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朱建偉主任醫(yī)師 南通大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外二科 直腸指檢，顧名思義，就是醫(yī)生用一個(gè)手指伸進(jìn)病人的肛門，通過觸摸肛管和直腸下端，探查有無異常。直腸指檢是發(fā)現(xiàn)直腸肛門疾病的一種簡(jiǎn)便易行卻極為重要的臨床方法。它不需任何輔助設(shè)備，在門診就能施行，也不會(huì)給病人帶來痛苦，但能及時(shí)發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤等重大疾患。檢查時(shí)，醫(yī)生戴上消毒手套，食指涂上一些潤滑油，常用液體石蠟油，也可以用肥皂液或凡士林。病人體位可以采用膝胸位，類似于趴著，臀部抬高，還有采用左側(cè)臥式，背對(duì)醫(yī)生，屈膝。醫(yī)生用食指尖輕輕地在肛門口按摩片刻，使病人肛門括約肌放松并適應(yīng)檢查，然后將手指徐徐插入肛門，觸摸肛管和直腸的各個(gè)部位。通過指診可以觸摸到直腸下端及肛管有無腫物和觸痛等，以判斷是否有痔瘡、肛瘺、炎癥和腫瘤等疾病。也可以了解括約肌的松緊度以判斷肛門功能的好壞。根據(jù)指套上是否染血及血的顏色，幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)局部的炎癥、腫瘤等疾病，有時(shí)候，也可通過糞便性狀的第一手觀察，為消化道的其他疾病提供診斷線索。人體肛管直腸環(huán)是由直腸下端、外括約肌和恥骨直腸肌等共同構(gòu)成的肌性管道，它幫助人體感受和控制糞便的排泄。正常時(shí)，食指能順利的伸入肛管內(nèi)，如果食指通過困難或不能通過，說明肛門有不同程度的狹窄；如果肛門括約肌過于松弛無力，可能就會(huì)有肛門失禁。檢查肛管和直腸的前后壁及其周圍有無腫塊，是直腸指檢最重要的意義所在。以腸癌為例，直腸癌的比例占了三分之一以上，其中大部分是位置較低可以觸及的直腸腫瘤。因此直腸指檢這種簡(jiǎn)便易行的方法，對(duì)于盡早發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤意義重大。對(duì)于發(fā)現(xiàn)大便帶血而害怕腸鏡檢查的病人，應(yīng)該盡早來醫(yī)院，請(qǐng)胃腸外科醫(yī)生首先做一下直腸指檢，排除一下肛管和直腸下端的疾病。對(duì)于有痔瘡歷史，大便時(shí)有帶血的病人，最好定期到醫(yī)院做一下直腸指檢。因?yàn)橹蹦c腫瘤發(fā)生的時(shí)候，也常常表現(xiàn)為大便帶血，此時(shí)，通過直腸指檢，可以識(shí)破直腸腫瘤的“瞞天過海”之計(jì)，盡早發(fā)現(xiàn)和得到及時(shí)的治療。在檢查到腫塊時(shí)，醫(yī)生可以感知腫塊的大小、硬度、形態(tài)和活動(dòng)性等，用來初步判斷腫塊的良性和惡性。若指檢后發(fā)現(xiàn)指套表面帶有黏液、膿液或血液，就會(huì)懷疑直腸肛門里有炎癥或伴腫瘤組織破潰。必要時(shí)，取點(diǎn)大便做常規(guī)檢查，或進(jìn)行直腸組織病理檢查可幫助診斷。多數(shù)直腸癌及直腸息肉，可通過該檢查而早期發(fā)現(xiàn)。此外，像痔瘡、肛瘺、肛周膿腫、直腸息肉、肛乳頭肥大、肛乳頭瘤等疾病，也可以通過簡(jiǎn)單地“摸”一下直腸肛門而被發(fā)現(xiàn)。除外發(fā)現(xiàn)直腸肛管疾病，直腸指檢還有其他妙用。由于男性直腸前面有前列腺，醫(yī)生通過“摸直腸”了解前列腺的大小、質(zhì)地、否有壓痛感等，從而得知病人是否患前列腺肥大、前列腺炎、甚至前列腺癌。對(duì)于女性來說，如果不方便做陰道檢查，直腸指檢可以初步了解子宮及盆腔的一些情況。有些腹腔內(nèi)惡性腫瘤如胃癌、卵巢癌等，癌細(xì)胞可以掉到腹腔的最低處（子宮直腸窩或膀胱直腸窩內(nèi)），落地生根而形成轉(zhuǎn)移癌，此時(shí)，直腸指檢也能發(fā)現(xiàn)該處有質(zhì)地堅(jiān)硬的東西。對(duì)于有些大病臥床、腹部脹氣、便秘的病人，直腸指檢的時(shí)候，通過對(duì)直腸下端排便感受神經(jīng)的刺激，可以促進(jìn)腸管蠕動(dòng)，起到意想不到的通便效果。在直腸癌病人手術(shù)前后，醫(yī)生常通過直腸指檢，判斷肛門的功能、直腸吻合口的通暢性、有無腫瘤的復(fù)發(fā)等。直腸指檢是胃腸外科醫(yī)生常用的檢查方法，簡(jiǎn)便易行，但屢建奇功。對(duì)于有腹部及肛門不適、大便帶血、大便規(guī)律改變、有痔瘡便秘病史、以及作為日常體檢，都是一種廉價(jià)、方便、無痛苦且有效的檢查方法，值得向廣大患友介紹和推薦。本文作者：朱建偉，南通大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科二病區(qū)科主任，教授，主任醫(yī)師，上海第二醫(yī)科大學(xué)外科學(xué)博士，美國Maryland大學(xué)癌癥中心博士后。精通胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌的外科手術(shù)治療?！笆濉苯K省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)人才，科教興衛(wèi)工程領(lǐng)軍人才，江蘇省中青年技術(shù)帶頭人，江蘇省六大人才高峰培養(yǎng)對(duì)象，江蘇省優(yōu)秀科技工作者，南通市226高層次人才。中國抗癌協(xié)會(huì)、中國細(xì)胞生物學(xué)會(huì)、美國胃腸與內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國科學(xué)促進(jìn)會(huì)會(huì)員，兼任中國抗癌協(xié)會(huì)南通市腫瘤標(biāo)志物專業(yè)副主任委員、江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)常務(wù)委員、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)外科感染與危重病學(xué)組委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)、中國醫(yī)療保健促進(jìn)會(huì)胃腸專業(yè)委員。致力于癌癥的外科治療和學(xué)術(shù)探索，近年在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表學(xué)術(shù)論文60多篇，SCI英文論文20篇。