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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 今天，接到一位患者家長(zhǎng)的網(wǎng)絡(luò)咨詢?；純号?，11歲，確診馬凡綜合征5年，隨訪心臟彩超發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈竇部血管逐年擴(kuò)張，目前是5.1cm。家長(zhǎng)問(wèn)目前是否需要手術(shù)？如果不手術(shù)，需要注意哪些方面？有沒(méi)有藥物可以預(yù)防？馬凡綜合征是一種遺傳性結(jié)締組織病，在心血管方面，可能出現(xiàn)二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣反流、主動(dòng)脈擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤等。二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣反流可能導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，引起心衰，最終需手術(shù)治療。而主動(dòng)脈擴(kuò)張，可能并發(fā)主動(dòng)脈夾層破裂，所以也需要外科手術(shù)。那么主動(dòng)脈血管直徑達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)，就需要手術(shù)了呢？目前，比較權(quán)威的答案來(lái)自《2022年ACC/AHA主動(dòng)脈疾病診斷和處理指南》。1.在馬凡綜合征患者中，當(dāng)主動(dòng)脈根部直徑>5.0cm時(shí)，建議手術(shù)置換主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈（Class1，LevelB-NR）。?2.在馬凡綜合征患者中，主動(dòng)脈根部直徑>4.5cm，且合并主動(dòng)脈夾層高風(fēng)險(xiǎn)特征，當(dāng)由多學(xué)科主動(dòng)脈團(tuán)隊(duì)中有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生實(shí)施時(shí)，替換主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的手術(shù)是合理的（Class2a，LevelB-NR）。?3.在馬凡綜合征患者中，最大主動(dòng)脈根部橫截面積（cm2）與患者身高（m）之比>10，當(dāng)由多學(xué)科主動(dòng)脈團(tuán)隊(duì)中有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生實(shí)施時(shí)，替換主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的手術(shù)是合理的（Class2a，LevelC-LD）。?4.在馬凡綜合征患者中，主動(dòng)脈直徑接近手術(shù)閾值，是保留瓣膜根部替換術(shù)的候選患者，并且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常低，當(dāng)由多學(xué)科主動(dòng)脈團(tuán)隊(duì)中有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生實(shí)施時(shí)，替換主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的手術(shù)可能是合理的（Class2b，LevelC-LD）。?馬凡綜合征中，主動(dòng)脈并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素：1.主動(dòng)脈夾層家族史；2.快速的主動(dòng)脈增長(zhǎng)（>0.3cm/y）；3.彌漫性主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈擴(kuò)張；4.明顯椎動(dòng)脈扭曲。2024年07月15日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1、美托洛爾：屬于高選擇性β1受體阻斷藥（心臟選擇性β受體阻斷藥）。它阻斷β1受體，無(wú)膜穩(wěn)定作用。其阻斷β受體的作用約與普萘洛爾相等，但對(duì)β1受體的選擇性稍遜于阿替洛爾。美托洛爾對(duì)心臟的作用如減慢心率、抑制心收縮力、降低自律性和延緩房室傳導(dǎo)時(shí)間等與普萘洛爾、阿替洛爾相似。其對(duì)血管和支氣管平滑肌的收縮作用較普萘洛爾為弱，因此對(duì)呼吸道的影響也較小，但仍強(qiáng)于阿替洛爾。血壓的降低與血藥濃度不平行，而心率的降低則與血藥濃度呈線性關(guān)系。用于高血壓，心絞痛，心肌梗死，肥厚型心肌病，主動(dòng)脈夾層，心律失常，心房顫動(dòng)控制心室率，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，心臟神經(jīng)癥，慢性心力衰竭，室上性快速型心律失常，預(yù)防和治療急性心肌梗死患者的心肌缺血、快速型心律失常和胸痛。?在安全性方面，美托洛爾可見(jiàn)心率減慢，心臟傳導(dǎo)阻滯，血壓降低，心衰加重，外周血管痙攣導(dǎo)致的四肢冰冷或脈搏不能觸及，雷諾現(xiàn)象，疲乏和眩暈，抑郁，頭痛，多夢(mèng)，失眠，幻覺(jué)，惡心，胃痛，便秘，腹瀉，氣急，關(guān)節(jié)痛，瘙癢，腹膜后腔纖維變性，耳聾，眼痛等。?2、比索洛爾：是一種高選擇性的β1受體阻斷劑，無(wú)內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定活性。對(duì)血管平滑肌的β1受體有高親和力，對(duì)支氣管和調(diào)節(jié)代謝的β2受體僅有很低的親和力。因此，本藥通常不會(huì)影響呼吸道阻力和β2受體調(diào)節(jié)的代謝效應(yīng)。本藥在超出治療劑量時(shí)仍具有β1受體選擇性作用。無(wú)明顯的負(fù)性肌力效應(yīng)。用于高血壓、冠心病、期前收縮、快速性室上性心動(dòng)過(guò)速、中至重度慢性穩(wěn)定性心力衰竭。?在安全性方面，比索洛爾可見(jiàn)輕度乏力，胸悶，頭暈，心動(dòng)過(guò)緩，嗜睡，心悸，頭痛和下肢水腫，腹瀉，便秘，惡心，腹疼，紅斑，瘙癢，血壓明顯下降，脈搏緩慢或房室傳導(dǎo)阻滯，麻刺感或四肢冰涼，肌肉無(wú)力，肌肉痛性痙攣及淚少，對(duì)伴有糖尿病的年老患者，其糖耐量可能降低，并掩蓋低血糖表現(xiàn)2023年07月29日353
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 2022年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）發(fā)布了《主動(dòng)脈疾病診斷和管理指南》，為臨床醫(yī)生在主動(dòng)脈相關(guān)疾病的診斷、篩查、藥物治療、手術(shù)治療和長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)方面提供了指導(dǎo)意見(jiàn)，我們將目前患友較為關(guān)注的馬凡氏綜合征相關(guān)的指南推薦內(nèi)容的要點(diǎn)詳情整理如下，供各位患友參考。一、馬凡氏綜合征馬凡綜合征為一種遺傳性結(jié)締組織疾病，為常染色體顯性遺傳，患病特征為四肢、手指、腳趾細(xì)長(zhǎng)不勻稱，身高明顯超出常人，伴有心血管系統(tǒng)異常，特別是合并的心臟瓣膜異常和主動(dòng)脈瘤。該病同時(shí)可能影響其他器官，包括肺、眼、硬脊膜、硬顎等，具體如下：1.骨骼肌肉系統(tǒng)主要有四肢過(guò)分細(xì)長(zhǎng)，蜘蛛指（趾），雙臂平伸指距大于身長(zhǎng)，雙手下垂過(guò)膝，上半身比下半身長(zhǎng)。長(zhǎng)頭畸形、面窄、高腭弓、耳大且低位。皮下脂肪少，肌肉不發(fā)達(dá)，胸、腹、臂皮膚皺紋。肌張力低，呈無(wú)力型體質(zhì)。韌帶、肌腱及關(guān)節(jié)囊伸長(zhǎng)、松弛，關(guān)節(jié)過(guò)度伸展。有時(shí)見(jiàn)漏斗胸、雞胸、脊柱后凸、脊柱側(cè)凸、脊椎裂等。2.眼主要有晶狀體脫位或半脫位、高度近視、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜剝離、虹膜震顫等。男性多于女性。3.心血管系統(tǒng)約80%的患者伴有先天性心血管畸形。常見(jiàn)主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，由于主動(dòng)脈中層囊樣壞死而引起的主動(dòng)脈竇瘤、夾層動(dòng)脈瘤及破裂。二尖瓣脫垂、二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全亦屬本征重要表現(xiàn)。可合并先天性房間隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈縮窄等。也可合并各種心律失常如傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、房顫、房撲等。二、2022年ACC/AHA版本馬凡氏綜合征更新要點(diǎn)：（推薦等級(jí)：Ⅰ類推薦＞Ⅱa類推薦＞Ⅱb類推薦＞Ⅲ類推薦）要點(diǎn)1、對(duì)于馬凡氏綜合征患者，在第一次就診時(shí)建議行心臟彩超檢查，測(cè)量主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈直徑，6個(gè)月后再次檢查，幫助明確主動(dòng)脈的擴(kuò)張速率:若穩(wěn)定，推薦每年進(jìn)行心臟彩超監(jiān)測(cè):若經(jīng)胸心臟彩超未充分顯示主動(dòng)脈根部和/或升主動(dòng)脈，推薦對(duì)進(jìn)一步進(jìn)行CT或MRI檢查。Ⅰ類推薦要點(diǎn)2、對(duì)于患有馬凡氏綜合征的成人，在心臟彩超檢查后，采用胸部CT或MRI來(lái)精確地測(cè)量主動(dòng)脈直徑，評(píng)估其余超聲難以檢查到的胸部主動(dòng)脈直徑是合理的。Ⅱa類推薦要點(diǎn)3、對(duì)于接受過(guò)主動(dòng)脈根部置換術(shù)的馬凡氏綜合征患者，推若通過(guò)MRT(或CT)對(duì)胸主動(dòng)脈進(jìn)行影像監(jiān)測(cè)評(píng)估遠(yuǎn)端主動(dòng)脈的情況，最初每年進(jìn)行一次;若直徑正常且2年后無(wú)變化，則每隔一年進(jìn)行一次。Ⅰ類推薦要點(diǎn)4、對(duì)于接受主動(dòng)脈根部置換術(shù)的馬凡氏綜合征患者，建議每3-5年進(jìn)行一次影像監(jiān)測(cè)。Ⅱa類推薦要點(diǎn)5、對(duì)于馬凡氏綜合征患者，若無(wú)藥物的服用禁忌，推薦按照最大耐受劑量使用β受體阻滯劑或ARB藥物治療，延緩主動(dòng)脈擴(kuò)張。Ⅰ類推薦要點(diǎn)6、對(duì)于馬凡氏綜合征患者，若無(wú)藥物的服用禁忌，建議按照最大耐受劑量同時(shí)使用β受體阻滯劑和ARB藥物治療，延緩主動(dòng)脈擴(kuò)張。Ⅱa類推薦β受體阻滯劑禁忌：β受體阻滯劑禁用或慎用于下列情況:支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或二度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭伴顯著性鈉滯留需要大量利尿,以及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈應(yīng)用正性肌力藥等。