焦慮癥

焦慮癥抑郁癥就目前來看，就是一個常見病，多發(fā)病，而且發(fā)病年齡年輕化，十幾歲的學生成為了高發(fā)人群。焦慮癥抑郁癥還有一個麻煩就是治療周期長，不像感冒，一二周就能好。焦慮癥抑郁癥的治療時間一般按月計算，少則半年，多則數(shù)年。要是治療不得當就可能有長期服藥治療。焦慮癥抑郁癥久治不愈，或是經(jīng)常復發(fā)的原因是多方面的。首先并不是焦慮癥抑郁癥就不能治愈，這個應該要明白的。而有的患者久治不愈的原因可能有這么幾個。一、焦慮癥抑郁癥的本質就是大腦功能減退，大腦不能正常調節(jié)神經(jīng)遞質的平衡，出現(xiàn)神經(jīng)遞質減少，神經(jīng)功能調節(jié)異常。一個是患者對于焦慮癥抑郁癥這個疾病不了解。有的患者會說了怎么不了解了，我太了解了，情緒低落，興趣減少，疲乏無力，提不起精神，沒有希望，悲觀失望。緊張恐懼害怕?lián)?，心慌胸悶氣短。嚴重時有死的想法。其實這些僅僅是焦慮癥抑郁癥的癥狀而已。焦慮癥抑郁癥的本質并不是這么簡單的，焦慮癥抑郁癥的本質就是大腦功能減退，神經(jīng)遞質減少?？赡苓€和神經(jīng)內分泌、激素、炎性因子有關。就目前醫(yī)學科學而言，神經(jīng)遞質機制被廣泛接受，因此研發(fā)出有效的治療焦慮癥抑郁癥的藥物——抗抑郁藥物。有的患者要問又不是老年癡呆，年紀輕輕怎么大腦功能就減退了？大腦功能減退和老年人大腦功能衰退不是一回事，不能混淆。大腦功能減退這種情況往往發(fā)生在年輕人身上。引起大腦功能減退的因素可以是精神因素，如精神壓力或精神刺激。但更多的還有非精神因素，如過度用腦、病毒細菌感染、雌激素波動、長期失眠、生活不規(guī)律、腦部病變、寒冷、光照減少甚至上班路途遙遠等等因素都可能引起大腦功能的減退。二、抗抑郁藥物可以調節(jié)神經(jīng)遞質的平衡，從而緩解焦慮癥抑郁癥的癥狀，但停藥后容易復發(fā)。大腦功能減退后，大腦不能正常調節(jié)神經(jīng)遞質的平衡，出現(xiàn)神經(jīng)遞質減少，失去平衡，出現(xiàn)神經(jīng)功能調節(jié)異常。我們人體所有器官的功能要正常發(fā)揮，必須要神經(jīng)功能的正常調節(jié)。所以神經(jīng)功能調節(jié)異常除了出現(xiàn)情感、思維、行為異常外，還可以出現(xiàn)很多器官功能的異常，就是出現(xiàn)軀體癥狀。而大腦功能一旦減退后，靠大腦自身幾乎很難恢復正常，所以很多患者都會復發(fā)，或是治療效果不佳甚至無效。而大腦功能的損傷程度和病程有關，還和復發(fā)次數(shù)有關。病程越長，對大腦功能的損傷越大，復發(fā)次數(shù)越多，對大腦功能的損傷越大。這是從焦慮癥抑郁癥的發(fā)病機制來說，而患者這方面是什么情況呢？很多患者幾乎不會在出現(xiàn)情緒問題而及時去醫(yī)院就診，總認為情緒問題只是心理問題，而心理問題靠自己可以調節(jié)好的。還有的患者即使及時去醫(yī)院就診，還不愿意服藥治療，認為藥物副作用大，藥物有依賴性，吃了就停不了了。其實抗抑郁藥物并沒有想象的那樣有很大副作用，大多數(shù)人都可以承受。還有抗抑郁藥物確實沒有依賴性，有依賴性的而是那些不起眼的安眠藥。有些患者在抗抑郁藥物治療時，還使用了增效劑抗精神病藥物，如奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、哌拉哌酮、魯拉西酮、利培酮等等，這些藥物的副作用相對會大些，有的患者還可能出現(xiàn)代謝異常，如肥胖，血脂血糖升高。