卡氏肺囊蟲肺炎

卡氏肺囊蟲病的預(yù)防長期化療、強(qiáng)烈化療、化療加放療是卡肺發(fā)生的高危因素，建議長期服用復(fù)方磺胺甲惡唑片（SMZco）預(yù)防治療。SMZco：25mg/kg/d，分2次服用。每周服3天停4天（不能與MTX同時，以避免兩藥反應(yīng)），最大劑量0.5g，bid。?

?肺孢子菌肺炎過去叫做卡氏肺囊蟲肺炎，現(xiàn)在已經(jīng)從囊蟲劃歸真菌，叫做肺孢子菌，并且感染人的不是卡氏肺孢子菌，是耶氏肺孢子菌。肺孢子菌肺炎一般只感染免疫缺陷人群。針對肺孢子菌肺炎治療的幾點建議：1.磺胺使用要早，用量要足。一般體重60公斤以上建議每天不少于12片，60公斤以下每天不少于9片。2.療程21天，后改每天2片預(yù)防。3.磺胺使用一周無顯著效果，或者使用過程出現(xiàn)過敏，白細(xì)胞減少，肝功能異常等副反應(yīng)不能耐受，趕緊換二線藥，不能盲目等待。4.根據(jù)指南推薦，國內(nèi)可及的二線方案是伯氨喹每天四片，聯(lián)合克林霉素。少部分病人卡泊芬凈聯(lián)合克林霉素有效。5.糖皮質(zhì)激素用于重癥肺炎，及早停藥，注意治療合并念珠菌感染或其它細(xì)菌感染。6.及早抗病毒治療等措施糾正免疫缺陷。

論著宋巖作者單位：100048北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科【摘要】 目的 探討慢性腎小球疾病伴卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)漏診原因。方法 回顧性分析3例漏診的慢性腎小球疾病伴PCP患者的臨床癥狀、影像學(xué)及實驗室檢查資料，分析漏診原因。結(jié)果 本組3例，IgA腎病2例，腎淀粉樣變性病1例，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸悶，2例出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，1例出現(xiàn)低氧血癥。3例均應(yīng)用激素治療，2例同時應(yīng)用CTX。2例診斷為肺部急性細(xì)菌性感染，1例診斷為肺部支原體感染。入院時3例X線征象均不典型，2例有典型CT征像。確診時3例有典型CT征象，2例有典型X線征象。3例常規(guī)痰培養(yǎng)均未找到卡氏肺囊蟲，支氣管肺泡灌洗液姬姆薩染色涂片找到卡氏肺囊蟲或痰聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法檢測卡氏肺囊蟲蟲體DNA(+)。給予卡泊芬凈及復(fù)方磺胺甲噁唑治療均治愈。結(jié)論 PCP是接受激素和（或）CTX治療的慢性腎小球疾病患者肺部機(jī)會感染之一，早期胸部X線和CT征像常不典型，典型的X線或CT征像對PCP的診斷具有重要意義。接受激素和（或）免疫抑制劑治療的慢性腎小球疾病患者若出現(xiàn)發(fā)熱、抗細(xì)菌感染治療效果不佳，應(yīng)盡早行痰或支氣管肺泡灌洗液姬姆薩染色找卡氏肺囊蟲或PCR法檢測卡氏肺囊蟲蟲體DNA?！娟P(guān)鍵詞】 慢性腎小球疾病；肺炎；卡氏肺囊蟲；漏診Chronic kidney diseases complicated with pneumocystis carinii pneumonia misdiagnosis analysisSONG Yan，YAO Feng-hua，LI Ji-jun，et al. Department of Nephrology; First Hospital Affiliated to the Chinese PLA General Hospital, Beijing 100048, China【Abstract】 Objective To discuss the misdiagnosis reasons of chronic glomerular diseases complicated with pneumocystis carinii pneumonia(PCP). Methods Analyze the clinical symptom, image and laboratory data of 3 patients of chronic glomerular disease with PCP. And analyze the reasons of misdiagnosis. Results Two patients were IgA nephropathy and one was renal amyloidosis . The clinical manifestations were fever, cough, chest tightness. Two patients had typeⅠ respiratory failure and one had hypoxemia. They all had hormone therapy, while two had CTX. Two cases were diagnosed as pulmonary bacterial