喉乳頭狀瘤

咽喉部在喉鏡檢查時(shí)經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)有乳頭狀瘤，這種單發(fā)的乳頭狀瘤非常適合喉鏡下切除，喉鏡下切除不需要全麻，門診就可以完成，不用住院，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低。這是我最近完成的1例舌根部乳頭狀瘤，使用喉鏡完成切除。

貝伐珠單抗治療作為我們“階梯治療方案”中的一部分，主要起到控制并縮小乳頭瘤病變范圍的作用。但單純使用該藥并不能治愈復(fù)發(fā)性喉乳頭瘤，因?yàn)樵撍帥]有治療HPV的作用。因此，使用該藥后續(xù)需進(jìn)行包括手術(shù)、光動(dòng)力等在內(nèi)的綜合治療，才有機(jī)會解決該病反復(fù)復(fù)發(fā)的問題。?患者27歲男性。自1歲時(shí)發(fā)現(xiàn)喉乳頭狀瘤，伴呼吸困難，行氣管切開術(shù)，術(shù)后長期帶管。后多家醫(yī)院數(shù)十次手術(shù)均短期復(fù)發(fā)。2023年4月25日來我院第一次就診。喉鏡檢查：病變主要位于主氣管，胸部CT提示肺部多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)。給以貝伐珠單抗治療，間隔3周，連續(xù)3次。圖1：A、B：未用藥前（2023-04-25）；C、D：第1療程治療后（2023-06-11）遺憾的是患者未規(guī)律復(fù)查及進(jìn)行后續(xù)治療，于三個(gè)月后再次來診見瘤體明顯增大，患者出現(xiàn)呼吸困難，再次進(jìn)行貝伐珠單抗治療。圖2：第2療程治療：A、B：第2療程治療前（2023-07-19）；C、D：第2療程3次貝伐珠單抗治療后（2023-11-19）該案例告訴我們：貝伐珠單抗一旦停藥或延長治療間隔缺乏藥物抑制的腫瘤（乳頭瘤）會出現(xiàn)重新生長現(xiàn)象。規(guī)律用藥時(shí)（每次間隔2-3周）病變體積可明顯縮小。但當(dāng)用藥間隔>3個(gè)月時(shí)，會出現(xiàn)呼吸困難，病變增大、彌漫。因此嚴(yán)重喉乳頭狀瘤患者使用該藥物治療時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑治療、按時(shí)復(fù)診，當(dāng)病變大小局限不再發(fā)展時(shí)，需進(jìn)入根治手術(shù)、光動(dòng)力或免疫治療才能提高治愈率。?

咽喉乳頭狀瘤在人群中的發(fā)病率很高，在門診檢查時(shí)經(jīng)常會看見，患者發(fā)現(xiàn)此類病變后非常緊張，其實(shí)呢，大可不必，這樣的乳頭狀瘤危害很小，癌變率非常低。但是既然發(fā)現(xiàn)了，我一般都建議切掉。主要是切除這樣的乳頭狀瘤，非常簡單、方便、微創(chuàng)，門診局麻就可以完成，大家千萬別有什么負(fù)擔(dān)。

