高膽固醇血癥

使用過他汀類藥物的患者，往往被告知，要在晚上睡前服用。為什么要在晚上服用這個(gè)藥物呢？是不是所有的他汀類藥物都需要在晚上吃呢？這類藥物晚上服用的主要原因是肝臟合成膽固醇是有節(jié)律性的，而夜間0點(diǎn)到3點(diǎn)是合成的高峰時(shí)期，因此從這個(gè)角度來說，晚上服用他汀類藥物能夠很好降低膽固醇水平。但對(duì)于一些特殊的他汀類藥物可以不用在晚上服用。常用的六種他汀類藥物服藥時(shí)間如下:1.瑞舒伐他汀和阿托伐他汀，二者半衰期比較長(zhǎng)，藥效可以維持24小時(shí)，因此，可以在一天中的任何時(shí)刻服用。2.普伐他汀和辛伐他汀的普通片劑，由于其半衰期較短，為了能很好的降低夜間膽固醇的水平，需要在睡前服用。3.洛伐他汀的生物利用度會(huì)受到食物的影響，空腹會(huì)降低其生物利用度，因此，建議在飯后半小時(shí)服用。4.匹伐他汀由于存在肝腸循環(huán)，可以在晚飯后服用，以達(dá)到比較好的降脂效果。5.氟伐他汀普通劑型半衰期比較短，需要在晚上睡前服用。而其緩釋劑型由于具有緩釋作用，可以在一天中任何時(shí)刻服用。

多數(shù)為靜脈血（抽血）檢測(cè)，膽固醇中最重要的指標(biāo)是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）。低密度膽固醇和進(jìn)食與否關(guān)系不大，即使不空腹也可檢查。進(jìn)食主要影響甘油三酯（另一種血脂）。檢測(cè)血中的膽固醇，就是當(dāng)下血液中的膽固醇水平。它反映在檢測(cè)前的一段時(shí)間內(nèi)的膽固醇控制的結(jié)果，指導(dǎo)下一步的調(diào)整。高膽固醇治療的整體目的為：用可以接受的飲食、最少的藥物、最方便合適的方法，把膽固醇降低到合理的范圍。確診家族性高膽固醇血癥的成人：及格：＜1.8mmol/L良好：＜1.4mmol/L確診家族性高膽固醇血癥的兒童：及格：6~8mmol/L較好：＜4.5mmol/L很好：＜3.5mmol/L飲食調(diào)整：2~3個(gè)月他?。?-8周（1.5~2個(gè)月）依折麥布：6-8周（1.5~2個(gè)月）PCSK9單抗（每2-4周一針）:4周（1個(gè)月）血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、肌酶、血脂一個(gè)成年人體內(nèi)含有約50-60克的膽固醇。膽固醇的代謝較為緩慢，人體膽固醇中的15克每30天更新一次，剩余的35-40克每半年更新一次。膽固醇可以由人體肝臟自行合成，不必須從食物中攝取。一個(gè)成年人的肝臟每天大約合成1克膽固醇，成年人正常飲食條件下從腸道每天吸收大約0.7g的膽固醇。膽固醇是人體細(xì)胞膜的組成部分（占細(xì)胞膜的30%），也是人體制造體內(nèi)多種激素（如：雌激素、雄激素、維生素D）的原材料。

純合子家族性高膽固醇血癥英文名為：homozygousfamilialhypercholesterolemia，英文縮寫為HoFH，是一種遺傳性、先天性、可以治療、可以改善的高血脂狀態(tài)。高血脂主要分為兩種：甘油三酯高和膽固醇高。甘油三酯就是常見的油：植物油、豬油、牛油、羊油、各種油脂吃下去后最終都會(huì)被人體轉(zhuǎn)化為甘油三酯。膽固醇一般不用于燒菜，它主要存在于蛋黃、蝦蟹黃和動(dòng)物內(nèi)臟中。所以，膽固醇高需要避免吃的是膽固醇，而不必須低油飲食。膽固醇又主要分為三種：總膽固醇（Tch）：以下兩種膽固醇和其他膽固醇的總和低密度膽固醇（LDL-c）：膽固醇里密度較低的膽固醇，是有害的、導(dǎo)致冠心病的最主要原因高密度膽固醇（HDL-c）：膽固醇里密度較高的膽固醇，是有益的、保護(hù)性的膽固醇低密度膽固醇（LDL-c）是最重要的病情嚴(yán)重程度指標(biāo)?！凹兒献印钡囊馑际峭瑫r(shí)遺傳了父母雙方的高膽固醇基因，是的他/她的基因問題更為“純粹”。和“純合子”相對(duì)的概念是“雜合子”，其含義就是只遺傳到了父母一方的高膽固醇基因，基因問題上不“純粹”，比較“混雜”。純合子的主要基因缺陷為：LDLR（占90%）、APOB、PCSK9和LDLRAP1一般“純合子”的低密度膽固醇（LDL-c）都在10-12mmol/L以上。一般來說，“純合子”的父母都是“雜合子”，父母各自都攜帶高膽固醇基因，后代才會(huì)獲得兩條高膽固醇基因。一般需要治療的“雜合子”兒童的低密度膽固醇（LDL-c）都在6-8mmol/L以上。“純合子”有超高的低密度膽固醇，會(huì)導(dǎo)致心腦血管疾?。ü谛牟?、心梗、腦梗）發(fā)生的時(shí)間明顯提前。“純合子”如果不進(jìn)行降膽固醇治療，一般會(huì)在青中年期夭折。不治療的“純合子”平均在25-30歲左右發(fā)生心梗，平均的死亡年齡約為35歲。因此一旦確診“純合子”就應(yīng)該立刻開始治療?！