而這些副作用不能算在抗抑郁藥物的頭上。三、在使用抗抑郁藥物治療焦慮癥抑郁癥的同時還可以試試進行損傷大腦功能的康復治療。大多數(shù)安眠藥都有依賴性，包括如艾司唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、佐匹克隆、唑比坦等等。所以焦慮癥抑郁癥要想有好的治療效果，就必須及時就診服藥治療，這里為什么會強調服藥治療，因為有些患者就診后不愿意服藥治療，結果是病程拖長，影響治療效果。還有一個就是可以試著對損傷的大腦功能進行康復治療。大腦功能一旦減退后靠大腦自身幾乎很難恢復正常，所以可以試試進行大腦功能的康復治療。焦慮癥抑郁癥就是大腦功能減退后引起的神經(jīng)遞質減少了失去平衡，出現(xiàn)的神經(jīng)功能調節(jié)異常。大腦功能一旦減退后靠大腦自身幾乎很難恢復正常，所以絕大多數(shù)患者都會復發(fā)或是治療效果不佳甚至無效。治療必須要改善大腦功能。

第一，直面核心恐懼，打破惡性循環(huán)焦慮癥的本質是對“失控感”或“未知威脅”的過度擔憂，患者常通過回避行為（如避免社交、反復檢查）緩解短期焦慮，卻強化了“危險=回避”的錯誤認知。治療需主動暴露于恐懼情境（如系統(tǒng)脫敏療法），通過反復實踐證明“危險可控”，才能打破回避-焦慮加重的惡性循環(huán)。第二，承受短期痛苦，換取長期自由暴露療法初期可能引發(fā)急性焦慮（如恐慌發(fā)作），但持續(xù)面對恐懼會促使大腦神經(jīng)可塑性改變，降低杏仁核（恐懼中樞）的敏感性。這類似于疫苗接種——通過微量“病毒”激活免疫系統(tǒng)，而非完全隔絕風險。第三，重構思維模式，挑戰(zhàn)災難化聯(lián)想焦慮癥患者常將模糊可能性（如“我可能會失敗”）扭曲為必然結果（“我一定會失敗”）。治療需主動驗證災難化聯(lián)想的真實性（如主動嘗試演講并觀察后果），用客觀證據(jù)替代主觀臆斷，這一過程必然伴隨認知沖突與不適?？偨Y：治療焦慮癥的“豁出去”并非魯莽冒險，而是以科學方法主動重塑大腦反應模式，其本質是“用可控的短期痛苦，換取長期的心理自由”。

答：焦慮增加了腦能量的消耗，當腦能量無力承受這種消耗時，就出現(xiàn)抑郁；抑郁發(fā)作時意志減退，學習、工作任務完不成，學習、工作任務完不成作為心理應激，引發(fā)焦慮。故焦慮與抑郁是相互惡化的，所以焦慮與抑郁經(jīng)常并存。

焦慮癥和抑郁癥的治療效果通常不錯，強迫癥的治療有一定難度。但它們都有一個共同的弱點，就是容易復發(fā)。這也導致我們很多患者不敢停藥，或者即使用著藥也依然可能復發(fā)。以前的觀點更多認為用藥時間越長，越能預防復發(fā)，但目前新的研究也并不完全支持這個觀點，有研究證據(jù)表明，停藥的時機通常可在抗抑郁焦慮治療至少六個月，抗強迫治療至少一年。同時我們要咨詢醫(yī)生減停的過程，盡量減少停藥綜合征(戒斷反應癥狀)，以順利度過停藥過程。停藥戒斷癥狀通常為2-4周，不會超過一個月，如果一個月后再發(fā)生癥狀的復現(xiàn)，那可能就是復發(fā)了。我們都不希望疾病復發(fā)，預防強迫、焦慮及抑郁癥復發(fā)的方案通常包括心理調節(jié)及治療、藥物預防復發(fā)及物理療法預防復發(fā)。