常用的β受體阻滯劑：阿替洛爾；美托洛爾(商品名倍他樂(lè)克)；鹽酸普萘洛爾（心得安）常用的ARB藥物又叫做血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體抑制劑：氯沙坦;纈沙坦;厄貝沙坦;奧美沙坦；等沙坦類ARB藥物禁忌：禁用于高血鉀、低血壓、雙腎動(dòng)脈狹窄的患者，妊娠患者也不能使用要點(diǎn)7、對(duì)于患有馬凡氏綜合征且主動(dòng)脈根部直徑≥5.0cm的患者，推薦外科手術(shù)置換主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈。Ⅰ類推薦要點(diǎn)8、在馬凡氏綜合征患者中，主動(dòng)脈根部直徑≥4.5cm且由醫(yī)生判斷存在主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)增加的風(fēng)險(xiǎn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科主動(dòng)脈團(tuán)隊(duì)的外科醫(yī)生進(jìn)行主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈置換手術(shù)是合理的。Ⅱa類推薦要點(diǎn)9、對(duì)于馬凡氏綜合征患者，如果其主動(dòng)脈根部最大截面積(cm2)/身高(m)比例≥10cm2/m，提示擴(kuò)張較為嚴(yán)重，由經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科主動(dòng)脈團(tuán)隊(duì)的外科醫(yī)生進(jìn)行主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈置換手術(shù)是合理的。Ⅱa類推薦要點(diǎn)10、在馬凡氏綜合征患者中，如果患者的主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(非夾層)≥5.0cm，采用手術(shù)干預(yù)置換動(dòng)脈瘤段是合理的。Ⅱa類推薦2022年12月28日1597
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許惠菊副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 那年收治過(guò)一特殊病例：患者女性，36歲，形體瘦長(zhǎng)，先天性高度近視，主訴“胸悶氣促1周”入住，體檢心臟主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及較明顯舒張期雜音，進(jìn)一步行心超檢查見(jiàn)升主動(dòng)脈根部瘤樣擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，疑似Marfan,ssyndrome，進(jìn)一步請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診，診斷Marfan,ssyndrome無(wú)疑，給予相應(yīng)抗心衰治療后患者癥狀緩解出院。后來(lái)患者又因心衰發(fā)作多次入住我科，后來(lái)我們?nèi)ニ疑祥T調(diào)查，發(fā)現(xiàn)她的一個(gè)11歲兒子患有類似癥狀：形體瘦長(zhǎng)、高度近視、心臟雜音，免費(fèi)給他作心超檢查后發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣相同的病變，不同的是她11歲的兒子沒(méi)有心衰癥狀發(fā)作。再后來(lái)，母子倆相繼猝死，好象一個(gè)還是那年的除夕夜走的，這位患病的母親還有一個(gè)女兒，目前健康地成長(zhǎng)著。???Marfan,ssyndrome（馬凡綜合癥）是一種先天性遺傳性結(jié)締組織病，通常累及骨、關(guān)節(jié)、眼和心臟、血管，典型者四肢細(xì)長(zhǎng)、韌帶和關(guān)節(jié)過(guò)伸、晶體脫位和升主動(dòng)脈呈梭形瘤樣擴(kuò)張，常伴二尖瓣脫垂，主動(dòng)脈瘤破裂可直接導(dǎo)致患者死亡。當(dāng)年美國(guó)著名排球運(yùn)動(dòng)員海曼就是死于此癥，目前無(wú)有效治療該疾患的辦法。2022年07月19日818
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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 Bentall手術(shù)，即應(yīng)用帶瓣人造血管替代升主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈瓣膜，并移植左右冠狀動(dòng)脈的手術(shù)，是馬凡氏綜合征外科治療的首選手術(shù)方法。適應(yīng)證1、馬凡氏綜合征；2、DebakeyⅡ型主動(dòng)脈夾層合并主動(dòng)脈瓣中-重關(guān)閉不全；3、主動(dòng)脈根部瘤合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；4、其他。2022年5月31日，我們用此術(shù)式治療一例病人，患者男，50歲?；颊咧鲃?dòng)脈根部直徑52毫米，主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，左室舒張期直徑達(dá)80毫米術(shù)中食道超聲進(jìn)一步證實(shí)了術(shù)前診斷。手術(shù)順利，患者已于6月1日上午轉(zhuǎn)回普通病房。主動(dòng)脈根部置換是我們臨床常見(jiàn)手術(shù)，每周都會(huì)有3到5臺(tái)左右，對(duì)于老年病人可用上臺(tái)縫制的生物瓣帶瓣管道，是治療主動(dòng)脈根部瘤安全有效的方法。2022年06月01日818
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簡(jiǎn)鍇陶主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 心血管外科 馬凡(Marfan)綜合征是指先天性中胚層發(fā)育不良,由特定基因?qū)е碌慕Y(jié)締組織為基本缺陷的遺傳性疾病，由法國(guó)兒科醫(yī)生Marfan于1896年最先報(bào)道。目前對(duì)于馬凡綜合征的診斷仍舊采用1996年報(bào)道的Ghent標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際修訂的馬凡綜合征診斷新標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)各系統(tǒng)是否受累作出較具體的規(guī)定，包括：骨骼系統(tǒng)病變中至少要有兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)；視覺(jué)系統(tǒng)病變中有一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或至少兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)；心血管系統(tǒng)病變中有一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可；肺、皮膚和體包膜系統(tǒng)病變中一項(xiàng)病變即可。從中我們不難發(fā)現(xiàn)，“心血管系統(tǒng)病變中有一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷”，由此可見(jiàn)，心血管系統(tǒng)受累及是馬凡綜合征患者中最為常見(jiàn)也是最為重要的臨床表現(xiàn)。心血管系統(tǒng)主要標(biāo)準(zhǔn)：升主動(dòng)脈擴(kuò)張伴或不伴主動(dòng)脈瓣返流，以及至少Valsava氏竇擴(kuò)張；升主動(dòng)脈夾層。次要標(biāo)準(zhǔn)：二尖瓣脫垂伴或不伴二尖瓣返流；主肺動(dòng)脈擴(kuò)張（在無(wú)瓣膜或外周肺動(dòng)脈狹窄及其它明顯原因下，年齡又小于40歲）；二尖瓣環(huán)鈣化（年齡小于40歲）；降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈擴(kuò)張或夾層（50歲以下）。心血管受累需符合的條件：有一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可。馬凡綜合征患者為什么會(huì)出現(xiàn)心血管為主要特征的臨床表現(xiàn)呢？那就要從動(dòng)脈血管的組織結(jié)構(gòu)說(shuō)起。正常的血管組織由三層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜，中膜和外膜。內(nèi)膜是管壁的最內(nèi)層，由內(nèi)皮和內(nèi)皮下層組成，是三層中最薄的一層。1．內(nèi)皮為襯貼于血管腔單層扁平上皮，內(nèi)皮細(xì)胞作為血管的內(nèi)襯，形成光滑面，便于血液流動(dòng)。2．內(nèi)皮下層是位于內(nèi)皮和內(nèi)彈性膜之間的薄層結(jié)締組織，內(nèi)含少量膠原纖維、彈性纖維，有時(shí)有少許縱平行滑肌，有的動(dòng)脈的內(nèi)皮下層深面還有一層內(nèi)彈性膜由彈性蛋白組成，膜上有許多小孔，一般以內(nèi)彈性膜作為動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜的分界。中膜位于內(nèi)膜和外膜之間，其厚度及組成成分因血管種類而異。大動(dòng)脈以彈性膜為主，間有少許平滑?。恢袆?dòng)脈主要由平滑肌組成。血管平滑肌纖維較內(nèi)臟平滑肌纖維細(xì)，并常有分支。中膜的彈性纖維具有使擴(kuò)張的血管回縮作用，膠原纖維起維持張力作用，具有支持功能。外膜由疏松結(jié)締組織組成。正常人的心血管系統(tǒng)是由胚胎的中胚層發(fā)育而來(lái)的，正是由于馬凡綜合征患者先天性中胚層發(fā)育不良，從而導(dǎo)致了心臟和血管系統(tǒng)相關(guān)一系列表現(xiàn)和疾病。對(duì)于已經(jīng)明確診斷的馬凡綜合征患者，臨床表現(xiàn)主要來(lái)自兩個(gè)方面，一是血管病變，如：動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈夾層等所導(dǎo)致的一系列表現(xiàn)；另一個(gè)則是來(lái)自心臟結(jié)構(gòu)病變，如瓣膜關(guān)閉不全所導(dǎo)致的。1、血管病變馬凡綜合征患者由于血管逐漸發(fā)生病變，導(dǎo)致主動(dòng)脈擴(kuò)張，當(dāng)主動(dòng)脈擴(kuò)張到一定程度時(shí)，發(fā)育不良的血管壁無(wú)法承受正常血壓對(duì)管壁造成的沖擊，內(nèi)膜出現(xiàn)斷裂，導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層，急性發(fā)病。根據(jù)夾層出現(xiàn)部位的不同，癥狀會(huì)有不同。升主動(dòng)脈夾層，表現(xiàn)為胸痛，降主動(dòng)脈夾層表現(xiàn)為肩背部疼痛，腹主動(dòng)脈夾層表現(xiàn)為腹痛。疼痛性質(zhì)劇烈，往往為撕裂樣，持續(xù)不緩解。