半s合子”有比較高的低密度膽固醇，也會(huì)導(dǎo)致心腦血管疾病提前，但致病性相對(duì)溫和。“雜合子”如不治療，男性平均50歲左右，女性平均70歲左右出現(xiàn)心梗，死亡年齡也因此會(huì)比正常人提前10-20年。如果兒童確診“純合子”高膽固醇，他/她的父母應(yīng)當(dāng)開始治療，由于男性高膽固醇的風(fēng)險(xiǎn)更大，父親尤其需要及時(shí)治療。低膽固醇飲食：人體可以自己制造膽固醇，不必須從食物中攝取，必須終生堅(jiān)持低膽固醇飲食。藥物：目前主要有以下：膽固醇合成抑制劑（口服）：他汀（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀）膽固醇吸收抑制劑（口服）：依折麥布膽固醇代謝促進(jìn)劑（注射）：即PCSK9抑制劑，如依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗、英克司蘭鈉其他方法：透析（物理方法降低膽固醇）、肝臟移植基因的缺陷可以通過基因治療來改善，隨著科技的發(fā)展，目前逐漸有科研機(jī)構(gòu)及醫(yī)藥公司研發(fā)出了針對(duì)LDLR缺陷的基因治療方法，正在逐漸用于人體。如果各種藥物都沒有療效，家長(zhǎng)可以考慮搜索“LDLR”、“基因治療”、“臨床試驗(yàn)”等關(guān)鍵詞，尋找開展此類治療研究的醫(yī)院進(jìn)行治療嘗試。及格目標(biāo)：達(dá)到雜合子的膽固醇程度（低密度膽固醇LDL-c降低到6-8mmol/L）較好目標(biāo)：低密度膽固醇＜4.5mmol/L滿分目標(biāo)：低密度膽固醇＜3.5mmol/L多數(shù)“純合子”都需要較大的藥量才能降低膽固醇，一般達(dá)到最低目標(biāo)需要：他?。好刻?~4片依折麥布：每天1~2片PCSK9抑制劑：每2~4周一針達(dá)到目標(biāo)后需要長(zhǎng)期維持用藥，低膽固醇飲食和藥物，需要堅(jiān)持終生他汀和依折麥布：肌酶升高（3%）、疾病或肌炎（0.1%）、過敏、轉(zhuǎn)氨酶升高。PCSK9抑制劑：過敏（＜1%）嚴(yán)重的癥狀出現(xiàn)率低于萬分之一，主要有：肌痛同時(shí)尿色發(fā)紅、運(yùn)動(dòng)后極度乏力，如有此類癥狀出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。使用藥物期間應(yīng)避免高強(qiáng)度激烈運(yùn)動(dòng)：如競(jìng)技體育、馬拉松、鐵人三項(xiàng)等，但是日常生活中的常見運(yùn)動(dòng)還是應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持。所有遺傳性高膽固醇的一級(jí)親屬（父母、兄弟姐妹、子女）都應(yīng)該檢查血脂，如有異常也應(yīng)該早期確診、治療。在如今社會(huì)穩(wěn)定、壽命延長(zhǎng)、物資豐富的時(shí)代，應(yīng)該積極避免這些可以有效治療的健康問題。目前制藥領(lǐng)域還有非常多的降膽固醇藥物在逐漸進(jìn)行試驗(yàn)，將來降膽固醇的藥物會(huì)更加高效、強(qiáng)力、安全、方便。

咱們經(jīng)常講低密度脂蛋白膽固醇，認(rèn)為它是“壞”的膽固醇，與它對(duì)應(yīng)的就是“好”的膽固醇，被稱之為高密度脂蛋白膽固醇。它好在哪里，怎樣升高？越來越被重視的脂蛋白a，它有哪些壞處，怎樣降低脂蛋白a？首先，高密度脂蛋白膽固醇對(duì)人體起到重要的保護(hù)作用，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：它是逆向膽固醇運(yùn)輸?shù)闹饕d體。也就是說，高密度脂蛋白膽固醇能把外周組織，包括動(dòng)脈壁上的膽固醇運(yùn)回肝臟，在肝臟中進(jìn)行代謝和排泄。防止膽固醇在動(dòng)脈壁上積聚，從而減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。而低密度脂蛋白膽固醇這個(gè)“壞”的膽固醇，和高密度脂蛋白膽固醇相反，把肝臟的膽固醇運(yùn)輸?shù)窖褐校⑶页练e在血管壁形成動(dòng)脈粥樣硬化。其次，高密度脂蛋白膽固醇具有抗氧化作用，能夠防止低密度脂蛋白膽固醇氧化，因?yàn)檠趸牡兔芏戎鞍啄懝檀几菀妆痪奘杉?xì)胞吞噬，在動(dòng)脈壁上形成動(dòng)脈粥樣硬化。所以高密度脂蛋白膽固醇越高，動(dòng)脈粥樣硬化越不容易發(fā)生。除此以外，它還具有抗炎作用，能夠維持血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，促進(jìn)膽固醇的排泄，并且有抑制血栓形成的作用。那么，怎樣才能升高高密度脂蛋白膽固醇呢？主要有以下幾種方法：一是運(yùn)動(dòng)鍛煉。