infection and 1 case was diagnosed as infected with mycoplasma. When admissed CT image was typical in two cases and X-ray findings were not typical in three cases . When diagnosed CT and X-ray findings were typical. PC was not found by sputum culture in 3 cases, it was found by bronchoalveolar lavage fluid sputum Giemsa stain or PCR detection DNA(+). Three patients were cured with Caspofungin and cotrimoxazole. Conclusion PC pneumonia is one of pulmonary opportunistic infections in patients receiving hormone and (or) CTX therapy, the early chest X ray and CT sign were not typical and could be misdiagnosed as lung bacteria and mycoplasma infection. A typical X-ray or a CT sign were important for diagnosis. When patients receiving hormone and (or) immunosuppressive therapy for chronic glomerular disease were fever and antibiotics were ineffective, sputum Giemsa stain and sputum PCR should be done as soon as possible.【Key words】 Chronic glomerular disease; Pneumonia; Pneumocystis carinii; misdiagnosis 卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)多見于艾滋病(AIDS)、臟器移植、自身免疫性疾病及應(yīng)用多種廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素治療的患者、長期住院行機(jī)械通氣的老年患者、接受放化療的腫瘤患者，其中以AIDS患者發(fā)病率最高[1-9]，慢性腎小球疾病合并PCP報道罕見[2,10]。由于PCP無特異性臨床表現(xiàn)，極易漏診及誤診。本文回顧性分析我科3例漏診的慢性腎小球疾病伴PCP患者的臨床癥狀、影像學(xué)及實驗室檢查資料，分析漏診原因，以進(jìn)一步提高對慢性腎小球疾病合并PCP的認(rèn)識。資料與方法一、研究對象選擇我科2008年1月至2009年6月收治的3例漏診的慢性腎小球疾病伴PCP患者，其中男2例，女1例，年齡31～52歲。原發(fā)病為IgA腎病2例，腎淀粉樣變性病1例。二、臨床表現(xiàn)和體征3例均因發(fā)熱、咳嗽入院，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸悶及呼吸困難，偶有咯痰。肺部聽診均有雙肺呼吸音粗，其中例1、例3肺部可聞及濕啰音。例1、2出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，例3出現(xiàn)頑固性低氧血癥。三、實驗室檢查3例入院時血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)在正常范圍，其中例1、例2中性粒細(xì)胞百分比升高，確診時例1、2白細(xì)胞計數(shù)升高，3例中性粒細(xì)胞百分比均升高。入院時例1 C反應(yīng)蛋白（CRP）明顯升高，例2、例3 CRP正常，確診時有例1、2 CRP明顯升高。四、病原學(xué)和影像學(xué)檢查例1確診前、后痰細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。例2入院時痰培養(yǎng)為表皮葡萄球菌+鮑曼氏不動桿菌，確診后復(fù)查為鮑曼氏不動桿菌+甲型溶血性鏈球菌+干燥奈瑟氏球菌，例3入院時為甲型溶血性鏈球菌+干燥奈瑟氏球菌，確診后復(fù)查為肺炎克雷白桿菌，3例確診前、后常規(guī)痰真菌培養(yǎng)均為陰性，有2例支氣管肺泡灌洗液姬姆薩染色找到卡氏肺囊蟲，1例痰涂片姬姆薩染色未找到卡氏肺囊蟲，進(jìn)一步用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法檢測痰卡氏肺囊蟲蟲體DNA(+)。入院時3例胸部X線均無典型的PCP征象，僅見雙肺紋理紊亂，其中例1、2合并有肺野高密度影。