由于夾層進(jìn)展，累及到重要臟器的供血，患者也可能會(huì)出現(xiàn)其他一些合并癥狀：累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，會(huì)出現(xiàn)胸悶，喘息，憋氣，壓榨性的心前區(qū)疼痛；累及供應(yīng)頭部的血管分支時(shí)，會(huì)出現(xiàn)偏癱，不能言語(yǔ)，嘴角歪斜，流口水，上肢血壓無(wú)法測(cè)出等；累及肋間動(dòng)脈時(shí)會(huì)出現(xiàn)四肢無(wú)力，截癱；累及腹腔臟器血管時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹脹，便血，少尿，無(wú)尿等。無(wú)論何時(shí)，何地，患者一旦出現(xiàn)以劇烈疼痛為首發(fā)表現(xiàn)的上述癥狀，一定要第一時(shí)間急診就近就醫(yī)，不可延誤，行全胸腹主動(dòng)脈的CT造影檢查（CTA）,以明確診斷。再根據(jù)檢查結(jié)果，決定進(jìn)一步治療方案。不同部位的動(dòng)脈瘤會(huì)壓迫周圍的組織，產(chǎn)生相應(yīng)的表現(xiàn)，如動(dòng)脈瘤壓迫喉返神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞；壓迫氣管會(huì)造成喘息，呼吸困難；壓迫食道會(huì)造成吞咽困難，動(dòng)脈瘤破裂如氣管會(huì)出現(xiàn)咳血，窒息；破裂入食道會(huì)造成嘔血，后果嚴(yán)重。Aortic arch:主動(dòng)脈弓；Ascending aorta:升主動(dòng)脈；Sinotubular junction:竇管交界；Aortic root:主動(dòng)脈根部；Sinuses of Valsalva:主動(dòng)脈竇；Aortic annulus:主動(dòng)脈瓣環(huán)；Descending aorta:降主動(dòng)脈；Thoracic aorta:胸主動(dòng)脈；Diaphragm:膈??；Suprarenal:腎上段；Abdominal aorta:腹主動(dòng)脈；Infrarenal：腎下段De Bakey分型：I型，II型，III型Stanford分型：A型，B型2、心臟結(jié)構(gòu)病變心臟結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)主要是由于瓣膜關(guān)閉不全引起的。主動(dòng)脈竇擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張?jiān)斐芍鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉不全最為多見(jiàn)，其次是二尖瓣脫垂，關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，而馬凡綜合征患者肺動(dòng)脈瓣病變比較少見(jiàn)。主動(dòng)脈瓣或/和二尖瓣關(guān)閉不全，左心的前負(fù)荷增加，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，造成心臟擴(kuò)大，心功能衰竭。由瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致的癥狀往往慢性起病，早期的臨床表現(xiàn)是活動(dòng)耐力下降，夜間睡眠欠佳，不能平臥，需起床，坐位方可緩解，隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)雙下肢水腫，進(jìn)而出現(xiàn)喘息，呼吸困難。有些患者會(huì)表現(xiàn)出心律失常，包括：房室傳導(dǎo)阻滯，房顫，室上性心動(dòng)過(guò)速等。出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，行心臟超聲檢查，明確心臟瓣膜病變情況，制定下一步治療方案。血管病變和心臟病變有可能同時(shí)發(fā)生，所以患者在出現(xiàn)癥狀時(shí)一定要從三個(gè)方面進(jìn)行檢查：心電圖：明確心臟節(jié)律問(wèn)題；心臟超聲：明確心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)問(wèn)題，心臟功能；胸腹主動(dòng)脈CTA檢查：明確血管結(jié)構(gòu)，是否有主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤，同時(shí)還可以對(duì)心臟超聲不能明確的心內(nèi)部分結(jié)構(gòu)問(wèn)題進(jìn)行必要的補(bǔ)充。馬凡綜合征患者外科治療的方法和方式，根據(jù)發(fā)病時(shí)的輕重緩急，病變的部以及就醫(yī)的條件等，在治療策略上會(huì)有不同，但總體原則是比較明確和統(tǒng)一的。1、急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層一經(jīng)診斷急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層，就需要急診進(jìn)行手術(shù)治療，時(shí)間就是生命，未經(jīng)手術(shù)治療的患者24h死亡率高達(dá)50%。手術(shù)方式根據(jù)夾層累及的范圍，主要有兩種：Bentall手術(shù)或Bentall +Suns（孫氏）手術(shù)。如夾層累及到冠狀動(dòng)脈，造成不可修復(fù)的損傷，同期還需要進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)。術(shù)前如患者已出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如昏迷、偏癱等，經(jīng)頭顱CT診斷為腦梗塞，通常3個(gè)月內(nèi)無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，此類患者急診術(shù)后腦出血發(fā)生率極高，預(yù)后不佳。主動(dòng)脈夾層累及范圍局限在主動(dòng)脈竇，升主動(dòng)脈，可行Bentall手術(shù)，范圍累及主動(dòng)脈弓，降主動(dòng)脈，則需行Bentall +Suns手術(shù)，對(duì)于病情危重、患者和就診醫(yī)院條件不允許時(shí)，夾層隨累及主動(dòng)脈弓，也可行Bentall手術(shù)，保證一期手術(shù)患者存活，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。Suns（孫氏）手術(shù)是由上海德達(dá)醫(yī)院孫立忠教授發(fā)明創(chuàng)造并最先應(yīng)用于臨床治療中，目前已成為國(guó)內(nèi)外急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。Suns手術(shù)中術(shù)中支架的應(yīng)用，對(duì)于馬凡綜合征患者尤為重要，它不僅能夠閉合近端夾層的破口，及時(shí)開(kāi)放真腔，延緩遠(yuǎn)端病變發(fā)展；而且為遠(yuǎn)期極有可能進(jìn)行的胸腹主動(dòng)脈置換創(chuàng)造最佳的手術(shù)條件。Stent graft deployment:支架植入；Distal anastomosis:遠(yuǎn)端吻合；Left carotid reconstruction:左側(cè)勁總動(dòng)脈重建；Proximal anastomosis:近端吻合；Left subclavian reconstruction:左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重建；Innominate recnstruction；無(wú)名動(dòng)脈重建2、急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層如果沒(méi)有發(fā)生胃腸道，腎臟和下肢的缺血，沒(méi)有破裂，如胸腔積液，腹腔積液，腹膜后血腫；或無(wú)破裂傾向，如胸主動(dòng)脈直徑未超過(guò)50mm，腹主動(dòng)脈直徑未超過(guò)60mm，可以考慮保守治療，積極控制血壓，心率，2周內(nèi)積極復(fù)查，如病情穩(wěn)定，后期定期隨訪。若夾層破裂或有明顯破裂傾向，發(fā)生胃腸道，腎臟或者下肢缺血，則需進(jìn)行急診的胸腹主動(dòng)脈置換，若就醫(yī)地點(diǎn)無(wú)行胸腹主動(dòng)脈置換條件，為挽救生命，可行介入治療。馬凡綜合征患者，如果急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層病情穩(wěn)定，不建議行介入治療。由于結(jié)締組織發(fā)育不良，大多數(shù)患者動(dòng)脈短期內(nèi)會(huì)發(fā)生擴(kuò)張，極易出現(xiàn)介入相關(guān)并發(fā)癥，例如各種形式的內(nèi)漏，支架移位等，一旦出現(xiàn)介入并發(fā)癥，就會(huì)對(duì)后續(xù)的胸腹主動(dòng)脈置換造成困難；同時(shí)，由于介入支架和外科手術(shù)術(shù)中支架在材質(zhì)和結(jié)構(gòu)上的不同，也增加了胸腹主動(dòng)脈置換得技術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。3、動(dòng)脈瘤任何部位的動(dòng)脈瘤都需要手術(shù)治療，主動(dòng)脈竇直徑>50mm，升主動(dòng)脈直徑>50mm，主動(dòng)脈弓直徑>50mm，降主動(dòng)脈直徑>50mm，腹主動(dòng)脈直徑>60mm。馬凡患者手術(shù)指征可以稍稍放寬，尤其是主動(dòng)脈竇，升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤，直徑>45mm，就應(yīng)該考慮手術(shù)。一旦主動(dòng)脈破裂形成急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層，如前所述，后果非常嚴(yán)重。馬凡綜合征患者與正常健康人群顯著區(qū)別點(diǎn)在于體表面積和主動(dòng)脈根部直徑的變化。馬凡綜合征患者主動(dòng)脈根部擴(kuò)張的部位通常位于主動(dòng)脈竇三個(gè)竇的部位，并且驟然終止于三個(gè)竇管的交匯處，從而導(dǎo)致主動(dòng)脈根部呈梨型。主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤不伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或輕度的關(guān)閉不全，可以考慮行David手術(shù)，保留主動(dòng)脈瓣，避免主動(dòng)脈瓣置換后長(zhǎng)期服用抗凝藥物（華法林）的煩惱。4、心臟瓣膜病變患者由于主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤，繼而出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣環(huán)的擴(kuò)張，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。如主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)沒(méi)有異常，瓣環(huán)擴(kuò)張不明顯，即使出現(xiàn)輕，中度關(guān)閉不全，也可考慮行David手術(shù)，否則則需要行Bentall手術(shù)。