慢性萎縮性胃炎

有些人拿到提示“萎縮性胃炎”的胃鏡報(bào)告，常常會(huì)產(chǎn)生以下幾個(gè)疑問：1.萎縮性胃炎是胃變小了嗎？2.萎縮性胃炎是不是很嚴(yán)重？會(huì)變成胃癌嗎？3.萎縮性胃炎是怎么產(chǎn)生的？4.萎縮性胃炎需要如何預(yù)防及治療？通過本文可以幫大家解答以上幾個(gè)比較關(guān)心的問題。1.萎縮性胃炎是胃變小了嗎？萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種類型，由于胃粘膜腺體萎縮，胃液分泌減少，產(chǎn)生一系列以消化不良為主的癥狀，如上腹部飽脹、疼痛，噯氣、反酸、惡心、食欲不振等，有些還會(huì)出現(xiàn)貧血、乏力、消瘦等癥狀。萎縮性胃炎是指胃腺體的萎縮，胃鏡下表現(xiàn)為胃粘膜變薄，并不是胃整體縮小了。萎縮性胃炎與淺表性胃炎相比，癥狀并無特殊性，還需通過胃鏡檢查及鏡下活檢來診斷，病理診斷是萎縮性胃炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。2.萎縮性胃炎會(huì)變成胃癌嗎？由萎縮性胃炎發(fā)展到胃癌的要經(jīng)歷漫長(zhǎng)的過程，具體如下：正常胃黏膜→非萎縮性胃炎（淺表性胃炎）→萎縮性胃炎→腸上皮化生→不典型增生（異型增生）→胃癌。萎縮性胃炎的年癌變率在0.5%-1%，且輕度的萎縮性胃炎和腸上皮化生，癌變可能性極小，甚至終身不發(fā)生癌變。3.萎縮性胃炎的病因有哪些？（1）幽門螺桿菌感染：感染的幽門螺桿菌吸附在胃黏膜上，局部分解尿素產(chǎn)生氨，氨本身有很大的刺激性，同時(shí)造成胃內(nèi)PH值改變，對(duì)胃黏膜腺體產(chǎn)生破壞，最終發(fā)展為萎縮性胃炎。（2）胃黏膜損傷因子：①十二指腸液和膽汁反流:十二指腸液和膽汁反流入胃刺激胃黏膜，損傷胃黏膜的保護(hù)屏障，導(dǎo)致胃黏膜炎癥發(fā)生。②不良的飲食習(xí)慣:饑飽失調(diào)，進(jìn)食辛辣刺激性食物或不新鮮食物，長(zhǎng)期吸煙、飲酒等不良的飲食習(xí)慣可造成胃粘膜損傷，最終導(dǎo)致萎縮性胃炎的發(fā)生。③服用對(duì)胃黏膜有刺激性的藥物：如阿司匹林等非甾體類抗炎藥物等破壞胃粘膜保護(hù)屏障，導(dǎo)致炎癥發(fā)生。（3）發(fā)病年齡：萎縮性胃炎發(fā)病率常隨著患者年齡增加而增加，萎縮程度和范圍也隨著年齡增加而擴(kuò)大。4.萎縮性胃炎的預(yù)防和治療方法有哪些？（1）改變飲食習(xí)慣：避免進(jìn)食粗糙、辛辣刺激、過燙、腌制、煙熏以及不新鮮食物，避免饑飽不均、暴飲暴食，戒煙酒，減少對(duì)胃黏膜的刺激。（2）西醫(yī)藥治療：輕度萎縮和伴有輕度腸化者通過西醫(yī)治療可逆轉(zhuǎn)或痊愈，具體方法如下：①抗幽門螺桿菌治療：幽門螺桿菌感染是萎縮性胃炎的主要原因，進(jìn)行規(guī)律的抗幽門螺桿菌治療，祛除病因才能達(dá)到治療的可能。②促胃動(dòng)力藥物、消化酶類藥物：如莫沙必利片、復(fù)方消化酶等，改善消化不良癥狀。③內(nèi)鏡下表現(xiàn)有糜爛的患者需要給予黏膜保護(hù)劑，如枸櫞酸鉍鉀、硫糖鋁等。