Graves眼病

甲狀腺相關(guān)性眼?。ê?jiǎn)稱TED）是一種自身免疫性疾病，也是一種極為復(fù)雜的眼病，在臨床上TED常被誤診為斜視、青光眼、眼眶腫物等?；颊叽蠖鄶?shù)出現(xiàn)甲狀腺亢進(jìn)（90%），極少數(shù)為甲狀腺功能低下或甲功正常（10%），身體將自己的甲狀腺和（或）眼部肌肉視為異物并攻擊它，當(dāng)抗體攻擊眼部肌肉時(shí)會(huì)導(dǎo)致周圍脂肪和肌肉腫脹，出現(xiàn)眼干、眼紅、眼球突出、眼瞼后退、視力喪失（出現(xiàn)角膜潰瘍和壓迫性視神經(jīng)病變時(shí)）；女性在TED發(fā)病是男性的5～6倍，吸煙者患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，甲狀腺眼病的活躍期通常可持續(xù)6個(gè)月～2年，故控制眼部肌肉的炎癥至關(guān)重要，TED治療上通常按病情嚴(yán)重程度采用階梯式治療??眼表保護(hù)（佩戴濕房鏡）、球周注藥、大劑量激素沖擊治療、放射療法、眶減壓手術(shù)、眼肌手術(shù)；當(dāng)然控制甲狀腺功能和戒煙同樣重要??左圖：正常眼、甲狀腺和眼外肌肉右圖：TED的眼（眼球突出、眼紅、眼瞼后退）、甲狀腺（變大）和眼外肌肉（增粗導(dǎo)致眼眶內(nèi)容物增多、視神經(jīng)受壓）

正常上瞼位置應(yīng)該遮擋角膜（眼黑）1~2mm。當(dāng)出現(xiàn)雙眼不對(duì)稱或者雙眼上方鞏膜（眼白）露白的時(shí)候，會(huì)對(duì)患者的外觀和心理產(chǎn)生較大的影響。術(shù)前進(jìn)行必要的病因判斷。眼瞼退縮和遲滯都是甲狀腺眼病的重要眼征。hering的法則的充分理解對(duì)于診斷和手術(shù)效果非常重要。醫(yī)生有必要明確到底是眼瞼退縮，還是對(duì)側(cè)眼上瞼下垂所帶來(lái)的“蹺蹺板反應(yīng)”。臨床上線下線上不止好多次糾正了患者的想法，找到問(wèn)題到底出在哪個(gè)眼睛，尤其病變?cè)缙诤洼p度時(shí)，否則“開(kāi)錯(cuò)眼別”也并非不可能。本例患者只是甲狀腺眼病的眼瞼型。不存在眼球突出，眼外肌增粗等可改變。主觀上感覺(jué)眼位有異常，請(qǐng)相關(guān)專業(yè)會(huì)診，排除斜視等眼位不正。因此無(wú)需行美容性眼眶減壓或者眼位矯正手術(shù)。眼瞼退縮手術(shù)可以從皮膚面進(jìn)行，也可以從結(jié)膜面進(jìn)行，對(duì)于手術(shù)的預(yù)測(cè)性、術(shù)后后反應(yīng)各有利弊。本例手術(shù)采用提上瞼肌后退和muller肌切除的方案。這一類手術(shù)的最大難點(diǎn)在于最終的雙眼對(duì)稱性和一定比例的回退。術(shù)中沒(méi)有具體的手術(shù)定量和測(cè)算公式，術(shù)中臨場(chǎng)判斷是對(duì)醫(yī)生的挑戰(zhàn)。

北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科通州院區(qū)開(kāi)設(shè)至今，專業(yè)化的甲狀腺診療團(tuán)隊(duì)為通州地區(qū)的甲狀腺疾病患者帶來(lái)規(guī)范化診療。北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科（通州院區(qū)），出診時(shí)間為，周一至周五，上午8:30-11:30；下午1:00-4:00。歡迎各位通過(guò)北京大學(xué)人民醫(yī)院APP自助掛號(hào)系統(tǒng)掛號(hào)，或者到北京大學(xué)人民醫(yī)院通州院區(qū)現(xiàn)場(chǎng)直接掛號(hào)。通州甲狀腺患者們的福音真的來(lái)了！

