦積水的主要手術(shù)方式仍然是腦室腹腔分流術(shù)，在確定病人是否存在手術(shù)指征后，排除手術(shù)禁忌癥對于腦積水患者來說尤為重要，最重要的一點就是病人的腦積液常規(guī)及生化是否存在異常，致使病人腦脊液異常的第一因素就是感染，腦室腹腔分流術(shù)的引流管長，任何一點引流管道路上的感染都可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，包括顱內(nèi)、腹腔及皮下隧道。腦積水的產(chǎn)生原因是循環(huán)通路不暢，吸收障礙，目前治療腦積水的方式主要還是腦室腹腔分流術(shù)，雖有多種手術(shù)方式，但是腦室腹腔分流術(shù)仍是最常用的術(shù)式，同時還有腦室心房分流術(shù)，雖然禁忌癥多，手術(shù)較腹腔分流來說風(fēng)險高，主要包括氣顱、手術(shù)病人腦積水存在破碎的組織留存在腦脊液中，近期接受過側(cè)腦室分流的患者禁忌行此手術(shù)，但是對于復(fù)合傷的患者，特別是存在同時開腹手術(shù)或者既往存在腹部手術(shù)病史的病人仍是一個重要的選擇。關(guān)于腰大池腹腔分流術(shù)、側(cè)腦室小腦延髓池分流術(shù)、側(cè)腦室矢狀竇分流術(shù)等臨床上應(yīng)用較少就不在累述。室腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）雖然手術(shù)時間較短及復(fù)雜程度也不高，但是卻是神經(jīng)外科手術(shù)中并發(fā)癥最多，手術(shù)療效最不確切的手術(shù)之一，要想取得良好的療效，首先必須選擇良好的手術(shù)時機，即手術(shù)指征明確，病人也能耐受手術(shù)，要知道很多病人存在嚴(yán)重的顱腦外傷后耐受能力差，抵御風(fēng)險的能力也低，另外同等重要的是選擇合適的引流管。術(shù)前給予評估，排除顱內(nèi)感染至關(guān)重要，術(shù)前常規(guī)腰椎穿刺以確定病人是否存在感染，同時也確定腦積液的性狀，主要的指標(biāo)是腦脊液有核細(xì)胞數(shù)<10 個/mm3和總蛋白的含量<500mg/L，腦脊液中無紅細(xì)胞的患者才能考慮手術(shù)。重型顱腦損傷后出現(xiàn)急性腦積水的患者并不鮮見，最簡單有效的就是腦室外引流術(shù)，再者就是在行開顱手術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓高，脫水要不能解決時，則也需要行腦室外穿刺引流術(shù)，一般來說引流管留置時間是一周，但是如有病人存在腦室內(nèi)出血，適當(dāng)?shù)难娱L留置時間也并非不可，雖然留置時間長存在感染的風(fēng)險，但留置可以降低顱內(nèi)壓，引流出血性腦脊液，利大于弊，但是一般來說不能超過 10 天，如病人不能耐受拔管，拔除引流管后病人意識狀態(tài)出現(xiàn)倒退，則在排除手術(shù)禁忌癥的情況下短時間內(nèi)行腦室腹腔分流術(shù)。對于慢性腦積水患者來說腦室腹腔分流術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備非常關(guān)鍵，第一病人需要反復(fù)腰穿放腦脊液，首先可以確定腦脊液的性狀及細(xì)胞數(shù)、蛋白在不在手術(shù)允許的范圍內(nèi)，再者可以在腰穿后觀察病人的意識狀態(tài)，評估手術(shù)的價值，如有不存在手術(shù)禁忌，并腰穿后病人的狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，即應(yīng)該盡早手術(shù)治療，這樣可以減少病人因為腦積水對于大腦皮層造成的損傷，任何外科手術(shù)除手術(shù)本身存在禁忌癥以外，對于那些一般狀態(tài)極差，如遷延性昏迷的患者、由于長期臥床、重度性顱腦損傷而出現(xiàn)反復(fù)的胃出血消耗嚴(yán)重的病人，選擇手術(shù)可能是不明智的，因為遷延性昏迷的病人的昏迷原因是由于原發(fā)性損傷所致還是后期腦積水所致尚不清晰，極度消耗的病人可能會因為手術(shù)的打擊出現(xiàn)病情的加重，在臨床上甚至出現(xiàn)過因此臨床死亡的病例。引流管的選擇也是決定手術(shù)后病人預(yù)后的重要因素，有資料報道，手術(shù)并發(fā)癥跟多種因素相關(guān)，其中是否正確的選擇引流的壓力類型，與一半以上的患者術(shù)后并發(fā)癥存在相關(guān)性。引流管的選擇決定了術(shù)后病人是否存在引流過度或引流不足，因為這是術(shù)后患者能否改善預(yù)后的關(guān)鍵，如有選擇錯誤后果也是難以彌補的。腦積水的患者術(shù)前反復(fù)測腦脊液的壓力，可以幫助選擇分流管的類型。如果病人選擇的是可調(diào)壓管，那就可以幫助選擇合適的初始壓力。低壓管的選擇（ICP 小于 70 mm H2O）及高壓管的選擇（ICP 在 140mmH2O 以上）對于臨床醫(yī)生來說并不困難，對于正常壓力腦積水的患者如何選擇引流管的類型在可調(diào)壓管出現(xiàn)以前是個具有挑戰(zhàn)性的問題，選擇壓力高的引流管可能會出現(xiàn)腦脊液壓力無法達(dá)到開放的閾值，致使腦積水不能緩解，臨床癥狀無改善，相反，如有選擇低壓力管，則會出現(xiàn)過度分流，患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛，在站立時明顯，甚至可能因為過度引流致使病人出現(xiàn)硬膜下血腫，在可調(diào)壓管出現(xiàn)后一定程度上解決了此上問題，根據(jù)顱腦 CT 或者磁共振檢查結(jié)果，判定腦室系統(tǒng)的擴長程度，以及病人的臨床表現(xiàn)，調(diào)整病人分流泵的壓力，這就避免了過度分流或者引流不足的問題，對于正常壓力腦積水的患者，可調(diào)壓管是首選，但是價格高使得很多病人無法使用。腦室腹腔分流術(shù)手術(shù)難度不大，右側(cè)腦室是手術(shù)者最常用的，關(guān)于選擇額角還是枕角進(jìn)行穿刺，南北方差異較大，就本院來說一般選擇枕角，手術(shù)定位額角是位于發(fā)跡內(nèi)、冠狀縫前 2cm，中線旁距離 2.5cm 到 3cm。枕角的穿刺點以枕外隆突為界，向上 6 到 7cm，中線旁開 3cm。根據(jù)筆者經(jīng)驗，引流管的腦室端放置在側(cè)腦室的額角最佳，因為側(cè)腦室額角脈絡(luò)叢不發(fā)達(dá)，術(shù)后患者出現(xiàn)分流管堵塞及分流管黏連到腦室壁上的幾率小。 分流管的腹腔端處理也至關(guān)重要，由于處理不善出現(xiàn)不可挽回的并發(fā)癥導(dǎo)致病人手術(shù)失敗的例子頻頻可見，首先在術(shù)前評估是要注意病人是否存在腹部手術(shù)病史，存在腹部手術(shù)病史的病人可能存在腹腔內(nèi)黏連，植入后可能會出現(xiàn)腦脊液集聚包裹，吸收不良，存在手術(shù)不存在手術(shù)禁忌癥的病人，腹部切口的原則是創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)者對手術(shù)熟練程度高，腹腔小切口是最長用的選擇，分流管植入腹腔內(nèi)以后，腦積液絕大部分由大網(wǎng)膜吸收，所以植入腹腔內(nèi)的長度應(yīng)當(dāng)把引流管的最遠(yuǎn)端能夠到達(dá)盆腔內(nèi)，這樣可以達(dá)到最好的吸收效果，減少術(shù)后并發(fā)癥。 外科手術(shù)現(xiàn)在朝著微創(chuàng)方向發(fā)展，腹腔鏡在近期也 被應(yīng)用到腦室腹腔分流術(shù)中來，有文獻(xiàn)報道，通過腦室鏡在直視下吧分流管的腦室端植入到側(cè)腦室內(nèi)，同樣也在腹腔鏡下把分流管的腹腔端放進(jìn)腹腔，并遠(yuǎn)端到達(dá)盆腔內(nèi)，此種方法在理論上可以減少病人術(shù)后出現(xiàn)分流管堵塞的幾率，但是大部分的文獻(xiàn)報道指出，腔鏡輔助下的腦室腹腔分流術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率不降反而升高，對于慢性腦積水的患者長期預(yù)后有無益處，現(xiàn)在尚無定論，仍需要長期臨床實踐的證實。 腦室腹腔分流術(shù)手術(shù)過程中，應(yīng)該嚴(yán)格的無菌操作，首先術(shù)者應(yīng)熟悉此手術(shù)，做到手術(shù)時間短，另一點應(yīng)當(dāng)注意的是在穿戴無菌手套后應(yīng)用酒精或者是生理鹽水將手套上的滑石粉洗凈，以免滑石粉污染分流管，這對預(yù)防及減少皮下隧道感染起到至關(guān)重要的作用。目前內(nèi)鏡技術(shù)有同樣被應(yīng)用于腦積水的治療中，在神經(jīng)內(nèi)鏡下行三腦室底造瘺（ endoscopic third ventriculostomy，EVT）術(shù)手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，相比傳統(tǒng)的手術(shù)優(yōu)勢明顯，目前來說也是治療梗阻性腦積水的首先方法，但是因為他的適應(yīng)癥的限制，目前尚不能代替鬧事腹腔分流術(shù)。 三腦室的造瘺術(shù)的優(yōu)勢在于：1.打通自體通道，在不植入任何的情況下，使腦脊液循環(huán)通路打開，并且更加接近人體正常生理的腦脊液循環(huán)，沒有植入物就避免了植入物所帶來的感染、堵管等并發(fā)癥。2.手術(shù)為小骨窗開顱手術(shù)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的皮下隧道以及腹腔內(nèi)導(dǎo)管端的處理，手術(shù)同時如果病人存在中腦導(dǎo)水管的狹窄，可利用球囊擴張技術(shù)擴張中腦導(dǎo)水管，還可以將視野下的脈絡(luò)膜適當(dāng)?shù)碾娔徊糠謥頊p少腦脊液的分泌，手術(shù)效果更加肯定，遠(yuǎn)期的并發(fā)癥以及死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)。不管是傳統(tǒng)手術(shù)還是神經(jīng)內(nèi)鏡三腦室造瘺術(shù)，手術(shù)本身都存在著許多并發(fā)癥。下面主要從出血、感染、引流管異位及分流過度進(jìn)行闡述。 出血：腦室腹腔分流術(shù)的出血主要是腦內(nèi)出血，手術(shù)過程中，腦室穿刺是重要的一步，腦室穿刺屬于盲穿，盲穿就致使病人可能出現(xiàn)腦內(nèi)血腫，根據(jù)血腫量大小以及臨床表現(xiàn)，出血量大，具備手術(shù)指征的患者應(yīng)及時行開顱血腫清除術(shù)，出血少，癥狀輕的可保守治療。 感染性并發(fā)癥：根據(jù)分流管的行程，感染可發(fā)生在顱內(nèi)、皮下隧道內(nèi)及腹腔現(xiàn)感染，首先考慮給予保守治療，抗感染、加強營養(yǎng)如果感染難以控制只能去除引流管待感染控制后再做進(jìn)一步處理，一般來說此類病人體質(zhì)弱，一般狀態(tài)差，出現(xiàn)感染后往往嚴(yán)重的影響病人的預(yù)后。 引流管異位：腦室腹腔分流管行程長且一側(cè)在腦室內(nèi)另一側(cè)在腹腔內(nèi)，這是分流管并發(fā)癥多的原因，首先是分流管堵塞不通，以分流管的腦室側(cè)最多見、其次是腹腔側(cè)及分流泵的堵塞，分流管斷裂也并不鮮見，在分流管大部分行程在皮膚下，營養(yǎng)狀態(tài)差的病人在表皮可明顯的觸摸到分流管，通道處的皮膚破潰可能會導(dǎo)致引流管的感染。分流管的腹腔端偶見進(jìn)入腸道、陰道、膀胱的相關(guān)報道。 過度分流：分流術(shù)的目的是解決患者的腦脊液在腦室系統(tǒng)的過度集聚，減輕對腦皮質(zhì)的損傷，過度分流是指由于分流量過大導(dǎo)致病人出現(xiàn)低顱壓，表現(xiàn)為進(jìn)行性的頭痛、站立時加重，長期低顱壓可能會引起由于腦組織牽拉出現(xiàn)硬膜下血腫。相反分流不足表現(xiàn)為患者行腦室腹腔分流術(shù)后臨床癥狀無明顯改善，有文獻(xiàn)報道，分流過度的患者在行顱骨修補術(shù)后，臨床癥狀可能會得到緩解，原因可能與顱骨修補術(shù)后患者的腦脊液搏動及循環(huán)趨于正常有關(guān)。分流過度及不足一般來講是對不可調(diào)壓管而言。外傷性腦積水診斷及治療目前為止具有相當(dāng)?shù)睦щy以及存在患者預(yù)后的不確定性，腦積水的發(fā)生率與多種因素有關(guān)，出現(xiàn)腦積水的發(fā)生率與患者大骨瓣減壓術(shù)、高齡、廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血、格拉斯哥評分、硬膜下積液、顱內(nèi)感染、腰穿腦脊液置換相關(guān)。相關(guān)高危因素以降低腦積水發(fā)生率及對腦積水的早診斷早干預(yù)預(yù)為病人爭取良好預(yù)后有所幫助。2019年08月22日7685