馬凡患者二尖瓣病變往往表現(xiàn)為二尖瓣瓣葉冗長(zhǎng)，瓣膜關(guān)閉不全，如果二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)，如腱索，乳頭肌無(wú)明顯形態(tài)學(xué)變化，首選二尖瓣成形；如瓣葉病變同時(shí)瓣下結(jié)構(gòu)也發(fā)生明顯的形態(tài)學(xué)變化，成形困難時(shí)，則考慮行二尖瓣置換。當(dāng)主動(dòng)脈瓣或二尖瓣同時(shí)需要處理時(shí)，其中一個(gè)瓣膜進(jìn)行機(jī)械瓣置換，則另一瓣膜不追求成形，因?yàn)榧词钩尚螡M意，仍無(wú)法避免服用華法林，二尖瓣可以考慮保留瓣下結(jié)構(gòu)，維持左心室錐形形態(tài)，保持左室功能。有些患者合并有多種病變，例如既需要做心臟手術(shù)，又需要做胸腹主動(dòng)脈手術(shù)，原則上需先行處理心臟問(wèn)題，再處理胸腹主動(dòng)脈問(wèn)題，可以在心臟手術(shù)術(shù)后2周，再進(jìn)行胸腹主動(dòng)脈手術(shù)。如果胸腹主動(dòng)脈病變集中在腹部，也可考慮正中胸腹聯(lián)合切口一期行心臟手術(shù)和腎下腹主動(dòng)脈置換。特殊緊急情況，進(jìn)行一期心臟手術(shù)和全胸腹主動(dòng)脈置換，但手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大，時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)高。在外科治療中，患者可能會(huì)面臨一些常見(jiàn)的問(wèn)題，需要做判斷和決定。1、進(jìn)行瓣膜置換，是選擇機(jī)械瓣還是生物瓣機(jī)械瓣可以終身使用，但同時(shí)也需要終身服用抗凝藥物華法林，由于華法林受食物，藥物影響較大，所以在服用華法林期間，需要根據(jù)血液檢測(cè)指標(biāo)（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR）進(jìn)行調(diào)整，具體調(diào)整方案見(jiàn)附件。指標(biāo)過(guò)低，機(jī)械瓣內(nèi)或瓣下會(huì)形成血栓，影響瓣膜開(kāi)放和關(guān)閉，出現(xiàn)急性的心功能衰竭；血栓脫落，會(huì)導(dǎo)致重要臟器栓塞，主要是腦栓塞和腸系膜上動(dòng)脈栓塞，后果嚴(yán)重。指標(biāo)過(guò)高，容易誘發(fā)臟器出血，如腦出血，同樣后果嚴(yán)重。生物瓣通常由豬的主動(dòng)脈瓣或牛心包縫制而成，生物瓣置換后，華法林服用3-6個(gè)月，待內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋瓣膜表面后，就可以停藥，避免了終身服用華法林有可能帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥。但生物瓣膜有使用年限，大概壽命在10-15年，之后便出現(xiàn)瓣膜的衰敗，還需要再次更換，可以外科手術(shù)進(jìn)行瓣膜置換或采用經(jīng)皮介入進(jìn)行瓣膜置換。那什么樣的患者適合機(jī)械瓣，什么樣的患者適合生物瓣呢？通常年齡55歲以上可以考慮選擇生物瓣膜，對(duì)于年輕女性，有生育需求的患者也可以考慮選擇生物瓣膜置換。對(duì)于年輕患者，無(wú)生育需求女性患者，則選擇機(jī)械瓣膜。2、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤，是做Bentall手術(shù)還是David手術(shù)有些馬凡患者擔(dān)心，主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤，行David手術(shù)后面臨著再次手術(shù)的問(wèn)題：是不是馬凡患者主動(dòng)脈瓣先天發(fā)育不佳，保留主動(dòng)脈瓣后，瓣膜在短時(shí)間內(nèi)又發(fā)生病變，面臨再次手術(shù)。正如前面所述，主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤不伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或輕度的關(guān)閉不全，可以考慮行David手術(shù)，保留主動(dòng)脈瓣，關(guān)鍵是主動(dòng)脈瓣環(huán)沒(méi)有嚴(yán)重的擴(kuò)大。這就要求患者在主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤早期就應(yīng)該積極就醫(yī)，在瓣環(huán)沒(méi)有嚴(yán)重變形時(shí)進(jìn)行手術(shù)，如果拖延時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，那么主動(dòng)脈環(huán)嚴(yán)重?cái)U(kuò)大，變形，就喪失了保留主動(dòng)脈瓣的機(jī)會(huì)。David本人對(duì)馬凡綜合征患者行David手術(shù)患者進(jìn)行了10年的隨訪，認(rèn)為遠(yuǎn)期療效與普通患者無(wú)明顯區(qū)別，所以對(duì)于希望能夠保留主動(dòng)脈瓣的患者，就需要在病變?cè)缙谶M(jìn)行手術(shù)。不管是心臟手術(shù)還是血管手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)最為普遍的問(wèn)題就是心悸，也就是心率增快，另外還有發(fā)熱。截癱則是胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后早期出現(xiàn)心悸最為多見(jiàn)，大多數(shù)是竇性心動(dòng)過(guò)速，也就是節(jié)律正常，只是次數(shù)增加。出現(xiàn)心悸的原因有很多，首先，心臟大血管患者術(shù)中及術(shù)后會(huì)有血液丟失，體外循環(huán)后由于非生理性的全身灌注，造成組織間隙水腫，而血管內(nèi)有效血容量不足，心臟每次跳動(dòng)輸出的血容量減少，因此術(shù)后早期機(jī)體自身通過(guò)增加心跳的次數(shù)來(lái)滿足需求，是正常的自身調(diào)節(jié)過(guò)程，而且術(shù)后早期，患者往往沒(méi)有胃口，進(jìn)食不多，每日攝入和補(bǔ)液無(wú)法滿足生理需要，機(jī)體還是持續(xù)丟失液體狀態(tài)，因此術(shù)后需要通過(guò)補(bǔ)液和規(guī)律進(jìn)食不斷的補(bǔ)充血容量，當(dāng)每日入量滿足機(jī)體生理需要量并補(bǔ)充既往丟失量后，心率才會(huì)逐漸下降，這是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，需要時(shí)間；其次，一些瓣膜關(guān)閉不全的患者，術(shù)前心率快，是心功能不全的表現(xiàn)，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，心臟功能還無(wú)法恢復(fù)，心率持續(xù)偏快，隨著治療不斷調(diào)整，待心功能改善，心率會(huì)逐漸下降；此外，大部分馬凡綜合征患者發(fā)病年齡輕，交感神經(jīng)比較興奮，術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)心悸；體溫升高，電解質(zhì)紊亂：低鉀，也會(huì)出現(xiàn)心率增快。以上這些情況大部分都屬于術(shù)后正常的病程演變，通常需要1-3個(gè)月的時(shí)間調(diào)整，心率會(huì)逐漸恢復(fù)正常。發(fā)熱也是患者術(shù)后較為多見(jiàn)的表現(xiàn)，術(shù)后1周內(nèi)，往往表現(xiàn)為低熱，術(shù)后7-10日內(nèi)有可能會(huì)出現(xiàn)高熱。發(fā)熱的原因最主要的就是術(shù)后縱膈、胸腔或腹腔內(nèi)殘留的血塊吸收造成的吸收熱，往往不會(huì)超過(guò)38.5℃。術(shù)后7-10日內(nèi)的高熱，最有可能是術(shù)后抵抗力低下，交叉病毒感染造成的。術(shù)后發(fā)熱，從醫(yī)生的角度來(lái)說(shuō)，最擔(dān)心的就是細(xì)菌感染，尤其是移植物的感染，一旦出現(xiàn)移植物感染，后果嚴(yán)重。所以術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱，會(huì)進(jìn)行血液檢查，如果相關(guān)指標(biāo)未提示有細(xì)菌感染，通常只是退熱，補(bǔ)充容量等對(duì)癥支持治療，不應(yīng)用抗菌素。如果體溫超過(guò)38.5℃，會(huì)留取血培養(yǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染證據(jù)就會(huì)應(yīng)用敏感抗菌素控制感染。呼吸道感染是患者術(shù)后多見(jiàn)的感染途徑，一般應(yīng)用敏感抗菌素或經(jīng)驗(yàn)用藥1-2周，根據(jù)血液檢查結(jié)果決定是否停藥。如果血培養(yǎng)陽(yáng)性，提示患者有菌血癥，發(fā)生血行感染，那么就要按照感染性心內(nèi)膜炎要求，規(guī)律應(yīng)用抗菌素4周，復(fù)查血培養(yǎng)陰性，方可停藥。截癱是胸腹主動(dòng)脈置換手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，由于截癱長(zhǎng)期臥床，又會(huì)出現(xiàn)其它相關(guān)的并發(fā)癥，后果嚴(yán)重。隨著手術(shù)技術(shù)和對(duì)術(shù)后截癱發(fā)生原因的不斷深入認(rèn)知，截癱發(fā)生比率越來(lái)越低。如果患者術(shù)后發(fā)生截癱，也不要有過(guò)多的心理負(fù)擔(dān)，截癱發(fā)生后，通過(guò)早期康復(fù)干預(yù)，持續(xù)的康復(fù)治療，全部的患者都可以實(shí)現(xiàn)自主控制大小便，大多數(shù)患者都最終實(shí)現(xiàn)借助工具自己步行的狀態(tài)。有些患者因?yàn)橹鲃?dòng)脈竇動(dòng)脈瘤，行Bentall手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全或三尖瓣關(guān)閉不全。首先，大家不要過(guò)于擔(dān)心再次手術(shù)或多次手術(shù)的問(wèn)題。再次手術(shù)或多次手術(shù)在大的心臟中心是比較成熟的，也是多見(jiàn)的，同時(shí)也有一系列為再次或多次手術(shù)準(zhǔn)備的方法。其次，對(duì)于二尖瓣和三尖瓣病變要從兩個(gè)方面考慮，一個(gè)是由于主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全之后，左心室增大，繼發(fā)二尖瓣或三尖瓣病變，這種情況，如果及時(shí)手術(shù)，通常在Bentall術(shù)后，瓣膜關(guān)閉不全會(huì)改善或痊愈。另外一種情況就是瓣膜本身出現(xiàn)病變，在術(shù)前，通過(guò)超聲檢查明確，那么就需要在Bentall手術(shù)同時(shí)處理，如果瓣膜病變發(fā)生在Bentall術(shù)后，則需要再次手術(shù)進(jìn)行治療。確診馬凡綜合征后，就需要開(kāi)始進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，術(shù)后進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。