有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，像慢跑、騎車、游泳等能夠提高高密度脂蛋白膽固醇的水平。二是飲食調(diào)整。多吃健康脂肪，多吃橄欖油、魚類、堅(jiān)果、種子等富含不飽和脂肪酸的食物。減少反式脂肪攝入，比如加工食品、快餐、油炸食物、烘焙食物等。三是戒煙。戒煙不僅有益于健康，還能顯著提升高密度脂蛋白膽固醇的水平。四是減肥。對(duì)于超重、肥胖的人群，可以通過減肥的方法提高高密度脂蛋白膽固醇。五是藥物。如果上述的方法無法滿足要求，可以使用藥物來進(jìn)行調(diào)整。常用的煙酸類、他汀類藥物都可以調(diào)節(jié)血脂的代謝，升高高密度脂蛋白膽固醇。目前，還有一些生物療法，包括利用蛋白質(zhì)、DNA或者抗體等方法，也能起到很好的效果。脂蛋白a越來越受到臨床的重視，它是一種特殊形式的低密度脂蛋白，它的升高，對(duì)心血管健康有害。它的升高與動(dòng)脈粥樣硬化引起的心血管病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，它能夠促進(jìn)血管斑塊的形成，加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。它能夠抑制血液中的纖溶過程，增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)。它還有促進(jìn)炎癥反應(yīng)的效果，引起血管內(nèi)皮發(fā)炎，加重動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。它的升高主要和遺傳有關(guān)，通過生活方式的調(diào)節(jié)很難降低它的水平。所以，脂蛋白a是一個(gè)比較特殊的指標(biāo)，目前常用的他汀類藥物等對(duì)它幾乎無效，也很難通過運(yùn)動(dòng)、控制飲食來降低。目前最有效的治療方案是使用PCSK-9抑制劑和高劑量的煙酸類藥物。尤其是PCSK-9抑制劑有較為顯著的治療作用。#高密度脂蛋白膽固醇##脂蛋白a#

依舊寫在前面的話：隨著門診兒童家族性高膽固醇血癥（FamilialHypercholesterolemia,FH）兒童患者的增多，而家長(zhǎng)普遍對(duì)這一疾病以及相關(guān)影響、治療等均比較陌生。考慮到這個(gè)疾病兒童期往往僅有血脂增高，不容易引起家長(zhǎng)們的重視，而遠(yuǎn)期的心血管并發(fā)癥等又會(huì)嚴(yán)重影響成年期的健康，因此，我就產(chǎn)生了對(duì)這個(gè)疾病進(jìn)行了系列科普的想法，希望能夠在兒童期就重視并管理好血脂，這樣可以讓孩子擁有一個(gè)正常的成年生活。前期我已經(jīng)對(duì)家族性高膽固醇血癥這一疾病、相關(guān)基因、飲食干預(yù)、他汀類藥物、依折麥布、PCSK9抑制劑等進(jìn)行了科普，今天給大家講一講一個(gè)新藥ANGPTL3抑制劑（Evinacumab），希望能給大家?guī)ヒ恍椭?。兒童家族性高膽固醇血癥，尤其是純合子型FH，血脂非常高，嚴(yán)重危害患兒的健康。往往這類患兒無法通過使用飲食治療聯(lián)合口服藥物（他汀類及依折麥布）來達(dá)到很好的控制效果。而多數(shù)的新型藥物在兒童中應(yīng)用又存在一定的限制，給臨床診療帶來不小的挑戰(zhàn)。1.背景關(guān)于FH，不再贅述，大家可以看我前面的科普內(nèi)容。主要介紹今天的主角——ANGPTL3抑制劑（Evinacumab）。ANGPTL3（血管生成素樣蛋白3）是一種新興的治療靶點(diǎn)，其在脂質(zhì)代謝中起到重要作用。Evinacumab是一種針對(duì)ANGPTL3的全人源化單克隆抗體，通過抑制ANGPTL3的功能來降低血漿膽固醇水平。Evinacumab已經(jīng)在成人中顯示出顯著的降脂效果，近年來也開始在兒童FH患者中應(yīng)用，特別是那些對(duì)常規(guī)治療無效的病例。2.ANGPTL3抑制劑的作用機(jī)制ANGPTL3是一種由肝臟分泌的蛋白質(zhì)，能夠抑制脂蛋白脂肪酶（LPL）和內(nèi)皮脂肪酶（EL）的活性，從而調(diào)節(jié)血漿中的脂質(zhì)水平。通過抑制ANGPTL3的功能，Evinacumab可以增加LPL和EL的活性，促進(jìn)脂質(zhì)的分解和清除，顯著降低LDL-C、總膽固醇和甘油三酯水平。。3.國(guó)內(nèi)外指南對(duì)ANGPTL3抑制劑在兒童家族性高膽固醇血癥中的建議國(guó)內(nèi)指南：目前，中國(guó)的相關(guān)指南尚未明確規(guī)定ANGPTL3抑制劑在兒童FH中的應(yīng)用。