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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 引言創(chuàng)傷性顱腦損傷是指因為外力作用于頭部所致的顱腦傷,包括頭部打擊、高處墜落、交通事故等，是神經(jīng)外科的常見疾病之一，特別是基層的神經(jīng)外科更是以收治外傷病人為主，重型顱腦損傷是占顱腦外傷總比例的 20%左右，是治療的重點和難點。隨著經(jīng)濟水平的發(fā)展，我國顱腦外傷病人總數(shù)逐年攀升，已經(jīng)超過100/10 萬，而重型顱腦損傷病人的死亡率及致殘率居高不下，外傷性腦積水是顱腦創(chuàng)傷后常見并發(fā)癥之一。隨診醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，顱腦損傷病人的治療成功率增高，外傷性腦積水的發(fā)生率跟隨著逐漸增高，而外傷性腦積水會嚴(yán)重的影響病人的預(yù)后，對病人家庭及社會造成嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此現(xiàn)在神經(jīng)外科醫(yī)生對于外傷性腦積水來越重視。腦積水的定義為由于各種原因引起的腦脊液在腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)集聚，而引起腦室系統(tǒng)部分?jǐn)U大或者全部異常擴張。腦積水的分類多種多樣，根據(jù)發(fā)病的原因，可以分為原發(fā)性腦積水和繼發(fā)性腦積水，其中由于顱腦外傷而引起的腦積水稱為外傷性腦積水或者顱腦創(chuàng)傷后腦積水。外傷性腦積水是顱腦創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥之一，如治療不及時可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、甚至腦疝，嚴(yán)重影響病人預(yù)后。重度顱腦損傷后昏迷時間超過 1 周的病人，后期出現(xiàn)腦積水的幾率高達(dá)90％。目前診斷外傷性腦積水的標(biāo)準(zhǔn)大家公認(rèn)的有三點：(1)腦積水發(fā)生在外傷后一年內(nèi)；(2)頭顱 CT 提示腦室增大(排除腦萎縮)；(3)臨床表現(xiàn)為康復(fù)中的病人恢復(fù)停滯不前甚至癥狀逐步加重?；颊咴陲B腦創(chuàng)傷后出現(xiàn)的腦積水按照發(fā)生時間分為急性和慢性腦積水。急性腦積水一般發(fā)生在傷后 7 天內(nèi)，快者也可發(fā)生在傷后 1～2 天內(nèi)。慢性腦積水則多發(fā)生在顱腦創(chuàng)傷后 2～3 個月內(nèi)，也有的在數(shù)月或一年內(nèi)發(fā)生。一旦明確病人發(fā)生了腦積水，就需要采取手術(shù)治療，腦室腹腔分流手術(shù)或第三腦室造瘺術(shù)是治療腦積水的有效方法。顱腦創(chuàng)傷后發(fā)生的慢性腦積水多為正常壓力性腦積水，手術(shù)治療效果不佳的病人多存在較重的顱腦損傷或存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥等。 外傷性腦積水診斷及治療目前為止仍有一定難度，患者預(yù)后極具不確定性，在重型顱腦損傷的診療過程中，存在許多與腦積水相關(guān)的高危因素，進(jìn)一步研究相關(guān)高危因素以降低腦積水發(fā)生率及對腦積水的早診斷早干預(yù)為病人爭取良好預(yù)后有所幫助。近些年來，由于顱腦損傷的發(fā)病率的升高，診治成功率增高，使得臨床上出現(xiàn)了大量的外傷性腦積水患者，此類患者的診斷及治療的困難重重，治療效果也往往不盡人意，這就使得眾多的學(xué)者對于與外傷性腦積水相關(guān)的因素進(jìn)行了研究，格拉斯哥昏迷評分低的患者預(yù)后差，其腦積水的發(fā)生率高。隨著年齡的增加，腦積水的發(fā)生幾率是增加的。其原理在于年齡的增加導(dǎo)致腦脊液吸收障礙的致病機制包括腦膜纖維化、蛛網(wǎng)膜增厚等等。據(jù)眾多相關(guān)文獻(xiàn)報道，腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后的急性腦積水也是創(chuàng)傷性腦積水發(fā)生的重要組成部分。去骨瓣減壓術(shù)本身也是與創(chuàng)傷性腦積水發(fā)生有關(guān)。雖然許多與外傷性腦積水相關(guān)的因素大家都已經(jīng)達(dá)成共識，但是絕大多數(shù)的研究病歷數(shù)少，在治療過程中受到各種因素的影響，病歷難以做到均質(zhì)性，這必然會但研究結(jié)果造成極大的極大的影響，眾多文獻(xiàn)報道的研究結(jié)果存在的差異也證明了這點。在大量文獻(xiàn)資料的整理閱讀中，筆者發(fā)現(xiàn)，大量的研究基本是針對重型損傷病人發(fā)生外傷性腦積水的高危因素的分析，極少學(xué)者針對病人在傷后在什么時間段發(fā)生腦積水進(jìn)行歸納分析，因為重型顱腦損傷的病人的病情多種多樣，現(xiàn)將其分為兩種類型，第一類就是在外傷以后病人呈持續(xù)的昏迷狀態(tài)，由于病人存在嚴(yán)重的原發(fā)性腦損傷，使得即使存在手術(shù)指征的病人在開顱手術(shù)后意識狀態(tài)也得不到好轉(zhuǎn)；第二類，原發(fā)性腦損傷較前者輕的病人由于存在腦疝，病人在傷后出現(xiàn)的意識狀態(tài)差，這類病人在行開顱手術(shù)后意識狀態(tài)會明顯好轉(zhuǎn)，很大一部分的病人可神志清楚。此上兩類病人第一類病人如出現(xiàn)腦積水是原發(fā)性損傷掩蓋了腦積水出現(xiàn)時的病情變化，這就可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)腦積水以后得不到及時的發(fā)現(xiàn)，因為急性腦積水的病人極少，而絕大部分的外傷性腦積水病人是慢性腦積水患者。第二類患者診斷腦積水就顯得容易一些，因為病人入院時的意識狀態(tài)呈昏迷狀態(tài)，在經(jīng)過一段時間的治療后，意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，病人在出現(xiàn)腦積水以后由于慢性腦積水的特點相對明顯，姿勢和步態(tài)參數(shù)步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙、尿失禁被稱為正常壓力腦積水三聯(lián)征，發(fā)現(xiàn)病情變化后往往能及時的行顱腦 CT 檢查及磁共振檢查，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)以及檢查結(jié)果做出進(jìn)一步治療，綜上總結(jié)歸納外傷性腦積水在外傷后出現(xiàn)的時間，存在一定的臨床意義。重型顱腦損傷患者出現(xiàn)腦積水以后，往往面臨的艱難的選擇，神志清楚的存在一定行動能力但不能到達(dá)自理能力的病人在出現(xiàn)腦積水后僅僅在輔助檢查上出現(xiàn)類型腦積水的征兆，但是病人病情病情似乎并沒有受到影響，即靜止性腦積水。此類患者是否手術(shù)的決定是艱難的。在腦積水的手術(shù)治療中，腦室腹腔分流管的選擇至關(guān)重要，由于經(jīng)濟條件等的限制，不是所有病人都選擇可調(diào)壓管，而腦室腹腔分流管的選擇在病人術(shù)后的病情改善中占主要地位。對于這點，少有學(xué)者報道，了解重型顱腦損傷患者傷后出現(xiàn)腦積水顱內(nèi)壓的情況對于指導(dǎo)欲行腦室腹腔分流手術(shù)的患者在引流管的選擇上存在一定的參考意義，筆者在原始資料收集中收集了此組病例從腰椎穿刺或者是行腰大池引流術(shù)的患者的顱內(nèi)壓測量值。研究目的是通過分析青州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科的顱腦外傷患者的住院病歷資料，分析重型顱腦損傷患者術(shù)后腦積水發(fā)生的相關(guān)因素，以期為臨床預(yù)防和早期治療創(chuàng)傷性腦積水提供理論依據(jù)。1. 腦外傷的流行病學(xué) 顱腦外傷是神經(jīng)外科的常見病之一，特別是基層的神經(jīng)外科更是以收治外傷病人為主，重型顱腦損傷是占顱腦外傷總比例的 20%左右，是治療的重點和難點。隨著經(jīng)濟水平的發(fā)展，我國顱腦外傷病人總數(shù)逐年攀升，國內(nèi)外的大宗統(tǒng)計學(xué)資料證實了這點，雖然顱腦損傷的發(fā)病率呈上升的趨勢，但是重型顱腦損傷的病死率雖然由于醫(yī)療水平的升高有一定的改善，患者的致殘率卻沒有得到明顯的改善，眾多學(xué)者研究表明，性別差異是顱腦損傷預(yù)后的影響因素之一。臨床上我們也明確的發(fā)現(xiàn)，在重型顱腦損傷患者中，絕大部分是男性患者，治療中也發(fā)現(xiàn)，男性患者的治愈率相對于女性患者要偏低，原因是在日常生活中，男性由于職業(yè)等原因更容易受到外傷的威脅，這也與眾多相關(guān)研究結(jié)果相一致，此外年齡也是影響患者預(yù)后的重要的因素，臨床中不難發(fā)現(xiàn)，顱腦外傷的年齡段從 10 歲到 70 歲不等，但是主要集中早 20 歲到 40 歲。這是因為男性青年患者的職業(yè)、顱腦損傷的暴露風(fēng)險高相關(guān)。重型顱腦損傷患者年齡越大，預(yù)后越差，首先與患者腦組織的順應(yīng)性相關(guān)，其次患者的年齡大，體質(zhì)弱，會導(dǎo)致甚至有些患者在顱腦外傷幾乎治愈的情況下病人出現(xiàn)肺臟、心臟等其他重要臟器出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致病人預(yù)后差。因此老年男性重型顱腦損傷的病死率及致殘率最高。 2.腦積水的發(fā)生機理： 發(fā)生機理：目前關(guān)于腦積水的發(fā)生原理并沒有明確的定論，根據(jù)目前諸多學(xué)者的觀點可歸納如下：2.1 機械性梗塞 在患者遭受重型的顱腦損傷后，可能會造成腦室內(nèi)出血，堵塞腦室系統(tǒng)內(nèi)較為狹窄的室間孔、三腦室及第四腦室，這種機械性腦室系統(tǒng)堵塞會造成急性的腦積水，另一種就是腦室附近存在血腫，由于血腫的占位效應(yīng)，腦室形態(tài)發(fā)生改變，堵塞腦脊液通路如中腦導(dǎo)水管、四腦室等而發(fā)生梗阻性腦積水。重型顱腦損傷后可能出現(xiàn)的大腦半球大面積腦梗死以及梗死后嚴(yán)重的水腫，也可以引起腦室系統(tǒng)的變形而導(dǎo)致腦脊液通路梗阻。2.2 腦組織移位和腦脊液動力學(xué)改變學(xué)說 重型顱腦損傷存在手術(shù)指征而行顱骨大骨瓣減壓術(shù)的患者，部分會發(fā)生大腦半球間積液，有學(xué)者認(rèn)為這可能與外傷性腦積水發(fā)生有關(guān)。在行顱骨大骨瓣減壓術(shù)后，腦組織失去骨性支撐出現(xiàn)移位這會使患者原有的腦脊液循環(huán)發(fā)生動力學(xué)改變，導(dǎo)致硬膜下積液產(chǎn)生，硬膜下積液消退后，會發(fā)生腦積水。2.3 再吸收障礙 大多數(shù)人認(rèn)為腦積水的一個重要的原因就是腦脊液的吸收障礙，也就是腦外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血的刺激作用及分解產(chǎn)物會引起蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)無菌性炎癥。從而出現(xiàn)黏連、蛛網(wǎng)膜顆粒會出現(xiàn)纖維化改變，從而使蛛網(wǎng)模顆粒吸收能力下降，腦外傷病人接受治療過程中手術(shù)所致的組織黏連以及碎片會加重蛛網(wǎng)膜顆粒的堵塞程度，多次手術(shù)的患者由于出血多，術(shù)后出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜顆粒出現(xiàn)梗阻的可能更大，另外顱內(nèi)感染的病人由于炎癥導(dǎo)致的滲出可使蛛網(wǎng)膜下腔的黏連加重。2.4 蛛網(wǎng)膜撕裂導(dǎo)致活瓣的形成， 蛛網(wǎng)膜撕裂導(dǎo)致活瓣的形成，再加上顱腦損傷后常常應(yīng)用大劑量脫水劑或利尿劑治療，這就導(dǎo)致過度的脫水，可發(fā)生硬腦膜下積液，導(dǎo)致腦組織移位，發(fā)生腦積水。3.外傷性腦積水的診斷 3．1 臨床表現(xiàn) 慢性腦積水見于顱腦損傷 3 周以后，多發(fā)生在傷后 2～3 個月，有推遲至 12個月再出現(xiàn)者，腰椎穿刺測得的顱內(nèi)壓往往在正常范圍之內(nèi)或低于正常范圍。臨床表現(xiàn)多種多樣但可分為兩類：第一類是傷后持續(xù)昏迷，開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)后患者的病情并沒有好轉(zhuǎn)；第二類傷后有一過性的癥狀好轉(zhuǎn)如昏迷程度減輕，病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)后許多病人康復(fù)致神志清楚但是在一段時間的平臺期后，病人意識狀態(tài)會出現(xiàn)再度變差，有些患者出現(xiàn)精神癥狀為主，大部分患者會出現(xiàn)尿失禁、智力異常、行走不穩(wěn)等慢性腦積水發(fā)展的典型癥狀，稱為正常壓力腦積水(normal pressurehydrocephalus，NPH)。在臨床工作中，對于重型顱腦創(chuàng)傷患者來說臨床表現(xiàn)以第一種情況常見，病人存在嚴(yán)重的顱腦損傷致意識狀態(tài)差而掩蓋了腦積水發(fā)生后的臨床表現(xiàn)。另外，需要重視的是重型顱腦損傷的病人在大骨瓣減壓術(shù)后腦水腫期過后，腦組織自骨窗處膨出依然明顯，即使病人的意識狀態(tài)未發(fā)生改變也應(yīng)高度懷疑外傷性腦積水。此時應(yīng)及時復(fù)查顱腦 CT 或顱腦核磁共振，觀察腦室擴張程度。由于存在巨大的顱骨缺損，此時腰椎穿刺不能反映顱內(nèi)壓真實的壓力。重型顱腦創(chuàng)傷患者查體多發(fā)現(xiàn)原發(fā)性顱腦損傷所致的癥狀和體征。幾乎所有的患者都存在行走困難，肢體運動緩慢，此時肌張力正?；蛘呤窃龈叩?。臨床上腦積水發(fā)生后沒有特異性表現(xiàn)，其表現(xiàn)與顱腦外傷所致的臨床表現(xiàn)相似，對重度顱腦損傷，治療一段時間后病情改善不明顯或病人經(jīng)過系統(tǒng)的治療一段時間，病人臨床癥狀有所改善后又加重，就要考慮到可能發(fā)生了腦積水，需要行顱腦 CT 或顱腦 MRI 來明確診斷。3．2 輔助檢查 3.2.1 CT 和磁共振檢查是臨床上常用的檢查手段，也是最重要的檢查手段，在腦積水診斷中起著重要的作用。根據(jù)顱腦 CT 檢查結(jié)果以及在 CT 檢查上的數(shù)據(jù)測量，包括 Hensson 腦室指數(shù)，側(cè)腦室前角的夾角的測量可以診斷出一部分腦積水，但是技術(shù)上的原因 CT 的圖像質(zhì)量差，在診斷過程中難免出現(xiàn)誤診、漏診的情況，其還存在一個致命的缺點就是 不能鑒別腦積水的類型。磁共振的圖像質(zhì)量比顱腦 CT 的質(zhì)量存在明顯的優(yōu)勢，分別率高，其多序列成像不僅僅可以看到腦室系統(tǒng)的形態(tài)變化，在顱腦 CT 上表現(xiàn)為低密度的室旁水腫在磁共振檢查上更為明顯，準(zhǔn)確率大大的高于 CT。高信號的原因就是由于腦室系統(tǒng)腦積液的集聚，壓力大于正常，導(dǎo)致出現(xiàn)腦積液的外滲，造成白質(zhì)的水腫，水分子進(jìn)入到腦組織中導(dǎo)致磁共振檢查的 T2 像上呈現(xiàn)高信號。所以顱腦 CT 以及顱腦磁共振只能為神經(jīng)外科醫(yī)生提供腦室系統(tǒng)擴大或者是蛛網(wǎng)膜下腔增寬的征象，僅僅存在參考作用。3.2.2 磁共振的彌散張量成像及彌散加權(quán)成像的成像原理相對復(fù)雜，是利用水分子的運動來成像的，這種運動是微觀上的。利用這種方法可以測量表面彌散系數(shù)值，由于重型顱腦損傷后病人發(fā)生腦積水，病人的神經(jīng)纖維正常的結(jié)構(gòu)被破壞，這就導(dǎo)致在磁共振彌散成像中的局部擴散模型發(fā)生改變，所以這種檢查方法對于病人病情評估，存在一定的價值，在腦積水的診斷中的應(yīng)用，也能提供諸多有用信息。一般來說正常人腦不同部位的磁共振 DTI 和 DWI 序列檢查與腦積水患者的并不存在明顯的差異，但是彼此之間的 ADC 值進(jìn)行比較，在腦積水患者的胼胝體膝部的 ADC 值卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)的高于正常人，其他的磁共振值如 FA 值、VR 值等在正常人和腦積水患者中也表現(xiàn)出了明顯的差異。