（2）中醫(yī)藥治療：西醫(yī)藥治療過程中，尤其抗幽門螺桿菌治療時(shí)使用大劑量的抗生素，會(huì)產(chǎn)生刺激胃黏膜、擾亂腸道菌群等不良反應(yīng)，且臨床效果有限。相比而言，中醫(yī)藥在治療萎縮性胃炎方面有良效，尤其是治療中-重度萎縮性胃炎有明顯優(yōu)勢(shì)，且無明顯副作用。中醫(yī)通過辯證論治，使人氣血充盛，改善人的體質(zhì)環(huán)境，使病變發(fā)生逆轉(zhuǎn)、痊愈。簡(jiǎn)言之，中醫(yī)是通過“治人”達(dá)到“治病”的目的。具體措施如下：①辨證論治：根據(jù)患者的癥狀、舌象、脈象等信息辨為不同的證型，常見的有脾氣虛弱、脾胃虛寒、胃陰不足、氣滯血瘀等證，常用的方劑有香砂六君子、理中丸、益胃湯、丹參飲等，在此基礎(chǔ)上加減應(yīng)用。②中成藥：根據(jù)不同的中醫(yī)證型，可選用摩羅丹、康復(fù)新液、胃復(fù)春片等中成藥治療。③艾灸、推拿：可通過艾灸、推拿等方法配合治療，緩解癥狀。得了萎縮性胃炎無需驚慌，早發(fā)現(xiàn)、早治療、定期隨訪是關(guān)鍵。

最近留心了一下，有些中醫(yī)治療萎縮性胃炎喜歡配合使用抗焦慮的西藥，比較常用的比如氟哌噻噸美利曲辛片其實(shí)，如果確實(shí)需要，我有時(shí)候也會(huì)使用抗焦慮藥，比較習(xí)慣選擇的也是氟哌噻噸美利曲辛片因?yàn)橄鄬?duì)其他抗焦慮藥來說，氟哌噻噸美利曲辛片對(duì)作用平和一些，副作用也比較少。那為什么中醫(yī)治療萎縮性胃炎喜歡用抗焦慮的西藥呢？原因其實(shí)有以下幾個(gè)方面：1、萎縮性胃炎病人常常合并焦慮狀態(tài)。因?yàn)槲s性胃炎屬于胃粘膜癌前狀態(tài)，因此不少病人因?yàn)閾?dān)心癌變，導(dǎo)致焦慮。2、萎縮性胃炎病人往往臨床癥狀多表現(xiàn)為功能性消化不良，中醫(yī)屬于肝胃不和，而西醫(yī)認(rèn)為其中不少病人屬于內(nèi)臟高敏，這其中不少病人有胃腸神經(jīng)功能紊亂。而抗焦慮治療可以起到調(diào)節(jié)胃腸神經(jīng)功能的作用。3、中藥抗焦慮治療往往不如西藥療效顯著。中醫(yī)治療焦慮，往往通過疏肝理氣、寧心安神等等方法，但往往對(duì)一些焦慮明顯的病人來說，效果相對(duì)較慢。那既然這樣，臨床上合理使用抗焦慮藥肯定是無可厚非的。但因?yàn)榭菇箲]藥本身對(duì)萎縮性胃炎并沒有直接治療作用，也難免有造成依耐、肥胖、便秘等等副作用，那我們應(yīng)該如何避免濫用抗焦慮藥呢？首先必須是確實(shí)合并焦慮狀態(tài)，而且中藥調(diào)理不能很好改善焦慮和控制癥狀、甚至有些患者因?yàn)榻箲]不能很好的配合中藥治療的，這樣的病人我們才“不得已”去使用抗焦慮的西藥，我為什么說“不得已”，也就是能不用，我們盡量不用。確實(shí)抗焦慮藥，比如氟哌噻噸美利曲辛片，如果用的對(duì)癥，有些病人會(huì)臨床癥狀改善立竿見影，所以，曾經(jīng)有西醫(yī)治療消化不良、萎縮性胃炎等等病人把氟哌噻噸美利曲辛片做為一個(gè)殺手锏，也有專家跟病人說用一個(gè)“神藥”，可以很好的改善病人癥狀。但是，我認(rèn)為在治療萎縮性胃炎時(shí)對(duì)抗焦慮藥的使用還是要持慎重態(tài)度。合理、規(guī)范的配合使用無可厚非，而且要跟病人解釋清楚，包括可能導(dǎo)致的依耐、肥胖等等問題的告知也是必要的?？