所謂一級(jí)預(yù)防，就是在疾病尚未發(fā)生時(shí)，就開(kāi)始針對(duì)性的治療和預(yù)防。二級(jí)預(yù)防就是在發(fā)病經(jīng)過(guò)相應(yīng)的治療后，避免再次發(fā)病或延緩再次發(fā)病的時(shí)間。對(duì)于馬凡綜合征患者，無(wú)論是一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，核心內(nèi)容就是控制心率和血壓，控制心率的推薦藥物為倍他樂(lè)克，市面上含有倍他樂(lè)克成分的藥物有多種，包括緩釋片，短效藥物等，效果大致相同，只是針對(duì)不同人群敏感性有所不同，通過(guò)服用倍他樂(lè)克，將心率控制在80次以下最為理想，劑量可以根據(jù)心率情況進(jìn)行調(diào)整，心率低于50次時(shí)，需要停藥觀察，或減量服用，但長(zhǎng)期大量服用倍他樂(lè)克時(shí)，切忌驟然停藥，會(huì)出現(xiàn)危象，心率反跳性增快，嚴(yán)重時(shí)會(huì)心功能衰竭?？刂蒲獕核幬锸走x洛沙坦鉀，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，120/80mmHg，如果單純應(yīng)用洛沙坦鉀效果不佳，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用其他類型的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑，利尿劑，1受體阻滯劑等。馬凡綜合征患者發(fā)病年齡并不確定，有些患者在很小的時(shí)候就出現(xiàn)病變，以二尖瓣關(guān)閉不全多見(jiàn)，其次是主動(dòng)脈竇擴(kuò)張導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。有些患兒家長(zhǎng)認(rèn)為，孩子太小，不管是麻醉還是手術(shù)對(duì)孩子打擊比較大，擔(dān)心影響以后生長(zhǎng)發(fā)育，尤其是涉及到瓣膜手術(shù)，如果成形不滿意，就需要換瓣，需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物，影響以后生活。有些家長(zhǎng)認(rèn)為孩子小，雖然已經(jīng)出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉不全，但不影響目前生活狀態(tài)，能拖延治療就拖延治療，期待有朝一日技術(shù)更新進(jìn)步能夠提供更好的治療方案。這些家長(zhǎng)朋友們只關(guān)注了外科治療的不足，忽視了外科治療的重要性，卻沒(méi)有關(guān)注疾病本身對(duì)患兒造成的更加嚴(yán)重而無(wú)法挽回的后果，諱疾忌醫(yī)。患兒如果有馬凡家族史，或確診是馬凡綜合征，無(wú)論發(fā)病與否，都需要進(jìn)行定期檢查。瓣膜出現(xiàn)關(guān)閉不全，心臟開(kāi)始擴(kuò)大，發(fā)病早期，心臟通過(guò)代償，癥狀表現(xiàn)并不明顯，尤其是小孩子，不能夠清楚的表達(dá)自己的不適，容易被家長(zhǎng)忽略，一旦患兒出現(xiàn)癥狀體征，提示心臟已經(jīng)無(wú)法進(jìn)行代償，出現(xiàn)心功能衰竭，此時(shí)再進(jìn)行干預(yù)治療，就有可能錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)機(jī)和最佳的手術(shù)方案。對(duì)于兒童馬凡綜合征的治療，有幾個(gè)方面的情況，需要注意。一個(gè)是太小的患兒，不能進(jìn)行瓣膜置換，因?yàn)槟壳皼](méi)有專為兒童設(shè)計(jì)的小的瓣膜，所以只能進(jìn)行瓣膜成形，有些患兒瓣膜結(jié)構(gòu)改變明顯，有可能成形效果不理想，但瓣膜成形為日后進(jìn)一步治療創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，不能因?yàn)檫^(guò)于追求理想的瓣膜成形效果或者為追求換瓣而一味拖延手術(shù)時(shí)間。此外，目前也沒(méi)有專為兒童設(shè)計(jì)人工血管，隨著兒童的發(fā)育成長(zhǎng)，過(guò)小的血管也無(wú)法滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需求，所以對(duì)于兒童，有些雖然血管已出現(xiàn)擴(kuò)張，但在未出現(xiàn)夾層或其它緊急情況時(shí)，仍舊選擇保守治療，定期復(fù)查，待患兒發(fā)育到一定階段，再進(jìn)行外科干預(yù)治療。但無(wú)論何種情況，一切的外科治療決策的制定，都要取決于超聲、CTA等相關(guān)的檢查結(jié)果，并沒(méi)有明確的年齡時(shí)間點(diǎn)或者身高體重節(jié)點(diǎn)。參考文獻(xiàn)[1] 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馮莉主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心律失常二區(qū) 馬凡氏綜合征是常染色體顯性遺傳結(jié)締組織疾病, 致病基因FBN1突變導(dǎo)致纖維蛋白-1功能障礙, 基因突變可遺傳至子代, 常常表現(xiàn)為家系發(fā)病且同時(shí)伴隨多器官受累，如心臟，眼，骨關(guān)節(jié)等。心血管系統(tǒng)結(jié)締組織是血管壁, 心臟瓣膜以及心肌纖維骨架的主要成分. 如果我們將心臟比喻成一座建筑, 那結(jié)締組織就好像是建筑中鋼筋骨架, 心肌細(xì)胞則是水泥和磚塊; 可以想象當(dāng)結(jié)締組織薄弱受損,心臟這座建筑業(yè)將部分出現(xiàn)結(jié)構(gòu)破損和坍塌. 特別是在長(zhǎng)時(shí)間血流壓力作用下,患者將出現(xiàn)主動(dòng)脈擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤形成，主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈瓣反流和二尖瓣脫垂。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心馮莉 在早期結(jié)構(gòu)異常不明顯時(shí),往往癥狀不典型, 患者只有在出現(xiàn)了較嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常時(shí)方才就診。外科手術(shù)通過(guò)糾正血管/瓣膜畸形是馬凡治療的有效手段，成功的手術(shù)挽救了很多患者的生命, 所以多年來(lái)馬凡氏綜合征習(xí)慣性被認(rèn)為是心血管外科系統(tǒng)疾病。實(shí)際上在馬凡綜合征治療過(guò)程中無(wú)論在起病之初或外科術(shù)后心功能恢復(fù)期的治療都離不開(kāi)內(nèi)科藥物干預(yù), 近年來(lái)越來(lái)越多的研究證實(shí)全面全程的心律管理，血壓控制，心功能監(jiān)測(cè)，對(duì)于減緩病情進(jìn)展，促進(jìn)術(shù)后心功能恢復(fù)，改善預(yù)后延長(zhǎng)壽命在馬凡患者的治療中也十分重要。一、馬凡主要心血管系統(tǒng)癥狀 馬凡氏綜合征主要的心血管結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)為主動(dòng)脈擴(kuò)張,二尖瓣脫垂,三尖瓣反流,肺動(dòng)脈擴(kuò)張; 在結(jié)構(gòu)異常的基礎(chǔ)上可能合并出現(xiàn)的常見(jiàn)內(nèi)科情況包括心律失常及心力衰竭. 發(fā)病早期在疾病結(jié)構(gòu)改變尚不嚴(yán)重之時(shí), 心臟功能處于代償狀態(tài)患者往往無(wú)特殊癥狀,但此時(shí)預(yù)防卻也不能忽視。1. 早期血管及瓣膜損傷 在馬凡氏綜合征患者中，約60-80%的患者可以出現(xiàn)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，薄弱的血管壁在血流壓力作用下出現(xiàn)主動(dòng)脈擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤。一些患者也可以同時(shí)并發(fā)肺動(dòng)脈根部擴(kuò)張, 而且往往與升主動(dòng)脈的擴(kuò)張相伴出現(xiàn)。馬凡患者二尖瓣瓣葉形態(tài)非常有特點(diǎn), 和正常人比較多狹長(zhǎng)且增厚, 這種表現(xiàn)多與結(jié)締組織增生粘液瘤形成有關(guān). 在普通人群中二尖瓣脫垂發(fā)生率約為2-3%, 而馬凡患者二尖瓣脫垂發(fā)生率可以達(dá)到40%, 二尖瓣脫垂易并發(fā)二尖瓣反流, 馬凡患者重度二尖瓣反流發(fā)生率約為12%。三尖瓣病損多表現(xiàn)為瓣葉增厚，脫垂和反流, 發(fā)生率約12%, 其中3%可進(jìn)展為嚴(yán)重三尖瓣反流。主動(dòng)脈根部擴(kuò)張導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全，二、三尖瓣輕度反流會(huì)引起心臟舒張期出現(xiàn)血液倒流的現(xiàn)象，此時(shí)患者通常沒(méi)有癥狀。隨著病情的加重, 逆流血量增加將會(huì)使左心室容積增大，而且前向射血量下降；同時(shí)患者將逐漸出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降的表現(xiàn)，比如活動(dòng)耐力下降，運(yùn)動(dòng)后氣短等現(xiàn)象。此時(shí)如不加以注意, 隨著時(shí)間推移，慢性容量超負(fù)荷到達(dá)心臟功能代償極限將引發(fā)心力衰竭。2. 心力衰竭大多數(shù)馬凡患者左心室大小和形態(tài)正常,僅在瓣膜/大血管結(jié)構(gòu)異常出現(xiàn)后因壓力負(fù)荷導(dǎo)致左室擴(kuò)張，但仍有小部分患者（哮喘。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展成肺水腫，咯大量泡沫狀血痰，兩肺滿布濕羅音，血壓下降，甚至休克。此外患者尚可以伴隨失眠，心悸等不特異癥狀。右心衰竭指右心功能失代償所致的心力衰竭，患者早期可有上腹部飽脹感，同時(shí)常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛，此多由于肝、脾及胃腸道充血所引起。肝臟充血、腫大并有壓痛，急性右心衰竭肝臟急性淤血腫大者，上腹脹痛急劇。水腫也是右心功能不全的重要癥狀，起病早期由于體內(nèi)先有鈉、水潴留，故在水腫出現(xiàn)前先有體重的增加，體液潴留達(dá)五公斤以上時(shí)才出現(xiàn)水腫。心衰性水腫多先見(jiàn)于下肢，臥床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明顯，呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身下肢水腫多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消失，常伴有夜間尿量的增加。少數(shù)病人可有胸水和腹水。胸水可同時(shí)見(jiàn)于左、右兩側(cè)胸腔，但以右側(cè)較多。腹水大多發(fā)生于晚期，多由于心源性肝硬化所引起。右心衰竭者多有不同程度的紫紺，最早見(jiàn)于指端、口唇和耳廓，較左心衰竭者為明顯。晚期患者可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。