首先，乳頭狀瘤是良性腫瘤，不是惡性腫瘤，但小部分乳頭狀瘤會惡變成惡性腫瘤。除了聲帶乳頭狀瘤可以導(dǎo)致病人聲音嘶啞，咽喉部的乳頭狀瘤常常不引發(fā)癥狀，而是檢查時(shí)無意發(fā)現(xiàn)的。治療建議包括：（1）手術(shù)（經(jīng)口乳頭狀瘤切除術(shù)）。屬于微創(chuàng)手術(shù)，住院時(shí)間短（約2-3天）。需要?dú)夤軆?nèi)插管全身麻醉，經(jīng)口手術(shù)不需切開皮膚，利用低溫等離子刀、二氧化碳激光或電刀切除乳頭狀瘤，手術(shù)一般耗時(shí)半小時(shí)。優(yōu)點(diǎn)：徹底解決乳頭狀瘤。缺點(diǎn)：存在傷口出血、疼痛、腫物復(fù)發(fā)、惡變等手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)，一般不會發(fā)生。另外，由于患者咽部不適大多由慢性咽炎導(dǎo)致，因此乳頭狀瘤切除后咽喉不適癥狀可能無法完全消失，仍需進(jìn)一步調(diào)理或治療。（2）選擇觀察，耳鼻咽喉頭頸外科門診定期復(fù)診，每3-6個(gè)月復(fù)查電子喉鏡評估（最好可使用窄帶光譜成像技術(shù)輔助評估），再行決定下一步處理策略。優(yōu)點(diǎn)：避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)：乳頭狀瘤可能變大、變多甚至惡變，屆時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)增大，甚至可能無法經(jīng)口微創(chuàng)手術(shù)。部分病人亦可選擇日間手術(shù)模式，先在門診完成血常規(guī)、凝血功能、胸片、心電圖等術(shù)前檢查（計(jì)入住院費(fèi)用一起報(bào)銷），術(shù)前麻醉評估通過后，手術(shù)當(dāng)天空腹入院接受手術(shù)，術(shù)后留觀1晚，第2日出院。藥物無法治療乳頭狀瘤，不建議盲目嘗試藥物治療。乳頭狀瘤切除后將進(jìn)行病理活檢，根據(jù)病理結(jié)果協(xié)助明確診斷。如果見到惡性腫瘤細(xì)胞，必要時(shí)需進(jìn)行進(jìn)一步治療。

今天門診來了一名患者，外地手術(shù)進(jìn)行聲帶息肉手術(shù)后10天，聲音嘶啞沒有改善，再回頭看術(shù)后病理，居然是乳頭狀瘤。乳頭狀瘤和聲帶息肉又有什么區(qū)別呢？這是完全不一樣的病變，發(fā)病原因與結(jié)局都不相同。怎么會出現(xiàn)誤診呢？在癥狀上兩者都是聲音嘶啞為主，查體上都可以看到聲帶腫物，尤其是喉鏡照片不太高清的情況下，是不是很相似？圖一是聲帶息肉，圖二是喉乳頭狀瘤，在照片清晰或者放大時(shí)可以看到息肉表面光滑而乳頭狀瘤是粗糙乳頭狀隆起，乳頭瘤容易播散往往還可以發(fā)現(xiàn)多灶病變。手術(shù)的方式不同，息肉手術(shù)重在保護(hù)正常黏膜，而乳頭狀瘤要進(jìn)行黏膜下切除以根除病變。

咽喉部乳頭狀瘤，最近在門診非常常見，這樣的乳頭狀瘤切除非常簡單，門診局麻就可以完成，不用住院，不用全麻，不用吃藥，切除即治愈。具體看一個(gè)實(shí)例看一下視頻過程簡便微創(chuàng)門診局麻絕對是治療咽喉部乳頭狀瘤的最佳方法

外院喉鏡報(bào)告患者來我院后，首先將患者進(jìn)行充分麻醉。局麻藥2%利多卡因20ml通過帶有活檢孔道噴灑在患者的喉腔及氣管中。充分麻醉后的檢查效果可以看到患者除了聲門區(qū)及聲門下有腫瘤以外，氣管內(nèi)的腫瘤顯然更多。這也是容易遺漏的觀察點(diǎn)。故值得大家警惕！

成人喉乳頭瘤，男33歲，外院手術(shù)數(shù)次來診。經(jīng)過2年反復(fù)手術(shù)，癥狀加重來診，內(nèi)鏡報(bào)告和之前有著明顯進(jìn)展。這種反復(fù)復(fù)發(fā)患者、反復(fù)手術(shù)多次、治療周期越來越短、癥狀越來越嚴(yán)重、聲帶粘連等并發(fā)證越來越多的患者。顯然需要一個(gè)個(gè)性化的階梯治療方案才能解決?；颊呷胱∥覀冡t(yī)院第一天（2023.5.13）我們會議跟進(jìn)這個(gè)治療的報(bào)道。