這些表現(xiàn)是非常具有特征性的，所以可以作為輔助診斷腦積水的特征性變現(xiàn)。當(dāng)顱腦 CT 以及常規(guī)的磁共振檢查序列無法診斷腦積水時則可以給予患者磁共振 DWI 及 DTI 檢查，以幫助診斷。 重型顱腦損傷病人的預(yù)后存在極度不確定性，眾多的檢查方法對于評估雖然存在一定的作用但是也僅僅是參考而已，磁共振檢查的 DTI 及 DWI 檢測的 ADC值就可以間接的推斷病人的預(yù)后，ADC 值高的區(qū)域可能存在較差的預(yù)后，正常壓力腦積水的患者是否手術(shù)治療一直是困難患者以及神經(jīng)外科醫(yī)生的一個難題，綜上所述，此種檢查方法可以幫助此類病人選擇是否手術(shù)治療。3.2.3 磁共振波譜成像的成像原理是以波普的形式表示出 MRI 敏感的物質(zhì)代謝變化，理論上來講，代謝往往是早于形式結(jié)構(gòu)的改變，所以磁共振波譜成像的成像可以顯示出常規(guī)磁共振檢查序列不能表現(xiàn)出現(xiàn)的變化。根據(jù)此原理，對腦積水患者的腦組織 MRS 和正常人的腦組織 MRS 進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他們之間并不存在明顯的差異，拿腦萎縮患者的腦組織 MRS 和正常人的腦組織 MRS 進(jìn)行對比，其之間存在明顯的差異，針對這一點，磁共振波普成像對于重型顱腦損傷后出現(xiàn)腦積水的患者如存在在臨床癥狀及傳統(tǒng)的檢查方法無法鑒定是腦萎縮還是腦積水的情況下存在幫助。外傷后發(fā)生腦積水的患者，由于病人存在腦積水導(dǎo)致腦室系統(tǒng)周圍壓力明顯的增高，這會導(dǎo)致病人的腦室周圍的腦組織出現(xiàn)血流不暢，導(dǎo)致發(fā)生缺血缺氧性改變，乳酸正是組織缺氧后出現(xiàn)的代謝產(chǎn)物，根據(jù)以上原理，磁共振檢查中的乳酸峰同樣對腦萎縮及腦積水的鑒別診斷有幫助，其外根據(jù)成像的原理，乳酸峰的高低可以代表腦積水的嚴(yán)重程度，腦積水的程度越嚴(yán)重，腦室周圍出現(xiàn)的缺血缺氧性改變越重，乳酸聚集越厲害，在檢查中出現(xiàn)的乳酸峰越高，此外 在重型顱腦損傷后出現(xiàn)腦積水后病人會出現(xiàn)認(rèn)認(rèn)知障礙，此種認(rèn)知障礙經(jīng)過長期的臨床摸索以及大量學(xué)者探索和研究結(jié)果是可以治療的，del Mar Matarín M 等人研究中，其研究對象是 12 名正常壓力性腦積水患者，在完善輔助檢查后，對此 12 名患者行腦室腹腔分流術(shù)，并對其術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行 MRS 檢查，檢查結(jié)果示在分流術(shù)后此12 名患者的認(rèn)知障礙均發(fā)生不同程度的好轉(zhuǎn)，NAA/Cr 的比值也明顯升高，這就證明了此數(shù)值和患者的認(rèn)知程度呈正相關(guān)，del Mar Matarín M 等人就此提出此數(shù)值可作為認(rèn)知障礙改善情況的參考之一。3.2.4 MR 灌注的成像原理是通過微觀分子的流動效應(yīng)從而觀察病人的組織中血流的灌注情況，由于其對血流慢的小血管的敏感性高，而絕大多數(shù)的中樞性疾病都與微小血管的病變相關(guān)，所有此種方法對毛細(xì)血管水平發(fā)生病變可以提供理論上的重要參考。重型顱腦損傷的病人在發(fā)生腦積水以后，病人腦室系統(tǒng)附近的壓力相對高，血流速度慢，此上所講的 MRS 也證實了這一點，所以腦磁共振灌注參數(shù)的可以為病人腦積水的嚴(yán)重程度，以及病人在術(shù)后癥狀改善程度的評估存在參考價值。3.3 鑒別診斷重型顱腦損傷后發(fā)生腦積水與外傷后繼發(fā)的腦萎縮的鑒別診斷一直是困擾神經(jīng)外科醫(yī)生的難題之一。鑒別其二者主要從兩個方面入手。3.3.1 臨床癥狀 重型顱腦損傷后病人會出現(xiàn)重度意識狀態(tài)障礙，由于腦實質(zhì)原發(fā)性損傷不同，一部分患者在外傷后持續(xù)昏迷狀態(tài)，存在大骨瓣減壓手術(shù)指征的患者在手術(shù)術(shù)后仍意識狀態(tài)改善不明顯，這部分患者的鑒別診斷就只能依靠輔助檢查。另一部分患者在經(jīng)過積極保守治療或者是積極的外科干預(yù)以后意識狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，但是在經(jīng)過一段時間的病情改善期后，病人會逐步的變現(xiàn)出外傷后腦積水的全部或者部分典型的癥狀，幾乎所有的腦積水患者都存在行走困難，即共濟失調(diào)，這與認(rèn)知障礙進(jìn)行性的加重，大小便失禁，統(tǒng)稱為正常壓力腦積水的三大典型癥狀。經(jīng)過多年的臨床工作及文獻(xiàn)報道，正常壓力腦積水的典型癥狀在同一個病人身上全部提現(xiàn)的幾率較小。往往只有行走困難或者是行走困難以及認(rèn)知障礙及括約肌功能障礙其中的一種，絕大部分患者在出現(xiàn)腦積水后會出現(xiàn)頭痛頭暈不適，程度輕重不一。與外傷性腦積水患者不同，外傷后腦萎縮的患者絕大部分表現(xiàn)出的是記憶力的下降，病人長期記憶往往受影響較小，短期記憶明顯受累。言語組織能力及表達(dá)能力下降，病人無法表達(dá)出自己想要表達(dá)的意思，重者胡言亂語。此外外傷性腦萎縮的患者也可存在共濟失調(diào)。肌張力增高是在外傷性腦積水患者中不多見的，對于診斷外傷性腦萎縮具有參考價值，其外外傷性腦萎縮的患者也存在出現(xiàn)癲癇發(fā)作可能。3.3.2 輔助檢查 核磁共振檢查可區(qū)分腦積水和腦萎縮，腦萎縮的患者是以腦溝腦回的萎縮性改變?yōu)橹?，腦萎縮后使得腦室系統(tǒng)相應(yīng)擴大，而腦積水的患者并不存在腦萎縮，另一個鑒別點就是腦萎縮的患者顱骨缺損區(qū)無腦組織膨出現(xiàn)象。除此之外顱內(nèi)壓描記監(jiān)測、腦室核素成像、腦脊液灌注吸收試驗等其他檢查手段對于外傷性腦積水的診斷同樣有幫助，但是應(yīng)用不多，需要特別注意的是，腦外傷術(shù)后病人出現(xiàn)不同程度的腦萎縮是比較常見的現(xiàn)象,所以對重型顱腦損傷后腦室系統(tǒng)擴張病人要明確是腦積水還是腦萎縮。影像學(xué)鑒別點如下：(1)腦積水病人行顱腦 CT 或顱腦 MRI 檢查可發(fā)現(xiàn)腦脊液滲出至側(cè)腦室額角周圍，形成明顯的室旁水腫，在核磁共振檢查上尤為明顯。(2)外傷性腦積水的病人主要表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)的擴大，其中側(cè)腦室的額角、枕角較明顯，表現(xiàn)為較正常人圓頓，這就使兩側(cè)腦室的額角間的夾角變小，甚至有些病人的夾角會小于 120 度，Evans 指數(shù)是指腦室額角最大徑與同一層面顱骨內(nèi)板最大徑的比值，其大于 0．3 是診斷腦積水的重要參考指標(biāo)。可作為腦積水與腦萎縮區(qū)別的依據(jù)，腦萎縮主要是腦實質(zhì)的萎縮，腦室系統(tǒng)增大不明顯但是腦池及腦溝擴大明顯。(3)腦積水行大骨瓣減壓病人在水腫期過后出現(xiàn)腦組織從骨窗膨出，質(zhì)地比較韌，而腦萎縮發(fā)生的較少。 4. 腦積水對腦組織的繼發(fā)性損害 在臨床上重型顱腦損傷的患者出現(xiàn)外傷性腦積水后對患者的預(yù)后影響大，病人會出現(xiàn)認(rèn)知障礙、行走困難及大小便失禁等病情變化，這與腦積水出現(xiàn)后對腦組織造成的繼發(fā)性損害相關(guān)。繼發(fā)性損害主要包括腦組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞，細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變會引起細(xì)胞代謝下降甚至細(xì)胞死亡，由于腦積水的進(jìn)展，腦室系統(tǒng)周圍血管管徑會發(fā)生改變，有一部分微小血管閉塞、死亡。致使血管密度降低，此外還能導(dǎo)致腳趾增生，患者的軸索損傷等。現(xiàn)針對患者腦組織不同的位置及結(jié)構(gòu)進(jìn)行闡述。室管膜室管膜是一層單層柱狀結(jié)構(gòu)上皮。他主要分布在腦室系統(tǒng)以及脊髓中央管表面。其生理作用是一層天然的屏障，阻止腦脊液中對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)有害物質(zhì)進(jìn)入，作用至關(guān)重要。但是由于整個神經(jīng)系統(tǒng)的再生能力極度低下，室管膜的大量增殖僅僅在限制在人出生的前后，隨著年齡的增長，活性逐漸的降低，到人成年以后幾乎無增殖能力，由于結(jié)構(gòu)相對脆弱，室管膜對于損傷的抵抗能力很低。重型顱腦損傷患者出現(xiàn)腦積水以后，腦室系統(tǒng)擴大，由于牽拉作用，室管膜柱狀細(xì)胞會被隨之拉伸，變得纖薄，其上的微絨毛以及纖毛會失去原來的作用，甚至牽拉斷裂，數(shù)目減少。例如，高血壓腦出血的病人在尾狀核損傷很小時，由于牽拉作用以及室管膜本身結(jié)構(gòu)的局限性，白質(zhì)上的上皮細(xì)胞纖毛及微絨毛可70%以上的喪失。在腦室距離腦室系統(tǒng)近的區(qū)域如側(cè)腦室的頂部、側(cè)腦室的背角以及透明隔上尤為明顯。損傷后自體免疫系統(tǒng)會使在損傷的室管膜表面區(qū)域出現(xiàn)巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞會吞噬由于牽拉死亡的細(xì)胞殘片及殘核。研究發(fā)現(xiàn)，在短時間內(nèi)腦積水進(jìn)展快的患者，室管膜的破壞嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)大片的中斷及缺失。而重型顱腦損傷后病人病情進(jìn)展緩慢的病人，室管膜破壞程度沒有那樣嚴(yán)重，甚至相對于急性進(jìn)展的病人，慢性進(jìn)展病人腦室擴張程度重的病人室管膜保留相對完整，這也證明了室管膜的破壞與病情的進(jìn)展速度相關(guān)，如病人病情進(jìn)展慢，室管膜跟隨著擴張的腦室系統(tǒng)牽拉速度慢，損傷相對較輕。室管膜下區(qū) 在神經(jīng)纖維網(wǎng)以上以及室管膜柱狀上皮以下的區(qū)域，內(nèi)含有微小血管、星形膠質(zhì)細(xì)胞以及分化不完全的原始的基址殘留細(xì)胞組成。室管膜分布的特點是在尾狀核區(qū)域最厚，白質(zhì)分布最薄，上邊已經(jīng)敘述過此問題，不再累述，特別指出的是室管膜幾乎不存在于第三腦室、中腦導(dǎo)水管及第四腦室，在外傷后腦積水的患者的腦室系統(tǒng)周圍存在膠質(zhì)增生，尤其是側(cè)腦室明顯。脈絡(luò)層 由于腦脊液由脈絡(luò)層產(chǎn)生，所以諸多研究中，外傷性腦積水患者的脈絡(luò)層的生理變化也備受矚目，由于病例研究的局限性，在動物實驗中，研究表明，在發(fā)生腦積水以后，脈絡(luò)層的改變是內(nèi)皮細(xì)胞萎縮，細(xì)胞間質(zhì)出現(xiàn)不可逆的硬化、微絨毛扭曲脫落、細(xì)胞胞漿內(nèi)空泡和包涵體形成、線粒體縮小以及心鈉素和內(nèi)皮素，綜上述，結(jié)構(gòu)的破壞以及退化勢必會影響腦脊液的產(chǎn)生，再者脈絡(luò)層存在腦室系統(tǒng)中，壓力升高造成血管直徑的變細(xì)及數(shù)量的減少，血流的減少導(dǎo)致代謝的降低，腦脊液減少于此相關(guān)。血管 重型顱腦損傷后病人出現(xiàn)外傷性腦積水，腦室系統(tǒng)擴大，首先對腦室系統(tǒng)周圍的血管造成壓迫以及牽拉、扭曲。會造成毛細(xì)血管的管徑變細(xì)，甚至閉塞導(dǎo)致血管數(shù)量的直接減少。腦室表面以及皮層的大血管也深受影響，牽拉變形導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，腦組織的順應(yīng)性大大下降，在腦積水的實驗?zāi)Ｐ椭?，也可以觀察到由于腦積水的作用導(dǎo)致血管出現(xiàn)痙攣，血管的管壁彈力層出現(xiàn)褶皺、變性。由于血液供應(yīng)的改變，血流減少，會造成代謝改變，超微研究中發(fā)現(xiàn)，在兒童腦積水患者的腦組織活檢中，內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)機構(gòu)改變，重要包括細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)了大量的吞飲囊泡，內(nèi)皮細(xì)胞之間的間隙也擴大明顯。由于出現(xiàn)了內(nèi)皮細(xì)胞的胞漿水腫，以及內(nèi)飲囊泡中存在大量的過氧化酶，這就導(dǎo)致了腦實質(zhì)出現(xiàn)脂質(zhì)過氧化酶的升高。為了尋求進(jìn)一步的影像學(xué)檢查資料，有學(xué)者報道多普勒血流量的測定顯示血流量的減少與腦積水的程度即腦室系統(tǒng)的大小密切相關(guān)。如果患者的顱內(nèi)高壓得不到改善，當(dāng)高壓持續(xù)進(jìn)展并高于腦灌注閾時就會嚴(yán)重的影響病人長期預(yù)后。在成人的外傷性腦積水，血流受影響最大的是額葉，如病人腦室腹腔分流術(shù)后，腦血流會隨之改善，諸多輔助檢查，如顱腦磁共振灌注成像，可顯示病人在出現(xiàn)腦積水后血流改變，磁共振波普分析則可以證明血流量減少后病人出現(xiàn)的代謝的改變。綜上所述，在患者發(fā)生腦積水以后，腦積水引起的反應(yīng)是連續(xù)的，血管的改變改變血流，缺血導(dǎo)致代謝的改變。膠質(zhì)細(xì)胞 與腦積水影響血管一樣，其同樣影響著膠質(zhì)細(xì)胞，膠質(zhì)細(xì)胞的反應(yīng)有增生、肥大，甚至?xí)霈F(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞的死亡。根據(jù)少突膠質(zhì)細(xì)胞特點，其受腦積水的影響大，且容易出現(xiàn)細(xì)胞死亡，慶幸的是其數(shù)量較少且范圍局限。對患者預(yù)后影響大的是腦積水影響星形細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)肥大以及反應(yīng)性增生，這也是腦積水所致的出現(xiàn)的典型的病理生理特點之一。有實驗?zāi)Ｐ妥C明，在出現(xiàn)腦積水的第 7 天既可以出現(xiàn)角質(zhì)增生，主要的增生是腦組織中的膠質(zhì)細(xì)胞，隨著腦積水的進(jìn)一步進(jìn)展，小膠質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)增生、肥大，此種炎癥反應(yīng)是非常廣泛的，可以累積整個腦實質(zhì)，主要包括皮質(zhì)、丘腦、基底核和內(nèi)囊等區(qū)域，有研究表明，這種增生是存在一定的可逆性，在解除壓迫至少 70 天以上，可慢慢恢復(fù)。