肋骨骨折

最近在門診看了不少由呼吸內(nèi)科轉(zhuǎn)診的咳嗽病人，原因是這些病人在進(jìn)行肺部CT檢查時(shí)同時(shí)發(fā)現(xiàn)了肋骨骨折。詢問病史的過程中，這些病人不約而同的都說到當(dāng)時(shí)咳嗽后不久就出現(xiàn)了胸壁的疼痛。有些病人在熬過了一段時(shí)間后疼痛消失了，但還是有不少病人仍然是一邊咳嗽一邊抱怨胸痛?？人詾槭裁磿?dǎo)致肋骨骨折呢？這是因?yàn)榭人赃\(yùn)動(dòng)時(shí)胸壁肌肉會短暫而又猛烈的收縮，而這些肌肉的止點(diǎn)就是在于肋骨表面上，因此會對肋骨進(jìn)行猛烈的牽拉，在巨大的牽拉力量的作用下并且長時(shí)間的咳嗽就會導(dǎo)致肋骨骨折。目前這些轉(zhuǎn)診的病人大多數(shù)為年輕患者，這是因?yàn)槟贻p人胸壁肌肉較為發(fā)達(dá)，收縮力量強(qiáng)大，因此比老年人更容易引起咳嗽后出現(xiàn)肋骨骨折。當(dāng)然老年患者，尤其是具有骨質(zhì)疏松的老年患者也會因?yàn)殚L時(shí)間的持續(xù)咳嗽而導(dǎo)致肋骨產(chǎn)生骨折。從CT圖像上來看，轉(zhuǎn)診過來患者的肋骨骨折大多移位程度不是很嚴(yán)重，基本上骨折兩端的偏離不大，同時(shí)就診時(shí)CT圖像上顯示已經(jīng)有不同程度的骨伽初步形成，所以在治療方式上采取保守治療就行。因此當(dāng)我們出現(xiàn)長時(shí)間劇烈咳嗽的時(shí)候，就應(yīng)當(dāng)注意胸壁肋骨的保護(hù)，可以用雙手進(jìn)行護(hù)胸保護(hù)，以避免肋骨骨折的發(fā)生。我是上海市第六人民醫(yī)院胸外科吳偉銘醫(yī)生，有問題請咨詢。我的門診時(shí)間：周四上午（專家門診），上海六院總院（宜山路600號）門診十樓B區(qū)15診室；周一、周五下午（普通門診），門診二樓外科區(qū)18號診室；

“為什么我的眼中常含熱淚，因?yàn)槲覑勰_下的這方水土太過深沉！”重慶滅火，瀘定抗震，無數(shù)平凡人用不平凡的擔(dān)當(dāng)，將最樸素的愛國主義和獻(xiàn)身精神體現(xiàn)的淋漓盡致，英雄，應(yīng)該是屬于他們每個(gè)人的共同的光環(huán)。堅(jiān)守電站大壩，力戰(zhàn)天災(zāi)不退，舍生忘死失聯(lián)17天的英雄甘宇獲救，無疑是這兩天最好的消息！被發(fā)現(xiàn)時(shí)，甘宇肋骨骨折，腓骨骨折，全身多處軟組織挫傷及大面積感染，萬幸，經(jīng)初診狀態(tài)穩(wěn)定，相信接下來在醫(yī)療專家的精心救治下，英雄必將很快痊愈！在這里，我就結(jié)合自己的一些經(jīng)歷，同大家分享一下肋骨骨折這個(gè)話題。我是個(gè)調(diào)皮的老男孩，在一次飚滑板車時(shí)，因拐彎角度過大，速度過快，車頭瞬間抱死，我被重重甩出，摔在地上。摔倒時(shí)雙臂護(hù)胸，手臂充當(dāng)了軀干和地面之間的緩沖體。這個(gè)突如其來的壓力瞬間讓胸廓出現(xiàn)幾聲碎響，緊跟著就是一陣悶痛。到此時(shí)我并沒有意識到身體出現(xiàn)了什么情況，仍在疼痛稍緩解后又走上足球場，和隊(duì)友進(jìn)行長傳球訓(xùn)練。隊(duì)友的傳球很有力道，讓我?guī)状涡赝Ｇ驎r(shí)都感到劇烈的震動(dòng)感且格外不適，我隨即停止了訓(xùn)練。第二天，胸肋部愈發(fā)的刺痛讓我感到不安，但除了疼痛暫時(shí)還沒有別的感覺，所以我僅僅是懷疑，近期的活動(dòng)是不是誘發(fā)了“肋軟骨炎”，或者因?yàn)楣ぷ鲏毫?dǎo)致的肋間神經(jīng)痛。去超聲診斷科協(xié)助檢查的時(shí)候，主任輕描淡寫一句“肋骨斷了”，直讓我墮入五里霧中——“這就斷了！？”