傊?，在臨床上治療萎縮性胃炎，我們還是要充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，不要急于求成，而過度使用一些抗焦慮的西藥。萎縮性胃炎是我們中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)病種，通過健脾和胃、養(yǎng)陰益氣、活血化瘀、清熱解毒、疏肝理氣等等方法，絕大多數(shù)病人都完全可以達(dá)到臨床癥狀明顯改善甚至完全消失，生活質(zhì)量明顯提高或完全恢復(fù)正常。也有不少患者通過治療使萎縮性胃炎達(dá)到逆轉(zhuǎn)。所以，作為醫(yī)者，不要急功近利，耐心跟病人做好解釋，消除恐癌心理，樹立信心，一定可以獲得滿意的療效。

自身免疫性胃炎是免疫介導(dǎo)相關(guān)性胃炎，可導(dǎo)致胃體部粘膜萎縮（胃竇可正常），故又稱自身免疫性萎縮性胃炎，是一種癌前病變，可發(fā)展為胃癌或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，及時(shí)診斷非常重要。病變?cè)谖覆?，但血液系統(tǒng)、神經(jīng)精神癥狀發(fā)生更早更常見，常可合并其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺疾病，1型糖尿病、白癜風(fēng)等。發(fā)病早期可以數(shù)年沒有癥狀，容易被忽視、誤診和漏診，需重視和提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。一、發(fā)病機(jī)制胃底和胃體部胃腺有：①分泌鹽酸和內(nèi)因子的壁細(xì)胞；②分泌胃蛋白酶原I的主細(xì)胞；③分泌粘液的粘液細(xì)胞。幽門部胃腺有①分泌胃蛋白酶原I、Ⅱ的主細(xì)胞；②分泌胃泌素的G細(xì)胞。沒有壁細(xì)胞。（圖1）抗壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體的產(chǎn)生是根本病因，也是病變發(fā)生在胃體部而不影響胃竇部的原因。在抗體免疫介導(dǎo)作用下，胃體壁細(xì)胞、泌酸粘膜損傷、萎縮，胃酸和內(nèi)因子分泌減少，出現(xiàn)高胃泌素血癥、缺鐵性貧血、維生素B12缺乏性貧血等。（圖2）

1、輕度萎縮（C-2）：發(fā)生胃癌的幾率小于0.03%～0.37%；????隨著年齡的增長(zhǎng)，胃黏膜的機(jī)能會(huì)隨著年齡出現(xiàn)進(jìn)行性的退化，進(jìn)而導(dǎo)致胃黏膜的萎縮，是正常的生理現(xiàn)象，不需要采取相應(yīng)的措施（生理性萎縮只限于c-1）。?實(shí)際上輕度的萎縮，癌變率非常低，10年癌變率低于1%，根除幽門螺桿菌、祛除病因后，幾乎為0，但是需要注意的是部分菌株感染后出現(xiàn)胃竇角及環(huán)賁門的嚴(yán)重萎縮腸化是胃癌的風(fēng)險(xiǎn)人群。2、中度萎縮（C-3、O-1）：發(fā)生胃癌幾率0.86%～0.97%；??3、重度萎縮（O-2、O-3）：癌變幾率1.34%～2.39%；重度萎縮被認(rèn)為是風(fēng)險(xiǎn)人群。