1、心理調節(jié)及治療：心理調節(jié)首先需要我們更多了解疾病的性質，保持樂觀的態(tài)度，保證充足的睡眠，健康飲食。我們要把自己的注意力投入到更有意義的事情中，降低對完美的追求，減輕生活和工作的壓力，減少應激性生活事件。同時，我們可以采用認知行為治療，調整我們對自己或外界的看法和態(tài)度，調整我們的情緒管理和應對模式，但這個實質是調整我們的性格特質。性格百分之七十來自遺傳，要撼動基因的影響著實不易，但只要我們改變的內動力足夠強大，就至少還有百分之三十的個性特征是可以靠我們自身和環(huán)境來調整的。所以在生命當中，不斷地接納和調整自己的特質，該接納的接納，該放棄的放棄，該成長的成長，是我們自己所能做到的最重要的預防復發(fā)的方法。2、藥物預防復發(fā)：?強迫癥、焦慮及抑郁癥的藥物治療首先需要一線藥物的治療，要達到全程、足劑量，癥狀大部分緩解后才能逐步減量藥物至停藥。而預防復發(fā)的藥物最需要的特點是副作用極小兼具有復發(fā)預防作用，這顯然不是一線藥物的特點，它們的副作用其實很多。目前部分研究發(fā)現(xiàn)有這類特點的藥物包括N-乙酰半胱氨酸、γ-氨基丁酸、鐵補充劑、褪黑素補充劑等，這些藥物對大腦的神經(jīng)遞質系統(tǒng)及大腦功能都有一定的調節(jié)作用，可以起到一定的預防復發(fā)的作用，同時副作用對身心的影響也幾乎可以忽略不計。但最好在醫(yī)生指導下適量服用及選擇對自己更有針對性的預防藥物。3、物理療法預防復發(fā)：無創(chuàng)而又有效的物理治療方法是我們最希望找到的新療法，但限于治療效果和操作的可實踐性卻并不容易有新的突破。目前研究顯示運動療法、音樂療法和經(jīng)顱磁刺激(TMS)等是可能有效的預防復發(fā)的物理治療。運動療法包括體能活動(如家務勞動等)或體育運動(慢跑、騎單車、游泳等)，都可以有效平衡大腦神經(jīng)遞質，促進免疫穩(wěn)態(tài)、調節(jié)氧化應激等從而預防復發(fā)。音樂療法包括靈性音樂和催眠音樂等，音樂通過聲波有規(guī)律的頻率變化，可以對人的生理和心理狀態(tài)產(chǎn)生影響，提供靜修身體和心靈過程中所需要的元素，從而改變人的情緒體驗和身體功能狀態(tài)。經(jīng)顱磁刺激(TMS)則是多項研究顯示可以預防焦慮、抑郁和強迫復發(fā)的物理治療，但受限于需多次返回醫(yī)院治療及需要參數(shù)的優(yōu)化調節(jié)，因此實施起來反而不容易堅持。我們要想盡辦法，竭盡所能，盡量預防復發(fā)。但即使難以避免的復發(fā)了，也不用太緊張。因為現(xiàn)在更樂觀的臨床數(shù)據(jù)和實踐發(fā)現(xiàn)，既往治療效果好的患者即使復發(fā)后效果依然是很好，不比首次治療效果弱，也不比首次治療長。所以，如果是無可避免的復發(fā)了，那就接受，讓我們再次積極治療，并期待這次的痊愈和停藥吧。

一、一般情況：1、臨床表現(xiàn)為持續(xù)而顯著的緊張不安、對日常生活事件或想法持續(xù)擔憂和焦躁的綜合征。2、患者往往能夠認識到這些擔憂是過度和不恰當?shù)?，但無法控制。3、其焦慮沒有明確的客觀對象，不局限于任何特定的外部環(huán)境4、癥狀泛化、持續(xù)、波動。病程多慢性，常反復發(fā)作，又被稱為慢性焦慮。5、患者常有一定人格基礎，起病時常和生活應激事件相關，特別是有威脅性的事件，如人際關系、軀體疾病以及工作問題等。?