結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎(膿胸)的治療 一、 病理生理 結(jié)核性胸膜炎（膿胸）是一個(gè)漸進(jìn)性的過(guò)程，分成三個(gè)階段： 1. 胸腔積液期（1 期），病菌及毒素侵蝕胸膜毛細(xì)血管，毛細(xì)血管滲出血漿成分及白細(xì)胞，滲出液中含有纖維蛋白原。此時(shí)白細(xì)胞滲出不多，炎性因子較少，治療效果最佳。 2. 膿性纖維蛋白期（2 期），胸膜腔內(nèi)有大量病菌，胸膜毛細(xì)血管大量滲出，白細(xì)胞、炎性因子增多，纖維蛋白粘連沉積，形成很多條索及網(wǎng)格，將胸腔積液分隔成多個(gè)小腔，肺組織被擠壓縮小，肺及胸壁表面形成纖維膜。肺表面的纖維膜增厚不明顯，積液被吸收或排出后肺組織尚有機(jī)會(huì)完全復(fù)張。 3. 慢性機(jī)化期（3 期），肺及胸壁表面沉積的纖維蛋白膜增厚機(jī)化、肉芽組織增生，形成疤痕組織 (纖維板)，纖維板包裹積液形成膿腔（膿胸）。纖維板固定緊緊束縛肺組織，牽拉胸廓，限制胸廓活動(dòng)性，損害呼吸功能，時(shí)間久了肋間肌萎縮，肋間隙變窄，造成胸廓塌陷，甚至引起脊柱側(cè)彎。 二、 治療 治療原則： 早期（1期、2期）治療：1. 規(guī)范抗結(jié)核治療；2. 盡量、盡快排凈胸腔積液；3. 必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療；4. 營(yíng)養(yǎng)支持；5. 規(guī)律作息；6. 加強(qiáng)呼吸功能鍛煉 晚期（3期）治療：1.規(guī)范抗結(jié)核治療；2.手術(shù)治療；3.營(yíng)養(yǎng)支持；4.加強(qiáng)呼吸功能鍛煉 治療細(xì)節(jié)： 1. 抗結(jié)核治療要充分，建議行HRZE+左氧方案治療，根據(jù)病人體重，藥物要足量，療程以一年為宜。 2.1 排凈胸腔積液，建議行胸腔置管引流持續(xù)引流，不推薦反復(fù)穿刺抽液。 2.2 目前胸腔引流管尺寸選擇尚未有專家共識(shí)、指南，臨床資料表明：微創(chuàng)引流管是首選治療方法，創(chuàng)傷小，病人耐受良好，但微創(chuàng)引流管也有不足之處，容易堵塞、移位，造成引流不充分，需要臨床醫(yī)生注意疏通引流管，必要時(shí)重新置管引流。 結(jié)核性胸腔積液中纖維蛋白不僅僅沉積于肺與胸壁表面，也容易沉積于引流管內(nèi)引起堵塞，據(jù)報(bào)道，阻塞率通常在11%-64%。臨床常用生理鹽水沖洗或尿激酶沖洗，也有實(shí)驗(yàn)應(yīng)用肝素溶液沖洗，但目前也缺少專家共識(shí)，尿激酶沖洗操作沒有統(tǒng)一規(guī)范，如溶液濃度及胸腔內(nèi)藥物留存時(shí)間、溶解后胸腔是否用生理鹽水沖洗。大多數(shù)研究的主要觀察指標(biāo)是給纖溶藥物沖洗后胸片所見的胸腔積液減少，觀察時(shí)間過(guò)短，要真正制定一個(gè)明智的指導(dǎo)方針，就必須了解長(zhǎng)期結(jié)果。這些研究中都有一種強(qiáng)烈的看法：認(rèn)為要避免手術(shù)，但需要明確指出的是，這些研究的施行及論文作者主要是內(nèi)科醫(yī)生。 2012年國(guó)外發(fā)表的胸膜內(nèi)纖溶療法的一個(gè)詳細(xì)的Meta分析得出結(jié)論，纖溶療法對(duì)成人胸腔積液和膿胸的管理有潛在的益處，但沒有足夠的證據(jù)支持應(yīng)在所有胸腔積液/膿胸中常規(guī)使用這種療法。