軸索損傷 在重型顱腦損傷后出現(xiàn)腦積水的病人，具有特征性的是白質(zhì)的病理改變，那就是軸索的損傷，腦積水出現(xiàn)以后會導(dǎo)致展位效應(yīng)，腦室系統(tǒng)擴大，而腦實質(zhì)相對變薄，尤其是胼胝體變薄。腦室周圍的腦白質(zhì)壓縮嚴(yán)重。根據(jù)大量臨床病人臨床資料總結(jié)，發(fā)生腦積水時，在嬰幼兒腦白質(zhì)壓縮的性狀枕角明顯，而在老年人，重型顱腦損傷后腦積水所致的壓縮在額角更加明顯。大腦皮質(zhì)中的神經(jīng)元的損傷后出現(xiàn)凋亡，到目前為止在神經(jīng)外科醫(yī)生中以達(dá)成共識，應(yīng)當(dāng)是在腦外傷后病人廣泛的軸索損傷后的退行性變。病人的預(yù)后卻與病人外傷時的原發(fā)性損傷程度以及后期腦積水所導(dǎo)致的軸索損傷、神經(jīng)元細(xì)胞凋亡水平呈負(fù)相關(guān)。綜上所述，腦積水影響病人預(yù)后的眾多因素中，軸索損傷是相當(dāng)重要的因素之一。有學(xué)者對腦積水的動物模型給予免疫組化染色，證明了在腦積水發(fā)生的初期階段，即急性期，模型的胼胝體和腦室系統(tǒng)額角就有明顯的扭曲，軸索隨之出現(xiàn)腫脹。這種反應(yīng)在腦室系統(tǒng)擴大以后更加明顯，腦室系統(tǒng)擴大后出現(xiàn)了大腦半球內(nèi)的軸索數(shù)量的減少，并呈現(xiàn)出斷裂的狀態(tài)。有研究表明，在腦積水發(fā)生的初期，軸突內(nèi)的軸漿流動速度是加快的，這可能與軸索的代償性高代謝來解釋。相對于以上所述，軸索的骨架蛋白的分析可能會更加詳細(xì)的顯示出軸索在外傷后或者腦積水發(fā)生后病理生理改變，但是現(xiàn)在對此沒有課查到的文獻(xiàn)。綜上所述，腦積水所致的軸索損傷并不是急性的斷裂，而是骨架結(jié)構(gòu)的牽拉，改變導(dǎo)致軸索的崩解。皮質(zhì)以及基底節(jié)的損傷 在外傷性腦積水發(fā)生后，大腦皮質(zhì)因此發(fā)生的改變相對較輕，所以常常被忽略。隨著經(jīng)濟水平的發(fā)展，外傷性腦積水的患者的增多，隨著實驗室檢查設(shè)備的進(jìn)步，大腦皮質(zhì)在外傷后腦積水的患者的病理改變逐漸的被發(fā)現(xiàn)并被重視。并有許多學(xué)者對其進(jìn)行研究分析，認(rèn)為腦積水所致的皮質(zhì)損傷和病人的預(yù)后密切相關(guān)，在腦積水的早期，受到腦積水壓力影響的主要是神經(jīng)元細(xì)胞的突起，在受到牽連及血管學(xué)改變以后，神經(jīng)元樹突的長度、神經(jīng)元的分支的數(shù)量會明顯的減少。重度顱腦損傷的患者腦積水后神經(jīng)元的樹突棘的密度也會大大的減少。在頂葉以及枕葉表現(xiàn)更加突出，主要受影響的是椎體細(xì)胞，隨著腦積水的進(jìn)一步進(jìn)展，神經(jīng)元的細(xì)胞結(jié)構(gòu)受到影響，最初階段表現(xiàn)為神經(jīng)元被壓縮，病情進(jìn)展后神經(jīng)元在長期別壓縮后出現(xiàn)細(xì)胞體的減小，如病人不能行手術(shù)治療，解除這種壓迫，后果就是導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。腦積水破壞神經(jīng)元的形式主要是細(xì)胞凋亡，這可表現(xiàn)為多種形式，有研究表明，在腦積水患者活檢中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)元細(xì)胞漿內(nèi)會出現(xiàn)空泡，隨著病情進(jìn)展細(xì)胞數(shù)量減少也會越來越多，對于皮質(zhì)損傷來說，物理性的牽拉可能不是造成損傷的主要原因，腦積水造成的缺氧缺血以及血液動力學(xué)改變可能是重要的原因，缺氧導(dǎo)致產(chǎn)生的乳酸鹽等代謝廢物起了重要的作用，另外在腦積水后出現(xiàn)的軸索損傷以及以后逐步出現(xiàn)的逆行性損傷也起到重要作用。需要注意的是初期中期腦積水皮層的損傷是輕微的，可逆的，因為早期、中期腦積水損傷的主要是腦白質(zhì)。5 目前外傷性腦積水的治療現(xiàn)狀: 目前對外傷性腦積水的治療多數(shù)醫(yī)生傾向于一旦明確診斷就應(yīng)采取手術(shù)治療。對于顱腦損傷病人經(jīng)過一段時間治療病人病情改善不明顯或病情有所好轉(zhuǎn)又加重，經(jīng)顱腦 CT 或顱腦核磁共振檢查明確病人發(fā)生腦積水，在沒有手術(shù)禁忌的情況下，應(yīng)積極的手術(shù)干預(yù)。對于外傷嚴(yán)重，術(shù)后病人癥狀未曾緩解，甚至病人一直是植物生存狀態(tài)，這部分病人是否必須行腦室腹腔分流術(shù)仍存在爭議，因為病人預(yù)后差，手術(shù)并不能起到改善預(yù)后的作用，另一方面重型顱腦損傷患者身體一般狀況較差，承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險能力低，再加上分流手術(shù)是神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)癥較多的一個手術(shù)，病人能否耐受手術(shù)也應(yīng)考慮。為此，很多人便通過術(shù)前的各種臨床試驗對分流效果進(jìn)行預(yù)測。這些手段包括手術(shù)前行腰椎穿刺放腦脊液，如放出 30ml 或更多腦脊液后病人癥狀明顯改善，這樣病人適合行手術(shù)治療，連續(xù)顱內(nèi)壓描記監(jiān)測、腦血流灌注檢測都被用于部分病人的腦室腹腔分流效果的術(shù)前預(yù)測。其中腦積液灌注因為能提供病人的腦脊液循環(huán)的生理信息，所以成為顱腦 CT 和 MRI 檢查之外腦積水手術(shù)判斷的的重要手段之一。腦脊液灌注試驗理論上依據(jù) Davson 公式，具體描述腦脊液壓力、生成與吸收之間的關(guān)系。腦脊液灌注試驗工作原理是在腦室內(nèi)或者腰椎管內(nèi)植入兩根針，一根與壓力傳感器相連，另一根則和電腦相連。隨后給予病人相對簡單的腦脊液灌注實驗，基于腦脊液環(huán)生理模型的計算機支持技術(shù)計算出所有的代償參數(shù)。這個實驗可以得出五種結(jié)果，其中的腦室擴張并且腦脊液循環(huán)的靜態(tài)特征指標(biāo)升高者對于提示腦積水分流手術(shù)對患者預(yù)后有益。筆者認(rèn)為還有一種更為簡單有效的方法就是每日腰穿放腦脊液或者是給予行腰大池引流術(shù)持續(xù)腦脊液引流，期間給予病人復(fù)查顱腦 CT 觀察病人腦室變化及室旁水腫情況是否得到緩解，還有一點就是觀察病人的意識狀態(tài)等腦積水所造成的癥狀有沒有緩解，但是也有人認(rèn)為對于這部分因為嚴(yán)重顱腦損傷導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺失，短時間內(nèi)腰大池及腰穿可能療效有限，就是給予腦室腹腔分流術(shù)病人的臨床癥狀也可能在短時間內(nèi)得不到改善。這些試驗或者檢查僅僅為神經(jīng)外科醫(yī)師提供參考而已，臨床上腦積水病人是否手術(shù)更多的是取決于病人臨床表現(xiàn)的綜合考慮。外傷性腦積水病人的治療效果除了與病人腦積水的程度有關(guān)外還與腦積水發(fā)生后到采取手術(shù)治療的時間長短有關(guān)，外傷性腦積水一旦明確，越早干預(yù)，病人術(shù)后恢復(fù)越好，病人意識狀態(tài)及神經(jīng)功能恢復(fù)恢復(fù)的可能性就越大。因此腦積水的臨床診斷非常重要。對于分流管的選擇，考慮到大多數(shù)外傷性腦積水的患者均為正常壓力腦積水，可考慮選擇可調(diào)壓腦室腹腔分流管。應(yīng)當(dāng)注意的是這一類的病人并不是僅僅手術(shù)就能解決問題的，手術(shù)僅僅是第一步，需要神經(jīng)康復(fù)等治療措施的配合。考慮到分流手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥和可調(diào)壓分流管需要反復(fù)調(diào)整壓力的需要，對于重度顱腦損傷病人的密切隨訪就顯得尤為重要，腦室腹腔分流壓力往往需要多次調(diào)整才能達(dá)到理想的壓力，綜上所述，外傷性腦積水是顱腦創(chuàng)傷后常見而嚴(yán)重并發(fā)癥，及早明確診斷，及早采取手術(shù)治療非常重要。目前治療腦積水，保守治療無特異性的藥物可用。暫時的外科干預(yù)主要包括間斷性腰椎穿刺放腦脊液、持續(xù)腰大池置管引流術(shù)以及側(cè)腦室外引流術(shù)。以上的辦法釋放腦脊液以后，可以暫時的降低顱內(nèi)壓以減輕對腦實質(zhì)的損害，同時病人存在顱內(nèi)感染或者存在大量的蛛網(wǎng)膜下腔出血的情況下可控制感染及引流出血性腦積水起到治療的作用，急性腦積水行腦室腹腔分流術(shù)示理想的治療效果，但是慢性腦積水如果長時間不能解決積水壓迫問題，腦組織得不到減壓恢復(fù)有效的血流量，就會出現(xiàn)顱腦損傷而功能不能恢復(fù)，長時間的高壓力壓迫還可以使腦組織膠質(zhì)增生，而造成不可逆的結(jié)構(gòu)破壞。另一種簡單易操作的治療就是腦室外引流術(shù)，根據(jù)病情給予選擇單側(cè)或者雙側(cè)腦室外引流術(shù)，臨床上挽救了眾多急性腦積水患者的生命，那是因為腦室外穿刺引流術(shù)在短時間內(nèi)能解決病人的顱內(nèi)高壓，不會跟腰穿那樣誘發(fā)枕骨大孔疝，同時能引流血性或者炎性腦脊液，減輕紅細(xì)胞分解產(chǎn)物導(dǎo)致的重癥血管痙攣，這樣同時也降低了腦積水的發(fā)生率，但是此操作也存在致命的缺點，置管留存時間短，易感染，引流管是顱內(nèi)外直接相通，感染后治療時間增長、住院費用高、致死率及致殘率都很高。慢性腦積水的治療目前來說仍然是一個比較棘手的問題，對于腦積水是否手術(shù)的選擇已經(jīng)做過詳細(xì)的陳述，目前治療慢性腦積水的主要手術(shù)方式仍然是腦腹腔分流術(shù)，在確定病人是否存在手術(shù)指征后，排除手術(shù)禁忌癥對于腦積水患者來說尤為重要，最重要的一點就是術(shù)前行腦脊液常規(guī)及生化檢查，明確是否有顱內(nèi)感染，顱內(nèi)感染是腦室腹腔分流的禁忌癥，腦室腹腔分流術(shù)的引流管長，任何一點引流管道路上的感染都可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，包括顱內(nèi)、腹腔及皮下隧道。腦積水的產(chǎn)生原因是循環(huán)通路不暢，吸收障礙，目前治療腦積水的方式主要還是腦室腹腔分流術(shù)，雖有多種手術(shù)方式，但是腦室腹腔分流術(shù)仍是目前最常用的手術(shù)方式。腦室腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）雖然手術(shù)時間較短及復(fù)雜程度不高，但卻是神經(jīng)外科手術(shù)中并發(fā)癥最多，手術(shù)療效最不確切的手術(shù)之一，要想取得良好的療效，首先必須選擇良好的手術(shù)時機，即手術(shù)指征明確，病人也能耐受手術(shù)，要知道很多病人存在嚴(yán)重的顱腦外傷后耐受能力差，抵御風(fēng)險的能力也低，另外同等重要的是選擇合適的引流管。術(shù)前給予評估，排除顱內(nèi)感染至關(guān)重要，術(shù)前常規(guī)腰椎穿刺以確定病人是否存在感染，同時也確定腦脊液的形狀，主要的指標(biāo)是腦脊液有細(xì)胞數(shù)<6 個/mm3和總蛋白的含量< 500mg/L，腦脊液中無紅細(xì)胞的患者才能考慮手術(shù)。重型顱腦損傷后出現(xiàn)急性腦積水的患者并不鮮見，最簡單有效的就是腦室外引流術(shù)，再者就是在行開顱手術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓高，應(yīng)用脫水藥不能解決時，則也需要行腦室外穿刺引流術(shù)，一般來說腦室外引流管留置時間部超過一周為佳，但是如有病人存在腦室內(nèi)出血，適當(dāng)?shù)难娱L留置時間也并非不可，雖然留置時間長存在感染的風(fēng)險，但留置可以降低顱內(nèi)壓，引流出血性腦脊液，利大于弊，但是一般來說不能超過 10 天，如病人不能耐受拔管，拔除引流管后病人意識狀態(tài)出現(xiàn)倒退，則在排除手術(shù)禁忌癥的情況下短時間內(nèi)行腦室腹腔分流術(shù)。對于慢性腦積水患者來說腦室腹腔分流術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備非常關(guān)鍵，第一病人需要反復(fù)腰穿放腦脊液，首先可以確定腦脊液的性狀及細(xì)胞數(shù)、蛋白在不在手術(shù)允許的范圍內(nèi)，再者可以在腰穿后觀察病人的意識狀態(tài)，評估手術(shù)的價值，如有不存在手術(shù)禁忌，并腰穿后病人的狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，即應(yīng)該盡早手術(shù)治療，這樣可以減少病人因為腦積水對于大腦皮層造成的損傷，任何外科手術(shù)除手術(shù)本身存在禁忌癥以外，對于那些一般狀態(tài)極差，如遷延性昏迷的患者、由于長期臥床、重度性顱腦損傷而出現(xiàn)反復(fù)的胃出血消耗嚴(yán)重的病人，選擇手術(shù)可能是不明智的，因為遷延性昏迷的病人的昏迷原因是由于原發(fā)性損傷所致還是后期腦積水所致尚不清晰，極度消耗的病人可能會因為手術(shù)的打擊出現(xiàn)病情的加重，在臨床上甚至出現(xiàn)過因此臨床死亡的病例。引流管的選擇也是決定手術(shù)后病人預(yù)后的重要因素，有資料報道，手術(shù)并發(fā)癥跟多種因素相關(guān)，其中是否正確的選擇引流的壓力類型，與一半以上的患者術(shù)后并發(fā)癥存在相關(guān)性。引流管的選擇決定了術(shù)后病人是否存在引流過度或引流不足，因為這是術(shù)后患者能否改善預(yù)后的關(guān)鍵，如有選擇錯誤后果也是難以彌補的。腦積水的患者術(shù)前反復(fù)測腦脊液的壓力，可以幫助選擇分流管的類型。如果病人選擇的是可調(diào)壓管，那就可以幫助選擇合適的初始壓力。