國(guó)際指南：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）等國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)ANGPTL3抑制劑在兒童FH中的應(yīng)用持謹(jǐn)慎樂觀態(tài)度。AHA的指南建議，對(duì)于傳統(tǒng)治療無效的兒童FH患者，可以考慮使用新型降脂藥物，如依維蘇單抗。歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）也在其指南中提到，ANGPTL3抑制劑在某些兒童FH病例中具有潛在的治療價(jià)值。4.ANGPTL3抑制劑在兒童家族性高膽固醇血癥中的使用經(jīng)驗(yàn)5歲以上兒童：在5歲及以上的兒童中，Evinacumab的應(yīng)用逐漸增加。臨床研究顯示，Evinacumab可以顯著降低這類患者的LDL-C水平。例如，一項(xiàng)針對(duì)5-17歲HoFH兒童的研究發(fā)現(xiàn)，使用Evinacumab治療24周后，LDL-C水平平均降低了約44%。這些研究表明，Evinacumab在這一年齡段的兒童中具有良好的降脂效果和安全性。5歲以下兒童：在5歲以下兒童中的應(yīng)用相對(duì)較少，主要由于這部分人群的臨床研究數(shù)據(jù)較少。然而，一些早期研究和個(gè)案報(bào)告顯示，Evinacumab在嚴(yán)重FH病例中也具有顯著的降脂效果。一項(xiàng)包括15名2-5歲HoFH兒童的研究，Evinacumab治療24周后LDL-C水平平均降低46%。5.ANGPTL3抑制劑使用的注意事項(xiàng)副作用：Evinacumab總體耐受性良好，但也可能引起一些副作用。常見的副作用包括注射部位反應(yīng)（如紅腫、疼痛）、頭痛、流感樣癥狀（如發(fā)熱、疲勞）和上呼吸道感染等。較少見但需關(guān)注的副作用包括肝功能異常和過敏反應(yīng)。與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用的注意事項(xiàng)：Evinacumab可以與他汀類藥物、PCSK9抑制劑和其他降脂藥物聯(lián)合使用，以增強(qiáng)降脂效果。隨訪注意事項(xiàng)：在Evinacumab治療過程中，定期隨訪和監(jiān)測(cè)非常重要。醫(yī)生應(yīng)每3-6個(gè)月評(píng)估患者的血脂水平，以確保治療目標(biāo)的達(dá)成。此外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能和其他潛在的不良反應(yīng)。對(duì)于長(zhǎng)期使用Evinacumab的兒童，應(yīng)關(guān)注其生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀況，確保全面健康管理。6.總結(jié)ANGPTL3抑制劑在兒童家族性高膽固醇血癥的治療中展現(xiàn)了顯著的降脂效果，特別是在他汀類藥物和PCSK9抑制劑治療無效或不耐受的情況下。盡管在兒童中的應(yīng)用數(shù)據(jù)相對(duì)有限，但現(xiàn)有研究和臨床經(jīng)驗(yàn)表明其在降低LDL-C水平方面具有良好的效果和安全性。目前該藥在國(guó)內(nèi)尚未上市，期待未來能夠給兒童家族性高膽固醇血癥孩子更多選擇。（圖片均來源于網(wǎng)絡(luò)）

大家好，我是陳默，一個(gè)想裝進(jìn)所有藥學(xué)知識(shí)的臨床藥師。在藥物咨詢門診，有位患者拿著一盒藥（瑞舒伐他汀鈣片）來問我：藥師，這個(gè)藥一定要晚上吃嗎？我今天搞糊涂了，早上和其他藥一起吃了，會(huì)不會(huì)影響它的效果??？看著她焦慮的表情，我解釋道：這個(gè)藥可以在一天中的任意時(shí)間點(diǎn)服用，不會(huì)影響您的降脂效果的，但是固定好每一天的服藥時(shí)間是很好的習(xí)慣。針對(duì)患者的這個(gè)問題讓我想到了臨床上常被問到的：他汀一定要睡前服用嗎？先說結(jié)論：非也。不同的他汀對(duì)于這一點(diǎn)有不同的要求，要結(jié)合他們的藥動(dòng)學(xué)來看。目前明確說明可以在任意時(shí)間點(diǎn)服用的他汀是：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀。他汀類藥物是目前應(yīng)用最為廣泛的降脂藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)中的開放酸部分，與肝細(xì)胞內(nèi)3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）極為相似，對(duì)膽固醇生物合成的限速酶——HMG-CoA還原酶有特異的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，從而有效抑制了內(nèi)源性膽固醇的產(chǎn)生。