作者強(qiáng)調(diào)了病人和治療異質(zhì)性的問(wèn)題混淆了結(jié)果。英國(guó)胸外科協(xié)會(huì)在2010年發(fā)表了關(guān)于胸腔積液疾病處理的指南，他們的結(jié)論是在胸腔感染患者中沒有常規(guī)使用胸膜內(nèi)纖溶物的指征。 2.3 抽液后胸腔內(nèi)注入藥品存有一定爭(zhēng)議。 2.4 雖然引流管位置及殘留積液量通常由胸片來(lái)評(píng)估，但在探查異位的引流管時(shí)可能不敏感。胸部CT在判斷引流管位置、殘留積液量方面優(yōu)于胸片。 3. 目前仍無(wú)充分證據(jù)顯示糖皮質(zhì)激素在結(jié)核性胸膜炎治療中的作用，不推薦常規(guī)應(yīng)用，主要原因?yàn)椋禾瞧べ|(zhì)激素對(duì)結(jié)核性胸膜炎的主要有益效應(yīng)，經(jīng)積極化療和積極抽吸胸腔積液都能達(dá)到；部分病例在停用糖皮質(zhì)激素時(shí)，體溫或胸腔積液有反跳現(xiàn)象使病程遷延；尚無(wú)肯定的防止胸膜增厚作用，合理化療加上積極胸腔穿刺抽液已經(jīng)能有效防止胸膜增厚；結(jié)核性胸膜炎有相當(dāng)比例的耐藥病例，不宜使用激素。 下述結(jié)核性胸膜炎患者可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：①大量胸腔積液中毒癥狀特別嚴(yán)重病例，如高熱、呼吸困難等；②多發(fā)性結(jié)核性滲出性胸膜炎，合并結(jié)核性腦膜炎、心包炎或腹膜炎病例；③并發(fā)急性血行播散性肺結(jié)核病例； 4.結(jié)核病是典型的慢性消耗性疾病，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)核病患者的能量消耗遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人，是正常狀態(tài)下的1.5倍。體溫每升高1℃，基礎(chǔ)代謝率大約增加7%。結(jié)核病患者往往食欲差、消化吸收功能衰弱，機(jī)體組織必須消耗自身能量?jī)?chǔ)備以滿足需要。成年人高熱能攝入量每日要大于2000 Kcal（8.4大焦耳），高蛋白質(zhì)攝入量1.5g/Kg（約100g/d~120g/d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%以上。提高蛋白質(zhì)的方法是在膳食中適當(dāng)增加富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品如蛋類、瘦肉、牛奶等，同時(shí)注意補(bǔ)充維生素A、B、C、D及礦物質(zhì)。 5.睡眠與機(jī)體免疫功能的關(guān)系至今研究不明，但臨床觀察到，熬夜、疲勞、睡眠不足的病人，結(jié)核病復(fù)發(fā)概率明顯大于普通人群。 6.結(jié)核性胸膜炎病人胸壁內(nèi)層及肺表面的纖維膜、纖維板，實(shí)質(zhì)上是一層瘢痕組織，是機(jī)體的免疫防疫手段，可以防止病菌向遠(yuǎn)處播散，但就像皮膚的瘢痕組織一樣，瘢痕組織雖然質(zhì)地堅(jiān)韌，但仍有緩慢變化，瘢痕組織由于水分減少而體積變小，表現(xiàn)為疤痕收縮，引起氣管變形及功能障礙，胸膜炎病人就表現(xiàn)為胸廓塌陷、呼吸功能減弱。對(duì)抗?fàn)坷：劢M織，可以減輕其收縮過(guò)程，松解疤痕，所以胸膜炎患者需要加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，部分胸廓塌陷的病人通過(guò)呼吸功能鍛煉，胸廓可回彈，膿腔變小，從而避免手術(shù)。 