基底細(xì)胞癌

治療前患者耳后皮膚腫瘤，病理診斷基底細(xì)胞癌，外院復(fù)發(fā)一次后，外院當(dāng)良性切除，需要進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)的切除范圍才好降低復(fù)發(fā)治療中仔細(xì)設(shè)計(jì)手術(shù)切除范圍，需要使用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，切除后如下圖。缺損較大。治療后治療后7天術(shù)中使用皮瓣修復(fù)，術(shù)后皮瓣成活，手術(shù)成功順利

治療前患者于外院行眼瞼腫物切除，病理匯報(bào)基底細(xì)胞癌，切緣陽(yáng)性，就診于我院行進(jìn)一步擴(kuò)大切除，患者腫瘤較大，距離瞼緣及淚點(diǎn)較近，目前患者第一次切除術(shù)后還有輕度外翻和瞼球分離，面臨擴(kuò)大切除腫瘤，切干凈的基礎(chǔ)上整復(fù)，相當(dāng)困難！治療后治療后7天術(shù)中切除后鼻側(cè)皮膚缺損約1/2眼瞼，由于審核不通過(guò)，不能展示術(shù)后7天恢復(fù)良好，功能良好，3個(gè)月后恢復(fù)正常皮膚顏色

75歲的何叔，2年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)右鼻前庭腫物，當(dāng)時(shí)芝麻大小，無(wú)鼻塞，無(wú)鼻出血，無(wú)明顯疼痛。1周前自覺(jué)腫物明顯增大，現(xiàn)約綠豆大小，無(wú)鼻塞，無(wú)伴頭痛，無(wú)頻繁打噴嚏，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)痰中帶血，無(wú)嗅覺(jué)減退、鼻出血，無(wú)耳部不適，無(wú)睡眠打鼾。為了進(jìn)一步治療，他找到耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生，看過(guò)后，建議手術(shù)切除。入院后就及時(shí)安排了手術(shù)，這次做的是全麻鼻部腫物切除術(shù)，術(shù)中徹底完整切除了腫物，術(shù)后將腫物送去做病理化驗(yàn)，結(jié)果出來(lái)后發(fā)現(xiàn)是鼻部的基底細(xì)胞癌，這種癌癥一般惡性程度不高，但是及時(shí)的手術(shù)切除是最好的選擇，如果拖得時(shí)間過(guò)久，癌變大，手術(shù)的難度會(huì)增加，而且有可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。所以在得知術(shù)后化驗(yàn)的結(jié)果后，何叔自己都有點(diǎn)后怕，幸虧當(dāng)時(shí)聽(tīng)從了耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生的建議，決心做手術(shù)，要不然自己得了癌癥，都不知道。對(duì)于老年人頭面部腫物，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)的來(lái)耳鼻喉就診，如果懷疑有惡變的可能，及時(shí)的手術(shù)是非常必要的。

皮膚基底細(xì)胞癌（BCC）是最常見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，較少轉(zhuǎn)移，但亦可局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，破壞組織和器官，引起臟器功能障礙，甚至危及患者生命。治療方法包括手術(shù)切除、電干燥和刮除術(shù)、外用藥物、光動(dòng)力療法和放療等。多種手術(shù)治療聯(lián)合非手術(shù)手段可提高腫瘤組織清除率，降低治療不良反應(yīng)以及獲得良好的美容效果。在臨床中也會(huì)時(shí)不時(shí)遇到一些前來(lái)切痣的患者，最后病理結(jié)果出來(lái)是BCC，這樣的病人常規(guī)思路是二次擴(kuò)切，但是對(duì)于一些特殊部位的腫物，前期手術(shù)切緣干凈的情況下也可考慮術(shù)后配合光動(dòng)力治療，降低復(fù)發(fā)率，達(dá)到更好的美學(xué)效果。相關(guān)病例分享：65歲老年女性。右鼻翼丘疹1年余。一年余前右鼻翼部出現(xiàn)黑色丘疹，緩慢增大，無(wú)癢痛及破潰，自以為“色素痣”，為求美觀，要求手術(shù)切除。專(zhuān)科查體：右鼻翼部可見(jiàn)一芝麻粒大小黑色丘疹。手術(shù)予以原位切除腫物并縫合（圖1），術(shù)后病理提示基底細(xì)胞癌，切緣未見(jiàn)癌?？紤]患者部位特殊，行二次手術(shù)擴(kuò)切后可能影響鼻翼外觀，經(jīng)與患者及家屬溝通后拆線(xiàn)即刻給予艾拉光動(dòng)力治療，每7天治療一次，共治療三次（圖2），每次治療前紅霉素眼膏外敷軟化去除痂皮，梅花針叩刺以增加藥物吸收，提高療效。第三次光動(dòng)力后11月復(fù)診（圖3），皮損無(wú)復(fù)發(fā)，外觀無(wú)影響。小結(jié)：艾拉光動(dòng)力可以作為皮膚腫瘤術(shù)后的輔助治療，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，尤其在特殊部位，降低腫瘤復(fù)發(fā)率的同時(shí)，最大限度的滿(mǎn)足美觀需求。??