二、發(fā)病機制：（一）、遺傳學因素：遺傳學病因研究研究結果不一：Noyes等［9］（1987年）報告GAD患者親屬患GAD的風險率為19.5%，而正常對照組親屬患病風險率為3.5%。Torgersen［10］（1983年）的雙生子研究未發(fā)現(xiàn)GAD的同卵雙胞胎與異卵雙胞胎患病率有顯著差異。（二）神經(jīng)生物學因素：1.針對正常被試者的功能影像研究提示，焦慮主要引起腦血流及代謝水平的增加。多數(shù)腦電圖研究發(fā)現(xiàn)在正常焦慮和焦慮癥患者中存在α波活動的降低、α波頻率的增加以及β波活動的增加。2.相關神經(jīng)解剖區(qū)及其功能高警覺性在焦慮中扮演重要角色。喚醒水平很大程度上受腦干的控制，其中包括去甲腎上腺素能（NE）藍斑核、5-羥色胺（5-HT）中縫核和旁巨細胞核。由杏仁核、海馬、隔核和下丘腦組成的邊緣系統(tǒng)可能是主司情緒的腦區(qū)。3.關于神經(jīng)遞質的研究發(fā)現(xiàn)，γ-氨基丁酸（GABA）能、NE和5-HT等神經(jīng)遞質和促腎上腺皮質激素釋放激素通路與焦慮直接有關，其通過神經(jīng)內分泌反應可以引起一系列生理變化。三、心理學病因學說：弗洛伊德的精神分析理論認為焦慮是一種生理的緊張狀態(tài)，起源于未獲得解決的無意識沖突，自我不能運用有效的防御機制，便會導致病理性焦慮。Beck的認知理論則認為焦慮是對面臨危險的一種反應，信息加工的持久歪曲導致對危險的誤解和焦慮體驗。病理性焦慮則與對威脅的選擇性信息加工有關。對環(huán)境不能控制是使焦慮持續(xù)的重要因素。Barlow將GAD的核心特征過程命名為“焦慮性擔憂”（anxiousapprehension）。這是一種未來指向的情緒，在這種狀態(tài)下，個體時刻準備著去應付將要發(fā)生的負性事件。這一情緒狀態(tài)與高水平的負性情感、慢性的過度喚醒、失控感以及對威脅性刺激的高度注意（如：高度的自我注意，對威脅性線索的高度警覺）相關。?三、臨床表現(xiàn)：1、起病緩慢，可與一些社會心理因素有關2、?多呈慢性病程，盡管部分患者可自行緩解，但多表現(xiàn)為反復發(fā)作，癥狀遷延。3、反復發(fā)作或不斷惡化者可共病其他精神障礙如抑郁癥等，并出現(xiàn)明顯的社會功能下降。4、癥狀變異大、特異性差。5、患者很少主動報告焦慮、緊張的情緒癥狀，常主訴為軀體癥狀。?四大模塊癥狀：1、精神性焦慮：過度擔心、擔憂是精神性焦慮癥狀的核心。自由浮動性焦慮、預期性焦慮等2、軀體性焦慮：以自主神經(jīng)功能紊亂癥狀為主，常累及呼吸、心血管、消化、神經(jīng)、泌尿等全身各個系統(tǒng)。（肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉緊張甚至疼痛，神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛。循環(huán)系統(tǒng)：心悸,心慌心前區(qū)不適。消化系統(tǒng)：口干、吞咽梗阻感、胃部不適、惡心、腹痛、腹脹,腹瀉,便秘。皮膚：潮紅、出汗或蒼白。泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻尿急、性功能障礙。）3、運動性焦慮：表現(xiàn)為運動性不安與肌肉緊張，并出現(xiàn)疲乏感。