超聲頭下我的肋骨，具體來說，左側(cè)第二肋，右側(cè)第五肋雙雙斷裂，但是幸運(yùn)的是，肋骨斷裂后斷端并未出現(xiàn)明顯移位，也未傷及肺臟而出現(xiàn)氣胸，可能這就是我沒有第一時(shí)間引起警覺的原因吧，我確實(shí)也算是個(gè)皮實(shí)的人。其實(shí)肋骨骨折還是相對好判斷的，可以去醫(yī)學(xué)影像學(xué)科通過拍X光甚至胸廓的CT平掃即可判斷，也可以去超聲診斷科探查，常規(guī)查體方面，雙手從腋下發(fā)力從兩側(cè)向中間擠壓胸廓、一手頂住背部，一手?jǐn)D壓胸骨柄處，這樣的胸廓擠壓實(shí)驗(yàn)都可以做出準(zhǔn)確診斷。主觀癥狀方面當(dāng)然就是疼痛，局部壓痛，特別是在咳嗽、打噴嚏、快速深呼吸、大笑時(shí)，呼吸肌發(fā)力帶動(dòng)胸肋部做出劇烈動(dòng)作時(shí)，都會體驗(yàn)到“中槍”一般的劇烈疼痛感（別問我是怎么知道的，那陣子剛好還犯咽炎，咳嗽不止）。嚴(yán)重的骨折端移位可能導(dǎo)致氣胸，窒息、休克等，高齡或體弱患者還可能面臨咳痰無力，痰潴留，那可是真正的危重癥，甚至危及生命。雖然恢復(fù)過程很痛苦，但肋骨總體來說血供充足，一個(gè)月左右骨折愈合較穩(wěn)定后，疼痛感可大幅緩解。在愈合過程中，避免特別劇烈的活動(dòng)，如果出現(xiàn)咳嗽等類似情況，可以輕輕含胸，盡可能緩和的控制好胸廓活動(dòng)后，再輕輕咳出。如果確實(shí)很難控制，也可以使用專門的束胸帶，干預(yù)胸廓的運(yùn)動(dòng)?；氐窖巯?，很難想象，在受困之時(shí)，舍生忘死后的甘宇需要忍受何等的痛苦。他既要和一身傷痛斗爭，又要和嚴(yán)酷的環(huán)境斗爭，頑強(qiáng)的活下來，堅(jiān)持到救援的到來。萬幸，故事的結(jié)局有驚無險(xiǎn)，英雄的事跡還將繼續(xù)流傳，就祝他余生平安順?biāo)?，身體健康吧！

肋骨骨折（ribfractures）是胸部創(chuàng)傷中最常見的損傷，約占胸廓骨折的90%。既往以非手術(shù)治療為主，但高達(dá)50%的患者，尤其是合并連枷胸者，會出現(xiàn)慢性疼痛或胸壁畸形，超過30%的人會遺留長期殘疾，而且往往無法重返全職工作?，F(xiàn)就“肋骨骨折治療”中國專家共識進(jìn)行解讀。一、定義創(chuàng)傷性肋骨骨折：直接暴力或間接暴力作用于肋骨，使受力處肋骨向內(nèi)彎曲折斷或暴力作用點(diǎn)以外的部位骨折端向外折斷發(fā)生的肋骨骨折。多發(fā)肋骨骨折：2根或以上肋骨發(fā)生骨折。連枷胸：是指3根或以上相鄰肋骨和（或）肋軟骨發(fā)生2處及以上骨折，局部胸壁因失去肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷而不隨其余胸廓向外擴(kuò)展，呼氣時(shí)軟化區(qū)向外突出。二、肋骨骨折的特點(diǎn)(1)胸部骨折中肋骨骨折最常見，約占90%。(2)第1肋至第3肋骨短而粗，且有鎖骨和肩胛骨保護(hù)，不易發(fā)生骨折。(3)第4肋至第7肋骨為真肋，長而薄，常易發(fā)生骨折。(4)第8肋至第10肋骨為假肋，肋前段為肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，不易骨折。(5)第11肋至第12肋骨為浮肋，彈性較大，不易骨折。三、肋骨骨折診斷(1)臨床表現(xiàn)：局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽，深呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)而加重，有時(shí)患者可自己聽到骨摩擦音，或感覺到骨摩擦感。