面部基底細(xì)胞癌工作中比較常見(jiàn)。大部分可以直接切除，植皮或局部皮瓣修復(fù)?？拷鄄€、鼻翼等特殊部位的癌性創(chuàng)面，不單考慮病灶完整切除，還要兼顧面部功能和美觀。通過(guò)游離復(fù)合組織瓣將皮瓣塑形后重建癌性創(chuàng)面，最大程度恢復(fù)外形和功能。

基底細(xì)胞癌診療共識(shí)解讀皮膚基底細(xì)胞癌（basalcellcarcinoma，BCC）是最常見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，較少轉(zhuǎn)移，但亦可局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，破壞組織和器官，引起器官功能障礙，甚至危及患者生命。近年來(lái)，分子診斷、Mohs顯微描記手術(shù)、光動(dòng)力療法等技術(shù)的發(fā)展，推進(jìn)了BCC的診斷和治療。一、流行病學(xué)美國(guó)人群BCC的發(fā)病率為1019/10萬(wàn)～1480/10萬(wàn)，我國(guó)缺乏大規(guī)模BCC流行病學(xué)數(shù)據(jù)，小規(guī)模人群中BCC?患病率為440/10?萬(wàn)。我國(guó)人群中BCC占所有皮膚惡性腫瘤的29.3%～47.5%。BCC發(fā)病中位年齡58～65.39歲，男女比例相當(dāng)。亞洲、歐洲、北美等國(guó)家平均每年增加4%～8%新發(fā)病例。二、罹患危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制紫外線(xiàn)暴露是最重要的環(huán)境危險(xiǎn)因素，淺色皮膚、多次曬傷、年齡較大人群易發(fā)生BCC。其他危險(xiǎn)因素包括：皮膚癌家族史、免疫抑制（包括HIV感染和器官移植術(shù)后）、電離輻射和化學(xué)致癌物（尤其是砷暴露）等。另外，某些遺傳病患者發(fā)生BCC的風(fēng)險(xiǎn)升高，包括著色性干皮病、皮膚白化病等。?一些抑癌基因和原癌基因的突變驅(qū)動(dòng)了BCC?的發(fā)生。Hedgehog（HH）蛋白家族是參與器官發(fā)生?和組織修復(fù)的高度保守的發(fā)育通路，包括?PTCH1?受體、SMO信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)因子、GLI轉(zhuǎn)錄因子等，大多數(shù)?BCC?中存在?Hedgehog（HH）蛋白家族的過(guò)度活化。?抑癌基因TP53是參與BCC形成的第二重要基因，?其編碼?P53?蛋白通過(guò)激活DNA修復(fù)、調(diào)節(jié)細(xì)胞周期、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡參與維持基因組穩(wěn)定。一項(xiàng)納入?了?293例BCC?的研究發(fā)現(xiàn)，85%的病變存在HH通路相關(guān)基因突變（PTCH1突變，73%；SMO突變，20%；SUFU突變，8%），61%存在TP53突變，此外還?存在多種其他癌癥相關(guān)基因的突變，如MYCN、PPP6C、PTPN14、STK19?和?LATS1。另外一項(xiàng)關(guān)于?BCC的全外顯子測(cè)序研究在許多已知或推定的癌癥相關(guān)基因中發(fā)現(xiàn)了突變，包括CSMD1、DPP10、?NOTCH1和PREX2；在STAT5B、CRNKL1和NEBL中檢出突變熱點(diǎn)，但這些突變與BCC發(fā)病機(jī)制的關(guān)系尚未明確。三、臨床表現(xiàn)從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估角度，臨床主要分為5型：結(jié)節(jié)型、淺表型、硬斑病樣型/浸潤(rùn)型、色素型和纖維上皮瘤型。此外，還有兩種以多發(fā)BCC為主要表現(xiàn)的綜合征：痣樣?BCC?綜合征（nevoidbasalcellcarcinomasyndrome）和?Bazex綜合征（Bazex?Dupré?Christol?syndrome）。