主持國家自然科學(xué)基金、教育部留學(xué)回國人員基金、江蘇省自然科學(xué)基金、江蘇省衛(wèi)生廳重點(diǎn)項(xiàng)目等腫瘤研究課題。多次獲得國家和省市科技獎(jiǎng)勵(lì)，包括首屆中國抗癌協(xié)會(huì)科技進(jìn)步獎(jiǎng)、江蘇省科技進(jìn)步獎(jiǎng)、江蘇醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)、江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)新技術(shù)獎(jiǎng)、南通市科技進(jìn)步獎(jiǎng)、南通市自然科學(xué)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)等。多次授予南通大學(xué)優(yōu)秀教師、先進(jìn)工作者、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)先進(jìn)個(gè)人等榮譽(yù)稱號(hào)。本文系朱建偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月11日
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林宏城主任醫(yī)師 中山六院 結(jié)直腸外科 很多復(fù)雜性肛瘺在最初被診斷時(shí)，常常會(huì)被醫(yī)生告知需要做磁共振檢查（MRI）。但很多患者心里常常有疑問，為什么復(fù)雜性肛瘺要做MRI？復(fù)雜性肛瘺表現(xiàn)為瘺管距肛門位置高，瘺管走行復(fù)雜，可能存在多條瘺管，或者之前做過手術(shù)復(fù)發(fā)等?？偠灾瑥?fù)雜性肛瘺如果瘺管處理不徹底，內(nèi)口處理不當(dāng)，膿腫未被發(fā)現(xiàn)，則容易引起復(fù)發(fā)。這時(shí)候，通過術(shù)前檢查詳細(xì)了解評(píng)估肛瘺內(nèi)口、瘺管走行及其括約肌之間的毗鄰關(guān)系，顯得意義重大。如果將肛瘺比作“地下迷宮”，那么MRI就是一名“優(yōu)秀偵查兵”！讓我們一起看看這名“偵察兵”的看家本領(lǐng)。1、 能夠多平面、多角度和高分辨率顯示出病變及瘺管走行，并且準(zhǔn)確描繪肛門內(nèi)外括約肌、恥骨直腸肌、肛提肌、直腸肛管的解剖結(jié)果，顯示瘺管與周圍組織的毗鄰關(guān)系。據(jù)研究證明，MRI對(duì)肛瘺的診斷正確率可達(dá)90%以上。這諸多影像學(xué)檢查是名列前茅的。良好的術(shù)前評(píng)估對(duì)手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)中探查和處理內(nèi)口和瘺管是非常有幫助的?？匆豢催@兩幅圖，是不是解剖結(jié)構(gòu)很清晰？能對(duì)照著認(rèn)出來嗎？2、 術(shù)前是有用，術(shù)后復(fù)查也有用。復(fù)雜性肛瘺患者有較高的復(fù)發(fā)率，所以術(shù)后評(píng)估顯得非常重要。這時(shí)候，MRI因?yàn)樯鲜龅膬?yōu)勢(shì)，成為術(shù)后復(fù)查評(píng)估的重要手段。3、 無創(chuàng)傷，無輻射。瘺管造影和CT都有電離輻射，而且需要注入造影劑以顯示瘺管，增加患者痛苦。而磁共振成像是利用磁共振現(xiàn)象從人體中獲得電磁信號(hào)，并重建出人體信息。也不需要從瘺管注入造影劑，因此，MRI對(duì)人體沒有電離輻射損傷，即沒有射線，也沒有創(chuàng)傷，只要躺著就做好了。本文系林宏城醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年02月13日12286
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鄭麗華副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 眾人皆知，肛腸科疾病屬于“出口”問題，這不禁讓人引起聯(lián)想，在肛腸科做檢查會(huì)不會(huì)很復(fù)雜？畢竟，這里不像口腔科，張開嘴就行了。其實(shí)，肛腸科的檢查并不麻煩，常規(guī)檢查大體可以分為三步：視診、指診、肛門鏡。視診，觀察肛門口周圍是否有病變多數(shù)情況下，當(dāng)您向醫(yī)生陳述病情后，第一項(xiàng)檢查就是視診。顧名思義，“視診”就是看，從外觀上看有沒有長東西，有沒有顏色的改變，有沒有裂口、流膿等情況。外痔、肛周膿腫、肛裂、肛周濕疹等疾病，由于會(huì)在外觀上引起改變，都可以通過視診來初步判斷。國內(nèi)約有80%的直腸癌是在“指診”時(shí)發(fā)現(xiàn)的第二步是指診，全稱叫作“肛門指診”，是肛門直腸疾病檢查中最簡(jiǎn)便、最有效的方法之一。指診是醫(yī)生用手指在患者肛門內(nèi)進(jìn)行觸摸，因?yàn)榫哂休^強(qiáng)的直觀性和可靠性，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肛門直腸的諸多早期病變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)約有80%的直腸癌是在指診時(shí)發(fā)現(xiàn)的。指診能對(duì)肛門皮膚做痛覺、觸覺、溫度覺的測(cè)試，肛內(nèi)觸診，還可以輔助檢查肛瘺的行徑，瘺管與直腸環(huán)的關(guān)系、括約肌的緊張程度等，甚至了解毗鄰臟器的情況。指診還可以了解直腸腔中是否有問題，有沒有乳頭瘤、息肉、硬性包塊、感染灶等。肛門鏡，清晰判斷痔核的大小與個(gè)數(shù)肛門鏡，也是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單的檢查，只需一分鐘即可完成，被檢查者不會(huì)有任何痛苦。為什么要做肛門鏡檢查呢？它是對(duì)指診的有效補(bǔ)充手段。指診雖好，但只能排除腫瘤，卻看不到痔瘡。因?yàn)橹摊徥擒浀?，指診時(shí)摸不到硬性包塊，尤其當(dāng)痔核不是很大的時(shí)候，很可能被忽略了。而通過肛門鏡檢查，可以看清痔核的大小、個(gè)數(shù)、黏膜的顏色等，對(duì)痔瘡做出準(zhǔn)確判斷。肛門鏡什么樣？