依據(jù)病程可分為：急性和慢性心衰急性心衰系因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使處于代償狀態(tài)的心臟功能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化。臨床上以急性左心衰常見(jiàn)，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。慢性心衰有一個(gè)緩慢的發(fā)展過(guò)程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與。依據(jù)主要功能障礙分為：收縮性和舒張性心衰心臟以其收縮射血為主要功能。收縮功能障礙，心排血量下降并有阻性充血的表現(xiàn)即為收縮性心力衰竭，也是臨床上所常見(jiàn)的心衰。心臟正常的舒張功能是為了保證收縮期的有效泵血。當(dāng)心臟的收縮功能不全時(shí)常同時(shí)存在舒張功能障礙。目前國(guó)際上心衰治療指南多依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)對(duì)心衰進(jìn)行分類2.2 心力衰竭的分級(jí)心衰的分期與分級(jí)馬凡氏綜合征患者并發(fā)心衰就診后，在診斷中常常會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)心力衰竭的程度也進(jìn)行了評(píng)估，這種評(píng)估是依據(jù)病情輕重而定。臨床所依據(jù)的分期和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要有：2001年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)成人慢性心力衰竭指南上提出了心力衰竭的分期的概念，具體分期如下表：A期心力衰竭高危期，尚無(wú)器質(zhì)性心臟（心?。┎』蛐牧λソ甙Y狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等，可發(fā)展為心臟病的高危因素B期已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無(wú)心力衰竭癥狀C期器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀D期需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭 NYHA分級(jí)是按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動(dòng)程度將心功能的受損狀況分為四級(jí)。這一分級(jí)方案于1928年由美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）提出，臨床上沿用至今。Ⅰ級(jí)患者患有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級(jí)心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅲ級(jí)心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀Ⅳ級(jí)心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重3． 心律失常與心原性猝死在馬凡氏綜合征患者中, 突變的FNB1基因不僅可造成心臟結(jié)構(gòu)的缺陷,許多患者也同時(shí)存在心電活動(dòng)的異常,也就是心律失常。這種心電活動(dòng)異?？梢岳^發(fā)于心臟結(jié)構(gòu)異常, 也有部分患者在沒(méi)有結(jié)構(gòu)改變時(shí)首發(fā)癥狀即為心律失常。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)馬凡患者常見(jiàn)心電異常包括: 房性早搏, 室性早搏, 房室傳導(dǎo)阻滯, ST段壓低與心室復(fù)極異常如QT間期延長(zhǎng)等。在馬凡患者大部分的心律失常并不會(huì)造成致命性后果,已有臨床觀察發(fā)現(xiàn)馬凡患者室性心律失常發(fā)生率為21~40%，死亡率約為4%。目前認(rèn)為心律失常發(fā)生機(jī)制主要包括：1心肌細(xì)胞本身電學(xué)異常--異常自律性：當(dāng)心肌細(xì)胞本身發(fā)生電學(xué)異常時(shí)，可發(fā)出異常沖動(dòng)，即異常自律性；2. 細(xì)胞與細(xì)胞間傳導(dǎo)異常-----形成折返：細(xì)胞與細(xì)胞間的傳導(dǎo)異常可形成折返，折返可發(fā)生在局部心肌細(xì)胞，稱為微折返，可以同時(shí)發(fā)生多個(gè)微折返，而引起心房或心室顫動(dòng)；3. 心電學(xué)的不均一性--------心律失常發(fā)生的電學(xué)基礎(chǔ)：心電學(xué)指動(dòng)作電位復(fù)極時(shí)間長(zhǎng)短不一致，它可以發(fā)生在組織結(jié)構(gòu)正常的心臟，但更容易發(fā)生在有基礎(chǔ)疾病的心臟（如心臟擴(kuò)大，心肌肥厚）。馬凡氏綜合征患者心律失常發(fā)生多歸因于后兩種因素。心律失常典型臨床癥狀為心悸，也就是通常所說(shuō)的心慌，患者有時(shí)可感覺(jué)到心跳的不規(guī)則，也有部分患者表現(xiàn)為胸悶氣短，頭暈，嚴(yán)重時(shí)可有暈厥的發(fā)生?；颊弋?dāng)出現(xiàn)上述的情況應(yīng)及時(shí)就診并及時(shí)行心電圖檢查以明確。馬凡幾種常見(jiàn)心律失常的心電圖表現(xiàn)：房性早搏：顧名思義是心房肌細(xì)胞提前的搏動(dòng)，在心電圖中表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P波。心房顫動(dòng)：心房發(fā)生無(wú)規(guī)律地快速收縮，心電圖中P波消失代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則。心房撲動(dòng)：心房發(fā)生無(wú)規(guī)律地快速收縮，心電圖中P波消失代之以大而規(guī)則的F波；心室率規(guī)則。室性心動(dòng)過(guò)速：3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS寬大畸形，時(shí)間≧0.12；心室率通常為100~250次/分，整齊。二. 常規(guī)檢查及監(jiān)測(cè)1. 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)馬凡患者心臟瓣膜及主動(dòng)脈根部情況，因?yàn)樗奖銦o(wú)創(chuàng)，而且可以在緊急情況下使用是心臟結(jié)構(gòu)和功能監(jiān)測(cè)的常用手段。馬凡患者在初步診斷之后，第二次超聲心動(dòng)圖（ECG）應(yīng)在6個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估主動(dòng)脈直徑的增長(zhǎng)和決定隨訪間隔。此后，應(yīng)至少每年進(jìn)行一次超聲心動(dòng)圖檢查. 除瓣膜及結(jié)構(gòu)情況外, 心室功能評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)也十分重要,有助于發(fā)現(xiàn)早期的心力衰竭患者。2. 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖心電圖檢查有助于幫助患者發(fā)現(xiàn)早搏,房室傳導(dǎo)阻滯,QT間期延長(zhǎng)及ST段壓低等現(xiàn)象. 心電圖改變可能獨(dú)立于心臟結(jié)構(gòu)異常, 正如上面談到過(guò)得纖維蛋白1缺陷導(dǎo)致的微折返異常是其可能機(jī)制. 歐洲心臟病協(xié)會(huì)建議對(duì)于所有有癥狀性馬凡患者均應(yīng)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè).心力衰竭，室性心律失常均為心原性猝死危險(xiǎn)因子，也就是說(shuō)當(dāng)患者超聲檢測(cè)EF值下降，心電圖出現(xiàn)室性心律失常可能提示發(fā)生心原性猝死風(fēng)險(xiǎn)增高。例行體檢項(xiàng)目中建議包括猝死相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)，臨床可行心電檢測(cè)指標(biāo)包括：心內(nèi)電生理檢查，心室晚電位、心率變異、QT間期和QT離散度、QT間期變異指數(shù)、QRS波寬度、左束支傳導(dǎo)阻滯、T波電交替、心率振蕩等。心內(nèi)電生理檢查是一種有創(chuàng)性的檢測(cè)方法，目前最具科學(xué)性，但屬于有創(chuàng)傷的檢查，患者必須住院在導(dǎo)管室進(jìn)行，目前也不能用于常規(guī)檢查。其他心電指標(biāo)均可通過(guò)無(wú)創(chuàng)心電監(jiān)測(cè)獲得，其中T波電交替、心率變異性預(yù)測(cè)價(jià)值最高，部分醫(yī)院動(dòng)態(tài)心電圖可進(jìn)行這些參數(shù)的分析，對(duì)預(yù)測(cè)有一定價(jià)值。此外非持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速和室性心律失常與患者血漿N端腦前體有關(guān)利鈉肽（NT-proBNP）水平升高相關(guān)，臨床對(duì)于NT-proBNP測(cè)定值也有一定參考價(jià)值。3. 6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定6分鐘的步行距離，若6分鐘步行距離＜150m，表明為重度心功能不全；150～425m為中度；426～550m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。合并心力衰竭的患者可在平日生活中試著監(jiān)測(cè)，是一種簡(jiǎn)便有效的評(píng)估辦法。三、 預(yù)防和藥物治療1. 一般生活指導(dǎo)：對(duì)于馬凡氏綜合征患者在病情穩(wěn)定時(shí)完全可以適應(yīng)一般日常性工作和生活，隨著醫(yī)學(xué)和外科治療的進(jìn)展，馬凡患者預(yù)期壽命已經(jīng)可以達(dá)到正常人群水平?；颊咝枰谧约耗芰ο薅纫詢?nèi)進(jìn)行適當(dāng)?shù)牡蛷?qiáng)度到中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)應(yīng)注意避免進(jìn)行接觸性運(yùn)動(dòng)及對(duì)胸腔內(nèi)壓力改變較為顯著的運(yùn)動(dòng)，如橄欖球，舉重等。因?yàn)榧ち覜_撞可能會(huì)造成胸部創(chuàng)傷以及眼部并發(fā)癥，可屏氣而導(dǎo)致心率血壓的突然增加。 日常監(jiān)測(cè)中應(yīng)注意定期檢查血壓，滿意的血壓應(yīng)該控制水平為120/80毫米汞柱一下。吸煙者主動(dòng)脈擴(kuò)張程度較高擴(kuò)張率和解剖發(fā)生率高于不吸煙者，因此馬凡患者應(yīng)避免吸煙。此外，阻塞性睡眠呼吸暫停的患者因睡眠中胸腔內(nèi)負(fù)壓升高，可進(jìn)一步加重主動(dòng)脈擴(kuò)張，馬凡患者一旦合并睡眠呼吸暫停綜合征，應(yīng)積極接受治療。2. 常用治療藥物 馬凡氏綜合征患者內(nèi)科治療主要目的在于預(yù)防心臟器質(zhì)性病變進(jìn)展，抑制心律失常發(fā)生，延緩心臟功能惡化，提高患者遠(yuǎn)期生存時(shí)間。