低壓管的選擇（ICP 小于 70 mm H2O）及高壓管的選擇（ICP 在 140mm H2O 以上）對于臨床醫(yī)生來說并不困難，對于正常壓力腦積水的患者如何選擇引流管的類型在可調(diào)壓管出現(xiàn)以前是個具有挑戰(zhàn)性的問題，選擇壓力高的引流管可能會出現(xiàn)腦脊液壓力無法達(dá)到開放的閾值，致使腦積水不能緩解，臨床癥狀無改善，相反，如有選擇低壓力管，則會出現(xiàn)過度分流，患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛，在站立時明顯，甚至可能因為過度引流致使病人出現(xiàn)硬膜下血腫，在可調(diào)壓管出現(xiàn)后一定程度上解決了此上問題，根據(jù)顱腦 CT 或者磁共振檢查結(jié)果，判定腦室系統(tǒng)的擴長程度，以及病人的臨床表現(xiàn)，調(diào)整病人分流泵的壓力，這就避免了過度分流或者引流不足的問題，對于正常壓力腦積水的患者，可調(diào)壓管是首選，但是價格高使得很多病人無法使用。腦室腹腔分流術(shù)手術(shù)難度不大，右側(cè)腦室是手術(shù)者最常用的，關(guān)于選擇額角還是枕角進(jìn)行穿刺，南北方差異較大，就本院來說一般選擇額角，手術(shù)定位額角是位于發(fā)跡內(nèi)、冠狀縫前 2cm，中線旁距離 2.5cm 到 3cm。枕角的穿刺點以枕外隆突為界，向上 5cm 到 6cm，中線旁開 3cm。根據(jù)筆者經(jīng)驗，引流管的腦室端放置在側(cè)腦室的額角最佳，因為側(cè)腦室額角脈絡(luò)叢不發(fā)達(dá)，術(shù)后患者出現(xiàn)分流管堵塞及分流管黏連到腦室壁上的幾率小。分流管的腹腔端處理也至關(guān)重要，由于處理不善出現(xiàn)不可挽回的并發(fā)癥導(dǎo)致病人手術(shù)失敗的例子頻頻可見，首先在術(shù)前評估是要注意病人是否存在腹部手術(shù)病史，存在腹部手術(shù)病史的病人可能存在腹腔內(nèi)黏連，植入后可能會出現(xiàn)腦脊液集聚包裹，吸收不良，存在手術(shù)不存在手術(shù)禁忌癥的病人，腹部切口的原則是創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)者對手術(shù)熟練程度高，腹腔小切口是最長用的選擇，分流管植入腹腔內(nèi)以后，腦積液絕大部分由大網(wǎng)膜吸收，所以植入腹腔內(nèi)的長度應(yīng)當(dāng)把引流管的最遠(yuǎn)端能夠到達(dá)盆腔內(nèi)，這樣可以達(dá)到最好的吸收效果，減少術(shù)后并發(fā)癥。神經(jīng)外科手術(shù)現(xiàn)在朝著微創(chuàng)方向發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)在近年也被應(yīng)用到腦室腹腔分流術(shù)中來，有文獻(xiàn)報道，通過腦室鏡在直視下將分流管的腦室端植入到側(cè)腦室內(nèi)，同樣也在腹腔鏡下把分流管的腹腔端放進(jìn)腹腔，并遠(yuǎn)端到達(dá)盆腔內(nèi)，此種方法在理論上可以減少病人術(shù)后出現(xiàn)分流管堵塞的幾率，但是大部分的文獻(xiàn)報道指出，腔鏡輔助下的腦室腹腔分流術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率不降反而升高，對于慢性腦積水的患者長期預(yù)后有無益處，現(xiàn)在尚無定論，仍需要長期臨床實踐的證實。腦室腹腔分流術(shù)手術(shù)過程中，應(yīng)該嚴(yán)格的無菌操作，首先術(shù)者應(yīng)熟悉此手術(shù)，做到手術(shù)時間短，另一點應(yīng)當(dāng)注意的是在穿戴無菌手套后應(yīng)用酒精或者是生理鹽水將手套上的滑石粉洗凈，以免滑石粉污染分流管，這對預(yù)防及減少皮下隧道感染起到至關(guān)重要的作用。目前內(nèi)鏡技術(shù)有同樣被應(yīng)用于腦積水的治療中，在神經(jīng)內(nèi)鏡下行三腦室底造瘺術(shù)（endoscopic third ventriculostomy，EVT）手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，相比傳統(tǒng)的手術(shù)優(yōu)勢明顯，目前來說也是治療梗阻性腦積水的首先方法，但是因為他的適應(yīng)癥的限制，目前尚不能代替腦室腹腔分流術(shù)。三腦室的造瘺術(shù)的優(yōu)勢在于：1.打通自體通道，在不植入任何的情況下，使腦脊液循環(huán)通路打開，并且更加接近人體正常生理的腦脊液循環(huán)，沒有植入物就避免了植入物所帶來的感染、堵管等并發(fā)癥。2.手術(shù)為小骨窗開顱手術(shù)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)的皮下隧道以及腹腔內(nèi)導(dǎo)管端的處理，手術(shù)同時如果病人存在中腦導(dǎo)水管的狹窄，可利用球囊擴張技術(shù)擴張中腦導(dǎo)水管，還可以將視野下的脈絡(luò)膜適當(dāng)?shù)碾娔徊糠謥頊p少腦脊液的分泌，手術(shù)效果更加肯定，遠(yuǎn)期的并發(fā)癥以及死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)。近年來，隨著神經(jīng)外科內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，以及內(nèi)鏡設(shè)備硬件設(shè)施的完善及進(jìn)步，許多神經(jīng)外科醫(yī)生逐步的嘗試將內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于正常壓力腦積水的治療中，其中 JOTHY 等人通過 2006 年到 2013 年的發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下三腦室造瘺術(shù)治療正常壓力腦積水的有效率為 50%到 75%。此外國外內(nèi)許多研究結(jié)果也顯示其治療有效率在 68%到 93%不等，正常壓力腦積水發(fā)生的原理為神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室造瘺術(shù)提供了理論依據(jù)，腦組織在外傷后出現(xiàn)順應(yīng)性的下降，從而導(dǎo)致病人在重型顱腦損傷后出現(xiàn)外傷性腦積水，神經(jīng)內(nèi)鏡下造瘺術(shù)雖然不能像傳統(tǒng)的腦室腹腔分流術(shù)一樣直接將腦脊液引出，但是他能進(jìn)一步通暢腦脊液的循環(huán)通路，一定限度的提高腦組織的順應(yīng)性，從而治療后一部分的腦積水患者有效。現(xiàn)在有關(guān)此方面的治療，尚未達(dá)成共識，臨床上仍然以傳統(tǒng)的腦室腹腔分流術(shù)為主。針對于重型顱腦損傷后在大骨瓣減壓術(shù)后病人出現(xiàn)顱內(nèi)感染，或者是病人存在大量蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，由于此上原因可以引起蛛網(wǎng)膜顆粒的大量破壞，腦積水的性狀也跟隨著感染或者出血而改變，腦脊液中的蛋白質(zhì)含量高，蛛網(wǎng)膜顆粒由于數(shù)量減少及結(jié)構(gòu)上的破壞，腦脊液的吸收能力大大下降，導(dǎo)致外傷后出現(xiàn)腦積水。現(xiàn)在臨床上的治療仍然是腦室腹腔分流術(shù)，但是很大一部分病人在術(shù)后短期或者長期內(nèi)出現(xiàn)術(shù)后再次感染、術(shù)后堵管等并發(fā)癥，相關(guān)研究顯示此比例可高達(dá) 12%-43%，隨著隨訪時間的延長，此類病人遠(yuǎn)期的引流管通暢率也逐漸降低。因此外傷后出現(xiàn)顱內(nèi)感染或者大量的蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的腦積水臨床上尋求治療的多元化至關(guān)重要。神經(jīng)內(nèi)鏡治療為外傷性腦積水患者提供了更多的良好預(yù)后的機會。因為內(nèi)鏡治療過程中，如發(fā)現(xiàn)病人存在某個部位的狹窄，可通過球囊擴張術(shù)，打通狹窄的區(qū)域，還可以內(nèi)鏡下行脈絡(luò)叢燒灼凝固術(shù)，術(shù)后患者產(chǎn)生腦脊液的量相應(yīng)的減少。減輕了蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的壓力，從而為患者治愈腦積水提供可能。不管是傳統(tǒng)手術(shù)還是神經(jīng)內(nèi)鏡三腦室造瘺術(shù)，手術(shù)本身都存在著許多并發(fā)癥。下面主要從出血、感染、引流管異位及分流過度進(jìn)行闡述。出血：腦室腹腔分流術(shù)的出血主要是腦內(nèi)出血，手術(shù)過程中，腦室穿刺是重要的一步，腦室穿刺屬于盲穿，盲穿就致使病人可能出現(xiàn)腦內(nèi)血腫，根據(jù)血腫量大小以及臨床表現(xiàn)，出血量大，具備手術(shù)指征的患者應(yīng)及時行開顱血腫清除術(shù)，出血少，癥狀輕的可保守治療。感染性并發(fā)癥：根據(jù)分流管的行程，感染可發(fā)生在顱內(nèi)、皮下隧道內(nèi)及腹腔內(nèi)；感染是腦室腹腔分流術(shù)最可怕的并發(fā)癥也是最常見的并發(fā)癥之一，如病人出現(xiàn)感染，首先考慮給予保守治療，抗感染、加強營養(yǎng)如果感染難以控制只能去除引流管待感染控制后再做進(jìn)一步處理，一般來說此類病人體質(zhì)弱，一般狀態(tài)差，出現(xiàn)感染后往往嚴(yán)重的影響病人的預(yù)后。引流管異位：腦室腹腔分流管行程長且一側(cè)在腦室內(nèi)另一側(cè)在腹腔內(nèi)，這是分流管并發(fā)癥多的原因，首先是分流管堵塞不通，以分流管的腦室側(cè)最多見、其次是腹腔側(cè)及分流泵的堵塞，分流管斷裂也并不鮮見，在分流管大部分行程在皮膚下，營養(yǎng)狀態(tài)差的病人在表皮可明顯的觸摸到分流管，通道處的皮膚破潰可能會導(dǎo)致引流管的感染。分流管的腹腔端偶見進(jìn)入腸道、陰道、膀胱的相關(guān)報道。過度分流：分流術(shù)的目的是解決患者的腦脊液在腦室系統(tǒng)的過度集聚，減輕對腦皮質(zhì)的損傷，過度分流是指由于分流量過大導(dǎo)致病人出現(xiàn)低顱壓，表現(xiàn)為進(jìn)行性的頭痛、站立時加重，長期低顱壓可能會引起由于腦組織牽拉出現(xiàn)硬膜下血腫。相反分流不足表現(xiàn)為患者行腦室腹腔分流術(shù)后臨床癥狀無明顯改善，有文獻(xiàn)報道，分流過度的患者在行顱骨修補術(shù)后，臨床癥狀可能會得到緩解，原因可能與顱骨修補術(shù)后患者的腦脊液搏動及循環(huán)趨于正常有關(guān)。分流過度及不足一般來講是對不可調(diào)壓管而言。6 重型顱腦損傷患者外傷性腦積水發(fā)生水平及相關(guān)因素 6.1 重型顱腦損傷患者外傷性腦積水發(fā)生水平 外傷性腦積水是顱腦損傷后最常見的并發(fā)癥之一，對病人預(yù)后影響極大，甚至?xí)?dǎo)致病人死亡，由于各地區(qū)間的對外傷后腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，醫(yī)院級別不同收治的病人也存在區(qū)別，所以造成了文獻(xiàn)報道所出現(xiàn)的巨大差異。文獻(xiàn)報道外傷性腦積水的發(fā)病率在 0.75～29%之間，Stive 等人報道大骨瓣壓術(shù)后病人出現(xiàn)腦積水的腦積水的發(fā)生率為10~40%，但是 1932 年首次報道重度煩腦損傷后腦積水的發(fā)生的是 Dandy，國內(nèi)也有眾多學(xué)者對顱腦損傷后腦積水的發(fā)生率有過報道，如丁健等人報道的重型腦損傷并發(fā)腦積水的發(fā)生率為19.3%。本研究結(jié)果的去骨瓣減壓術(shù)后腦積水發(fā)生率在如上所述的波動范圍之內(nèi)，創(chuàng)傷性腦積水是重型顱腦損傷所出現(xiàn)的嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后，通過大骨瓣減壓術(shù)后腦積水發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析和探討，可以判斷腦積水發(fā)生率，并積極進(jìn)行干預(yù)，以改善患者預(yù)后。 6.2 重型顱腦損傷患者出現(xiàn)外傷性腦積水的相關(guān)因素 6.2.1 大骨瓣減壓術(shù):大骨瓣減壓手術(shù)是病人發(fā)生外傷性腦積水的高危因素（1）去骨瓣減壓術(shù)后，患者存在大面積的顱骨缺損致使腦脊液搏動等參數(shù)發(fā)生改變。Waziri 等人的研究表明，去骨瓣減壓術(shù)后，患者的正常顱內(nèi)壓波形變成扁平化，患者行開顱手術(shù)后失去了顱骨，而影響了腦脊液正常搏動。（2）大骨瓣減壓術(shù)致使顱內(nèi)的壓力梯度改變，蛛網(wǎng)膜顆粒是壓力感應(yīng)原理工作的，所以腦脊液回流受阻，致使腦脊液滯留，從而使腦室系統(tǒng)擴大。（3）大骨瓣減壓術(shù)后患者腦組織失去顱骨的骨性支撐，致使上矢狀竇裸露在大氣壓下，壓力的升高使蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液受阻，回流同時也受阻。（4）患者行大骨瓣減壓術(shù)后病人腦內(nèi)的各種炎癥因子及手術(shù)碎屑刺激軟腦細(xì)胞產(chǎn)生吞噬細(xì)胞清除異物而合成膠原蛋白，膠原蛋白留存在蛛網(wǎng)膜下腔形成纖維，纖維化致使的蛛網(wǎng)膜下腔變更加狹窄，與此同時蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收阻力是增大的。綜上所述，大骨瓣減壓術(shù)后病人的外傷性腦積水發(fā)生率是增大的。因此，臨床上認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)是腦積水發(fā)生的危險因素之一，有學(xué)者認(rèn)為雖然大骨瓣減壓術(shù)可以迅速的降低顱內(nèi)壓挽救病人生命，但是與未手術(shù)組對比其出現(xiàn)的并發(fā)癥特別是腦積水與病人得到的益處相比，弊大于利。也有學(xué)者認(rèn)為病人出現(xiàn)腦積水是否主要是與病人的原發(fā)性損傷相關(guān)，與大骨瓣減壓術(shù)并無關(guān)聯(lián)。因此，去骨瓣減壓術(shù)是否與腦積水發(fā)生有關(guān)尚無定論，需要進(jìn)一步的研究才能得出正確的結(jié)論。