（一）結(jié)節(jié)型BCC?為最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占所有BCC的?80%。?表現(xiàn)為凸起的、伴毛細(xì)血管擴(kuò)張的淡紅色或膚色光滑丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)，多可見(jiàn)到珍珠樣隆起的邊緣，好發(fā)于面部。隨著皮損增大，可出現(xiàn)潰瘍。有小潰瘍的早期結(jié)節(jié)型BCC需與色素痣、表皮囊腫、皮脂腺增生、傳染性軟疣或無(wú)色素性黑素瘤鑒別；伴中央潰瘍的較大病變需與皮膚鱗狀細(xì)胞癌（cutaneoussquamouscellcarcinoma，cSCC）、角化棘皮瘤等鑒別。囊腫型?BCC（nodulocysticbasalcellcarcinoma）是結(jié)節(jié)型的亞型，臨床上表現(xiàn)為藍(lán)褐色囊性結(jié)節(jié)狀外觀，穿刺或切開(kāi)后可見(jiàn)清亮液體，應(yīng)與汗腺腫瘤鑒別。（二）淺表型BCC?占所有BCC的9.8%～12.85%。好發(fā)于軀干，表現(xiàn)為淡紅色斑疹或斑片，皮損直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米，邊界清楚，常呈線(xiàn)狀隆起，有時(shí)含有程度不等灰褐色、藍(lán)灰色色素。臨床應(yīng)與日光性角化病、原位cSCC或炎癥性皮膚病如銀屑病、濕疹等鑒別。（三）硬斑病樣型/浸潤(rùn)型BCC?硬斑病樣型占所有?BCC?的?5%～10%，表現(xiàn)為扁平、輕度萎縮或境界不清的斑塊，質(zhì)地硬，淡紅色或膚色，可有毛細(xì)血管擴(kuò)張。腫瘤的實(shí)際浸潤(rùn)范圍常遠(yuǎn)大于臨床所見(jiàn)，手術(shù)切除時(shí)應(yīng)注意。本型應(yīng)與瘢痕、硬斑病相鑒別。浸潤(rùn)型BCC與硬斑病樣型臨床表現(xiàn)相似，但組織病理可供鑒別。浸潤(rùn)型BCC較硬斑病樣型BCC更少見(jiàn)。（四）色素型BCC?表現(xiàn)與結(jié)節(jié)型BCC?相似，但通常含有明顯色素，為黑色丘疹、斑塊或結(jié)節(jié)，表面可有糜爛、潰瘍、?結(jié)痂，應(yīng)與黑素瘤、脂溢性角化病等鑒別。（五）纖維上皮瘤型BCC?為少見(jiàn)類(lèi)型，典型皮損為光滑的、淡紅色的結(jié)節(jié)或斑塊。臨床應(yīng)與無(wú)色素性黑素瘤鑒別。（六）以多發(fā)BCC為主要表現(xiàn)的綜合征1.?痣樣?BCC?綜合征：又稱(chēng)?Gorlin?綜合征，是一種罕見(jiàn)的常染色顯性遺傳、腫瘤易感性疾病，與PTCH1?或?SUFU?基因突變有關(guān)。典型的臨床表現(xiàn)為多發(fā)BCC、牙源性角化囊腫、骨發(fā)育異常、掌跖點(diǎn)狀凹陷、異常鈣化等，易伴發(fā)其他良性或惡性腫瘤，如腦腫瘤和肌源性腫瘤。2.Bazex?綜合征：臨床罕見(jiàn)，呈X連鎖顯性遺傳。特征性臨床表現(xiàn)為先天性毛發(fā)稀少、毛囊性皮膚萎縮、粟丘疹和多發(fā)性BCC。四、輔助檢查對(duì)臨床懷疑BCC的患者，可借助影像學(xué)檢查如皮膚鏡等進(jìn)行初篩，具體判斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)相關(guān)皮膚鏡診斷共識(shí)。組織病理檢查是診斷BCC的金標(biāo)準(zhǔn)。??五、組織病理判定BCC的基本病理特點(diǎn)為嗜堿性基底樣腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤團(tuán)塊，團(tuán)塊周邊腫瘤細(xì)胞呈柵欄狀排列，伴數(shù)量不等的纖維黏液樣基質(zhì)，腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊與周?chē)睦w維基質(zhì)間?？梢?jiàn)收縮間隙。從輔助臨床角度，BCC組織病理可分為高危型和低危型。各病理類(lèi)型之間存在一定重疊，分型以占50%以上的主要病理類(lèi)型為準(zhǔn)。