它是一個(gè)大約150px長、呈喇叭口狀的設(shè)備，從肛門進(jìn)入腸道，觀察腸道內(nèi)是否有糜爛、出血點(diǎn)，黏膜顏色是否正常、是否松弛，是否有隆起的痔核，是否有潰瘍發(fā)生……肛門鏡檢查簡(jiǎn)便易行，不需要復(fù)雜的設(shè)備，不會(huì)損傷器官，被檢查者也不會(huì)有痛苦。通過肛門鏡檢查，可以排除痔瘡、直腸炎、直腸潰瘍等疾病。由于結(jié)腸炎等結(jié)腸部分的疾患，也是從直腸開始向上發(fā)展的，因此，借由肛門鏡檢查不僅能觀察直腸情況，還能初步判定結(jié)腸狀況如何。以上介紹的是肛腸科檢查中常用的三種手段。除此以外還有乙狀鏡、肛門直腸B超、肛管直腸測(cè)壓、MRI等多種檢查方法。每一項(xiàng)檢查都具有針對(duì)性，具體需要做哪項(xiàng)，應(yīng)該由醫(yī)生根據(jù)病情給出判斷。在這里我想再次重申，一旦發(fā)現(xiàn)肛門附近長了東西，有小腹及肛門下墜、便血、流膿等情況，不要耽誤，請(qǐng)盡快去醫(yī)院檢查治療。患病早期，病情相對(duì)單純，治療也就相對(duì)簡(jiǎn)單。如果把病情拖到嚴(yán)重了再去治療，那遭受的痛苦也會(huì)增加更多。最后，祝大家都有一個(gè)健康的體魄！2015年11月07日19926
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范學(xué)順主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 典型的肛瘺，從外觀上就能做出初步的判斷，因?yàn)樵诨颊叩母亻T周圍和臀部的皮膚表面，常有一個(gè)或多個(gè)破口，表現(xiàn)為凹陷或突起，有膿液流出，甚至肛周呈濕疹樣改變。但若做出精準(zhǔn)的診斷，還需結(jié)合指診、探針、染色、B超甚至核磁等才能減少誤診或漏診。①局部觸診：觸診包括肛外觸診和肛內(nèi)觸診。肛外觸診對(duì)于表淺的肛瘺常可觸及瘺管的走向，直瘺還是彎曲瘺等，如果有兩個(gè)外口以上還可觸及瘺口之間是否存在聯(lián)系，是多個(gè)單純瘺（每個(gè)外口均有一個(gè)內(nèi)口）還是復(fù)雜性肛瘺（外口多而內(nèi)口僅有一個(gè)）。肛內(nèi)觸診主要是確定內(nèi)口位置以及了解肛管直腸環(huán)的硬化程度。一般肛瘺內(nèi)口會(huì)出現(xiàn)凹陷、突起、壓痛、硬結(jié)等，與其它部位具有較明顯差別。如果是黏膜下瘺管通過觸診能感覺瘺管的長度、走行、是否存在腸腔狹窄等，一旦腸腔出現(xiàn)狹窄，還應(yīng)注意與直腸占位的區(qū)別。對(duì)于深部瘺管有時(shí)手指難以摸清其走行，尤其是恥骨直腸肌上括約肌間瘺，觸診更加困難重重，常需要結(jié)合其它檢查方法作出診斷。②探針檢查：探針檢查是一個(gè)傳統(tǒng)而又非常有效的檢查手段，如果是簡(jiǎn)單直瘺，很容易由外口至內(nèi)口探出，但如果瘺管彎曲甚或瘺管走行復(fù)雜或支管較多，盤根錯(cuò)節(jié)，則探針很難發(fā)揮特長。③肛門鏡檢查：在尋找內(nèi)口時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)觀察齒線部位是否充血、紅腫以及是否存在分泌物或膿液等，尤其是擠壓瘺管后，應(yīng)觀察可疑內(nèi)口是否上述情況有所加重。④染色法：從外口注入亞甲藍(lán)溶液或亞甲藍(lán)與過氧化氫混合液，觀察內(nèi)口染色部位，另外染色后可通過尋找染色所經(jīng)路徑，明確瘺管行徑。⑤造影法：可選用30%～40%碘化油或60%泛影葡胺。造影劑由外口注入，在X線下觀察瘺管的走行及內(nèi)口的位置。但缺點(diǎn)是瘺管走行雖然清晰可見，但肛周肌肉關(guān)系不能顯影，因而不夠全面，只能對(duì)瘺管走行做大致判斷。⑥腔內(nèi)超聲及肛門內(nèi)鏡超聲：腔內(nèi)超聲能清晰分辨肛瘺主管走向，支管的分布、數(shù)量及內(nèi)口位置，其準(zhǔn)確率與超聲探頭的頻率及病變的深度有關(guān)。內(nèi)鏡超聲是一種將內(nèi)鏡與超聲相結(jié)合的綜合技術(shù)，在內(nèi)鏡頂端裝配微型超聲探頭，可以顯示管壁各層次及周圍結(jié)構(gòu)的清晰圖像。⑦三維可磁共振（MRI）:MRI軟組織分辨率高，能直接三維成像（額狀位、矢狀位、軸位），可清晰顯示瘺管的走行及與括約肌的關(guān)系，能準(zhǔn)確描繪肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌及恥骨直腸肌的解剖結(jié)構(gòu)，特別是壓脂后，肌肉圖像更加清晰。此外，該技術(shù)對(duì)于判定各種肛瘺是否愈合更具有臨床意義。MRI技術(shù)缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴，一般醫(yī)院難以開展?？傊?，臨床上應(yīng)根據(jù)肛瘺的復(fù)雜程度，選用一種或幾種檢查方法，對(duì)肛瘺的走行、內(nèi)口部位以及與括約肌的關(guān)系作出準(zhǔn)確判斷，才能準(zhǔn)確祛除病灶，減少復(fù)發(fā)。本文系范學(xué)順醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年10月16日8096
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辛學(xué)知主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 肛腸科 肛瘺具體要做的檢查只有兩種歸納如下：1、影像學(xué)檢查：對(duì)臨床疑有肛管直腸膿腫或瘺管17例6例臨床上疑有膿腫，肛管超聲AUS檢查也有膿腫表現(xiàn);另外82%(9/11)AUS查出有瘺管，而臨床常規(guī)檢查未能發(fā)現(xiàn)，Lunniss(1994)對(duì)比了AUS及磁共振成像檢查，認(rèn)為前者對(duì)括約肌間瘺有時(shí)有確診價(jià)值，而無法確診括約肌外瘺及經(jīng)括約肌瘺，而后者對(duì)復(fù)雜性高位肛瘺蹄鐵型肛瘺及臨床難以確診的疑難病例有絕對(duì)的優(yōu)越性和準(zhǔn)確率。 2、直腸指診：在內(nèi)口處有輕度壓痛，少數(shù)可捫到硬結(jié)探針檢查，只在治療中應(yīng)用一般不能作為診斷用，防止穿破瘺管壁造成假內(nèi)口，X線造影自外口注入30%～40%碘油照相可見瘺管分布，多用于高位肛瘺及蹄鐵形肛瘺。2011年11月24日6325