6.2.2 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)出血：大量研究表明,蛛網(wǎng)膜下腔出血后出現(xiàn)急性腦積水發(fā)生率為 10～20%，蛛網(wǎng)膜下腔出血后主要表現(xiàn)為慢性腦室擴大，通過對比蛛網(wǎng)膜下腔出血患者與非蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的蛛網(wǎng)膜絨毛標(biāo)本進(jìn)行尸體解剖可以發(fā)現(xiàn)，前者的蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞分裂旺盛，細(xì)胞層數(shù)增加明顯，因此推測由于蛛網(wǎng)膜的細(xì)胞增殖、層數(shù)的堆積導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜續(xù)毛組織結(jié)構(gòu)的改變和蛛網(wǎng)膜層增厚，使腦脊液通過蛛網(wǎng)膜絨毛的阻力增大而使其回流至靜脈竇阻力增大，所以腦積水發(fā)生率增高。特別是中腦周圍池、基地池內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔出血集聚引起急性腦積水的幾率更大，再者病人出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血后病人腦脊液搏動明顯紊亂，還有些學(xué)者通過核磁共振相位對比法成像可以發(fā)現(xiàn)中腦導(dǎo)水管處的腦脊液流量降低可預(yù)測腦積水發(fā)生率，理論上來說，流量越低發(fā)生腦積水的幾率越高。再者蛛網(wǎng)膜下腔出血的厚度和分級與腦積水的發(fā)生也有關(guān)，血腫越厚，分級越高，腦積水的發(fā)生率越高。 6.2.3 腰大池引流或腰椎穿刺術(shù): 由于大骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)的腦積水基本都是正壓性腦積水，腦積水的發(fā)生機制是大量的蛛網(wǎng)膜下腔出血或者是腦室內(nèi)出血堵塞腦脊液循環(huán)通路是腦脊液大量集聚在腦室系統(tǒng)，再加上手術(shù)本身產(chǎn)生的碎屑、出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，紅細(xì)胞分解后產(chǎn)物強烈的刺激血管出現(xiàn)血管痙攣，同時其通過蛛網(wǎng)膜顆粒時導(dǎo)致其大量堵塞，腦脊液回流受阻，腦積水形成，早期行腰大池引流術(shù)一方面可以直接放出帶有紅細(xì)胞、手術(shù)碎屑以及紅細(xì)胞分解后的產(chǎn)物，避免蛛網(wǎng)膜顆粒的堵塞，另一個重要的方面是他可以直接的降低乃是系統(tǒng)的靜水壓力，使腦脊液循環(huán)變慢，就減少了蛛網(wǎng)膜顆粒被堵塞的機會，眾說周知，紅細(xì)胞對腦組織的刺激遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如其分解產(chǎn)物的刺激，其分解產(chǎn)物可強烈的刺激腦膜，一方面可以使病人產(chǎn)生劇烈的頭痛，另一方面可發(fā)生無菌性炎癥，從而使蛛網(wǎng)膜和軟腦膜黏連，腰大池引流可直接減少腦脊液內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)量及炎癥物質(zhì)的量從而降低外傷性腦積水的發(fā)生率。本研究結(jié)果也說明了顱腦創(chuàng)傷術(shù)后早期行腰大池引流能顯著降低腦積水的發(fā)生。再者術(shù)后早期給予腰大池置管持續(xù)引流術(shù)可以控制引流的速度，現(xiàn)對于腰穿來說有發(fā)腦疝可能性小。雖然腰大池引流術(shù)存在創(chuàng)傷、感染等風(fēng)險，但是相比較起病人后期出現(xiàn)外傷腦積水來說是利大于弊的。綜上所述，術(shù)后早期在保證安全的情況下，給予腰大池引流術(shù)，放血性腦脊液對降低病人遠(yuǎn)期出現(xiàn)外傷性腦積水發(fā)生率有著肯定的作用。所以腰大池引流術(shù)在腦外傷治療中應(yīng)給予足夠的重視，為了病人遠(yuǎn)期效果，在病人充分知情同意的情況下大力推廣。 6.2.4 年齡：對于年齡與腦積水的關(guān)系，研究并不多，在重型顱腦損傷病人中，中老年人所占比例較大，特別是中老年男性，隨著年齡的增大病人出現(xiàn)腦積水的發(fā)生率是增高的，原因可能跟年齡增加病人機體的腦細(xì)胞數(shù)量減少，從形態(tài)學(xué)上來說病人的腦組織萎縮，隨之而來的就是腦組織的順利性下降，所以病人對創(chuàng)傷的承受能力下降，腦脊液吸收的障礙在老年人會表現(xiàn)的更加明顯，年齡的增加導(dǎo)致腦脊液循環(huán)和吸收障礙的致病機制主要包括淀粉樣蛋白沉積、蛛網(wǎng)膜增厚、靜脈壓升高和腦膜纖維化等老年患者的腦組織發(fā)生改變，年齡相關(guān)性的蛛網(wǎng)膜下腔間隙增寬，使血塊容易聚集，更容易出現(xiàn)腦脊液的循環(huán)的堵塞；隨著年齡的增大腦脊液的循環(huán)阻力增大，腦脊液循環(huán)隨著減慢，有學(xué)者研究表明，慢性腦積水在諸多原因引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血的患病率跟患者的年齡呈正相關(guān)關(guān)系，即患者年齡越大，在受到重型顱腦損傷后此患者出現(xiàn)外傷性腦積水的可能性越大。6.2.5 硬膜下積液: 硬膜下積液是重型腦外傷術(shù)后發(fā)生率很高的并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報道，在重型顱腦損傷后存在手術(shù)指征的患者術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的比例為23～56%。在劇烈的腦外傷后，蛛網(wǎng)膜被撕裂，這就致使腦脊液從蛛網(wǎng)膜下腔流到硬膜下腔，并且形成以活瓣作用，由于蛛網(wǎng)膜下腔與硬腦膜下腔的壓力差導(dǎo)致滲出至硬腦膜下腔的腦脊液逐漸增多，最終形成硬腦膜下積液。一般創(chuàng)傷性硬膜下積液經(jīng)藥物等保守治療后逐漸吸收、消退甚至完全治愈，預(yù)后良好；但少數(shù)創(chuàng)傷性硬膜下積液可能逐漸增多產(chǎn)生占位效應(yīng)，甚至演變?yōu)槁杂材X膜下血腫，導(dǎo)致肢體運動、感覺、語言等神經(jīng)精神功能障礙。目前硬膜下積液與腦積水的關(guān)系也仍然存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為，先發(fā)生硬膜下積液，硬膜下腦脊液只能流向硬膜下腔，在腦脊液要反流回到蛛網(wǎng)膜下腔時，由于蛛網(wǎng)膜下腔較為狹窄，被活瓣被搏動的腦組織關(guān)閉，致使積液逐漸加多，硬膜下積液目前的治療為口服阿托伐他丁治療，可以同時給予高壓氧治療。腦積水的出現(xiàn)是在硬膜下積液消退以后出現(xiàn)的。大量文獻(xiàn)報道，許多重型顱腦損傷術(shù)后病人出現(xiàn)患側(cè)對側(cè)的硬膜下積液，這與后期病人出現(xiàn)外傷性腦積水可能存在相關(guān)性。有學(xué)者研究表明，去骨瓣減壓術(shù)后患者出現(xiàn)外傷術(shù)側(cè)對側(cè)硬膜下積液與創(chuàng)傷性腦積水的發(fā)生是存在關(guān)系的，發(fā)生率為 46.2%。還有研究者提出，硬膜下積液與腦積水如果同時存在，腦脊液可以從腦室系統(tǒng)內(nèi)滲透到硬膜下間隙，所以兩者是貫通的。6.2.6 昏迷程度： 腦外傷昏迷病人的評價中，是臨床廣大神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)用最多的，也是最重要的評分標(biāo)準(zhǔn)之一。格拉斯哥昏迷評分越低的患者，則預(yù)示著患者的預(yù)后越差。在實際的臨床工作中，一個患者的評分低，則這個患者的傷情嚴(yán)重，如嚴(yán)重的原發(fā)性腦干損傷，彌漫性軸索損傷、嚴(yán)重的腦挫裂傷、多發(fā)腦內(nèi)血腫、厚度大、面積廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血，最后描述的這種病人往往同時伴有腦干損傷。這類病人在大骨瓣減壓術(shù)時是必須打開硬膜的，否則達(dá)不到減壓的目的，但硬腦膜的完整性手術(shù)時需要打幵硬膜，而硬膜的完整性對于患者保持顱內(nèi)正常的腦脊液壓力梯度有至關(guān)重要的作用，再者就是患者存在顱內(nèi)高壓，是上矢狀竇收到擠壓?；蛘吣X內(nèi)血腫、廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致病人腦脊液循環(huán)通路受阻，致使腦積水發(fā)生。6.2.7 術(shù)后的顱內(nèi)感染 神經(jīng)外科手術(shù)眾多并發(fā)癥中，顱內(nèi)感染是最常見的并發(fā)癥也是對病人預(yù)后影響較大的一個，因為顱內(nèi)感染不僅僅能增加病人的住院日。還能使病人術(shù)后發(fā)生外傷性腦積水的幾率大大升高，顱內(nèi)感染會使外傷性腦積水發(fā)生率升高的原因是炎癥因子會刺激蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生粘連，腦室內(nèi)炎癥因跟隨帶有炎癥因子的腦積水循環(huán)，堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，炎癥刺激會使蛛網(wǎng)膜增生增厚，甚至?xí)怪刖W(wǎng)膜發(fā)生纖維化，炎癥重時候甚至?xí)鼓X室內(nèi)出現(xiàn)分隔，所以術(shù)后的顱內(nèi)感染一旦出現(xiàn)患者后期出現(xiàn)腦積水的幾率很大。 綜上所述，腦積水的發(fā)生率與多種因素有關(guān)，出現(xiàn)腦積水的發(fā)生率與患者大骨瓣減壓術(shù)、高齡、廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血、格拉斯哥評分低、硬膜下積液、顱內(nèi)感染、是否腰穿腦脊液置換相關(guān)。就本研究結(jié)果降低外傷性腦積水發(fā)生率應(yīng)注意的以下幾點：（1）大骨瓣減壓術(shù)骨瓣設(shè)計骨緣距離中線盡量在2.5cm 以外并嚴(yán)格的執(zhí)行大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥；（2）術(shù)后存在大量蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，在保證安全情況下盡早行反復(fù)腰椎穿刺放血性腦脊液或者直接腰大池引流術(shù)；（3）術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，降低感染率，術(shù)后密切觀察病人體溫，如患者出現(xiàn)感染征象及時給予處理；（4）對于年齡大、病情重的患者術(shù)后如病情一直未見好轉(zhuǎn)或者是在康復(fù)治療一段時間后病人病情反而加重，應(yīng)積極的反復(fù)復(fù)查顱腦 CT 或磁共振，做到早發(fā)現(xiàn)、拿證早干預(yù)最大限度給患者爭取良好預(yù)后。2019年08月22日13129
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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的成因及治療 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）發(fā)病率居于腦血管意外的第 3 位，每年在普通人群中約有 8-10/10 萬人發(fā)病，其中 6-69%可繼發(fā)腦積水，其發(fā)生急性腦積水為 20-30%，亞急性及慢性腦積水發(fā)生率約為 6-69%，其死亡率約為 20%左右，SAH 后腦積水可引起認(rèn)識事物能力降低及神經(jīng)系統(tǒng)損傷,加重并很大程度上影響了患者的生存期及生活質(zhì)量。該病的發(fā)病機制的相關(guān)研究已較為成熟，,因此重點集中在治療應(yīng)用的方法以及治療時機等。 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后腦積水形成的機制及病因 蛛網(wǎng)膜下腔出血后形成的腦積水根據(jù)臨床起病的時間分為急性、亞急性及慢性，急性發(fā)生在出血后的 3 天內(nèi)，亞急性是 14 天內(nèi)，而慢性是發(fā)生在 14 天以后的腦積水，后者的發(fā)病率達(dá)到 7%～48%。急性腦積水發(fā)病主要機制為動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦室內(nèi)和腦池形成大量血塊聚集，使四腦室及室間孔等處因被迫受壓不能流通，也可能出現(xiàn)血凝塊對蛛網(wǎng)膜造成阻塞，對腦室內(nèi)腦脊液流通的通道造成了嚴(yán)重的阻塞,在密閉空間內(nèi)無法釋放，對腦實質(zhì)進(jìn)行了壓迫。但是對于慢性起病的患者具體病機制尚未完全明確，但隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，對于此疾病的研究更加深入，有資料顯示，SAH 后，紅細(xì)胞會發(fā)生破壞，釋放出的含鐵血黃素等物質(zhì)能夠引起蛛網(wǎng)膜內(nèi)部組織的粘連，影響了腦脊液的吸收及循環(huán)；腦脊液進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔，通過蛛網(wǎng)膜及其顆粒、血管及細(xì)胞四個部位被吸收，其中以蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收為主要的方式，蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)粘連等情況后腦脊液吸收障礙導(dǎo)致慢性腦積水的形成。 綜上所述腦積水系腦脊液的回流受阻而導(dǎo)致的腦室系統(tǒng)擴張及腦內(nèi)實質(zhì)受到壓迫而造成體積減少，其根本原因為蛛網(wǎng)膜下腔出血后形成粘連等病變，影響了腦脊液的產(chǎn)生以及流通。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)影響其形成與諸多影響因素相關(guān)：①最主要的原因是由于血塊在腦室及蛛網(wǎng)膜內(nèi)的潴留影響腦脊液流通。 Brisman等研究表明出血量越大的患者，出現(xiàn)梗阻性腦積水的幾率更大。②蛛網(wǎng)膜顆粒和蛛網(wǎng)膜下腔纖維化也是并發(fā)腦積水的重要因素。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦組織要對其進(jìn)行修復(fù)，然而常會出現(xiàn)矯枉過正的蛛網(wǎng)膜下腔纖維化情況，增加了腦脊液流通通道的壓力，從而產(chǎn)生一個壓力梯度，導(dǎo)致腦室系統(tǒng)擴張形成腦積水。