大部分BCC?根據(jù)蘇木精-伊紅（HE）染色特征就可以確定診斷，部分BCC需要免疫組化染色輔助診斷。常用的BCC腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性的免疫組化標(biāo)記有?p63、BerEP4、BCL?2，標(biāo)記?BCC?腫瘤細(xì)胞陰性的有CK7（轉(zhuǎn)移性乳腺癌陽(yáng)性）、CK20（Merkel細(xì)胞癌陽(yáng)性）、PHLDA1（毛源性腫瘤陽(yáng)性）、EMA（腺樣囊性癌陽(yáng)性）及親脂素（adipophilin，皮脂腺分化細(xì)胞陽(yáng)性）。1.?結(jié)節(jié)型?BCC：本型組織特征是與表皮相連的、大的腫瘤結(jié)節(jié)向真皮延伸，周邊腫瘤細(xì)胞呈柵欄狀排列，收縮間隙明顯。需與脂溢性角化病、毛母細(xì)胞瘤和皮脂腺瘤鑒別。有時(shí)結(jié)節(jié)中央有空腔，內(nèi)含黏液樣物質(zhì)，稱(chēng)結(jié)節(jié)囊腫型，需與汗腺腫瘤鑒別。含有較多的樹(shù)突狀黑素細(xì)胞和黑色素時(shí)稱(chēng)色素型，需與黑素瘤鑒別。2.?淺表型BCC：本型組織特征是小的、淺表的基底樣細(xì)胞突起向下延伸，但未進(jìn)入真皮乳頭層，收縮間隙不明顯。應(yīng)注意與日光性角化病、Bowen病、毛囊漏斗部腫瘤鑒別；腫瘤組織含有黑色素和黑素細(xì)胞時(shí)需與脂溢性角化?。ㄏ贅有停?、原位黑素瘤等鑒別。3.?微小結(jié)節(jié)型?BCC（micronodularBCC）：本型為BCC的高危型。組織學(xué)特征為多個(gè)小的、團(tuán)塊樣腫瘤細(xì)胞向真皮浸潤(rùn)生長(zhǎng)，累及范圍大，可見(jiàn)神經(jīng)周?chē)?rùn)。該亞型常與其他亞型（如結(jié)節(jié)型BCC）混合。環(huán)鉆活檢微小結(jié)節(jié)型假陰性率高，建議手術(shù)切取活檢，制片時(shí)應(yīng)間斷切片?3?張以上以免漏診。微小結(jié)節(jié)型BCC在病理上應(yīng)與毛發(fā)上皮瘤、轉(zhuǎn)移癌鑒別。4.?硬斑病樣型/浸潤(rùn)型?BCC：本型為?BCC?的高危型，組織學(xué)特征表現(xiàn)為狹窄的腫瘤索和巢，呈不規(guī)則浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，神經(jīng)周?chē)?rùn)常見(jiàn)。硬斑病樣型BCC中基底樣細(xì)胞條索周?chē)梢?jiàn)硬化的膠原基質(zhì)，而浸潤(rùn)型?BCC?中基底樣細(xì)胞周?chē)梢?jiàn)黏液樣基質(zhì)。本型應(yīng)注意與瘢痕、硬斑病、促結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤（desmoplastictrichoepithelioma）、微囊腫附屬器癌（microcysticadnexalcarcinoma）、轉(zhuǎn)移癌等鑒別。5.?基底鱗癌（basosquamouscarcinoma）：該型有一定爭(zhēng)議性，兼具BCC和cSCC組織學(xué)特點(diǎn)，具有侵襲性和破壞性，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。常有腫瘤周邊間質(zhì)纖維化，約10%的病例有神經(jīng)周?chē)?rùn)。6.?伴有附屬器分化的BCC（basalcellcarcinomawithadnexaldifferentiation）：由于基底細(xì)胞具有多向分化潛能，故腫瘤細(xì)胞可形成向毛囊、皮脂腺分化的BCC亞型，應(yīng)注意鑒別。7.?纖維上皮瘤型BCC：本型表現(xiàn)為從表皮向下發(fā)出的相互連接的纖細(xì)基底樣細(xì)胞條索，圍繞輕度嗜堿性纖維間質(zhì)。注意與腺樣型脂溢性角化病鑒別。8.?伴?有?肉?瘤?樣?分?化?的?BCC（basalcellcarcinomawithsarcomatoiddifferentiation）：本型是一種具有基底樣上皮成分和肉瘤樣基質(zhì)的BCC變異，組織學(xué)表現(xiàn)多樣。