7.手術(shù)治療 理論上，胸腔鏡手術(shù)(VATS)應(yīng)該是所有2期胸腔積液（膿胸）的一線手術(shù)方式，根據(jù)定義，2期胸腔積液（膿胸）肺表面尚未形成致密纖維板，不必行胸膜剝離即可使肺完全復(fù)張。然而，在臨床實(shí)踐中，患者很少出現(xiàn)“純”2期膿胸，大多是“2期、3期混合”，肺表面有纖維膜、纖維板。 外科手術(shù)行胸膜剝除術(shù)是3期膿腫的主要治療方法，手術(shù)切除范圍包括：1.膿胸內(nèi)膿液、干酪壞死物清除；2.肺、胸壁、膈肌表面纖維板及纖維膜剝除；3. 壞死的肺組織。廣泛肺組織切除應(yīng)盡量避免，因?yàn)榉蝺?nèi)病變支氣管端有形成瘺的風(fēng)險(xiǎn)。伴有支氣管胸膜瘺的3期膿胸，可行肌瓣或大網(wǎng)膜填塞，或行胸廓成形術(shù)。部分慢性膿胸患者體質(zhì)虛弱或有支氣管胸膜瘺，不能忍受廣泛的剝離或肺切除，也無(wú)法行肌瓣或大網(wǎng)膜填塞，可行胸腔開窗術(shù)并換藥治療，待感染控制、體質(zhì)改善后行二期手術(shù)治療。近些年，有醫(yī)生將真空輔助閉合（VAC）裝置作為開窗術(shù)后換藥的替代方法，通過(guò)將封閉吸引裝置放置在感染的腔內(nèi)，VACs引流可以提供更好的感染組織的清創(chuàng)和促進(jìn)肉芽組織形成，同時(shí)由于VAC更換的頻率不高能減少需要患者的不適。然而，當(dāng)存在支氣管胸膜瘺時(shí)，放置VAC應(yīng)謹(jǐn)慎。

結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥是結(jié)核菌的基因本身發(fā)生變異所致，除其自然變異外，最主要是結(jié)核病人不規(guī)律治療、不合理用藥及中斷治療，療程不足而導(dǎo)致的后果。這有醫(yī)患雙方的原因。治療肺結(jié)核，應(yīng)該多種藥物聯(lián)用，但是在基層，很多地方做不到，應(yīng)該3～4種藥聯(lián)用的，他們只用1～2種，不僅治不好病，反而導(dǎo)致病人耐藥，甚至耐多藥。有些醫(yī)生只給病人開了藥，但沒講清楚應(yīng)該如何服用，病人不知道如何正確地、規(guī)律地用藥，也沒有堅(jiān)持全程用藥，初治時(shí)沒有治好，變成了復(fù)治病人；復(fù)治再不規(guī)范，又沒有治好，就變成了耐藥甚至耐多藥結(jié)核病人了。

原發(fā)或繼發(fā)結(jié)核累及胸膜，機(jī)體處于高敏狀態(tài)，胸膜對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。根據(jù)機(jī)體反應(yīng)性不同，可有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸等改變。這些皆屬結(jié)核性胸膜炎發(fā)展的不同階段，各個(gè)階段都可伴有不同程度的發(fā)熱和呼吸困難等癥狀。 干性胸膜炎是結(jié)核性胸膜炎的早期階段，此時(shí)胸膜炎癥不重，僅局部胸膜充血水腫，少量纖維蛋白滲出。病人深呼吸時(shí)由于兩層（壁層和臟層）胸膜表面欠光滑，相互摩擦，引起胸痛，特別是在咳嗽或深呼吸時(shí)為著，醫(yī)生聽診可聞及胸膜摩擦音。 隨著胸膜炎癥反應(yīng)擴(kuò)大和加重，產(chǎn)生炎性滲出物，便形成結(jié)核性滲出性胸膜炎，此時(shí)胸膜腔中出現(xiàn)積液（俗稱胸水），胸痛緩解，但肺受胸水限制，吸氣不能充分膨脹，則可有發(fā)熱、干咳、胸悶和呼吸困難等癥狀。