主要藥物包括一下幾類：2.1 受體阻滯劑 受體阻滯劑目前被認(rèn)為可預(yù)防主動(dòng)脈根部擴(kuò)張進(jìn)展, 特別是高血壓患者并發(fā)主動(dòng)脈夾層和破裂頻率較高，因此推薦應(yīng)用受體阻滯劑減少患者主動(dòng)脈不良事件。臨床常用受體阻滯劑包括：阿替洛爾，普萘洛爾，美托洛爾。受體阻滯劑目標(biāo)控制心率為靜息心率低于60-70次/分，運(yùn)動(dòng)期間最高心率應(yīng)控制于100次/分以下。。受體阻滯劑建議用于早期無(wú)論是否存在主動(dòng)脈擴(kuò)張，因?yàn)橹鲃?dòng)脈擴(kuò)張大多數(shù)年齡在6-14歲之間。應(yīng)用中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)受體阻滯劑相關(guān)副作用,如支氣管痙攣、低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等副作用。2.2 血管緊張素受體阻滯劑 當(dāng)血管緊張素II（AngII）與血管緊張素Ⅱ1型受體（AT1R）結(jié)合,血管緊張素II系統(tǒng)激活可促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子產(chǎn)生, 如前所述，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子分泌增加可激活其信號(hào)傳導(dǎo)通路， 導(dǎo)致動(dòng)脈瘤形成由于細(xì)胞外基質(zhì)降解導(dǎo)致的解剖，以及隨后的細(xì)胞凋亡和炎癥。因此目前認(rèn)為嘗試抑制血管緊張素系統(tǒng)可能有助于預(yù)防馬凡患者血管病變發(fā)生及進(jìn)展。 有部分臨床研究結(jié)果已經(jīng)發(fā)表, 證實(shí)絡(luò)沙坦的應(yīng)用可預(yù)防因纖維蛋白1功能障礙所致的心臟結(jié)構(gòu)異常. 2.3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,抑制血管緊張素I向血管緊張素II轉(zhuǎn)化,理論上可抑制該系統(tǒng),在降壓同時(shí)抑制瓣膜,主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)改變. 血管凋亡平滑肌細(xì)胞與囊性內(nèi)側(cè)變性。目前臨床治療中與受體阻滯劑的比較（阿替洛爾或普萘洛爾）對(duì)主動(dòng)脈擴(kuò)張性改變兩組無(wú)顯著性差異. 2.4其他藥物 鈣通道阻滯劑（CCB）可用于不能耐受受體阻滯劑者，如哮喘。硝酸鹽有靜脈壓力的作用。這些藥劑減少動(dòng)脈分支的脈搏波反射，降低中心主動(dòng)脈壓。這可能會(huì)降低主動(dòng)脈擴(kuò)張的速度進(jìn)展和解剖傾向。3. 合并心力衰竭的治療原則馬凡患者合并心力衰竭出現(xiàn)后，治療上應(yīng)服從心力衰竭治療總則。以減輕心臟負(fù)荷，抑制心肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)為主。減輕心臟負(fù)荷。休息是最簡(jiǎn)單的減輕心臟負(fù)荷的方法，體力活動(dòng)將增加機(jī)體代謝需求，隨之心肌收縮頻率和力度也將增加，因此當(dāng)心衰出現(xiàn)時(shí)首先應(yīng)該做的便是減少體力活動(dòng)。低劑量氧療也可以幫助增加血液攜氧量，改善組織缺氧?？刂柒c鹽攝入：鈉鹽的攝入可伴隨出現(xiàn)容量負(fù)荷的增加，簡(jiǎn)單的道理如果膳食較咸，飲水量也會(huì)隨之增加。減少鈉鹽的攝入，可減少體內(nèi)水潴留，減輕心臟的前負(fù)荷，是治療心力衰竭的重要措施。利尿劑的應(yīng)用。適當(dāng)?shù)睦蛑委熡兄谂懦鲶w內(nèi)積存的過(guò)多水分，同樣也對(duì)減輕心臟的容量負(fù)荷有幫助。常用利尿劑：氫氯噻嗪，呋塞米，螺內(nèi)酯。血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭的基本原理是通過(guò)減輕前或（和）后負(fù)荷來(lái)改善心臟功能。4. 合并心律失常的處理原則馬凡患者合并出現(xiàn)心律失常后，應(yīng)做好平素監(jiān)測(cè)，包括日程自測(cè)脈搏，血壓；規(guī)律行心電圖/24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。依據(jù)心律失常種類選擇進(jìn)行口服或靜脈藥物治療，受體阻滯劑在馬凡患者主要用于預(yù)防主動(dòng)脈擴(kuò)張，同時(shí)對(duì)許多室上性及室性心律失常有效，推薦早期應(yīng)用對(duì)心律失常的發(fā)生將會(huì)有預(yù)防作用。腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）在合并心肌肥厚，心力衰竭時(shí)過(guò)渡激活患者可能出現(xiàn)房顫和室性心律失常，ARB， ACEI類藥物可用于合并心肌病變的患者。 嚴(yán)重的心功能不全可能合并惡性心律失常，如心室顫動(dòng)，臨床推薦植入性器械治療：心臟再同步治療除顫器（CRT-D）或植入式心臟除顫器（ICD）或起搏器。隨著醫(yī)療水平的提高，越來(lái)越多患者在馬凡發(fā)病早期確診。了解早期癥狀，系統(tǒng)監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展，輔助以藥物治療對(duì)于預(yù)防疾病惡化，術(shù)后恢復(fù)非常重要。心內(nèi)科醫(yī)生也應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)馬凡綜合征的認(rèn)識(shí)，通過(guò)點(diǎn)點(diǎn)滴滴細(xì)節(jié)的治療幫助患者獲得生活質(zhì)量及未來(lái)。2020年11月12日5021
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陳新忠主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 心臟大血管外科 前河南女排隊(duì)長(zhǎng)、曾入選過(guò)中國(guó)女排的霍萱，因心梗搶救無(wú)效在鄭州去世，年僅28歲。霍萱身高1.90米，曾是河南女排的絕對(duì)主力兼隊(duì)長(zhǎng)，主攻、副攻、接應(yīng)多個(gè)位置都能打，技術(shù)非常全面。據(jù)悉，霍萱的疾病與以前去世的四川男排國(guó)手朱剛一樣，是馬凡氏綜合征。 馬凡氏綜合征（marfan's syndrome）又名蜘蛛指（趾）綜合征，發(fā)病率約0.04‰～0.1‰，屬于一種先天性遺傳性結(jié)締組織疾病，為常染色體顯性遺傳，有家族史。病變以骨骼畸形最常見(jiàn)，全身管狀骨細(xì)長(zhǎng)、手指和腳趾細(xì)長(zhǎng)呈蜘蛛腳樣。而疾病以心臟大血管改變最為致命?；颊叨囿w型頎長(zhǎng)，柔軟度超人，但如果不經(jīng)治療，平均壽命不超過(guò)32歲。 馬凡氏綜合征患者通常擁有異于常人的體格，似乎是上天給予他們的禮物，令他們?cè)诟鱾€(gè)領(lǐng)域發(fā)揮出色，所以患此病者在某方面可謂“天才”；又似乎是對(duì)他們開(kāi)的一個(gè)玩笑，使這份“禮物”總是被早早“收回”。 優(yōu)秀的小提琴家帕格尼尼：身軀瘦長(zhǎng)、關(guān)節(jié)柔軟、手指纖長(zhǎng)。比常人長(zhǎng)的手指和柔韌的關(guān)節(jié)是他的天賦，使他能在演奏的過(guò)程中應(yīng)用種種對(duì)常人來(lái)說(shuō)幾乎不可能的技巧，傾倒眾生，被譽(yù)為“小提琴魔術(shù)師”，至今無(wú)人能出其右，而他留下的曲譜沒(méi)有幾個(gè)人能順利演奏。經(jīng)考證：這位偉大的小提琴演奏家和作曲家是馬凡氏綜合征患者。 美國(guó)的女排名將海曼，身材高瘦，手指特長(zhǎng)，叱咤排壇多年，最后猝死在球場(chǎng)上，年僅33歲不到。據(jù)尸檢結(jié)果，海曼也死于馬凡氏綜合征。 “菲魚(yú)”菲爾普斯可謂是一枚游泳天才，一度有傳聞稱是馬凡氏綜合征幫他稱霸體壇。菲爾普斯在泳池中的輝煌，也引起了不少人的猜測(cè)，包括他的教練和他自己都懷疑這是“馬凡氏綜合征”的表現(xiàn)。菲爾普斯在自傳中寫(xiě)道：“如果你伸直雙臂，比劃成字母T的樣子，而你的臂展比你的身高長(zhǎng)，那么你就有可能得了這種病。我的數(shù)據(jù)一直非常接近臨界點(diǎn)。”那么，菲爾普斯是馬凡氏綜合征患者嗎？咱們先來(lái)了解馬凡氏綜合征的典型特征。 看到這里，你是不是開(kāi)始忍不住研究起自己的手腳四肢了？說(shuō)好的長(zhǎng)腿歐巴、纖手細(xì)臂，竟然有可能是馬凡氏綜合征？第一次為自己的身高、體型感到竊喜，不過(guò)貌似“菲魚(yú)”中招了？ 身材修長(zhǎng)，體格細(xì)高、臂展大于身高，身高193cm的菲爾普斯，有長(zhǎng)達(dá)2.01米的驚人臂展，要知道普通人臂展與身高幾乎相等。四肢及手指腳趾尤其長(zhǎng)，在電視上看過(guò)菲爾普斯的人，都會(huì)對(duì)他的“大手大腳”印象深刻。面部特征異于常人——長(zhǎng)頭、高顴骨、小下巴、大耳朵，由于下頜發(fā)育不好，他們語(yǔ)言表達(dá)往往受影響，看看“菲魚(yú)”那張讓人過(guò)目不忘的臉，聽(tīng)聽(tīng)他那含混不清的賽后采訪，真是越來(lái)越像“馬凡”了。 雖然身材瘦高是馬凡氏綜合征的一個(gè)特征，但是“菲魚(yú)”并不是非常瘦弱，他的身材還是比較勻稱的，而馬凡氏綜合征患者的身材大多不太勻稱?！胺启~(yú)”的上身比下身長(zhǎng)，但這一點(diǎn)并非是判斷馬凡氏綜合征的標(biāo)準(zhǔn)。另外，馬凡氏綜合征的患者大多有高度近視，而目前并沒(méi)有信息表明菲爾普斯是個(gè)高度近視者。 在1996年修訂的馬凡氏綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，在骨骼、眼睛、心血管、肺、皮膚及體包膜、硬腦（脊）膜、家族遺傳史等方面，分別列出了幾項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。其中，骨骼系統(tǒng)診斷有8條主要標(biāo)準(zhǔn)，而菲爾普斯只有“上部量/下部量的比例減小，或上肢跨長(zhǎng)/身高的比值大于1.05”這一條稍微能挨上一點(diǎn)邊，而作為一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，這項(xiàng)表現(xiàn)中必須至少有4項(xiàng)吻合才行。 看來(lái)，“菲魚(yú)”暫時(shí)擺脫馬凡氏綜合征的嫌疑了。 事實(shí)上，臨床診斷馬凡氏綜合征，除了關(guān)注骨骼肌肉系統(tǒng)異常外，眼部異常、心血管異常、遺傳性也不容忽視，一起來(lái)系統(tǒng)回顧馬凡氏綜合征的臨床表現(xiàn)： 1、骨骼肌肉系統(tǒng) 主要有四肢細(xì)長(zhǎng)，蜘蛛指（趾），雙臂平伸指距大于身長(zhǎng)，雙手下垂過(guò)膝，上半身比下半身長(zhǎng)。長(zhǎng)頭畸形、面窄、高腭弓、耳大且低位。皮下脂肪少，肌肉不發(fā)達(dá)，胸、腹、臂皮膚皺紋。肌張力低，呈無(wú)力型體質(zhì)。韌帶、肌腱及關(guān)節(jié)囊伸長(zhǎng)、松弛，關(guān)節(jié)過(guò)度伸展。有時(shí)見(jiàn)漏斗胸、雞胸、脊柱后凸、脊柱側(cè)凸、脊椎裂等。 