2例CT有典型的征象，例2CT呈雙肺多發(fā)模糊影，肺部呈毛玻璃樣改變，例3CT雙肺多發(fā)囊狀低密度影，左上肺可見網(wǎng)格樣改變。確診時有2例X線有典型的PCP征象，其中例2X線呈毛玻璃樣改變，例3X線雙肺見囊狀低密度影，左肺網(wǎng)格樣改變。3例CT均有典型征象，例1、2CT呈毛玻璃樣改變，例3CT左肺可見串珠狀空泡及網(wǎng)格樣改變。五、診斷和治療入院后根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線和（或）CT檢查例１、例３診斷為細(xì)菌性肺炎，予抗生素抗細(xì)菌治療10-15 d，例2診斷為支原體肺炎，給予抗支原體治療7d，效果均不佳，行支氣管肺泡灌洗液姬姆薩染色涂片找到卡氏肺囊蟲或PCR法檢測痰卡氏肺囊蟲蟲體DNA (+)確診為PCP。其中例1、2支氣管肺泡灌洗液姬姆薩染色涂片找到卡氏肺囊蟲，例3常規(guī)痰液姬姆薩染色涂片未找到卡氏肺囊蟲，進(jìn)一步查PCR法檢測痰卡氏肺囊蟲蟲體DNA (+)。2例口服潑尼松，1例口服甲基潑尼松龍，2例同時口服環(huán)磷酰胺（CTX），激素及CTX均為常規(guī)用法、用量（潑尼松0.8～1.0 mg·kg-1·d-1、CTX 100 mg/d），例1、例2ＣＴＸ總量分別為6ｇ和 3ｇ，激素總量當(dāng)于潑尼松1 212～5 320 mg，例1、例2、例3服用激素至PCP發(fā)病時間分別為105d、34d和31d。結(jié) 果一、誤診分析本組3例，2例診斷為肺部細(xì)菌感染，1例診斷為支原體感染。有2例確診前、后常規(guī)痰細(xì)菌培養(yǎng)均為陽性，1例確診前、后細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，3例常規(guī)痰涂片及真菌培養(yǎng)均為陰性。3例漏診時間為7～15 d。入院時3例胸部X線和CT檢查均為感染征象，但X線均無典型PCP征象，有2例CT檢查有典型征象但未能及時診斷。入院后例1和例3給予抗細(xì)菌治療10~15 d，例2予抗支原體治療7 d，效果不佳，復(fù)查X線或CT檢查時出現(xiàn)典型征象，行支氣管鏡取支氣管肺泡灌洗液姬姆薩染色涂片，2例找到卡氏肺囊蟲，1例痰涂片姬姆薩染色未找到卡氏肺囊蟲，但PCR法檢測痰卡氏肺囊蟲蟲體DNA (+)確診為PCP。二、治療和轉(zhuǎn)歸3例均使用卡泊芬凈聯(lián)合甲基潑尼松龍治療6～14 d，體溫正常、X線表現(xiàn)好轉(zhuǎn)后改為復(fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合甲基潑尼松龍治療38～52 d，共44～66 d，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，患者好轉(zhuǎn)出院。2例Ⅰ型呼吸衰竭患者給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，1例頑固性低氧血癥患者給予面罩吸氧，1例合并造影劑引起的急性腎功能不全，給予常規(guī)血液透析治療。3例中有1例發(fā)病時及2例確診時CRP升高，提示合并肺部細(xì)菌感染，同時給予抗細(xì)菌治療。討 論慢性腎小球疾病伴PCP少見報道，目前檢索到的文獻(xiàn)報道有3篇，共6例，其中1篇為2例系統(tǒng)性紅斑狼瘡，另2篇均為2例腎病綜合征[2，10]。PCP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、呼吸困難，體檢陽性體征少，體征與癥狀的嚴(yán)重程度多不成比例，早期胸部X線多無典型征象，易誤診。蘇曉平等[2]報道的100例PCP中46%的患者診斷依賴臨床診斷，僅有25%的患者通過纖維支氣管鏡肺活檢、內(nèi)膜刷片或支氣管抽吸物分泌物涂片、支氣管肺泡灌洗及經(jīng)皮穿刺或開胸肺活檢等檢出病原體確診，漏誤診率高達(dá)76%，常被漏誤診為肺部細(xì)菌性、病毒性、結(jié)核性或霉菌性感染，因漏誤診未得到治療的占41%，被拖延治療的占35%[2]。漏誤診與醫(yī)務(wù)人員對PCP的認(rèn)識及警惕性不高有關(guān)。PCP是接受激素和（或）CTX治療的慢性腎小球疾病患者肺部機(jī)會感染之一，臨床并不少見，常規(guī)用法及劑量的激素和（或）CTX即可引起慢性腎小球疾病患者伴發(fā)PCP。文獻(xiàn)報道PCP典型的胸部X線表現(xiàn)為網(wǎng)狀、毛玻璃狀浸潤病變及肺部彌漫性實變影。CT典型征象有3種：毛玻璃型、斑片型、間質(zhì)型[2]，早期X線和CT征像多不典型，有10%～20%的患者胸部X線表現(xiàn)正常[3，9]。本組胸部X線及CT檢查結(jié)果與文獻(xiàn)相符，證實胸部X線和CT檢查對PCP的診斷具有重要意義，CT較X線更準(zhǔn)確，但早期如僅依據(jù)影象學(xué)檢查極易誤診。