(2)體格檢查：單處骨折，骨折處有壓痛，深呼吸、咳嗽或變換體位時(shí)疼痛加劇，呼吸動(dòng)度受限，呼吸淺快；多處骨折，常有胸壁下陷，合并連枷胸時(shí)有縱隔撲動(dòng)；肋骨骨折常伴發(fā)氣胸和血胸，叩擊胸腔呈鼓音或/和濁音。(3)影像學(xué)檢查：X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但對于肋軟骨骨折，“青枝骨折”，骨折無錯(cuò)位，或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)。胸部CT能確定骨折的數(shù)目和位置，對于需要行肋骨手術(shù)的患者，術(shù)前常規(guī)行胸部CT檢查，必要時(shí)CT三維重建（ⅡA級推薦）。四、肋骨骨折治療肋骨骨折的治療原則為鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢復(fù)胸壁功能和防治并發(fā)癥。(1)保守治療：治療原則是止痛、固定和預(yù)防肺部感染。單純閉合性肋骨骨折一般采用保守治療，休息、止痛等對癥處理，必要時(shí)胸帶外固定，骨折多可自行愈合。(2)手術(shù)治療：對于多根多處肋骨骨折、開放性肋骨骨折，肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是常用的治療方法。五、手術(shù)指征?推薦意見：（1）連枷胸患者均應(yīng)考慮肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)（SSRF）治療（ⅡA級推薦）。（2）非連枷胸肋骨骨折有以下情形者可考慮SSRF：①非連枷胸肋骨骨折≥3根，斷端移位（ⅡB級推薦）；②非連枷胸肋骨骨折，合并其他需要剖胸探查手術(shù)者（Ⅲ級推薦）；③非連枷胸肋骨骨折伴重度疼痛且早期非手術(shù)治療無效者（ⅡB級推薦）。（3）嚴(yán)重肺挫傷不應(yīng)被認(rèn)為是SSRF的絕對禁忌證；應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況評估是否行SSRF（Ⅲ級推薦）。（4）重型顱腦損傷不應(yīng)被認(rèn)為是SSRF的絕對禁忌證；應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況評估是否行SSRF（Ⅲ級推薦）。六、手術(shù)時(shí)機(jī)?推薦意見：（1）傷3d內(nèi)行SSRF（ⅡB級推薦）；（2）肋骨骨折合并胸部以外其他致命損傷時(shí)，采取損害控制外科原則優(yōu)先處理致命傷和初期復(fù)蘇，條件允許再考慮行SSRF，即3-7d內(nèi)手術(shù)為宜（ⅡB級推薦）。七、手術(shù)方式?推薦意見開放手術(shù)：（1）開放手術(shù)切口入路應(yīng)根據(jù)肋骨骨折部位和胸壁解剖結(jié)構(gòu)確定（ⅡB級推薦）；（2）盡可能采取胸壁肌肉保留技術(shù)（ⅡB級推薦）。微創(chuàng)手術(shù)：（1）建議開放SSRF術(shù)中輔助使用胸腔鏡（Ⅲ級推薦）；（2）建議全胸腔鏡下SSRF（Ⅲ級推薦）八、肋骨骨折手術(shù)固定部位選擇?推薦意見：（1）肋骨骨折（非連枷胸），固定所有移位肋骨（ⅡB級推薦）；（2）肋骨骨折（連枷胸），建議固定多根多處肋骨骨折（Ⅲ級推薦）；（3）第1、2、11和12肋骨骨折不建議手術(shù)，在特殊情況下，如明顯移位、血管損傷、局部臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)或局部難治性疼痛，可考慮行肋骨骨折固定術(shù)（Ⅲ級推薦）；（4）距橫突2.5cm以內(nèi)無明顯移位的肋骨骨折不建議手術(shù)內(nèi)固定（Ⅲ級推薦）；（5）肋軟骨骨折可以通過固定到軟骨或胸骨來修復(fù)（Ⅲ級推薦）。