本型應(yīng)與癌肉瘤樣分化的間質(zhì)腫瘤鑒別。七、治療前評(píng)估評(píng)估病變風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)是BCC治療方式選擇最重要的一步，應(yīng)避免過(guò)度治療或治療不充分產(chǎn)生的嚴(yán)重后果。因?BCC?常局限于局部，不常使用?TNM?分期。參照NCCN指南的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐，根據(jù)皮損部位及病變大小、邊界、原發(fā)或復(fù)發(fā)、有無(wú)免疫抑制、是否為先前放療部位、病理類(lèi)型、有無(wú)神經(jīng)周?chē)?rùn)等因素將BCC分為高危型和低危型。高危因素越多，提示危險(xiǎn)級(jí)別越高，預(yù)后越差。八、治療臨床懷疑BCC的患者均建議活檢，不建議在活檢報(bào)告前給予有創(chuàng)性治療。治療應(yīng)綜合考慮腫瘤風(fēng)險(xiǎn)、患者耐受性、治療成本以及患者具體情況。治療方法主要包括手術(shù)切除、Mohs顯微描記手術(shù)、電干燥和刮除術(shù)、外用藥物、光動(dòng)力療法、冷凍療法和放療等。多種手術(shù)治療聯(lián)合非手術(shù)手段可提高腫瘤組織清除率，降低治療不良反應(yīng)以及獲得良好的美容效果。（一）手術(shù)治療1.?標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除：適合低危型BCC。標(biāo)準(zhǔn)切除后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，對(duì)于直徑?<20mm?的皮損，推薦4mm的外科切緣。手術(shù)傷口可直接閉合修復(fù)，也可以利用鄰近組織皮瓣、皮片移植或遠(yuǎn)處組織皮瓣修復(fù)。切除傷口通常在1～2周內(nèi)愈合。文獻(xiàn)報(bào)道的5年治愈率?>95%。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除可評(píng)估手術(shù)切緣情況，通常在局部麻醉下進(jìn)行，患者耐受良好。就長(zhǎng)期美觀和功能效果而言，手術(shù)切除優(yōu)于放療。2.Mohs?顯微描記手術(shù)：可以最大限度保存正常組織，滿(mǎn)足功能和美觀需求，但花費(fèi)較大。國(guó)外一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除與Mohs顯微描記手術(shù)治療面部BCC的效果，短期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，Mohs?顯微描記手術(shù)復(fù)發(fā)率較低。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除5年和10年的復(fù)發(fā)率分別為4%和12%，而該比例在Mohs手術(shù)組中分別為?2.5%和4.4%。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，Mohs?顯微描記手術(shù)治療皮膚惡性腫瘤的療效高于傳統(tǒng)手術(shù)方法，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。3.?整體切除加環(huán)周切緣評(píng)估：又稱(chēng)慢?Mohs?顯微描記手術(shù)，適合高危型?BCC。首先按標(biāo)準(zhǔn)切除或Mohs顯微描記手術(shù)完整切除腫瘤組織，手術(shù)傷口延遲縫合，切除組織送石蠟包埋切片，進(jìn)行全面的切緣評(píng)估，如若仍有殘余腫瘤組織，則繼續(xù)擴(kuò)大切除加切緣評(píng)估，直到確保腫瘤組織完全切除。國(guó)內(nèi)報(bào)道有效率為?97.6%。