該例男性患者的特點(diǎn)是：眼球突出并不明顯，因此很長(zhǎng)一段時(shí)間里疾病并未得到確診。直到患者視力驟然下降，眼部充血加重，才通過(guò)眼眶CT得以明確。眼眶CT顯示眼球旁的四條直肌都非常增粗肥大，在眶深部相對(duì)狹小的空間里對(duì)視神經(jīng)產(chǎn)生壓迫導(dǎo)致視物不清，直到“量變到質(zhì)變”視力急劇減低。同時(shí)因?yàn)榛亓髡系K引起眼部充血，所以臨床上“眼紅”可能涉及多種疾病，絕非只是“發(fā)炎”。黃色箭頭為增粗的內(nèi)外直肌之間壓迫的視神經(jīng)，眼眶為錐形結(jié)構(gòu)，越到深部空間越小在我們專業(yè)的手術(shù)當(dāng)中，眼眶減壓手術(shù)屬于耗時(shí)耗力的。這也是為什么我們?cè)诎才攀中g(shù)日程、順序時(shí)必須考慮周全。讓工作有效率，但保持足夠的體力和追求完美的耐心！很多來(lái)組里輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的年輕眼科醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生參與這類手術(shù)后，嘴上或許不說(shuō)心里難免嘀咕：這難道是傳說(shuō)中的金眼科嗎？怎么會(huì)做到手抽筋，眼發(fā)澀，汗直冒！性價(jià)比好低啊！但是，總有這樣的疾病需要如此辛勞的手術(shù)！和腦外科、鼻顱底外科的某些動(dòng)輒8-16小時(shí)的手術(shù)而言，我們其實(shí)還是輕松的。醫(yī)生這個(gè)職業(yè)有時(shí)候是拿自己的健康換取患者的健康。從提供的術(shù)后CT可以看到內(nèi)外壁平衡減壓的好處是：眼眶內(nèi)的軟組織和肌肉組織能夠相對(duì)平衡地疝出到內(nèi)側(cè)的篩竇以及眼眶外側(cè)壁去除后所遺留下的空間里，術(shù)后復(fù)視的概率相對(duì)最低。通常來(lái)說(shuō)，手術(shù)中骨壁去除范圍越大，眼球回退越明顯；骨壁去除越深，眶尖擁擠壓迫解除越明顯，患者的得益越多，但隨之而來(lái)的手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)升高；眼眶深壁的去除時(shí)部分腦膜是暴露的，甚至有小概率顱內(nèi)病變發(fā)生的概率，但這些嚴(yán)重的病例也無(wú)其他更好的選擇！部分顱底骨壁磨除，腦膜暴露，病情如果需要，需要更大范圍的骨壁減壓

GO是一種免疫性疾病，隨著科學(xué)的進(jìn)展，采用生物制劑進(jìn)行特異性、靶向性精準(zhǔn)治療，可以增加療效、減少副作用。1. 什么是利妥昔單抗？ 利妥昔單抗是一種生物制劑，就是一種蛋白質(zhì)。和鑰匙開(kāi)鎖一樣，只針對(duì)人體中一種特殊的細(xì)胞，起治療疾病。 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院眼科王梅2. 利妥昔單抗在什么情況下使用？ 目前，國(guó)際上的建議是對(duì)具有活動(dòng)性的、中重度的病人使用，特別是已經(jīng)使用了激素治療，病情卻沒(méi)有好轉(zhuǎn)、甚至加重 的病人。3. 利妥昔單抗治療GO的目的是什么？ 目的是把具有活動(dòng)性的疾病，轉(zhuǎn)變?yōu)椴痪哂谢顒?dòng)性的疾病，阻擋疾病加重下去。打個(gè)比喻，藥物相當(dāng)于滅火器，用來(lái) 滅火，創(chuàng)造機(jī)會(huì)來(lái)重建家園。4. 利妥昔單抗治療GO的療效如何？ 臨床研究顯示，GO早期，即病情多短于1215 個(gè)月，使用療效好；而病程較晚期成功率則不高。另外使用利妥昔單抗有效后，病情再次復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)很少。5. 利妥昔單抗治療GO的使用劑量是多少？ 用法有幾種，治療GO大多采用1000mg 或500mg 2次，2次給藥時(shí)間間隔2周。無(wú)論是否有效，不再進(jìn)行后續(xù)的利妥昔 單抗的給藥。 也有更低劑量，如單次100mg，或單次500mg，具有相同的療效的報(bào)道。6. 利妥昔單抗的不良反應(yīng)有哪些？ 利妥昔單抗最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是感染和侵犯，其次是輸液反應(yīng)。 治療GO報(bào)道的不良反應(yīng)有：輕度體溫升高、鼻子咽喉癢、頭痛、視神經(jīng)病變、肌肉疼痛、眼眶水腫、視力降低、消化 不良等。7. 如果使用利妥昔單抗，需要哪些措施？ 使用利妥昔單抗之前，（1）進(jìn)行全面的眼科檢查，（2）進(jìn)行全面體格檢查，排除其他感染性疾病等等之后，才開(kāi)始 進(jìn)行治療。這段時(shí)間，病人需要住院。 使用利妥昔單抗之后，（1）定期眼科檢查，（2）定期化驗(yàn)、體格檢查，監(jiān)測(cè)病情，一般需要半年，可以在門診進(jìn)行。