這與肝臟膽固醇合成具有晝夜節(jié)律性有關(guān)。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，膽固醇生物合成隨時(shí)間變化，在夜間(午夜至凌晨5點(diǎn))達(dá)到峰值。因此，對(duì)于半衰期短的他汀，睡前服用，理論上可以達(dá)到更好的降脂效果。但是，他汀類藥物那么多，也有可以不考慮服藥時(shí)間的他汀。按照降脂的作用時(shí)間可以分為：長(zhǎng)效他汀和短效他汀。（為方便理解，會(huì)列舉出原研藥的商品名）長(zhǎng)效他?。喊⑼蟹ニ。⑵胀祝?、瑞舒伐他汀（可定）、匹伐他汀（力清之）、國(guó)外還有辛伐他汀控釋制劑、氟伐他汀緩釋制劑。短效他?。盒练ニ。ㄊ娼抵?、洛伐他汀、普伐他汀（美百樂鎮(zhèn)）、氟伐他?。▉磉m可）。各個(gè)他汀的半衰期如下圖所示：根據(jù)現(xiàn)有的臨床研究、meta分析等的結(jié)果，對(duì)于短效他汀，確實(shí)應(yīng)在晚上給藥，而長(zhǎng)效他汀類藥物可在一天中的任何時(shí)間給藥，這有助于提高患者的依從性。盡管有相關(guān)的研究和論文背書，但目前在說明書上明確寫著"可以在一天中任意時(shí)間服用"的他汀只有：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀。（辛伐他汀控釋制劑、氟伐他汀緩釋制劑，小編在NMPA上沒找到相應(yīng)的信息，不作討論～）同樣屬于長(zhǎng)效他汀的匹伐他汀，中國(guó)版的說明書上的描述是：成人1日1次，晚飯后口服。國(guó)外的說明書描述的是：每天同一時(shí)間口服一次匹伐他汀，可與食物同服或不與食物同時(shí)服用。食物會(huì)增加洛伐他汀的吸收，降低匹伐他汀和普伐他汀的吸收，對(duì)于其他的他汀影響可忽略。最后用一張表格來匯總不同他汀的服藥時(shí)間。以上便是今天的全部?jī)?nèi)容，如果覺得這篇文章對(duì)您有用的話，歡迎關(guān)注、點(diǎn)贊、點(diǎn)在看、分享至朋友，更多臨床用藥問題，我們下期再會(huì)。

依折麥布怎么用？記住3大要點(diǎn)依折麥布是一種選擇性膽固醇吸收抑制劑，可對(duì)植物甾醇與膽固醇在小腸刷狀緣的吸收產(chǎn)生一定的抑制，減少膽固醇的轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)而降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。依折麥布可單獨(dú)使用調(diào)節(jié)血脂，也常與他汀類藥物或非諾貝特聯(lián)合使用。將兩種藥物聯(lián)用，可發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用，加快患者心功能的改善，縮短患者的病情康復(fù)時(shí)間。合理掌握適應(yīng)癥1、原發(fā)性高膽固醇血癥：作為飲食控制以外的輔助治療，可單獨(dú)或與羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）聯(lián)合應(yīng)用于治療原發(fā)性（雜合子家族性或非家族性）高膽固醇血癥，可降低總膽固醇（TC）、LDL-C、載脂蛋白B。2、純合子家族性高膽固醇血癥（HoFH）：與他汀類聯(lián)合應(yīng)用，可作為其他降脂治療的輔助療法（如LDL-C血漿分離置換法），或在其他降脂治療無效時(shí)用于降低HoFH患者的TC和LDL-C水平。3、純合子谷甾醇血癥（或植物甾醇血癥）：作為飲食控制以外的輔助治療，用于降低純合子家族性谷甾醇血癥患者的谷甾醇和植物甾醇水平。用藥注意這4點(diǎn)（1）可在一天之內(nèi)任何時(shí)間服用，可空腹或與食物同時(shí)服用。（2）與膽汁酸螯合劑聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)在服用膽汁酸螯合劑前≥2小時(shí)或服用后≥4小時(shí)后再服用依折麥布片。（3）患者在接受本品治療的過程中，應(yīng)堅(jiān)持適當(dāng)?shù)牡椭嬍澈瓦m度運(yùn)動(dòng)。（4）依折麥布與他汀類聯(lián)合應(yīng)用的對(duì)照研究中，曾發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)性升高（≥3倍正常上限值）。因此，當(dāng)依折麥布與他汀類聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，治療前應(yīng)進(jìn)行肝功能測(cè)定。藥物聯(lián)用需謹(jǐn)慎！