該方法優(yōu)勢(shì)在于不需要處理冰凍切片的專(zhuān)業(yè)設(shè)備及人員，但缺點(diǎn)是因常規(guī)病理制片導(dǎo)致手術(shù)切口延遲閉合。（二）電干燥和刮除術(shù)適合低危型BCC，尤其是不方便就醫(yī)或?qū)︸：塾忻黠@顧慮的低危型患者。優(yōu)點(diǎn)是快速、經(jīng)濟(jì)、便捷，缺點(diǎn)是缺乏腫瘤邊界組織學(xué)評(píng)估。應(yīng)注意電干燥和刮除術(shù)不用于毛發(fā)旺盛區(qū)域，若病變累及皮下脂肪層，應(yīng)選擇手術(shù)切除。（三）局部外用藥物治療1.?咪喹莫特：外用咪喹莫特乳膏治療的美容效果好。美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）已批準(zhǔn)該療法用于治療淺表型BCC。痣樣BCC綜合征和著色性干皮病患者的BCC亦可獲益。標(biāo)準(zhǔn)方案是每晚1次，每周使用5d，連用6周或直到出現(xiàn)紅斑、痂皮等目標(biāo)反應(yīng)。應(yīng)注意局部刺激反應(yīng)，如瘙癢、疼痛、紅腫、出血等。2.?氟尿嘧啶：僅限于非高危區(qū)的淺表型BCC治療，選擇?5%氟尿嘧啶乳膏或溶液，每日?2?次，持續(xù)4～6?周，治療效果劣于咪喹莫特。應(yīng)注意部分患者可能會(huì)在?2～3?周時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，尤其是用在眼周、唇部和鼻部。（四）皮損內(nèi)注射常用藥物包括氟尿嘧啶、干擾素、白細(xì)胞介素?2、博來(lái)霉素，但長(zhǎng)期療效的證據(jù)有限。通常僅用于不能進(jìn)行手術(shù)治療的患者，特別是存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的情況下。皮損內(nèi)注射治療淺表型和結(jié)節(jié)型BCC的組織學(xué)清除率，氟尿嘧啶可達(dá)91%［28］，干擾素可達(dá)67%～86%［29］，白細(xì)胞介素2可達(dá)66%，而皮損內(nèi)注射博來(lái)霉素合并電化學(xué)療法清除率可達(dá)94%，但證據(jù)等級(jí)較低。（五）冷凍療法用于低危型BCC的治療。該方法治療BCC的復(fù)發(fā)率差異很大（1%～39%），原因可能與患者個(gè)體差異、腫瘤皮損的選擇、隨訪(fǎng)時(shí)間和手術(shù)操作技術(shù)缺乏一致性有關(guān)。該方法可能會(huì)造成永久性色素沉著或瘢痕。（六）光動(dòng)力療法可用于低危型BCC的治療。光動(dòng)力療法治療BCC的5年清除率低于手術(shù)。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，光動(dòng)力療法聯(lián)合手術(shù)治療可降低?5?年復(fù)發(fā)率。局部應(yīng)用光動(dòng)力療法的不良反應(yīng)包括：治療區(qū)域疼痛、灼燒感、紅斑、水腫、潰瘍及暫時(shí)性色素變化。?不良反應(yīng)通常在2周內(nèi)消失，很少形成瘢痕。（七）激光治療一些研究發(fā)現(xiàn)，剝脫性激光治療小的淺表型BCC效果確切，但尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明該方法的有效性。（八）放射治療對(duì)于不適合手術(shù)的侵襲性或高危型BCC，尤其是有神經(jīng)周?chē)?rùn)者，放射治療可作為輔助治療。?對(duì)于既往放療后復(fù)發(fā)的BCC，放療應(yīng)作為最后的治療手段，具體方案需與放射科醫(yī)生共同制定。另外，應(yīng)注意放射性皮炎的發(fā)生。痣樣BCC綜合征患者禁用放療。（九）靶向治療FDA批準(zhǔn)?hedgehog?通路抑制劑?Vismodegib、?Sonidegib、Patidegib?用于晚期BCC?的治療，但我國(guó)尚未批準(zhǔn)。九、治療流程對(duì)于低危型?BCC，一線(xiàn)治療選擇標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除（切緣為4mm），如切緣陽(yáng)性或考慮外觀及功能保存目的可選擇?Mohs?