九、內(nèi)固定方式及材料選擇?推薦意見：（1）肋骨骨折可使用解剖鋼板、爪形鋼板進(jìn)行固定（ⅡA級推薦）；（2）沒有足夠的證據(jù)建議SSRF中到底是雙皮質(zhì)固定還是單皮質(zhì)固定（ⅡB級推薦）；（3）比起可吸收板，永久性鋼板可以提供更優(yōu)的強(qiáng)度和可靠性（Ⅲ級推薦）；（4）髓內(nèi)肋骨夾板、肋骨釘可用于固定單純性、非粉碎性骨折（Ⅲ級推薦）。十、肋骨骨折常見合并損傷的處理?推薦意見1肺損傷、血?dú)庑兀?）肋骨骨折并發(fā)血胸和（或）氣胸（300ml）且有指征行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的患者，建議SSRF中常規(guī)行胸腔探查（ⅡA級推薦）；（2）明確胸腔臟器損傷需要行胸膜腔探查者，行胸腔探查，再行SSRF（Ⅲ級推薦）；（3）SSRF時(shí)如果發(fā)現(xiàn)胸膜腔受損，則需安置胸腔閉式引流管（Ⅲ級推薦）。2骨缺損肋骨骨折間隙10mm時(shí)，采用鋼板橋接，并考慮植骨（Ⅲ級推薦）。3胸壁肌肉損傷、缺損有明顯胸壁肌肉損傷、缺損，存在肺疝出或肺疝出風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，應(yīng)考慮通過肋周固定來修補(bǔ)肌肉缺損。如果缺損不能修復(fù)，可用帶蒂肌皮瓣和（或）補(bǔ)片、網(wǎng)片等修復(fù)胸壁缺損（ⅡA級推薦）。十一、肋骨骨折術(shù)后的一、二、三天注意事項(xiàng)1.早期下床活動(dòng)：第一天早上即可搖高床頭坐起，下午可在護(hù)士及家屬的協(xié)助下下床活動(dòng)。(快速康復(fù)理念：早期下床活動(dòng)有助于預(yù)防深靜脈血栓形成，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)肺康復(fù)，減輕疼痛及不適，促進(jìn)引流液排出，以盡早拔除胸腔引流管。)2、飲食：無禁忌，可以吃普通飲食：稀飯、面條、餛飩、水餃、炒菜、瘦肉、饅頭、水果均可。3、努力咳嗽、咳痰：疼痛時(shí)請用手按壓刀口，同時(shí)咳嗽。(目的是促進(jìn)肺復(fù)張，排出引流液，早拔管)。4、疼痛：術(shù)后麻醉醫(yī)生會安裝鎮(zhèn)痛泵；每日三次靜滴的止痛藥物；口服止痛藥物；貼止痛貼(芬太尼透皮貼，需醫(yī)生開方，家屬交100元押金，保留原包裝及藥貼不丟失)。5、已經(jīng)使用鎮(zhèn)痛泵了，還需要使用其他的鎮(zhèn)痛藥物嗎？手術(shù)創(chuàng)傷后局部組織損傷產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，包括前列腺素、細(xì)胞因子等，它們釋放入血產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)還可以產(chǎn)生疼痛或痛覺增敏。鎮(zhèn)痛泵中使用的主要是阿片類藥物，給藥劑量較小，有惡心嘔吐、皮膚瘙癢、便秘等不良反應(yīng)。圍術(shù)期應(yīng)該采取多種藥物、方法的多模式鎮(zhèn)痛，結(jié)合阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥等，在充分鎮(zhèn)痛的同時(shí)，通過抑制交感活化劑炎癥介質(zhì)產(chǎn)生等，能較好地改善術(shù)后炎癥反應(yīng)。十二、身上有引流管時(shí)注意事項(xiàng)翻身及下床注意保護(hù)，不要打折牽拉；下床時(shí)引流瓶低于膝蓋；病人及家屬勿倒引流液。十三、出院后注意事項(xiàng)1、飲食：無禁忌，選擇營養(yǎng)豐富、多樣化飲食,以促進(jìn)病人康復(fù)。