2、眼 主要有晶體狀脫位或半脫位、高度近視、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜剝離、虹膜震顫等。男性多于女性。 3、心血管系統(tǒng) 約80%的患者伴有先天性心血管畸形。常見(jiàn)主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，由于主動(dòng)脈中層囊樣壞死而引起的主動(dòng)脈竇瘤、夾層動(dòng)脈瘤及破裂。二尖瓣脫垂、二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全亦屬本征重要表現(xiàn)?？珊喜⑾忍煨苑块g隔缺損、室間隔缺損、法樂(lè)四聯(lián)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈縮窄等。也可合并各種心律失常如傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、房顫、房撲等。 4、遺傳性 馬凡氏綜合征是一種遺傳性疾病，一般表現(xiàn)為男性遺傳，或會(huì)表現(xiàn)為隱形遺傳或隔代遺傳。馬凡氏綜合征患者的家屬也應(yīng)提高警惕，可做全面的身體檢查，及時(shí)診斷是否患病。 講了這么多因馬凡氏綜合征而“隕落”的天才以及其臨床表現(xiàn)，相信大家更想了解馬凡氏綜合征的治療方法。 馬凡氏綜合征的主要危害是心血管病變，特別是合并的主動(dòng)脈瘤。目前針對(duì)馬凡氏綜合征并無(wú)特效治療，主要以手術(shù)治療為主，成功率在90%以上。要知道，馬方綜合征的手術(shù)治療牽涉到很多學(xué)科，比如眼科，骨科，心臟外科和胸外科等。 手術(shù)是救命，不能根治。馬凡氏綜合征危害最大的是心臟和大血管的病變，常見(jiàn)主動(dòng)脈夾層和瓣膜病變，手術(shù)方式是置換人工血管和心臟瓣膜，手術(shù)方式有很多種。雞胸，漏斗胸，需外科矯治；眼科的問(wèn)題主要是晶狀體脫位或者半脫位，也可以手術(shù)治療。 總的來(lái)說(shuō)，馬凡氏綜合征無(wú)特殊療法，眼異?？蛇M(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)或藥物治療。主動(dòng)脈病變時(shí)可服用普萘洛爾（心得安），使其心室排血和壓力減低，減輕主動(dòng)脈壁承受的沖擊，因此，可延緩主動(dòng)脈根部擴(kuò)張的發(fā)展及防止主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)生。對(duì)青春期前的女性患者，可服用雌激素及黃體酮以提前進(jìn)入青春期，防止因生長(zhǎng)過(guò)快造成脊柱側(cè)彎畸形嚴(yán)重胸廓。脊柱畸形患者、中度主動(dòng)脈瓣閉鎖不全或主動(dòng)脈根部明顯擴(kuò)張患者，可采用手術(shù)治療。 如此看來(lái)，雖然馬凡氏綜合征又被稱為“天才病”，在一些體育運(yùn)動(dòng)中，馬凡氏綜合征患者可能會(huì)憑借其身體上的特殊之處，占有一定的優(yōu)勢(shì)，比如籃球、排球比賽中，身材瘦高、手臂修長(zhǎng)就會(huì)在較量中占優(yōu)。但這畢竟是一種疾病，和天才之間并沒(méi)有必然的聯(lián)系。2020年05月06日20754
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楊明烽副主任醫(yī)師 東陽(yáng)市人民醫(yī)院 心臟外科 我有幸參加了第三屆馬凡綜合征病友大會(huì)，報(bào)告了我關(guān)于馬凡綜合征診斷的幾點(diǎn)思考，我們?yōu)槭裁葱枰R凡綜合征的診斷，依據(jù)要多充分、多嚴(yán)謹(jǐn)，在診斷以后，會(huì)不會(huì)改變我們對(duì)于病人的照護(hù)，如何去診斷和鑒別。去準(zhǔn)確的診斷馬凡綜合征的合理理由包括：修正病人的照護(hù)、滿足病人對(duì)于自己的認(rèn)知、血親尤其幼兒提前得到診斷以進(jìn)行醫(yī)療關(guān)注、避免繼續(xù)向后代遺傳、醫(yī)學(xué)科研探索。在簡(jiǎn)單回顧我上次的報(bào)告后，我想在為馬凡綜合征群體提供更好的醫(yī)療照護(hù)這個(gè)主題上作一些擴(kuò)展思考：各位病友到底有哪些醫(yī)療需求？如何滿足這些需求？首先，我們有免于恐懼和困惑的需求。好多馬凡病友和其親友，承受了巨大的心理壓力，主動(dòng)脈夾層可怕、需要多次手術(shù)可怕、眼晶狀體突然脫位視力驟然下降可怕、突發(fā)氣胸可怕、脊柱側(cè)突胸廓畸形可怕，小孩會(huì)不會(huì)也是馬凡。我們?yōu)槭裁磿?huì)變成這樣？我們有辦法繼續(xù)負(fù)重前行嗎？心理支持也是重要的醫(yī)療需求。馬凡綜合征，一句話概括，由FBN1基因突變導(dǎo)致累及心血管、眼、骨骼等臟器的遺傳病。病因很明確，是FBN1這個(gè)基因突變，如果他父母是正常的，那么他就是第一個(gè)出現(xiàn)突變（de novo mutation）的人。病人生育的子女有一半的可能性患病。關(guān)于診斷的技術(shù)細(xì)節(jié)我上次作了講解，診斷的需求如何滿足。具體的病情也需要解決。從急迫性來(lái)說(shuō)，主要是主動(dòng)脈夾層和氣胸，這是可以迅速致死的病情，主動(dòng)脈夾層大家都很熟悉，氣胸簡(jiǎn)單的說(shuō)就是因?yàn)榉纹屏?，氣漏出?lái)把肺壓扁了，馬凡的病人，肺也是薄弱一些的。氣胸在大部分醫(yī)院都可以處理，只要把氣引出來(lái)，讓肺張起來(lái)就可以了。主動(dòng)脈夾層突發(fā)時(shí)，需要有強(qiáng)大且快速的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行救治。其他病情相對(duì)沒(méi)有那么急迫，比如脊柱側(cè)突、胸廓畸形、眼晶狀體脫位、疝等，只需要擇期手術(shù)即可，輕癥的也可觀察。另一個(gè)重要的醫(yī)療需求是，生育健康的下一代。對(duì)于女性病人，原則上是不建議妊娠的，這點(diǎn)國(guó)內(nèi)外的專家共識(shí)都明確指出。馬凡女性，尤其是已經(jīng)出現(xiàn)主動(dòng)脈增粗者，因?yàn)槿焉锲谀阁w心血管系統(tǒng)的負(fù)荷大增，出現(xiàn)突發(fā)主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)較高，不建議妊娠。當(dāng)然，也有不少女性病友已經(jīng)成功生育，雖然帶來(lái)了信心和希望，但也請(qǐng)?jiān)诩?xì)致評(píng)估后審慎決策，在嚴(yán)密的醫(yī)療監(jiān)測(cè)下追求。男性病人，可以通過(guò)醫(yī)療措施生育健康的子女，方案有數(shù)種。最簡(jiǎn)便為自然懷孕，在孕期采集胎兒組織進(jìn)行基因檢測(cè)，如果發(fā)現(xiàn)胎兒也具有FBN1基因突變，則終止妊娠，采集胎兒組織的辦法和時(shí)機(jī)為，8-12周取絨毛，16-24周取羊水。另一個(gè)選擇是，采用類似試管嬰兒的技術(shù)，在體外合成胚胎，先進(jìn)行檢測(cè)，剔除掉異常胚胎，選擇不帶基因突變的胚胎植入經(jīng)過(guò)準(zhǔn)備的婦女子宮內(nèi)繼續(xù)發(fā)育至生產(chǎn)。當(dāng)然，前提是，病人的基因突變已經(jīng)明確。最后一方面的醫(yī)療需求是，主動(dòng)脈還沒(méi)有出現(xiàn)病變，脊柱、胸廓也沒(méi)有畸形，那有辦法預(yù)防嗎？幼兒可以在沒(méi)有任何臨床表現(xiàn)之前就可能通過(guò)查基因明確是否為馬凡。國(guó)外有幾項(xiàng)研究表明，服用β受體阻滯劑（洛爾）、ARB類（沙坦）藥物能延緩主動(dòng)脈擴(kuò)張。脊柱和胸廓也可以通過(guò)佩戴適當(dāng)?shù)某C形器預(yù)防和治療。以上我大致回顧了馬凡綜合征患者五方面的醫(yī)療需求，心理支持、診斷、病情治療、遺傳、預(yù)防，當(dāng)然每個(gè)病友可能還會(huì)有其他具體的醫(yī)療需求。那怎么樣才能更好的滿足這些需求呢？各位在就醫(yī)中已經(jīng)碰到過(guò)了哪些困難？困難一，看了不少醫(yī)生，有些醫(yī)生都不知道馬凡綜合征。確實(shí)，馬凡綜合征相對(duì)少見(jiàn)，每一萬(wàn)人里，才有幾個(gè)病人。困難二，看了各種各樣的專科，心臟外科、眼科、脊柱外科、胸外科、婦產(chǎn)科、遺傳科等等，有沒(méi)有馬凡專科??？能解決我所有的醫(yī)療問(wèn)題，讓我不再東奔西跑。2009年，我有幸去美國(guó)學(xué)習(xí)了兩月，哈佛大學(xué)多個(gè)附屬醫(yī)院集中在波士頓長(zhǎng)木（Longwood）醫(yī)療區(qū)，當(dāng)時(shí)也是閑逛，發(fā)現(xiàn)他們有一些專病門診，比如血友病門診等。血友病也是一種遺傳性的全身疾病，病人需要血液科、骨科等多個(gè)?？频闹委煟∪丝傮w數(shù)量不多，其需要的每個(gè)?？频闹委焹?nèi)容又很有特點(diǎn)，一般?？漆t(yī)生處理不好，這樣的病種就很有需要設(shè)立專門的專病門診。所以，我在構(gòu)想，馬凡門診。據(jù)我所知，目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有，但歐美已經(jīng)不少，比如斯坦福醫(yī)院（Center for Marfan Syndrome | Stanford Health Care）等。馬凡門診，主診醫(yī)師應(yīng)該具有全面的馬凡綜合征相關(guān)知識(shí)，能做好診斷和鑒別診斷，能理解病友以上五方面醫(yī)療需求，能解決一般的醫(yī)療問(wèn)題，能協(xié)調(diào)特殊專科的專家解決特別的醫(yī)療問(wèn)題，并對(duì)病友進(jìn)行長(zhǎng)期連續(xù)的醫(yī)療照護(hù)。通俗的講，就是為馬凡病友定制的全科醫(yī)生。病友組織也很重要，通過(guò)守望相助，獲得更多的信息和支持，抱團(tuán)可以為大家爭(zhēng)取更多的關(guān)愛(ài)。馬凡綜合征最近一次輿論關(guān)注，應(yīng)該是2015年的“反手摸肚臍”話題，以后這樣的輿論浪潮可以多來(lái)幾波。2020年04月14日2273
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陳海生主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 心臟大血管外科 馬凡綜合征合并夾層患者無(wú)論是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)抑或外科手術(shù)等治療方法，均需要長(zhǎng)期乃至終身進(jìn)行規(guī)律的隨訪。即使手術(shù)康復(fù)出院的患者也有可能發(fā)生新發(fā)夾層、臟器缺血、動(dòng)脈瘤形成或破裂等并發(fā)癥。規(guī)律的隨訪有助于定期監(jiān)測(cè)殘余夾層的動(dòng)態(tài)變化及主動(dòng)脈重塑情況、評(píng)估臟器功能以及發(fā)現(xiàn)影響夾層預(yù)后的危險(xiǎn)因素(如難以控制的高血壓、持續(xù)或突發(fā)疼痛、動(dòng)脈瘤壓迫癥狀等)，為調(diào)整治療藥物或再次手術(shù)干預(yù)提供依據(jù)，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。以下是主動(dòng)脈夾層術(shù)后康復(fù)治療的一些推薦條目：2020年03月28日1953
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