貝特類：目前依折麥布（點(diǎn)擊獲取完整用藥信息）與除非諾貝特外其他貝特類聯(lián)合應(yīng)用的安全性及有效性尚未確立，故不推薦此兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用（非諾貝特除外）。環(huán)孢霉素：使用環(huán)孢霉素期間應(yīng)謹(jǐn)慎使用依折麥布。對(duì)接受依折麥布與環(huán)孢霉素聯(lián)合治療的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)環(huán)孢霉素濃度。抗凝劑：如依折麥布與華法林，其它香豆素類抗凝劑或氟茚二酮合用時(shí)，應(yīng)適當(dāng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。來源醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

如何看懂血脂報(bào)告單？如何降低膽固醇？一、哪項(xiàng)血脂對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死和腦梗塞負(fù)主要責(zé)任膽固醇，不是甘油三酯。尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）。如下圖歲月累積下的動(dòng)脈血管壁里的黃色粥樣物質(zhì)（也稱動(dòng)脈粥樣硬化）是膽固醇。甘油三酯與動(dòng)脈粥樣硬化及心腦血管疾病關(guān)系較小，主要與胰腺炎、脂肪肝等相關(guān)。四項(xiàng)：總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇。總膽固醇（TC）總膽固醇簡(jiǎn)單來說就是血液中所有脂蛋白所載膽固醇的總和，約80%由人體自身合成，故總膽固醇的升高受到飲食的影響較小。甘油三酯（TG）血中甘油三酯含量過高可導(dǎo)致血液黏稠。飲食中的糖類是升高甘油三酯的“主犯”，通常，對(duì)于僅甘油三酯高而膽固醇正常的患者，控制糖類包括碳水的攝入，甘油三酯就可能迅速降下來，所以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)是有利于降低甘油三酯的。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）由于低密度脂蛋白更容易沉積在血管內(nèi)壁，引起動(dòng)脈粥樣硬化，所以又被稱作“壞”膽固醇。低密度脂蛋白的升高是影響動(dòng)脈粥樣硬化的主因，所以臨床上也主要用低密度脂蛋白膽固醇的值來評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）高密度脂蛋白被看作是“好”膽固醇，高密度脂蛋白可以減少膽固醇在血管壁沉積，通常來說，略高于檢查推薦范圍是理想的狀態(tài)。二、怎么閱讀血脂報(bào)告化驗(yàn)單上的上下箭頭往往和醫(yī)生說的出入很大，大家經(jīng)常體會(huì)到明明化驗(yàn)單上說甘油三酯（TG）高，醫(yī)生卻不以為然；明明化驗(yàn)單上沒說低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）高，醫(yī)生卻說不合格。以核心指標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為例，其化驗(yàn)單上的正常范圍僅針對(duì)低危心血管風(fēng)險(xiǎn)的青年人。真正適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)范圍是由病人所處的心血管風(fēng)險(xiǎn)程度決定的。三、如何進(jìn)行心腦血管風(fēng)險(xiǎn)分層？注：ASCVD，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管??；ACS，急性冠狀動(dòng)脈綜合征；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；a其他危險(xiǎn)因素包括：年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇、體重指數(shù)≥28kg/m2、早發(fā)缺血性心血管病家族史。ASCVD包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、心肌梗死病史、穩(wěn)定性冠心病、冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)后、動(dòng)脈粥樣硬化源性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、外周動(dòng)脈疾?。