顯微描記手術(shù)。對(duì)于不適合或不愿意手術(shù)的患者，或位于面部非?H?區(qū)的病灶，可選二線(xiàn)治療，包括局部外用藥物（咪喹莫特或氟尿嘧啶）、光動(dòng)力療法、冷凍或電干燥和刮除術(shù)。無(wú)法耐受手術(shù)的高齡患者或有多種合并癥的患者，可以采用外用咪喹莫特或氟尿嘧啶治療。位于軀干或四肢，直徑?<20mm?的原發(fā)性淺表型?BCC（不包括手、足、脛前），電干燥和刮除術(shù)治療效果好。三線(xiàn)治療包括皮損內(nèi)注射和激光治療。對(duì)于高危型?BCC，一線(xiàn)治療建議選擇?Mohs?顯微描記手術(shù)，不推薦非手術(shù)治療。如無(wú)條件開(kāi)展Mohs顯微描記手術(shù)，或者患者對(duì)花費(fèi)、耐受性不能接受，可選擇傳統(tǒng)手術(shù)切除并對(duì)切除的組織樣本進(jìn)行全面切緣評(píng)估。對(duì)于不完全切除BCC，面部?jī)?yōu)選Mohs?顯微描記手術(shù)，軀干或四肢可以行傳統(tǒng)手術(shù)再次切除；如果病灶不能進(jìn)行手術(shù)，可采用放療。對(duì)于Mohs顯微描記手術(shù)未能完全切除的病灶，也可以進(jìn)行術(shù)后放療。放療尤其適用于不能耐受門(mén)診手術(shù)的患者，以及腫瘤較大、預(yù)期壽命有限的老年患者，應(yīng)注意放療具有遲發(fā)性輻射效應(yīng)，60歲以下患者一般應(yīng)避免使用。光動(dòng)力療法和外用咪喹莫特僅作為二線(xiàn)治療。晚期BCC的治療可考慮應(yīng)用靶向治療。十、預(yù)后BCC病灶通常生長(zhǎng)緩慢，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，但部分可局部破壞皮膚、軟骨甚至骨骼而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)估計(jì)，BCC的轉(zhuǎn)移率為0.0029%～0.55%，通常與病灶浸潤(rùn)較深或面積較大（面積大于10cm2）有關(guān)。常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位包括：區(qū)域淋巴結(jié)、肺、骨骼、皮膚和肝。轉(zhuǎn)移性BCC的預(yù)后不良，中位生存期為10個(gè)月（0.5～108個(gè)月）。?在?BCC?初始治療后，大約?50%的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在2?年內(nèi)，2/3的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在3年內(nèi)，80%在5年內(nèi)，大概20%在5～10年間。此外，BCC患者發(fā)生其他皮膚腫瘤及皮膚外腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也增加。十一、隨訪(fǎng)和宣教在治療后的前5年每6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，此后每年1次，終生隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括仔細(xì)的皮膚檢查及患者教育。尤其對(duì)膚色較淺者，應(yīng)避免強(qiáng)烈日曬，使用預(yù)防?UVA?和?UVB?的防曬霜，做好衣物防曬，并每月例行自我皮膚檢查。醫(yī)生懷疑局部復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)行皮膚組織活檢，必要時(shí)可行磁共振（MR）檢查評(píng)估局部復(fù)發(fā)程度。對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)行組織病理檢查和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）明確診斷和疾病嚴(yán)重程度。