1、什么是TAO眼肌病變？TAO眼外肌病變幾乎涉及所有的眼外肌，受累的先后順序通常為下直肌，然后是內(nèi)直肌、上直肌、外直肌，斜肌受累較少。初期為炎癥期，表現(xiàn)為眼外肌的腫脹和僵硬，可用藥物或放射治療；后期為瘢痕期，肌肉纖維化、瘢痕化、攣縮，引起限制性眼外肌功能障礙，藥物和放射治療一般無(wú)效，需要眼外肌手術(shù)治療。2、哪些人可以考慮做斜視矯正手術(shù)？●持續(xù)性復(fù)視，影響日常生活●歪頭：眼性斜頸●TAO引起的注視相關(guān)性眼壓升高3、什么時(shí)候手術(shù)？TAO處于靜止期（非活動(dòng)期）至少6個(gè)月，全身情況良好，方可行康復(fù)性手術(shù)。TAO康復(fù)性手術(shù)的順序?yàn)椋貉劭魷p壓手術(shù)、眼外肌手術(shù)、眼瞼手術(shù)（眼瞼退縮矯正術(shù)、倒睫矯正術(shù)等）。隨訪眼位、眼球運(yùn)動(dòng)功能，情況穩(wěn)定無(wú)明顯變化至少6個(gè)月后可行眼外肌手術(shù)。4、手術(shù)的目的和局限性疾病過(guò)程可以導(dǎo)致明顯的眼球運(yùn)動(dòng)限制，因此病人可能不能重新獲得全部視野的雙眼單視功能。手術(shù)目的是使第一眼位及向下看時(shí)的雙眼單視野域達(dá)到最大，可能會(huì)犧牲向上注視時(shí)的雙眼單視野域。手術(shù)病例：患者：趙，男，50歲，視物重影1年余，診斷甲亢1年，甲狀腺功能和斜視度相對(duì)穩(wěn)定半年。既往治療：曾行眼眶放療10次治療甲狀腺相關(guān)眼病。術(shù)前眼部檢查：右眼左眼矯正視力1.01.0眼位：映光法33cmR/L25○，不能控制正位眼位：三棱鏡33cm右眼注視（裸眼）-10△~-15△R/L55△~60△左左眼注視（裸眼）-10△~-15△R/L55△~60△眼球運(yùn)動(dòng)下轉(zhuǎn)欠2mm上轉(zhuǎn)欠5mm被動(dòng)牽拉試驗(yàn)上直肌+下直肌+代償頭位下頜上抬，頭向左肩傾眼眶MRI檢查右眼上直肌肌腹增粗左眼下直肌肌腹增粗眼壓（mmHg）1819眼瞼及結(jié)膜情況無(wú)明顯水腫，結(jié)膜略充血術(shù)前眼位圖：術(shù)前MRI檢查：手術(shù)設(shè)計(jì)：靜脈麻醉下行右眼上直肌后徙移位術(shù)+左眼下直肌后徙移位術(shù)手術(shù)量：右眼上直肌后退5mm內(nèi)移8mm；左眼下直肌后退6mm，內(nèi)移8mm術(shù)后一周眼部檢查：右眼左眼矯正視力1.01.0眼位：映光法33cm-5○R/L5○，能控制正位眼位：三棱鏡33cm右眼注視（裸眼）-10△R/L15△左眼注視（裸眼）-10△R/L15△眼球運(yùn)動(dòng)外轉(zhuǎn)欠2mm外轉(zhuǎn)欠2~3mm，上轉(zhuǎn)欠2~3mm代償頭位明顯改善眼壓（mmHg）1416術(shù)后眼位圖：注意事項(xiàng)：●TAO眼外肌張力高，因此眼肌手術(shù)的量效關(guān)系難以預(yù)計(jì)，通常高于一般斜視手術(shù)。故術(shù)中可使用調(diào)整縫線，根據(jù)眼位調(diào)整后徙量。●垂直和水平斜視同時(shí)存在者，為避免術(shù)后眼前節(jié)缺血癥狀，同一眼兩條相鄰的直肌一般不同期手術(shù)，可分次手術(shù)矯正。