4、其他癥狀：睡眠障礙是廣泛性焦慮障礙較為突出的癥狀，常合并易激惹、抑郁、恐懼、驚恐發(fā)作、強迫及人格解體等癥狀。?四、共病情況2005年發(fā)表的美國全國共病調查（nationalcomorbiditysurvey,NCS）表明，91.3%的GAD患者共病其他精神障礙。1、抑郁障礙：大約2/3的患者合并抑郁障礙，廣泛性焦慮障礙常被認為是抑郁的危險因素。合并抑郁的患者自殺風險明顯增高，治療效果不佳，多見于病程長和中老年患者。2、?其他焦慮障礙：約1/4的患者伴有驚恐障礙，有些還伴有社交焦慮障礙、強迫障礙。3、?患者也常合并酒精和其他物質依賴。4、?由于GAD患者的軀體性焦慮障礙癥狀，常就診于綜合性醫(yī)院，進行過多的檢查和治療；其次，患者易合并軀體疾病，如功能性胃腸病、高血壓、糖尿病等。共病患者往往診斷和治療更加困難，有更多的社會功能損害，需要尋求更多的醫(yī)療幫助，對治療的反應也較差，是醫(yī)療資源的高消耗人群。?五、診斷標準ICD-11A.?顯著的焦慮癥狀,伴以下特征之一?:a.泛化的憂慮,不局限于任何特定情境(?“自由浮動性焦慮”?)?b.擔心(預期焦慮)負性事件會發(fā)生于日常生活中的若干不同方面(如工作、經(jīng)濟、健康、家庭)B.焦慮及泛化的憂慮或擔心,伴以下附加癥狀:a.肌肉緊張或運動性緊張；b.交感神經(jīng)過度興奮:頻繁的消化道癥狀(如惡心和/或腹部不適)、心悸、出汗、震顫、發(fā)抖和/或口干；c.主觀體驗到緊張、不安或煩躁；d.難以維持注意力集中；e.易激惹；f.睡眠障礙(入睡或維持睡眠困難,或睡眠期間不安,睡眠質量不滿意)C.癥狀非一過性,至少在數(shù)月內的多數(shù)時間內存在D.癥狀并非另一種疾病的表現(xiàn)(如甲狀腺功能亢進)?,不能歸因于物質或藥物(如咖啡、可卡因)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接影響,包括戒斷反應(如酒精、苯二氮草)?,無法用另一種精神與行為障礙更好地解釋(如抑郁癥)E.癥狀足夠嚴重,以至于持續(xù)性的焦慮癥狀已導致顯著痛苦,或導致個人、家庭、社會、教育、職業(yè)或其他重要領域功能的顯著受損。?DSM-5（1）在過去至少6個月的多數(shù)日子里，對于諸多事件或活動（如工作或學校表現(xiàn)）表現(xiàn)出過分的焦慮和擔心（期待性焦慮）。（2）患者難以控制這種擔心。（3）這種焦慮和擔心與下列6種癥狀中至少3種有關（在過去6個月中，至少一些癥狀在多數(shù)日子里存在）：①坐立不安或感到激動或緊張：②容易疲倦；③注意力難以集中或頭腦-片空白；④易激惹；⑤肌肉緊張：⑥睡眠障礙（難以入睡或保持睡眠狀態(tài)，或休息不充分的、質量不滿意的睡眼）。注：兒童只需1項。（4）這種焦慮、擔心或軀體癥狀引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業(yè)或其他重要功能方面的損害。（5）這種障礙不能歸因于某種物質（如濫用的毒品、藥物）的生理效應，或其他軀體疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M癥）。（6）這種障礙不能用其他精神障礙來更好地解釋。?六、廣泛性焦慮障礙（GAD）的治療原則：治療目標：緩解或消除焦慮癥狀及伴隨癥狀；恢復患者社會功能，提高生命質量；預防復發(fā)。