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史仁杰主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 肛腸科 嬰幼兒肛瘺多發(fā)于肛門兩側(cè)，較淺，有自愈傾向，與成人肛瘺有明顯區(qū)別。對(duì)其病因的認(rèn)識(shí)尚不明了?，F(xiàn)將嬰幼兒肛瘺的研究和治療現(xiàn)狀綜述如下：一、嬰幼兒肛門部的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：富士原彰[i]等對(duì)從7個(gè)月胎兒至各年齡層的肛門部標(biāo)本，就肛隱窩、肛門腺管、肛門腺、內(nèi)外括約肌、聯(lián)合縱肌及其皮下纖維群、神經(jīng)、血管等進(jìn)行了形態(tài)學(xué)方面的觀察。并將嬰幼兒和成人進(jìn)行了比較。1．肛隱窩：小兒隱窩和肛門柱較成人明顯，肛隱窩形成得很好。隨著年齡的增加這兩者都趨于平坦而難以區(qū)別。肛隱窩數(shù)目為6－11個(gè)，平均為８?jìng)€(gè)，在嬰幼兒有較多的傾向。肛隱窩深度測(cè)量容易受死后尸體處理等原因而產(chǎn)生變形等影響。肛隱窩深度為0.1－1.5ｍｍ，平均為0.65ｍｍ。１歲以下平均為0.62ｍｍ，與成人無明顯差異。在位置差異上，后正中處平均為1.0ｍｍ，在前正中平均為0.7ｍｍ，前后正中較深，成人病例與嬰幼兒病例都是在前后正中部位較深，約為其它部位的２倍。左右兩側(cè)無大的差別都為0.4ｍｍ。被覆上皮在新生兒多為復(fù)層柱狀上皮，隨著年齡的增加逐漸為復(fù)層扁平上皮所覆蓋。 以肛隱窩為中心的細(xì)胞浸潤：有中度以上的細(xì)胞浸潤的為47.7％，其中又以僅在肛隱窩周圍有細(xì)胞浸潤者為多，特別是在50歲以后較為嚴(yán)重，雖然在胎兒和新生兒也能看到輕度細(xì)胞浸潤但大部分為淋巴球，不能看到明確的肛竇炎征象。 肛門腺管及肛門腺：對(duì)肛隱窩開口部作觀察時(shí)，與成人相比比較粗大、呈直線狀，長度以前后正中部為長，左右無大的差別。深度：大部分（67.6％）到達(dá)粘膜下，深入肛門內(nèi)括約肌內(nèi)的有21.6％，無年齡、部位性差別。腺管的覆蓋上皮與成人相比，被覆的多為復(fù)層柱狀上皮，腺體有較多的呈管狀，但胎兒、新生兒、小兒的走向單純，且深度與成人相比并不淺。肛隱窩及與此相連的肛門腺管、肛門腺、肛門周圍組織在形態(tài)學(xué)上并無性別差異。 肛門內(nèi)外括約?。焊亻T外括約肌比肛門內(nèi)括約肌發(fā)育早，在早期有萎縮的傾向。肛門外括約肌從乳兒期開始就得到了相當(dāng)?shù)陌l(fā)育，與此相對(duì)能看到肛門內(nèi)括約肌的肌束間的間隙，以出生后9個(gè)月左右為止為為分界線，肌束增大，肌束間呈窄窄的絲瓜形。觀察其寬度其最厚的部分在25歲后大致的厚度達(dá)到30ｍｍ，出生后９個(gè)月時(shí)約為其1/5。關(guān)于其長度，能發(fā)現(xiàn)隨著年齡的變化，到25歲以后形成一定的長度。肛門外括約肌在15歲后基本定形。 聯(lián)合縱肌及上皮下肌纖維群：聯(lián)合縱肌有通過內(nèi)外括約肌下端之間附著于肛門周圍皮膚的部分，和貫穿肛門內(nèi)外括約肌肌束間互相形成網(wǎng)眼狀而附著于肛門周圍皮膚的部分。這兩部分都在附著部附近成為彈性纖維。聯(lián)合縱肌的主體是后者。幾乎無年齡與部位性差異，上皮下肌纖維群是從肛門內(nèi)括約肌上部內(nèi)側(cè)產(chǎn)生的肌纖維，此外還有來自于直腸粘膜肌層的肌纖維和貫穿內(nèi)括約肌上部肌束間的纖維。粘膜肌板在齒線附近消失，呈終末部呈網(wǎng)眼狀附著于肛門周圍的皮膚。無年齡性和部位性差異。 肛門周圍間隙：生后9個(gè)月左右時(shí)，肛門內(nèi)外括約肌周圍開始看到粗略的組織間隙，并隨年齡的增長而明顯。但皮下組織的索狀結(jié)構(gòu)也變粗變強(qiáng)韌。 從肛門緣到齒線的距離：與成人平均為10.0ｍｍ相比，出生后9個(gè)月前的平均距離為4.0ｍｍ，為成人的2／5。在20歲后達(dá)到穩(wěn)定。 國內(nèi)孫琳,王燕霞[ii]對(duì)32具年齡從生后1天到4歲的小兒尸體進(jìn)行肛管局部解剖(男:女=18:14)，所有尸體的死因均非肛門直腸疾患。研究發(fā)現(xiàn)：（1）肛門隱窩的形態(tài)：小兒肛門隱窩內(nèi)貯存黃白色粘液，尤以新生兒明顯。外觀呈漏斗狀，口朝向腸腔的內(nèi)上方，窩底伸向外下方。（2）肛門隱窩分布及數(shù)目:隱窩分布不均勻，有的呈局部集中，分布無規(guī)律性.最多為15個(gè)，最少為7個(gè)，一般為9-11個(gè)。（3）新生兒齒狀線至肛周皮緣的距離為lcm左右。 （4）對(duì)男嬰肛瘺發(fā)生部位與男嬰肛門隱窩分布情況進(jìn)行相關(guān)性分析(SPEARMAN法和KENDALL法)，P值大于0.05，故肛瘺的發(fā)生部位與肛門隱窩分布之間無顯著性相關(guān)關(guān)系.二、嬰幼兒肛瘺的臨床特點(diǎn)佐佐木氏[iii]等報(bào)告，嬰幼兒肛瘺患者約占全部小兒肛腸疾病患者總數(shù)的10%多，僅次于肛裂的發(fā)病率據(jù)荒川氏[iv]對(duì)23年間診治的414例嬰幼兒肛瘺的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒肛瘺具有以下特點(diǎn)：（1）38%的患兒發(fā)病于出生后一月之內(nèi)，最早的在生后第3日，在1周以內(nèi)發(fā)病的共有13例。在1歲以內(nèi)就診的占49.8%（206/414），1－5歲就診的占12.6（52/414），5－10歲就診的占7.7(32/414)。（2）男性占絕對(duì)多數(shù)（51：1）。414例中僅有1例女嬰。（3）好發(fā)于兩側(cè)。414例共590根瘺管中，發(fā)生于左側(cè)者有296根，發(fā)生于右側(cè)者有232根，發(fā)生于前側(cè)者有29例，發(fā)生于后側(cè)者有33例，即發(fā)生于兩側(cè)者占528根，占89%。（4）有2根以上瘺管者較少。62.6%(160/414)的患兒只有1根瘺管，32.1%(133/414)的患兒有2根瘺管，4.8%(20/414)有3根瘺管，0.2%有4根瘺管。（5）同一家族內(nèi)有多發(fā)傾向。有9組家系兄弟同患嬰幼兒肛瘺，2組家系父子同患嬰幼兒肛瘺，而且發(fā)病時(shí)期大致相同。另外，有35患兒的父親或母親既往有成人肛瘺的手術(shù)史。其中30例為父親，5例為母親（6）瘺管呈單純性，較淺在，開口于肛隱窩。（7）在青春期復(fù)發(fā)病例的肛瘺切除標(biāo)本中，能發(fā)現(xiàn)伴有炎細(xì)胞浸潤的肛門腺組織。