2、術(shù)后需要一段時(shí)間的休養(yǎng)：可逐漸練習(xí)床邊站立、床邊活動(dòng)、室內(nèi)步行等活動(dòng)，并系好胸帶，骨折一般2-4周就可以達(dá)到臨床愈合。骨折完全愈合后，可逐漸加大活動(dòng)量。根據(jù)體質(zhì)情況恢復(fù)工作，避免重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，避免外傷；術(shù)后半年內(nèi)堅(jiān)持進(jìn)行術(shù)側(cè)的肢體功能鍛煉，每天堅(jiān)持手術(shù)側(cè)上肢的上舉、外展及旋轉(zhuǎn)鍛煉；保持樂觀開朗的情緒，定期復(fù)查。3、戒煙。4、傷口注意事項(xiàng)：(1)完全愈合之前不要洗澡。(胸帶在拔管后24小時(shí)后可以取下繃帶)(2)拆線及換藥：請到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或是正規(guī)的社區(qū)門診3到5天換一次藥，傷口拆線時(shí)間為拔管后10~14天。(我科不接待出院病人來病房換藥及拆線，如果傷口出現(xiàn)化膿、裂開等特殊情況請至新區(qū)門診部胸外科門診或總院傷口造口門診掛號復(fù)診)5、出院1～3個(gè)月會出現(xiàn)的不適：(1)咳嗽，氣短。(2)術(shù)后傷口會有疼痛感及麻木感，持續(xù)幾個(gè)月到幾年。6、用藥指導(dǎo)：所有出院帶藥藥物按說明書服用；高血壓、糖尿病、重癥肌無力的患者需要堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，并及時(shí)復(fù)查，調(diào)節(jié)藥物用量。感謝胸外科劉淑云護(hù)士長為本文所做的貢獻(xiàn)！如何才能找到趙金龍醫(yī)生？門診時(shí)間：每周周日?胸外科專家門診門診地點(diǎn)：臨沂市人民醫(yī)院北城新區(qū)醫(yī)院（臨沂市蘭山區(qū)臥虎山路與武漢路交匯處）門診樓一樓A1診區(qū)2診室。??

吸氣時(shí)右側(cè)肋骨下疼考慮是肋間神經(jīng)炎、胸膜炎、肋骨骨折，以及其他疾病導(dǎo)致的。1、肋間神經(jīng)炎：肋間神經(jīng)炎是多種原因引起的肋間神經(jīng)的炎癥，病因包括帶狀皰疹、神經(jīng)受壓、創(chuàng)傷、感染等。患者表現(xiàn)為右側(cè)肋間神經(jīng)處疼痛，在咳嗽、吸氣、打噴嚏時(shí)疼痛加重。2、胸膜炎：胸膜炎是發(fā)生在胸膜腔內(nèi)的炎癥，胸膜炎多是由細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等多種致病菌引起的，還與胸膜間質(zhì)瘤、肺炎、肺部手術(shù)等有關(guān)?；颊邥霈F(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀，可在深咳嗽、吸氣時(shí)疼痛癥狀加重。3、肋骨骨折：肋骨骨折是直接或間接暴力外傷導(dǎo)致的，若患者短期內(nèi)右側(cè)肋骨受到外傷，可能會導(dǎo)致吸氣時(shí)右側(cè)肋骨下疼?；颊邥谏詈粑?、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)，疼痛加重。4、其他：吸氣時(shí)右側(cè)肋骨下疼還考慮是肌肉勞損、肋軟骨炎、膽囊炎等因素導(dǎo)致的，患者通常還會伴隨有其他不適。導(dǎo)致吸氣時(shí)右側(cè)肋骨下疼的原因較多，建議患者及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，明確病因，并采取應(yīng)對措施。