③血液、蛋白質(zhì)刺激以及炎性反應(yīng)增生也影響蛛網(wǎng)膜顆粒對腦脊液的吸收。炎癥刺激可導(dǎo)致腦脊液分泌增加，加重腦脊液的量而給吸收帶來了困難。另有研究者也認(rèn)為炎癥反應(yīng)從腦脊液增多角度解釋病因。 2 .蛛網(wǎng)膜下腔出血的影響因素 研究顯示 SHA 后腦積水的形成是多種誘發(fā)因素共同作用的結(jié)果，影響其發(fā)生的危險因素較多，爭議也較多，但目前部分因素已達(dá)成共識。掌握這些危險因素后，可對蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的發(fā)生起到提前預(yù)防、降低發(fā)生率、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量的作用。 （1）患者的年齡因素：臨床研究顯示，60 歲以上老人蛛網(wǎng)膜下腔出血后易腦積水。老年人出現(xiàn)腦萎縮后蛛網(wǎng)膜下腔間隙變大，蛛網(wǎng)膜下腔出血后范圍彌漫而廣泛，容易出現(xiàn)彌散性積血；老年人多伴有高血壓病史，Graff 等研究發(fā)現(xiàn)高血壓病史、入出院時的高血壓及動脈瘤術(shù)后腦積水的產(chǎn)生于高血壓的因素的相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義；另外，隨著患者年齡加大，減緩了對腦脊液的吸收能力，兩種因素共同作用造成了腦積水的產(chǎn)生及發(fā)展。 （2）Hunt—Hess 分級和 Fisher 分級：在多項研究中已得到證實由于動脈瘤導(dǎo)致的 SAH 的 Hunt—Hess 分級在很大程度上取決于腦積水的發(fā)生率。國外有研究者認(rèn)為，該病的Ⅰ~Ⅱ級發(fā)生腦積水的較低，約為 9.2%，而Ⅲ~Ⅳ級的患者腦積水的發(fā)生率可達(dá) 32.8%。Fisher 分級的優(yōu)勢是可以對蛛網(wǎng)膜下腔出血的量和具體的部位，同時也與出血量及分布范圍成正比，但是后一種分級的Ⅳ級病人的腦內(nèi)出血則與腦積水的發(fā)生無關(guān)。 （3）腦出血的頻率：如果是由于動脈瘤破裂導(dǎo)致的出血次數(shù)增加，會阻礙腦脊液通路和慢性蛛網(wǎng)膜下腔纖維化加重，隨著出血次數(shù)的增加，腦積水的發(fā)生率也逐漸增高。 （4） 動脈瘤的位置：大量文獻(xiàn)資料證實 SAH 后腦積水的發(fā)生與動脈瘤的位置密切相關(guān)，國外研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤破裂出血發(fā)生在后循環(huán)最易形成腦積水，前交通動脈瘤次之，大腦中動脈及頸內(nèi)動脈出血較少引發(fā)該病，除非合并腦室內(nèi)積血。 （5）腦室內(nèi)積血及腦池積血：多數(shù)文獻(xiàn)支持這一觀點，Hasan 等研究證實腦積水形成與腦室內(nèi)積血量密切相關(guān)且腦室積血起到?jīng)Q定性因素。出血破入腦室系統(tǒng)阻塞了腦脊液的流通，擴大了腦室的面積而造成腦積水的形成。國外有研究人員發(fā)現(xiàn)，腦積水如果沒有得到適當(dāng)?shù)闹委熡腥种粫D(zhuǎn)為慢性。血液及凝塊的集聚又會加重腦組織的纖維化而更易形成腦積水，甚至慢性積水。 3.SAH 后腦積水的臨床表現(xiàn) 急性腦積水的臨床診斷 查體可以發(fā)現(xiàn)患者的意識狀態(tài)改變、腦膜刺激征陽性及頭疼（“有生以來最嚴(yán)重的頭痛”，約 80%的患者這樣描述）、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙、眼球運動障礙等顱神經(jīng)障礙。急性腦積水與 SAH 的臨床癥狀相似，鑒別困難，需依靠影像學(xué)檢查確診。要對患者腦出血的前 3 天的生命體征密切觀察,尤其是病人的意識及瞳孔的對光反射情況,防止產(chǎn)生急性的腦積水。慢性腦積水的臨床診斷主要是通過病人在治療后原來出現(xiàn)的異常表現(xiàn)沒有好轉(zhuǎn)或治療后緩解再次加劇，以慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為主，體現(xiàn)為意識障礙、惡心嘔吐和視乳頭水腫；典型的 Hakim 三聯(lián)征，即“步態(tài)不穩(wěn)、癡呆和尿失禁（少見）”。慢性腦積水發(fā)生隱匿，進(jìn)展慢，常常臨床表現(xiàn)不典型，確定診斷依然靠行頭部 CT 檢查，表現(xiàn)為側(cè)腦等面積增大，腦組織旁出現(xiàn)水腫的低密度影。 4. SAH 后腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn) 4.1 急性腦積水的診斷 急性腦積水的診斷時機應(yīng)于蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后 24、72 小時和第 7 天行頭顱 CT 或 MRI 檢查，或者于患者意識明顯改變時行頭CT 掃描。早期頭 CT 上顯示側(cè)腦室額角球形擴張（SAH6小時 內(nèi)），全球判定該病的標(biāo)準(zhǔn)是雙尾指數(shù)（也就是測量雙腦室前角尾狀核處之間的長短同相同顱骨內(nèi)板之間長短比值）測量腦積水的嚴(yán)重程度，其上限值根據(jù)年齡的的不同而差別很大，如 36 歲以下的患者的該值為 0.16，而 86-100 歲的患者的該值是 0.25。根據(jù)不同的年齡進(jìn)行相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的判斷，大于上限值就可以對腦積水進(jìn)行診斷。（1）兩側(cè)側(cè)腦室額角前面的測量值在 45mm 以上；（2）雙尾核內(nèi)側(cè)的測量值在 25mm 以上；（3）第三腦室的直徑在 6mm 以上；（4）第四腦室的直徑距離在 20mm 以上。 4.2 慢性腦積水影像特征 如果病人的臨床表現(xiàn)沒有明顯改善甚至加重，同時符合頭部 CT 的腦積水的影像學(xué)特征即可臨床診斷該病。影像學(xué)特征主要表現(xiàn)：兩側(cè)腦室的擴大的一致性；第三腦室的擴大呈球形；側(cè)腦室旁邊有特征性的密度較低的水腫區(qū)。 5. SAH 后腦積水的治療方法 5.1 急性腦積水 對擴張的側(cè)腦室進(jìn)行腦脊液引流目前常用的治療方法，但存在的主要問題是：動脈瘤形成者可以在術(shù)后再次出現(xiàn)破裂后的出血，引流量較多出現(xiàn)的腦室壓力的降低而既發(fā)的腦疝，因此在每一項的治療過程中都有嚴(yán)格掌握各項適應(yīng)癥及禁忌癥，謹(jǐn)慎操作。有資料顯示，約三分之一的急性腦積水的病人可以在 2 天內(nèi)自行緩解，可能原因是血凝塊阻塞的部位出現(xiàn)了再次通暢或由于血塊在上面壓力的作用下發(fā)生了位置移動所致。側(cè)腦室穿刺腦脊液持續(xù)外引流的優(yōu)點為在開顱行動脈瘤夾閉術(shù)中的同時，可以借助腦脊液的放出而減低腦內(nèi)的高壓力，降低顱內(nèi)壓升高對腦實質(zhì)的壓力性損傷，并增加腦內(nèi)動脈瘤的手術(shù)視野，同時對于患者術(shù)后 腦脊液的引出有利，減少患者病情康復(fù)的時間。但在處理急性腦積水需注意以下幾點：①行腦室外引流手術(shù)中應(yīng)盡量避免顱內(nèi)壓的迅速變化，這樣可減少動脈瘤破裂的機率；②若患者條件允許，可在早期對患者行相關(guān)檢查，并對動脈瘤性開顱夾閉或介入栓塞處理，減少再破裂風(fēng)險；③對腦室外引流時間進(jìn)行控制，盡量減短引流時間（≤7 天），待腦脊液清亮后，可夾閉引流管，患者能夠耐受時間大于 24h 后，可拔出引流管；若不能耐受，則可行腰大池引流，拔出腦室外引流管，可減低顱內(nèi)感染機率。國外有研究者對于腦脊液的引流能否引發(fā)動脈瘤的再次破裂進(jìn)行了深入的研究，對臨床病例的比較分析得出進(jìn)行腰大池及腦室外的腦脊液的引流不會促使該種風(fēng)險的增加。然而由于畢竟還是缺乏大量的臨床研究資料，因此在具體的腰大池的引流中選取手術(shù)夾閉后再進(jìn)行，減少再出血的幾率。當(dāng)今對于該病的治療中廣泛采用腰大池的引流方法,其目的為早期將將血性成分的腦脊液首先通過腰大池排出，這樣可以在進(jìn)行腦脊液正常循環(huán)的前提下給予腦內(nèi)血塊的進(jìn)一步清除，加快腦脊液的產(chǎn)生及流通，減少了腦積水產(chǎn)生的可能性。臨床一些研究人員該種治療方法進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其對于梗阻性腦積水的產(chǎn)生有較好的預(yù)防作用。以上研究是術(shù)后 24 小時內(nèi)的，而術(shù)后超過 24 小時的效果不明顯。腰大池持續(xù)引流的優(yōu)點為安全性高、創(chuàng)傷小、操作簡單，是預(yù)防腦積水發(fā)生及治療腦積水的重要措施和方法。這一點在國內(nèi)外已經(jīng)得到了共識。國外有研究人員認(rèn)為腰大池的持續(xù)引流還有其他的優(yōu)勢：能較好的控制病人的血壓；促進(jìn)鎮(zhèn)靜劑的臨床效果，降低了動脈瘤的再出血發(fā)生；對病人的預(yù)后有較好的治療效果。該治療方法的劣勢也有一些研究：主要是在引流的過程中部分神經(jīng)、血性的引流液等?？稍斐梢鞴艿亩氯?，要注意觀察；除此之外，還可能繼發(fā)顱內(nèi)感染和穿刺部位滲液等問題。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液引流時間的長短也可影響慢性腦積水的發(fā)生率，時間越長發(fā)病率越高。 一些學(xué)者研究表明將糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）注入蛛網(wǎng)膜下腔對 SAH 后腦積水的治療也有明顯效果。糖皮質(zhì)激素的作用主要體現(xiàn)在以下兩個方面：一、減輕機體的炎癥反應(yīng)，也就能夠防止腦積水的發(fā)生、腦脊液通路的阻塞及預(yù)防梗阻；二、將地塞米松注入椎管內(nèi)，可以起到抗自由基損傷、減輕腦水腫，還可以抗炎、減少滲出、預(yù)防粘連的作用。目前，終板造瘺預(yù)防和治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水是眾多學(xué)者研究的熱點，人們對終板造瘺是否能治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水意見不完全統(tǒng)一。Kim 等研究認(rèn)為終板造瘺并不能明顯降低慢性腦積水的發(fā)生率，但 Komota 和 Tomasello 認(rèn)為術(shù)中配合進(jìn)行終板造瘺術(shù)可以達(dá)到蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的預(yù)防，發(fā)生率已明顯減低。動脈瘤夾閉術(shù)中行終板造瘺術(shù)既可以起到降低腦積水發(fā)病率，還可以提高療效和節(jié)約經(jīng)費。 5.2 慢性腦積水的治療方法 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血在手術(shù)夾閉和血管介入栓塞治療后腦積水的發(fā)生率無明顯差異，腦積水進(jìn)展到慢性時就會出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的病理表現(xiàn)，另有研究者將腦血管痙攣列為該病主要的誘發(fā)風(fēng)險。輕度慢性腦積水可先給予醋氮酰胺等藥物，減少 CSF 的分泌，并酌情給予甘露醇、呋塞米等。側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)（V-P 分流術(shù)）是目前最普遍且療效最佳的治療方案，其他手術(shù)治療方案還包括腦室-矢狀竇分流術(shù)、腦室鏡手術(shù)、腦室-心房分流術(shù)、側(cè)腦室-肝膈間隙分流術(shù)。手術(shù)應(yīng)注意以下幾點：（1）緩慢釋放腦脊液，避免顱內(nèi)壓驟減導(dǎo)致硬膜下或（和）硬膜外血腫形成；（2）右側(cè)大腦為非優(yōu)勢半球，右側(cè)腦室穿刺而引起的腦功能損傷可能性較?。唬?）分流管入腹腔處勿打折，否則影響分流效果。對分流管放置困難、分流管腦室端梗阻和脈絡(luò)叢包裹者，可配合腦室鏡治療。據(jù)報道，側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)（V-P 分流術(shù)）治療慢性腦積水 70%以上效果良好，但存在感染率、梗阻率（分別為 20%、28%）較高的特點，所以圍手術(shù)期預(yù)防感染治療直接影響 手術(shù)成功率。2019年08月21日4320