（8）切開瘺管或用氯醛乳劑注射去除管壁后就能得到治愈。（9）嬰幼兒肛瘺發(fā)病后可以長期緩解直至青春期后再復(fù)發(fā)。 富士原彰對(duì)9年3個(gè)月間經(jīng)治的39例肛瘺中，全部為男嬰，約占全部肛瘺病例的9.2%。在一歲以內(nèi)發(fā)病的占92%（36/29），80%（31/39）的病例只有1根瘺管，其余20%的病例有2根瘺管。發(fā)生部位以兩側(cè)為多，39例有48根瘺管中，位于兩側(cè)者占73（35/48）。支持荒川氏的報(bào)告。 國內(nèi)唐漢鈞[v]報(bào)告64例中，男嬰60例，女嬰4例。出生后1月以內(nèi)發(fā)病的有36例（56.25%），一年以內(nèi)發(fā)病的有58例（90.62%）。單發(fā)肛瘺44例（68.75%），其中低位和高位各22例。多發(fā)肛瘺18例，多發(fā)肛瘺18例，其中患2根瘺管的9例，3根瘺管的7例，5根瘺管的1例，6根瘺管的1例。64例患兒計(jì)患肛門瘺管96根。 何勇、韓應(yīng)和[vi]報(bào)告10年間收治2歲以下肛瘺41例，均為男性，中位年齡為9.5個(gè)月。75%(31例)低于1歲。8例因喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食不規(guī)律等原因?qū)е挛改c功能失調(diào),出現(xiàn)腹瀉。3例因尿布粗硬,摩擦臀部皮膚致肛周圍感染形成膿腫?；純憾喟橛锌摁[,發(fā)熱,檢查可見肛周局部紅腫,觸診有波動(dòng)感。其中36例患兒首發(fā)癥狀為肛周膿腫,5例為肛瘺。術(shù)中仔細(xì)探查肛周膿腫和肛瘺起源,其中35例(85 4%)確定為相對(duì)應(yīng)的肛隱窩。另外在19例(46 4%)發(fā)現(xiàn)肛隱窩發(fā)育異常(包括肛隱窩過深、壁厚、融合等)。全部患兒均為單純性瘺管,部位均在肛門后方,其中左側(cè)22例,右側(cè)19例。同時(shí)還指出，在手術(shù)中能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肛周膿腫和肛瘺感染源的，在成人中僅為34.17%，而在患兒則高達(dá)85.14%。 孫琳、王燕霞總結(jié)北京兒童醫(yī)院12年間治療男嬰肛瘺55例男嬰55例114個(gè)瘺外口中，79個(gè)(69.30%)位于截石位3點(diǎn)及9點(diǎn)以前部分。有34例(61.8%)為單一直線狀瘺管.無論是單純瘺還是復(fù)雜瘺，瘺內(nèi)口均只有1個(gè)，且絕大多數(shù)位于齒狀線以上的肛門隱窩內(nèi)。張思奮，袁漢雄同，羅湛濱，任東林[vii]等治療31例嬰幼兒肛瘺中，男28例,女3例。發(fā)病年齡18天至11.5月,其中出生3月內(nèi)者21例,4～6月者6例,6月以上者4例。就診年齡24天至2歲半,平均1.1歲。肛瘺分類(診斷標(biāo)準(zhǔn)按1975年全國外科會(huì)議統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分類法):低位單純型22例,低位復(fù)雜型6例,高位復(fù)雜型1例,另有2例女嬰為肛管前庭瘺。瘺管位置以截石位3、9點(diǎn)處最多見,2、5、7點(diǎn)處次之,其它位置少見。三、嬰幼兒肛瘺的病因?qū)W說 1、免疫功能不全說 嬰幼兒肛瘺的免疫不學(xué)說首先由矢野氏[viii]提出。矢野氏認(rèn)為，腸管局部免疫的主要是由IgA 擔(dān)當(dāng)?shù)?。出生?周內(nèi)的新生兒不存在這種IgA，成為無IgＡ血癥的狀態(tài)。在出生后3－4周逐漸產(chǎn)生IgA，１年左右達(dá)到正常狀態(tài)。這種變化在下消化道的結(jié)腸與直腸較上消化道更為顯著。另一方面，由母體帶來的IgG在出生后急劇減少，新生兒自身產(chǎn)生的IgG在出生后一個(gè)月時(shí)開始出現(xiàn)，并后在出生后不久開始至數(shù)個(gè)月以內(nèi)都是不充分的。矢野氏認(rèn)為，根據(jù)以上的免疫學(xué)的認(rèn)識(shí)，可以說明嬰幼兒肛瘺好發(fā)于出生后1－2個(gè)月時(shí)免疫功能不全期間，在免疫防御機(jī)制基本完善的1歲后發(fā)病激減或者自然緩解的情況。佐佐木志朗等對(duì)324例嬰幼兒肛瘺作前瞻性研究發(fā)現(xiàn),嬰兒肛瘺的發(fā)病月齡與免疫發(fā)育有關(guān),其好發(fā)月齡恰是其免疫機(jī)能薄弱期,多于出生后3月內(nèi)發(fā)病。本組病例中27例為牛乳喂養(yǎng),是否與其過繼性免疫不足有關(guān)尚待進(jìn)一步研究。 國內(nèi)唐漢鈞④提出嬰幼兒肛瘺的發(fā)病與新生兒對(duì)感染的防御能力低弱，對(duì)大腸桿菌的抗御能力較弱有關(guān)。免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，體液免疫IgM可以控制革蘭氏陰性桿菌（如大腸桿菌）的感染。而體液免疫IgM不能從胎盤從母體傳輸?shù)?，新生兒自身的IgM含量以很低。我國不同年齡兒童血清中IgM含量分別為：新生兒：12mg%，4月：57mg%，1歲：86mg%，3歲：80mg%，7歲：87mg%，12歲：72mg%，18歲：85mg%。新生兒IgM僅為成人的1/7，可見新生兒對(duì)革蘭氏陰性桿菌的抗御能力特別脆弱，肛周容易為大腸桿菌所感染。此外，由于新生兒補(bǔ)體系統(tǒng)的某些不足，趨化反應(yīng)微弱，中性白細(xì)胞不能充分發(fā)揮吞噬作用，造成炎癥不能局限化。據(jù)此可知，嬰幼兒肛周發(fā)生感染，若不及時(shí)處理，容易造成炎癥擴(kuò)散，形成多發(fā)性肛瘺使肛瘺復(fù)雜化。鄭金娟等[ix]的觀察發(fā)現(xiàn)：新生兒除臍血中IgG接近成人水平外，其余各項(xiàng)值均極低，出生后可隨年齡增生而增加。出生后，來自母體的IgG迅速破壞，而新生兒自身合成能力較差，故在6個(gè)月內(nèi)降低至最低水平，出現(xiàn)生理性暫時(shí)低丙球蛋白血癥。也支持這一認(rèn)識(shí)。 但用免疫功能不全說對(duì)嬰幼兒肛瘺尚有許多不能解釋清楚之處。如荒川氏③認(rèn)為，雖然用免疫功能不全說能解釋發(fā)病時(shí)期，但是如果IgA是新生兒腸管局部免疫的主力軍的話，因?yàn)槟溉橹泻休^多的IgA，那么在人工哺育的嬰兒的嬰幼兒肛瘺的發(fā)病率就應(yīng)該較高，然而并沒有發(fā)現(xiàn)這種情況。另外，單純靠這個(gè)學(xué)說也不能解釋嬰幼兒肛瘺的感染為何以肛隱窩－肛門腺為中心向周圍發(fā)展。