≒AD）或血管重建術(shù)后等。四、怎么降膽固醇？（1）先確立目標(biāo)：在大多數(shù)情況下根據(jù)病人的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）為目標(biāo)確定降膽固醇目標(biāo)。大多數(shù)情況下總膽固醇（TC）和非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）是與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）相稱的。因此先確立目標(biāo)（參考圖1），有了目標(biāo)再談怎么降。（2）用什么藥降膽固醇：首選他汀，其它也包括膽固醇吸收抑制劑依折麥布，和PCSK9抑制劑，以及中成藥如脂必泰、脂必妥和血脂康等。必要時(shí)上述藥物可以進(jìn)行不同組合，因?yàn)樗鼈兊淖饔脵C(jī)制不同。推薦順序，參考臨床試驗(yàn)的證據(jù)、指南的推薦強(qiáng)度、性價(jià)比，依次是他汀、依折麥布、前述中成藥和依洛尤單抗。其它藥物均不推薦。（3）是單用他汀，用什么劑量他汀，還是聯(lián)合降膽固醇？根據(jù)病人現(xiàn)在的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平和目標(biāo)水平的差距，決定需要選用何種強(qiáng)度的降膽固醇藥物或組合。（4）什么是中等強(qiáng)度他汀和高強(qiáng)度他?。褐械葟?qiáng)度他汀指阿托伐他汀20mg每天，瑞舒伐他汀10mg每天，或氟伐他汀緩釋片80mg每天等。高強(qiáng)度他汀指阿托伐他汀40mg每天及以上，瑞舒伐他汀20mg每天及以上。（5）2019ＣＣＥＰ建議的真正意義？以明確被診斷為心腦血管疾病的病人為例，其１０年心血管風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)至少是極高危，甚至部分反復(fù)發(fā)生心腦血管疾病的病人會(huì)被列為超高危。那低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）就分別是1.8mmol/L和1.４mmol/L。國(guó)人平均低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在2.8-3.0mmol/L。以1.8mmol/L為目標(biāo)，需要下降35%－40%，平均需要至少中強(qiáng)度他汀，對(duì)于效果欠佳的一半病人是需要增加到高強(qiáng)度他汀或依折麥布的。而東亞人群多不耐受高強(qiáng)度他汀，那說明對(duì)于這部分病人至少一半是需要聯(lián)用依折麥布的。以1.４mmol/L為目標(biāo)，需要下降超過50%，這意味著應(yīng)用高強(qiáng)度他汀或中強(qiáng)度他汀聯(lián)用依折麥布仍會(huì)接近一半的病人不能達(dá)標(biāo)。說明在這組病人有一半可能需要應(yīng)用ＰＣＳＫ９抑制制依洛尤單抗。（6）不用他汀，用其它降膽固醇藥有沒有心血管保護(hù)作用？理論上是有的。目前學(xué)界較為認(rèn)可“膽固醇學(xué)說”，即認(rèn)為降膽固醇而取得心血管保護(hù)作用來自于降膽固醇本身，而非他汀這類特殊的藥物。但目前主要的大型的臨床試驗(yàn)均是在應(yīng)用他汀的基礎(chǔ)上取得的，因此他汀作為基石是勿容置疑的。（7）他汀是不是副作用很大？現(xiàn)用他汀在常用中強(qiáng)度劑量下副作用均不大。主要副作用是肝酶升高和肌肉無力、疼痛或肌酶升高等。發(fā)生率均不到5%。而且一是可以監(jiān)測(cè)，二是在停藥后可逆。這些副作用與正作用比起來是微不足道。正作用是每降低1%的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），心腦血管風(fēng)險(xiǎn)降低1%。（8）服用他汀后什么時(shí)候監(jiān)測(cè)？一般在首次服用后4-6周左右監(jiān)測(cè)血脂、肝功、肌酶。如無問題，以后半年一次就行。（9）飲食管理對(duì)膽固醇影響大嗎？影響既大也不大。整體通過腸道吸收的膽固醇占血液中總膽固醇的20%-30%，更多的是體內(nèi)自身合成的。而且也做不到完全不攝入，而且隨著攝入減少，吸收率會(huì)增高。因此建議避免大油大肉，但無需完全素食，適可而止。五、什么時(shí)候降甘油三酯（TG）？目前認(rèn)為甘油三酯也是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，但沒有膽固醇重要。目前更多的證據(jù)來自于流行病學(xué)，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示高甘油三酯有較差的心血管預(yù)后。