中～重度萎縮需要每1年查一次胃鏡檢查，胃鏡復(fù)查非常重要，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)胃粘膜變化，只要有進(jìn)展，我們就能夠從容應(yīng)對(duì)，只要做到這一點(diǎn)。如胃鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)可疑病變，則需及時(shí)內(nèi)鏡下切除。【注意】絕大多數(shù)慢性萎縮性胃炎病情穩(wěn)定，不會(huì)進(jìn)展為胃癌。上述概率決定了人群復(fù)查策略，但是個(gè)體差異巨大，不要認(rèn)為c2就沒事，也不要認(rèn)為o2一定會(huì)生癌，這個(gè)只是概率的綜合。

1.首先確認(rèn)是否存在幽門螺旋桿菌。若幽門螺旋桿菌為陽(yáng)性要先根除它。因?yàn)橛拈T螺旋桿菌是導(dǎo)致胃黏膜腺體萎縮以及胃癌的主要誘因，所以如果有幽門螺旋桿菌需先消滅它，消除這一破壞因素。2.根據(jù)癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療。如出現(xiàn)反酸、燒心等癥狀，可選用抗反流的藥物。若無此類癥狀則以修復(fù)胃黏膜為主，例如使用替普瑞酮、胃樂新、胃復(fù)春等藥物，促進(jìn)胃黏膜腺體的修復(fù)和再生。3.為胃黏膜的修復(fù)和再生提供必要的營(yíng)養(yǎng)支持。適當(dāng)補(bǔ)充B族維生素、葉酸和硒等元素。4.堅(jiān)持中醫(yī)藥治療為主。目前無有效卵西藥治療萎縮性胃炎。應(yīng)該堅(jiān)持以中醫(yī)藥治療為主。主要是辨證論治，中成藥有摩羅丹，胃復(fù)春，胃蘇顆粒，清胃止痛膠囊，益氣和胃膠囊，枳術(shù)寬中膠囊，三九胃泰，以及健脾益氣的香砂六君丸，參苓白術(shù)顆粒等。5.萎縮性胃炎需要定期復(fù)查。若無低級(jí)別瘤變，每1-2年復(fù)查一次。若有瘤變或異性型增生，根據(jù)實(shí)際情況可能需要每半年至一年復(fù)查一次，具體時(shí)間根據(jù)實(shí)際情況而定。

（一）0期:胃竇沒有萎縮+胃體沒有萎縮。（二）I期：1、胃竇輕度萎縮+胃體沒有萎縮。2、胃竇輕度萎縮+胃體輕度萎縮。（三）II期：1、胃竇中度萎縮+胃體沒有萎縮。2、胃竇中度萎縮+胃體中度萎縮。3、胃竇輕度萎縮+胃體中度萎縮。4、胃竇沒有萎縮+胃體中度萎縮。5、胃竇沒有萎縮+胃體重度萎縮。（四）III期：1、胃竇重度萎縮+胃體沒有萎縮。2、胃竇重度萎縮+胃體輕度萎縮。3、胃竇中度萎縮+胃體中度萎縮。4、胃竇輕度萎縮+胃體重度萎縮。（五）IV期：1、胃竇重度萎縮+胃體中度萎縮。2、胃竇中度萎縮+胃體重度萎縮。3、胃竇重度萎縮+胃體重度萎縮。（六）還有一種分期，是以發(fā)生萎縮的范圍來分級(jí)的：根據(jù)分布范圍的不同分為c1、c2、c3、o1、o2、o3六種類型，分型是根據(jù)萎縮的范圍來分的。萎縮性胃炎的范圍從胃竇、胃角、胃體小彎到賁門分別為c1、c2、c3。c1期和c2期相對(duì)來說是比較輕微的異型的變化。一般來說，萎縮的范圍越廣、比如包括了胃體大部、甚至全胃，風(fēng)險(xiǎn)就相應(yīng)增加；僅限于胃竇的局灶性萎縮，其實(shí)癌變幾率很低。