也不能解釋嬰幼兒肛瘺好發(fā)于兩側(cè)的現(xiàn)象。2、性激素學(xué)說 高月氏[x]認(rèn)為在嬰幼兒特別是在男性嬰幼兒，因受到來自于母體和自身睪丸分泌的雄性激素的作用，肛門部皮脂腺的功能亢進(jìn)，分泌極其旺盛，容易導(dǎo)致細(xì)菌感染而產(chǎn)生肛瘺。嬰幼兒肛瘺可理解成在肛門周圍發(fā)生的獨(dú)特的新生兒痤瘡。但有人指出肛周皮脂腺的感染癥應(yīng)是脂腺炎，而不能當(dāng)作肛門腺的感染病癥。 荒川氏也認(rèn)為，誠然嬰幼兒肛瘺中男嬰較多可以用性激素失調(diào)導(dǎo)致的肛門皮脂腺炎癥來說明，但是，由皮膚附屬器的炎癥導(dǎo)致的膿腫和由肛門腺炎癥導(dǎo)致的肛瘺是不一樣的，前者可以用抗生素或切開排膿治愈，而后者常常形成肛瘺其內(nèi)口位于肛隱窩，符合隱窩腺感染學(xué)說。臨床事實(shí)是嬰幼兒肛瘺與成人肛瘺一樣，多必須將包括肛隱窩在內(nèi)的瘺管切開或切除才能治愈。因此這種認(rèn)識(shí)和臨床事實(shí)間存在著差異。 值得指出的，國內(nèi)在引用國外文獻(xiàn)報(bào)告時(shí)，把推測(cè)性的東西加以肯定化，以致目前國內(nèi)普遍認(rèn)為嬰幼兒肛瘺與男性激素有關(guān)，與男性激素刺激肛門腺分泌有關(guān)。研究[xi]表明：（1）不管是男嬰還是女嬰，出生后一年內(nèi)性激素水平都升高。在出生－1歲之間，尤其是在出生－3個(gè)月的新生兒，由于來自母體高濃度的性激素所導(dǎo)致負(fù)反饋抑制不再存在，所以其自身的性激素分泌猛然增加，達(dá)到甚至超過正常成人水平(如雌二醇, 孕酮. 垂體泌乳素等)，個(gè)別嬰兒甚至出現(xiàn)溢乳現(xiàn)象，與其它各年齡組比較有顯著差異。在這以后，由于嬰兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制能力逐漸增強(qiáng)，其下丘腦一垂體一性腺軸受性激素負(fù)反饋的控制。所以其體內(nèi)的性激素水平迅速下降在1一3歲時(shí)除PRL外均處于最低水平;這種負(fù)反饋的效應(yīng)可一直持續(xù)到青春期之前。（2）出生后－3歲以內(nèi)的男嬰體內(nèi)的雄性激素含量顯著低于9－15歲男性，前者為0.27±0.31，后者為0.38±0.55。但9－15歲顯著不是發(fā)病高峰。（3）男性乳嬰兒的多項(xiàng)激素水平（不單單是雄性激素，也包括女性激素）都高于女嬰。其中孕酮(P),睪酮(T),垂體泌乳素(PRL)值與女性相比有顯著差異(P< 0.05)。在以后的生長發(fā)育過程中性別差異日益明顯，進(jìn)入青春期后尤其顯著，男性兒童體內(nèi)的雌性激素如E2. P. PRL逐年遞減，雄性激素和促性腺激素如T,FSH,LH則經(jīng)回落后逐年走高，尤其以T升高最顯著。在出生一3歲階段女性受母親性激素影響比男性較小在以后的生長發(fā)育過程中其性激素水平的變化逐漸與同齡男性相區(qū)別，年齡越大區(qū)別越大自降到最低水平后，女性兒童體內(nèi)的女性激素如E2.P.PRL和促性腺激素如FSH.LH都逐漸升高，9－15歲組E2, P和PRL較前一年齡組有顯著差異，與同齡男性相比亦有顯著差異;女性體內(nèi)雄性激素也隨年齡增加，但幅度遠(yuǎn)比同齡男性為低，且有顯著差異。因此，提出嬰幼兒肛瘺的性別差異主要是由男性激素的原因?qū)е碌娜狈碚撆c事實(shí)依據(jù)。同時(shí)，性激素導(dǎo)致肛瘺性別差異的認(rèn)識(shí)也缺乏臨床支持。如甄宜蘭等[xii]對(duì)20例成人肛周膿腫患者進(jìn)行了血清睪酮測(cè)定,并與正常對(duì)照對(duì)比分析.結(jié)果表明,觀察組血清處睪酮含量并不顯著高于正常對(duì)照組(P>0.05),并且均在正常范圍內(nèi).不支持男性激素是導(dǎo)致肛瘺性別差異的原因這一說法.3、肛隱窩易感染說有人認(rèn)為，小兒肛門隱窩呈漏斗狀外形，使其容易貯存糞屑，在腹瀉時(shí)，隱窩內(nèi)貯存的粘液被沖掉，枯液所具有的潤滑和防止異物侵入的保護(hù)作用消失，局部免疫力降低，細(xì)菌侵入后極易形成隱窩炎。此外，新生兒肛門齒狀線至肛門緣的距離很短，約為lcm左右，加上小兒肛門括約肌較松弛，在大小便長時(shí)間浸泡及擦大便時(shí)不適當(dāng)用力使隱窩外翻受損，均易誘發(fā)隱窩炎。②[xiii]男嬰外口為皮膚，形成肉芽后暫時(shí)關(guān)閉，內(nèi)口繼續(xù)進(jìn)入細(xì)菌和糞屑，一段時(shí)間后由于引流不暢，局部又形成膿腫，破潰減壓后又愈合，可以反復(fù)發(fā)作，成為復(fù)發(fā)性感染性肉芽瘺。② 何勇、韓應(yīng)和⑥指出，在手術(shù)中能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肛周膿腫和肛瘺感染源的，在成人中僅為34.17%，而在患兒則高達(dá)85.14%。值得注意的是在患兒內(nèi)口部或他處通?？梢娙诤系碾[窩，不切除其它部位的融合隱窩也未出現(xiàn)肛瘺或膿腫的復(fù)發(fā),提示融合隱窩并不意味著肛瘺和肛周膿腫必然發(fā)病。4、尿布皮炎致病學(xué) 張金哲[xiv]認(rèn)為，新生兒肛門括約肌較松，用尿布擦大便時(shí)可將肛門粘膜翻出，特別是腹瀉嚴(yán)重的肛周皮膚濕疹（尿布疹）時(shí)，肛門粘膜也可自行翻出。因肛門粘膜經(jīng)常翻出，肛竇附近受尿布損傷可引起感染，形成肛旁膿腫。唐漢鈞④認(rèn)為嬰幼兒肛瘺好發(fā)于肛門兩側(cè)，可能與肛旁兩側(cè)容易受尿布擦傷和粘膜容易外翻，容易感染；肛門前后正中，不容易被尿布擦傷，粘膜不容易外翻，不容易感染有關(guān)。 富士氏等根據(jù)肛門兩側(cè)的尿布皮炎較前后顯著，因此對(duì)新生兒的肛門部作了細(xì)菌學(xué)檢查，特別對(duì)男女的性別差異作了探討，發(fā)現(xiàn)了明顯有差異。貴田氏也報(bào)告尿布皮炎在男女都有擴(kuò)展到兩側(cè)的傾向，但男兒因?yàn)橛嘘幠腋采w在肛周，因而其炎癥程度比女嬰嚴(yán)重。另外出生后３個(gè)月時(shí)肛門部皮炎為糞便與尿液所污染的情況最多，這也與出生后３個(gè)月以內(nèi)較多相一致的，因而認(rèn)為從這一點(diǎn)來尋找其發(fā)病原因是妥當(dāng)?shù)?。貴田氏[xv]認(rèn)為由于肛門部的皮膚、皮膚附屬器的感染和皮膚、皮下組織的損傷等所致的來自于肛周外部的感染而產(chǎn)生的皮下膿腫，這種膿腫有時(shí)與肛隱窩相連。