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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的成因及治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）發(fā)病率居于腦血管意外的第 3 位，每年在普通人群中約有 8-10/10 萬人發(fā)病，其中 6-69%可繼發(fā)腦積水，其發(fā)生急性腦積水為 20-30%，亞急性及慢性腦積水發(fā)生率約為 6-69%，其死亡率約為 20%左右，SAH 后腦積水可引起認(rèn)識事物能力降低及神經(jīng)系統(tǒng)損傷,加重并很大程度上影響了患者的生存期及生活質(zhì)量。該病的發(fā)病機制的相關(guān)研究已較為成熟，,因此重點集中在治療應(yīng)用的方法以及治療時機等。 1.蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后腦積水形成的機制及病因蛛網(wǎng)膜下腔出血后形成的腦積水根據(jù)臨床起病的時間分為急性、亞急性及慢性，急性發(fā)生在出血后的 3 天內(nèi)，亞急性是 14 天內(nèi)，而慢性是發(fā)生在 14 天以后的腦積水，后者的發(fā)病率達(dá)到 7%～48%。急性腦積水發(fā)病主要機制為動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦室內(nèi)和腦池形成大量血塊聚集，使四腦室及室間孔等處因被迫受壓不能流通，也可能出現(xiàn)血凝塊對蛛網(wǎng)膜造成阻塞，對腦室內(nèi)腦脊液流通的通道造成了嚴(yán)重的阻塞,在密閉空間內(nèi)無法釋放，對腦實質(zhì)進(jìn)行了壓迫。但是對于慢性起病的患者具體病機制尚未完全明確，但隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，對于此疾病的研究更加深入，有資料顯示，SAH 后，紅細(xì)胞會發(fā)生破壞，釋放出的含鐵血黃素等物質(zhì)能夠引起蛛網(wǎng)膜內(nèi)部組織的粘連，影響了腦脊液的吸收及循環(huán)；腦脊液進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔，通過蛛網(wǎng)膜及其顆粒、血管及細(xì)胞四個部位被吸收，其中以蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收為主要的方式，蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)粘連等情況后腦脊液吸收障礙導(dǎo)致慢性腦積水的形成。 綜上所述腦積水系腦脊液的回流受阻而導(dǎo)致的腦室系統(tǒng)擴張及腦內(nèi)實質(zhì)受到壓迫而造成體積減少，其根本原因為蛛網(wǎng)膜下腔出血后形成粘連等病變，影響了腦脊液的產(chǎn)生以及流通。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)影響其形成與諸多影響因素相關(guān)：①最主要的原因是由于血塊在腦室及蛛網(wǎng)膜內(nèi)的潴留影響腦脊液流通。 Brisman等研究表明出血量越大的患者，出現(xiàn)梗阻性腦積水的幾率更大。②蛛網(wǎng)膜顆粒和蛛網(wǎng)膜下腔纖維化也是并發(fā)腦積水的重要因素。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦組織要對其進(jìn)行修復(fù)，然而常會出現(xiàn)矯枉過正的蛛網(wǎng)膜下腔纖維化情況，增加了腦脊液流通通道的壓力，從而產(chǎn)生一個壓力梯度，導(dǎo)致腦室系統(tǒng)擴張形成腦積水。③血液、蛋白質(zhì)刺激以及炎性反應(yīng)增生也影響蛛網(wǎng)膜顆粒對腦脊液的吸收。炎癥刺激可導(dǎo)致腦脊液分泌增加 ，加重腦脊液的量而給吸收帶來了困難。另有研究者也認(rèn)為炎癥反應(yīng)從腦脊液增多角度解釋病因。 2 .蛛網(wǎng)膜下腔出血的影響因素研究顯示 SHA 后腦積水的形成是多種誘發(fā)因素共同作用的結(jié)果，影響其發(fā)生的危險因素較多，爭議也較多，但目前部分因素已達(dá)成共識。掌握這些危險因素后，可對蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的發(fā)生起到提前預(yù)防、降低發(fā)生率、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量的作用。 （1）患者的年齡因素：臨床研究顯示，60 歲以上老人蛛網(wǎng)膜下腔出血后易腦積水。老年人出現(xiàn)腦萎縮后蛛網(wǎng)膜下腔間隙變大，蛛網(wǎng)膜下腔出血后范圍彌漫而廣泛，容易出現(xiàn)彌散性積血；老年人多伴有高血壓病史，Graff 等研究發(fā)現(xiàn)高血壓病史、入出院時的高血壓及動脈瘤術(shù)后腦積水的產(chǎn)生于高血壓的因素的相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義；另外，隨著患者年齡加大，減緩了對腦脊液的吸收能力，兩種因素共同作用造成了腦積水的產(chǎn)生及發(fā)展。 （2）Hunt—Hess 分級和 Fisher 分級：在多項研究中已得到證實由于動脈瘤導(dǎo)致的 SAH 的 Hunt—Hess 分級在很大程度上取決于腦積水的發(fā)生率。國外有研究者認(rèn)為，該病的Ⅰ~Ⅱ級發(fā)生腦積水的較低，約為 9.2%，而Ⅲ~Ⅳ級的患者腦積水的發(fā)生率可達(dá) 32.8%。Fisher 分級的優(yōu)勢是可以對蛛網(wǎng)膜下腔出血的量和具體的部位，同時也與出血量及分布范圍成正比，但是后一種分級的Ⅳ級病人的腦內(nèi)出血則與腦積水的發(fā)生無關(guān)。 （3）腦出血的頻率：如果是由于動脈瘤破裂導(dǎo)致的出血次數(shù)增加，會阻礙腦脊液通路和慢性蛛網(wǎng)膜下腔纖維化加重，隨著出血次數(shù)的增加，腦積水的發(fā)生率也逐漸增高。 （4） 動脈瘤的位置：大量文獻(xiàn)資料證實 SAH 后腦積水的發(fā)生與動脈瘤的位置密切相關(guān)，國外研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤破裂出血發(fā)生在后循環(huán)最易形成腦積水，前交通動脈瘤次之，大腦中動脈及頸內(nèi)動脈出血較少引發(fā)該病，除非合并腦室內(nèi)積血。 （5）腦室內(nèi)積血及腦池積血：多數(shù)文獻(xiàn)支持這一觀點，Hasan 等研究證實腦積水形成與腦室內(nèi)積血量密切相關(guān)且腦室積血起到?jīng)Q定性因素。出血破入腦室系統(tǒng)阻塞了腦脊液的流通，擴大了腦室的面積而造成腦積水的形成。國外有研究人員發(fā)現(xiàn)，腦積水如果沒有得到適當(dāng)?shù)闹委熡腥种粫D(zhuǎn)為慢性。血液及凝塊的集聚又會加重腦組織的纖維化而更易形成腦積水，甚至慢性積水。 3.SAH 后腦積水的臨床表現(xiàn)急性腦積水的臨床診斷 查體可以發(fā)現(xiàn)患者的意識狀態(tài)改變、腦膜刺激征陽性及頭疼（“有生以來最嚴(yán)重的頭痛”，約 80%的患者這樣描述）、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙、眼球運動障礙等顱神經(jīng)障礙。急性腦積水與 SAH 的臨床癥狀相似，鑒別困難，需依靠影像學(xué)檢查確診。要對患者腦出血的前 3 天的生命體征密切觀察,尤其是病人的意識及瞳孔的對光反射情況,防止產(chǎn)生急性的腦積水。慢性腦積水的臨床診斷主要是通過病人在治療后原來出現(xiàn)的異常表現(xiàn)沒有好轉(zhuǎn)或治療后緩解再次加劇，以慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為主，體現(xiàn)為意識障礙、惡心嘔吐和視乳頭水腫；典型的 Hakim 三聯(lián)征，即“步態(tài)不穩(wěn)、癡呆和尿失禁（少見）”。慢性腦積水發(fā)生隱匿，進(jìn)展慢，常常臨床表現(xiàn)不典型，確定診斷依然靠行頭部 CT 檢查，表現(xiàn)為側(cè)腦等面積增大，腦組織旁出現(xiàn)水腫的低密度影。 4. SAH 后腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)4.1 急性腦積水的診斷 急性腦積水的診斷時機應(yīng)于蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后 24、72 小時和第 7 天行頭顱 CT 或 MRI 檢查，或者于患者意識明顯改變時行頭CT 掃描。早期頭 CT 上顯示側(cè)腦室額角球形擴張（SAH6小時 內(nèi)），全球判定該病的標(biāo)準(zhǔn)是雙尾指數(shù)（也就是測量雙腦室前角尾狀核處之間的長短同相同顱骨內(nèi)板之間長短比值）測量腦積水的嚴(yán)重程度，其上限值根據(jù)年齡的的不同而差別很大，如 36 歲以下的患者的該值為 0.16，而 86-100 歲的患者的該值是 0.25。根據(jù)不同的年齡進(jìn)行相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的判斷，大于上限值就可以對腦積水進(jìn)行診斷。（1）兩側(cè)側(cè)腦室額角前面的測量值在 45mm 以上；（2）雙尾核內(nèi)側(cè)的測量值在 25mm 以上；（3）第三腦室的直徑在 6mm 以上；（4）第四腦室的直徑距離在 20mm 以上。 4.2 慢性腦積水影像特征 如果病人的臨床表現(xiàn)沒有明顯改善甚至加重，同時符合頭部 CT 的腦積水的影像學(xué)特征即可臨床診斷該病。影像學(xué)特征主要表現(xiàn)：兩側(cè)腦室的擴大的一致性；第三腦室的擴大呈球形；側(cè)腦室旁邊有特征性的密度較低的水腫區(qū)。 5. SAH 后腦積水的治療方法5.1 急性腦積水 對擴張的側(cè)腦室進(jìn)行腦脊液引流目前常用的治療方法，但存在的主要問題是：動脈瘤形成者可以在術(shù)后再次出現(xiàn)破裂后的出血，引流量較多出現(xiàn)的腦室壓力的降低而既發(fā)的腦疝，因此在每一項的治療過程中都有嚴(yán)格掌握各項適應(yīng)癥及禁忌癥，謹(jǐn)慎操作。有資料顯示，約三分之一的急性腦積水的病人可以在 2 天內(nèi)自行緩解，可能原因是血凝塊阻塞的部位出現(xiàn)了再次通暢或由于血塊在上面壓力的作用下發(fā)生了位置移動所致。側(cè)腦室穿刺腦脊液持續(xù)外引流的優(yōu)點為在開顱行動脈瘤夾閉術(shù)中的同時，可以借助腦脊液的放出而減低腦內(nèi)的高壓力，降低顱內(nèi)壓升高對腦實質(zhì)的壓力性損傷，并增加腦內(nèi)動脈瘤的手術(shù)視野，同時對于患者術(shù)后 腦脊液的引出有利，減少患者病情康復(fù)的時間。但在處理急性腦積水需注意以下幾點：①行腦室外引流手術(shù)中應(yīng)盡量避免顱內(nèi)壓的迅速變化，這樣可減少動脈瘤破裂的機率；②若患者條件允許，可在早期對患者行相關(guān)檢查，并對動脈瘤性開顱夾閉或介入栓塞處理，減少再破裂風(fēng)險；③對腦室外引流時間進(jìn)行控制，盡量減短引流時間（≤7 天），待腦脊液清亮后，可夾閉引流管，患者能夠耐受時間大于 24h 后，可拔出引流管；若不能耐受，則可行腰大池引流，拔出腦室外引流管，可減低顱內(nèi)感染機率。國外有研究者對于腦脊液的引流能否引發(fā)動脈瘤的再次破裂進(jìn)行了深入的研究，對臨床病例的比較分析得出進(jìn)行腰大池及腦室外的腦脊液的引流不會促使該種風(fēng)險的增加。然而由于畢竟還是缺乏大量的臨床研究資料，因此在具體的腰大池的引流中選取手術(shù)夾閉后再進(jìn)行，減少再出血的幾率。當(dāng)今對于該病的治療中廣泛采用腰大池的引流方法,其目的為早期將將血性成分的腦脊液首先通過腰大池排出，這樣可以在進(jìn)行腦脊液正常循環(huán)的前提下給予腦內(nèi)血塊的進(jìn)一步清除，加快腦脊液的產(chǎn)生及流通，減少了腦積水產(chǎn)生的可能性。臨床一些研究人員該種治療方法進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其對于梗阻性腦積水的產(chǎn)生有較好的預(yù)防作用。以上研究是術(shù)后 24 小時內(nèi)的，而術(shù)后超過 24 小時的效果不明顯。腰大池持續(xù)引流的優(yōu)點為安全性高、創(chuàng)傷小、操作簡單，是預(yù)防腦積水發(fā)生及治療腦積水的重要措施和方法。這一點在國內(nèi)外已經(jīng)得到了共識。國外有研究人員認(rèn)為腰大池的持續(xù)引流還有其他的優(yōu)勢：能較好的控制病人的血壓；促進(jìn)鎮(zhèn)靜劑的臨床效果，降低了動脈瘤的再出血發(fā)生；對病人的預(yù)后有較好的治療效果。該治療方法的劣勢也有一些研究：主要是在引流的過程中部分神經(jīng)、血性的引流液等常可造成引流管的堵塞，要注意觀察；除此之外，還可能繼發(fā)顱內(nèi)感染和穿刺部位滲液等問題。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液引流時間的長短也可影響慢性腦積水的發(fā)生率，時間越長發(fā)病率越高。 一些學(xué)者研究表明將糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）注入蛛網(wǎng)膜下腔對 SAH 后腦積水的治療也有明顯效果。糖皮質(zhì)激素的作用主要體現(xiàn)在以下兩個方面：一、減輕機體的炎癥反應(yīng)，也就能夠防止腦積水的發(fā)生、腦脊液通路的阻塞及預(yù)防梗阻；二、將地塞米松注入椎管內(nèi)，可以起到抗自由基損傷、減輕腦水腫，還可以抗炎、減少滲出、預(yù)防粘連的作用。目前，終板造瘺預(yù)防和治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水是眾多學(xué)者研究的熱點，人們對終板造瘺是否能治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水意見不完全統(tǒng)一。Kim 等研究認(rèn)為終板造瘺并不能明顯降低慢性腦積水的發(fā)生率，但 Komota 和 Tomasello 認(rèn)為術(shù)中配合進(jìn)行終板造瘺術(shù)可以達(dá)到蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的預(yù)防，發(fā)生率已明顯減低。動脈瘤夾閉術(shù)中行終板造瘺術(shù)既可以起到降低腦積水發(fā)病率，還可以提高療效和節(jié)約經(jīng)費。 5.2 慢性腦積水的治療方法 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血在手術(shù)夾閉和血管介入栓塞治療后腦積水的發(fā)生率無明顯差異，腦積水進(jìn)展到慢性時就會出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的病理表現(xiàn)，另有研究者將腦血管痙攣列為該病主要的誘發(fā)風(fēng)險。輕度慢性腦積水可先給予醋氮酰胺等藥物，減少 CSF 的分泌，并酌情給予甘露醇、呋塞米等。側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)（V-P 分流術(shù)）是目前最普遍且療效最佳的治療方案，其他手術(shù)治療方案還包括腦室-矢狀竇分流術(shù)、腦室鏡手術(shù)、腦室-心房分流術(shù)、側(cè)腦室-肝膈間隙分流術(shù)。手術(shù)應(yīng)注意以下幾點：（1）緩慢釋放腦脊液，避免顱內(nèi)壓驟減導(dǎo)致硬膜下或（和）硬膜外血腫形成；（2）右側(cè)大腦為非優(yōu)勢半球，右側(cè)腦室穿刺而引起的腦功能損傷可能性較??；（3）分流管入腹腔處勿打折，否則影響分流效果。對分流管放置困難、分流管腦室端梗阻和脈絡(luò)叢包裹者，可配合腦室鏡治療。據(jù)報道，側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)（V-P 分流術(shù)）治療慢性腦積水 70%以上效果良好，但存在感染率、梗阻率（分別為 20%、28%）較高的特點，所以圍手術(shù)期預(yù)防感染治療直接影響 手術(shù)成功率。2019年08月20日2129
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