痰或支氣管肺泡灌洗液姬姆薩染色找到卡氏肺囊蟲或ＰＣＲ法檢測卡氏肺囊蟲蟲體DNA (+)是確診PCP的金標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)咯痰標(biāo)本的痰涂片卡氏肺囊蟲的檢出率很低，支氣管肺泡灌洗液和經(jīng)支氣管肺活檢組織涂片敏感率可高達(dá)85%～95%[2]，近年來開展的PCR法提高了常規(guī)痰標(biāo)本及支氣管肺泡灌洗液的卡氏肺囊蟲檢出率[2]。本組3例常規(guī)痰培養(yǎng)卡氏肺囊蟲均陰性，2例支氣管肺泡灌洗液行姬姆薩染色涂片找到卡氏肺囊蟲，1例痰涂片姬姆薩染色未找到卡氏肺囊蟲但痰PCR檢測卡氏肺囊蟲蟲體DNA (+)，證實痰PCR檢測卡氏肺囊蟲蟲體DNA較姬姆薩染色涂片敏感性高。加強(qiáng)對PCP的認(rèn)識及警惕性，對接受激素和（或）CTX治療的慢性腎小球疾病患者，如出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、進(jìn)行性呼吸困難及肺部X線或CT檢查符合間質(zhì)性肺炎改變時，應(yīng)高度懷疑本病，盡早行痰或支氣管肺泡灌洗液姬姆薩染色涂片找卡氏肺囊蟲或PCR檢測卡氏肺囊蟲蟲體DNA，對高度懷疑患者應(yīng)常規(guī)行痰PCR檢測卡氏肺囊蟲蟲體DNA。本組3例入院時血白細(xì)胞總數(shù)不高，有2例白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞百分比高，確診時2例白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比均高，1例僅中性粒細(xì)胞百分比高。3例中有1例發(fā)病時及2例確診時CRP升高，提示合并肺部細(xì)菌感染，同時給予抗細(xì)菌治療均好轉(zhuǎn)。以前將復(fù)方磺胺甲噁唑做為治療的首選藥物，磺胺類藥物不耐受者可以選擇噴他脒或阿托喹酮[2，5]，用激素緩解復(fù)方磺胺甲噁唑的不良反應(yīng)[2，6]。本組3例首選卡泊芬凈聯(lián)合甲基潑尼松龍治療方案，待體溫正常、胸部X線檢查好轉(zhuǎn)后改為復(fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合甲基潑尼松龍方案，3例均未見明顯副反應(yīng)，好轉(zhuǎn)出院?？ú捶覂艋驈?fù)方磺胺甲噁唑聯(lián)合甲基潑尼松龍治療PCP效果明確，可作為治療PCP的首選方案。參 考 文 獻(xiàn)1 MorrisA,WachterRM,LuceJ,et al.Improved survival with highly active antiretroviral therapy in HIV-infected patients with severe pneumocystis carinii pneumonia,2003,17:73-80.2 蘇曉平,安春麗,郭福生,等.我國卡氏肺孢子蟲肺炎100例綜合分析.中國人獸共患病雜志,2002,18:91-93.3 Fisk DT,MeshnickS,Kazanjian PH.Pneumocystis carinii pneumoniain patients in the developing world who have acquired immunodeficiency syndrome.Clin Infec Dis,2003,36:70-78.4 張進(jìn)川.長期住院機(jī)械通氣老年患者卡氏肺囊蟲肺炎的診治.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2005,24:15-17.5 王雪蓮,李華軍,安春麗.肺孢子菌肺炎的病原學(xué)診斷及其臨床特征分析.中國人獸共患病雜志,2005,21:633-634.6 劉全達(dá),周寧新,史憲杰,等.肝臟移植術(shù)后卡氏肺孢子蟲肺炎的診治.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15:530-532.7 明愛民,林民專,趙明,等.腎移植術(shù)后并發(fā)卡氏肺孢子蟲肺炎(附8例報告).中華泌尿外科雜志,2003,24:439-441.8 OngYL,JonesFG.A cluster of suspected pneumocystis carinii pneumonia following intensive chemotherapyina Belfast haematology unit.Ulster Med J,1998,67:1042-1091.9 張福杰.愛滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎的診斷和治療.中國性病愛滋病防治,2001,33:223-341.10 趙巧紅,葉佩儀,陳國強(qiáng).2例系統(tǒng)性紅斑狼瘡并卡氏肺孢子蟲肺炎的觀察與護(hù)理.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,25:948-949.（收稿日期：2009-12-14 修回日期：2009-12-29）圖1 肺部X片示毛玻璃樣改變圖2 肺部CT示毛玻璃樣改變