衣笠昭認(rèn)為雖然這種“尿布皮炎”而發(fā)展形成的膿腫，在日常中是會(huì)遇到的，但認(rèn)為這類膿腫與由肛門腺感染所致的是完全不同的疾病。5、殘余上皮說：1988年Shafik[xvi]在他的肛門直腸解剖研究的系列文章中指出:胚胎期直腸頸部粘膜向下延伸，肛道套入后腸形成肛竇，覆以上皮細(xì)胞。正常情況下出生后肛竇消失，但也可在粘膜下持續(xù)存在，成為肛帶或存在上皮細(xì)胞碎片，并可形成管狀結(jié)構(gòu)而成為肛門肌間腺體。在他的60例成人肛瘺中有54例發(fā)現(xiàn)在凄管附近和肌間存在有上皮細(xì)胞，由此認(rèn)為上皮細(xì)胞的存在是肛周感染抗原反應(yīng)的作用而使感染成為一個(gè)反復(fù)發(fā)作的慢性炎性過程。1991年，Klosterhalfen等[xvii]對(duì)62例尸體標(biāo)本進(jìn)行組織免疫學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)90%存在肛竇，在胎兒、新生兒及兒童中一半以上伴有肛門肌間腺體，而成人則十分少見。在他的3例肛瘺病例中均發(fā)現(xiàn)有上皮細(xì)胞存在。指出肛門肌問腺體與肛瘺的發(fā)生似乎有一定的解剖學(xué)聯(lián)系。王俊,余世耀[xviii]等對(duì)9例新生兒及嬰兒，3例胎兒尸體(均非肛周感染死亡病例)，從矢狀面、冠狀面及水平面三處對(duì)肛管行連續(xù)切片取材，經(jīng)常規(guī)染色，作組織學(xué)檢查。發(fā)現(xiàn)其中的10例可見有肛竇，3例病理切片顯示在齒狀線附近粘膜下有上皮細(xì)胞，為柱狀上皮細(xì)胞以腺泡或碎片形式存在。對(duì)嬰幼兒肛瘺手術(shù)切除標(biāo)本作病理檢查發(fā)現(xiàn)，在27例生后3個(gè)月內(nèi)發(fā)病的患兒中，22例(81.48%)發(fā)現(xiàn)在瘺管附近及肌肉組織間存在有上皮細(xì)胞，5例未發(fā)現(xiàn)有上皮細(xì)胞存在。在6例6-11.5歲的病理切片中均可觀察到有上皮細(xì)胞存在。這些上皮細(xì)胞為立方上皮細(xì)胞、柱狀上皮細(xì)胞或復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞等。它們以形成腺泡樣結(jié)構(gòu)或碎片形式存在，在其周圍有炎性細(xì)胞的堆積。據(jù)此他們認(rèn)為，在胎兒期至出生后的發(fā)育過程中，肛竇有一個(gè)自身完善的過程。在此過程中，有少數(shù)患兒存在有胚胎期的殘留物，即存在有腺泡樣結(jié)構(gòu)的上皮細(xì)胞或上皮細(xì)胞碎片。由于直腸縱肌在向肛周皮膚的延伸過程中形成多處纖維間隔，使上皮細(xì)胞碎片散布其間，一旦腹瀉、紅臀、肛裂等誘發(fā)因素引發(fā)肛周感染，膿腫形成。齒狀線附近直腸粘膜下及肌間上皮細(xì)胞的存在是導(dǎo)致肛周感染反復(fù)發(fā)作，遷延不愈的根源，是肛瘺形成的主要病理學(xué)基礎(chǔ)。至于病理切片未發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞存在的5例，可能與感染后膿腫形成，膿腔范圍大，引流通暢，上皮細(xì)胞被破壞而排出體外有關(guān)。依據(jù)是術(shù)中發(fā)現(xiàn)其瘺管較粗大，中央部分有球形腔隙形成。鐘士慶等[xix]在58例患兒手術(shù)過程中,58例均發(fā)現(xiàn)有肛竇存在。其中50例肛瘺內(nèi)口位于肛竇,表明肛竇為易感染部位,在腹瀉、紅臀、肛裂感染時(shí),易形成肛周感染。在45例生后3個(gè)月以內(nèi)發(fā)病的患兒中,發(fā)現(xiàn)36例瘺管附近及肌肉組織間存在上皮細(xì)胞,在1歲以后發(fā)病的患兒中,其病理切片中均發(fā)現(xiàn)有上皮細(xì)胞的存在。由此認(rèn)為:肛周上皮細(xì)胞的存在可能是感染反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈的病理學(xué)基礎(chǔ)。6、糞便壓迫說 這種學(xué)說早就由池內(nèi)與坂根所提出，認(rèn)為嬰幼兒的骶骨曲形成不充分，從直腸到肛管呈近直線狀，又因?yàn)楦亻T括約肌的緊張不充分導(dǎo)致糞便直接壓迫粘膜部，特別是對(duì)兩側(cè)直腸結(jié)節(jié)部的粘膜的壓迫更強(qiáng)，再由于擦傷、炎癥而進(jìn)一步有助于細(xì)菌的侵入，最后導(dǎo)致肛瘺。另外在女孩較少的理由是女性嬰幼兒的子宮呈后屈的狀態(tài)，這種壓迫形成類似成人時(shí)直腸彎曲的形狀，因?yàn)楦淖兞思S便壓迫的方向，所以難以發(fā)生肛瘺。這種學(xué)說解釋了嬰幼兒肛瘺男多于女，以及好發(fā)于兩側(cè)的特點(diǎn)。但如果僅僅是因?yàn)檫@樣的物理原因所致的話，那么如前所述，嬰幼兒肛瘺應(yīng)是發(fā)病率較高的疾病了。另外還必須了解骶骨彎曲是何時(shí)形成的，而嬰幼兒肛瘺的發(fā)病年齡是否與之同步[xx]。 關(guān)于發(fā)生在兩側(cè)的原因，有人認(rèn)為與嬰幼兒的肛門直腸呈垂直狀態(tài)，兩側(cè)易于受壓，且兩側(cè)的肛隱窩形成得較好有關(guān)。但富士原彰氏在前后部位較深，約為其它部位的2倍，這與Ventero所說的在兩側(cè)形成較好的事實(shí)是相反的。認(rèn)為這與肛隱窩的深度與性別、部位無關(guān)， 四、嬰幼兒肛瘺的治療對(duì)于嬰幼兒肛瘺的治療一直在諸多方面存在著爭(zhēng)議。1、選擇保守療法還是選用手術(shù)療法？何時(shí)手術(shù)？衣笠氏主張?jiān)冢睔q以內(nèi)作保守療法，其后如無自然治愈傾向者再改用手術(shù)療法。因?yàn)閺母丿浀陌l(fā)病原因的各種學(xué)說來看，１歲左右方能看到骶骨彎曲的完全形成，血中的IgA的產(chǎn)生接近成人。衣笠氏認(rèn)為，嬰幼兒肛瘺與成人肛瘺相比，其發(fā)生部位、性別差異等與成人有所不同，且嬰幼兒肛瘺大部分是皮下瘺，并有自然治愈的傾向，多能依靠單純的瘺管切開而達(dá)到治療目的。病原菌多數(shù)為大腸桿菌與糞鏈球菌，在膿腫形成初期抗生素療效不顯，在膿腫形成期有必要作切開作充分的引流。對(duì)形成瘺口，有時(shí)流膿者在更換尿布時(shí)予局部輕輕拭擦，雖然清洗用的消毒劑有多種，但有時(shí)反而有引起藥物性皮炎的擔(dān)心，所以認(rèn)為單純依靠溫水清洗就能達(dá)到目的。對(duì)經(jīng)過上述處理認(rèn)為無望達(dá)到自然治愈者則應(yīng)作手術(shù)處理。