1、個體化治療原則：全面考慮患者的年齡特點、軀體狀況、既往藥物治療史、有無合并癥，因人而異地實施個體化合理治療。2、全病程治療原則：急性期治療緩解或消除焦慮癥狀及伴隨癥狀；長期治療恢復患者社會心理功能和預防復發(fā)。3、綜合治療原則：根據(jù)生物-心理-社會醫(yī)學模式，藥物治療和心理治療對GAD均有效。綜合治療有助于全面改善患者的預后。?廣泛性焦慮障礙（GAD）的全病程治療1、?急性期：控制癥狀，盡量達到臨床痊愈。一般1~2周開始起效，嚴重患者起效時間會延長至2~4周起效，可以考慮兩種不同作用機制的藥物聯(lián)合治療；6-8周無效可考慮換用其他作用機制的藥物/聯(lián)合治療2、?鞏固期：急性期治療有效的患者，應當繼續(xù)鞏固治療至少2~6個月?；颊卟∏椴环€(wěn)定，復燃風險較大。3、?維持期：鞏固療效、預防復發(fā)的重要措施，維持治療需要至少12個月。維持治療結束后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應密切監(jiān)測復發(fā)的早期征象，一旦發(fā)現(xiàn)有復發(fā)的早期征象，迅速恢復原治療方案。?七、廣泛性焦慮障礙（GAD）的藥物治療原則：早期明確診斷，盡快治療。1、決定藥物治療前，必須了解患者的年齡、既往治療反應、是否可能發(fā)生藥物過量服用或自傷的風險、患者的耐受性、患者的個人選擇偏好，以及藥物費用對患者的負擔等。2、藥物治療前向患者及家屬闡明藥物性質、作用和可能發(fā)生的不良反應及對策，停藥的風險及對策，爭取他們的主動配合，能遵醫(yī)囑按時按量服藥，可以提高治療依從性。3處方抗抑郁藥物應向患者介紹藥物大概的起效時間、療程，爭取患者的配合。盡可能選擇經(jīng)我國國家藥品監(jiān)督管理局批準適應證的藥物治療。4、劑量滴定給藥：宜從小劑量開始逐步遞增至治療劑量，盡可能采用最小有效量，減少不良反應。小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應和耐受情況，增至足量（有效藥物劑量上限）和足夠長的療程。5、換藥：如服用抗抑郁藥物4~12周后效果仍不明顯，可考慮換藥，換用同類另一種藥物或作用機制不同的另一類藥物。應充分注意藥物的相互作用帶來的影響。6、聯(lián)合治療：焦慮嚴重時或當換藥治療無效時，可考慮兩種不同作用機制的藥物聯(lián)合使用。?八、廣泛性焦慮障礙（GAD）的藥物治療推薦：1、一線SNRIs：文拉法辛、度洛西汀。5-TH受體部分激動劑：丁螺環(huán)酮和坦度螺酮。其他藥物：阿戈美拉汀、曲唑酮。2、二線：?SSRIs類、苯二氮草類、美利曲辛3、三線：三環(huán)類抗抑郁藥、其他抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、不典型抗精神病藥?其中：SSRIs：帕羅西汀，草酸艾司西酞普蘭。SNRIs：文拉法辛、度洛西汀。5-HT1A受體部分激動劑：丁螺環(huán)酮、坦度螺酮。苯二氮卓類：阿普唑侖，氯硝西泮，勞拉西泮，艾司唑侖。三環(huán)類抗抑郁藥物：馬普替林，多塞平。其他抗抑郁藥物：曲唑酮，米氮平，氟哌噻噸美利曲辛，阿戈美拉汀等。參考文獻：中華全科醫(yī)師雜志,?2021,20(12):1232-1241，中華全科醫(yī)師雜志,?2021,20(12):1232-1241，《中國焦慮障礙防治指南》第二版.2023。?