在僅有少量胸水（500毫升以下），X線立位檢查僅見患側(cè)肋膈角變鈍，如液量較多，則患側(cè)下肺野被積液掩蓋，液面上緣呈由內(nèi)向外升高的陰影。有時(shí)伴有胸膜粘連，則形成包裹性積液，此時(shí)X線所見積液陰影不隨體位改變而變動(dòng)。 結(jié)核性胸膜炎的胸水常規(guī)檢查多為滲出液，但如果胸膜下結(jié)核病灶向胸膜腔破潰，大量干酪性物質(zhì)及結(jié)核菌進(jìn)入胸膜腔，則可發(fā)展為結(jié)核性膿胸。此時(shí)胸水呈膿性，其中結(jié)核菌常易找到，如伴有支氣管胸膜瘺，則常可招致其他細(xì)菌混合感染，臨床上反復(fù)出現(xiàn)高熱等，可出現(xiàn)咯血、大量膿痰。

抗結(jié)核藥物治療，遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的結(jié)核治療原則。對(duì)結(jié)核性胸膜炎的治療也同樣要遵循之，更需要以積極的正規(guī)化療，且應(yīng)及時(shí)胸膜腔穿刺抽液（簡(jiǎn)稱胸穿抽水）?；熞话阋擞?HRZS（E）/6～10HRE；抽胸液可防止胸膜肥厚，提高療效。每周1～3次，每次抽吸600～800毫升，一般不超過(guò)1 000毫升，必要時(shí)采用胸膜腔置管持續(xù)引流的方法，盡量充分引流胸水，以減少纖維蛋白沉積，防止或減少胸膜粘連和肥厚。糖皮質(zhì)激素可減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，使毒性癥狀很快減退，胸液迅速吸收，減少胸膜粘連機(jī)會(huì)，但有引起結(jié)核播散可能。因此，對(duì)于大量胸水患者，在強(qiáng)有力抗結(jié)核的基礎(chǔ)上，可加用口服激素治療，也可局部胸腔給藥。如胸腔積液中結(jié)核菌陽(yáng)性或有發(fā)展成膿胸傾向者，可在每次抽盡胸水后，注入抗結(jié)核藥（選用異煙肼、利福霉素、鏈霉素或?qū)Π彼畻钏徕c）。 急性期在抗結(jié)核化療基礎(chǔ)上，適當(dāng)用些糖皮質(zhì)激素，有助于降低機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，緩解結(jié)核中毒癥狀（如高熱等）并促進(jìn)胸水吸收，防止胸膜肥厚。一般成人開始每日口服潑尼松20～30mg，體溫正常，胸水吸收后即逐漸減量，以至停用以防其抑制免疫功能，而引起結(jié)核病情擴(kuò)散惡化，故一般僅用于大量胸水或伴發(fā)高熱的患者，且一般不超過(guò)4～5周。

對(duì)于結(jié)核病患者的飲食， 首先需要注意高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)飲食，因?yàn)榻Y(jié)核病主要是營(yíng)養(yǎng)不良以及自身免疫力低下，致使結(jié)核桿菌感染引起的，就是結(jié)核主要見于欠發(fā)達(dá)地區(qū)。所以，結(jié)核病患者應(yīng)在平常飲食中注意飲食調(diào)節(jié)，注意飲食均衡，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如多種微量元素。 適度進(jìn)食高蛋白食物，如瘦肉、蔬菜、水果、麥片、牛奶，尤其是服藥的結(jié)核患者應(yīng)在夜間多喝些牛奶，利于患者身體康復(fù)，有助于減少藥物的毒性反應(yīng)。 結(jié)核病患者應(yīng)適度鍛煉身體，注意預(yù)防感冒。