但沒有高質(zhì)量的干預(yù)研究顯示降甘油三酯能帶來心血管保護(hù)。在亞組分析和小規(guī)模研究中有獲益的證據(jù)。因此大家看下面的流程圖，只有甘油三酯大于5.6mmol/L時(shí)才會(huì)被積極處理，因?yàn)檫@時(shí)胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)高。而在1.7mmol/L-2.3mmol/L僅建議生活方式改變。在2.3mmol/L-5.6mmol/L時(shí)紅圈部分顯示只有當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀迹↙DL-C）達(dá)標(biāo)時(shí)，才能繼續(xù)往下走流程，否則不是加用降甘油三酯藥物，而是繼續(xù)加大他汀或是聯(lián)用其它降膽固醇的藥物。六、用什么藥降甘油三酯？貝特類如非諾貝特或部分有證據(jù)的魚油（EPA）。如需要與他汀合用，目前指南較認(rèn)可非諾貝特和EPA。尤其是后者，主要理由是聯(lián)用后肝損害的風(fēng)險(xiǎn)較低。來源康享薈專家端邊波

他汀類藥物是治療兒童家族性高膽固醇血癥（FH）患者的首選藥物，他汀除了能通過劑量依賴方式降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平外，還被證實(shí)能夠促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮作用，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，降低氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)程度及抑制血栓生成反應(yīng)，從而降低罹患冠狀動(dòng)脈疾病、中風(fēng)以及外周血管疾病的發(fā)病率。經(jīng)過大樣本的臨床研究，他汀類被證實(shí)可降低心血管疾病的發(fā)生率及病死率，延長(zhǎng)有心血管疾病并發(fā)癥的FH患者的生存時(shí)間，并被證明是安全和有良好耐受性的藥劑。那使用他汀類藥物有哪些注意事項(xiàng)呢？目前的研究證實(shí)他汀類藥物在FH患兒中的使用是有效而且安全的，推薦適用于8歲（部分國(guó)家＞6歲）以上雜合子FH患兒以及已經(jīng)確診的任何年齡段純合子FH患兒。根據(jù)國(guó)外對(duì)于FH患兒他汀類藥物治療的研究結(jié)果以及國(guó)內(nèi)成人降脂的治療經(jīng)驗(yàn)，一般認(rèn)為阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及普伐他汀都可以優(yōu)先選擇。請(qǐng)看他汀類藥物配伍禁忌：抗排異的藥物，如環(huán)孢菌素；抗真菌類藥物；大環(huán)內(nèi)酯類的藥物，如紅霉素，羅紅霉素，阿奇霉素；抗心率失常的藥物，如胺碘酮；貝特類藥物；不能兩種他汀同時(shí)服用。在秋冬季節(jié)，兒童支原體感染常見，兒童家族性高膽固醇血癥患者尤其需要注意大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)抗生素的使用問題。兒童家族性高膽固醇血癥患兒服藥期間飲食要清淡，控制膽固醇的攝入，避免高油脂，高熱量食物，例如油炸類，碳酸飲料等。他汀類藥物勿與葡萄汁，西柚汁同時(shí)食用。目前的臨床研究表明他汀類對(duì)兒童FH患者治療效果好，且有很好的安全性和耐受性，目前研究并未發(fā)現(xiàn)其對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育有顯著的不良影響。少數(shù)研究報(bào)道他汀類藥物的不良反應(yīng)，如消化道癥狀、疲乏和頭痛，但是沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。考慮到他汀類對(duì)對(duì)兒童和青少年的可能的肝功能和肌肉安全性問題，使用期間應(yīng)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。長(zhǎng)期服用他汀類藥物需定期醫(yī)院復(fù)查血脂，肝功能，血糖，肌酶。得了家族性高膽固醇血癥不可怕，一起來積極治療與定期監(jiān)測(cè)，給孩子一個(gè)可期待的未來?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】他汀類藥物在兒童家族性高膽固醇血癥治療中的研究進(jìn)展.2017,35(7),553-557.門診時(shí)間：每周三下午遺傳代謝門診。地址：南京市兒童醫(yī)院廣州路院區(qū)1號(hào)樓5樓內(nèi)分泌遺傳代謝科。