另外主張保守治療的理由，還有嬰幼兒配合性較差，術(shù)后發(fā)生腹瀉便次增多者較多等等。 荒川氏④認(rèn)為持續(xù)較長期的的保守療法會(huì)帶來患兒集體生活的障礙，有引起情緒障礙的危險(xiǎn)，另外母親強(qiáng)烈要求手術(shù)，較長期的保守療法也會(huì)對(duì)醫(yī)生的信任度產(chǎn)生一定的不良影響，所以保守療法只持續(xù)到８?jìng)€(gè)月左右為止，以后采用瘺管切開法治療。關(guān)于嬰幼兒肛瘺的手術(shù)時(shí)期有多種。鳴海氏認(rèn)為無必須作保守療法的理由，而主張作積極的早期手術(shù)治療。三枝氏認(rèn)為雖然看到自然治愈的事實(shí)，但是如對(duì)全部病例一直行保守療法有的病例就會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，為了不延誤手術(shù)，反而不如早期手術(shù)。 2、關(guān)于手術(shù)方式 衣笠昭氏認(rèn)為對(duì)嬰幼兒肛瘺不必象對(duì)成人肛瘺一樣將瘺管全部摘除，只要將包括肛隱窩在內(nèi)的瘺管切開就行了。具體的方法是，將探針從外口探入，從內(nèi)口探出，然后沿探針切開就行了，術(shù)后排便后擦拭干凈傷口，貼上無菌紗布就行了。 唐氏⑤認(rèn)為：對(duì)嬰幼兒肛瘺應(yīng)及早進(jìn)行徹底的治療，并主張行二期手術(shù)治療。在肛門膿腫切排后7－10天，待肛旁紅腫基本消退時(shí)，便可進(jìn)行肛瘺的切開或掛線手術(shù)。不主張?jiān)谧鞲刂苣撃[切開引流的同時(shí)作一次性根治手術(shù)，因?yàn)檫@容易損傷過多的炎性蜂窩疏松組織，使術(shù)后的疤痕組織過大，并可能使尚未完全控制的炎癥繼續(xù)擴(kuò)散。 何勇,韓應(yīng)和等⑤主張作一次切開根治術(shù)。他們認(rèn)為嬰幼兒肛周膿腫和肛瘺通常為單純性,且起源多為相對(duì)應(yīng)的肛隱窩，主張作一期手術(shù)切開膿腫并仔細(xì)尋找感染源，如能確定感染源，將感染源一并切除，否則也將相對(duì)應(yīng)的肛隱窩切除。如此可一次手術(shù)即獲成功，縮短療程，減輕患兒痛苦。嬰兒低位單純肛瘺可局麻下作切開療法，高位肛瘺宜切開皮膚后，將括約肌組織用橡皮筋掛線。這些與成人肛瘺的原則是相同的。但是，嬰兒肌肉嬌嫩，掛線宜松寬些，即便如此，橡皮筋脫落的時(shí)間亦較成人為短。據(jù)其觀察，3－5天脫線的有34例次（89.47%）。 龐文斌,李瑞吉等[xxi]⑥主張采用切開掛線法治療小兒肛瘺，他們認(rèn)為，“肛瘺切開術(shù)”對(duì)小兒肛瘺多不適宜。雖然低位肛瘺切開后無肛門失禁，但病兒不合作不易換藥，有時(shí)創(chuàng)口勉強(qiáng)放上引流條不久也被掙脫掉，達(dá)不到引流目的。如不放置引流條，易橋形粘連形成假愈合，故以切開配合掛線為好。故主張，對(duì)于小兒肛瘺，不管是低位還是高位,都以切開掛線為好。認(rèn)為采用掛線療法具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)引流通暢,可防止傷口感染和粘連。掛線用的橡皮筋不但能將瘺管慢性切開,還起到良好的引流作用,雖然傷口經(jīng)常被糞便污染,也不至于發(fā)生感染。掛線的切口形成潰瘍創(chuàng)面,不易粘連,橡皮筋脫落后,亦可不放紗條引流。(2)痛苦輕微,病孩完全可以忍受。肛門的感覺神經(jīng)感受器主要分布在皮膚層,皮下組織和肌層的痛覺不太敏感。掛線時(shí)肛管皮膚做了減張切口,在切口上掛線,避開了疼痛敏感皮膚,所以疼痛輕微，多不需使用止痛劑。(3)傷口護(hù)理簡(jiǎn)單。由于引流通暢,傷口不易感染和粘連,每次大便后用高錳酸鉀溶液清洗肛門即可,除少數(shù)年齡稍大的患兒配合術(shù)后換藥多數(shù)患兒均由家長護(hù)理,均順利治愈。(4)掛線的傷口較窄小,愈合后疤痕小,不會(huì)發(fā)生肛門變形。值得注意的是小兒組織柔嫩,括約肌束小,瘺管易于切斷,脫線期較成人短,故對(duì)于高位肛瘺患兒,掛線時(shí)應(yīng)遵循二期切開的原則,不可使脫線太快,以免肛門失禁。張思奮及袁漢雄⑦等認(rèn)為，盡管某些嬰幼兒肛瘺有自愈的傾向,但在臨床治療中,由于護(hù)理不當(dāng)?shù)仍?易使病情反復(fù)或加重，而嬰幼兒肛瘺大多數(shù)為低位肛瘺,手術(shù)治療相對(duì)較簡(jiǎn)單,且效果確切，并發(fā)癥少，故作者認(rèn)為應(yīng)以手術(shù)治療為宜，手術(shù)方式以直接切開為主，由于小兒生長發(fā)育迅速,所以切除組織不宜過多,一般不需剔出瘺管,以免延長愈合時(shí)間及損傷肛門括約肌功能"對(duì)少數(shù)瘺管位置較高者,可給予掛線治療,但小兒肌肉幼嫩,掛線不宜拉得太緊,以免過早勒斷肌肉,起不到保護(hù)肛門括約肌功能的作用。王明華等主張采用拖線法治療嬰幼兒肛瘺，基本方法是用3－4股10號(hào)絲線松松掛于內(nèi)外口之間，術(shù)后換藥時(shí)在絲線上涂九一散后拖入肛內(nèi)，約4－6天時(shí)膿腐減少時(shí)逐漸拆線，每天一根，同時(shí)用填棉法3－4天。認(rèn)為嬰幼兒肛瘺內(nèi)口大多為低位單純性肛瘺，瘺管壁纖維化程度不高,容易袪腐脫管,為拖法法的實(shí)施提供了有利的條件。與傳統(tǒng)的切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)比較有手術(shù)操作簡(jiǎn)單；對(duì)組織損傷小,能有效地保護(hù)肛門功能；術(shù)后痛苦小,病程短；換藥后藥物接觸創(chuàng)面時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)[xxii]。嬰兒創(chuàng)口生長愈合能力很強(qiáng)，通常在術(shù)后2周時(shí)間內(nèi)便能愈合。但唐氏⑤報(bào)告，64例病例在12－16天愈合的僅36例次（37.5%），多數(shù)創(chuàng)口延遲愈合。其原因可能是：（1）創(chuàng)口搽擦過多。由于術(shù)后腹瀉，每次便后均需擦凈創(chuàng)口，增加換藥次數(shù)，影響創(chuàng)口上皮生長，延遲創(chuàng)面愈合。（2）創(chuàng)口換藥揩擦過重。家長顧慮創(chuàng)口不潔每每擦洗過重，嬰兒肌膚嬌嫩，揩擦過重，影響愈合。（3）嬰兒幼小，家長未能掌握換藥的要點(diǎn)，致創(chuàng)口引流不暢，造成肉芽過度生長，或棉嵌不當(dāng)，發(fā)生創(chuàng)口橋形愈合。（4）嬰兒濕疹。肛周過敏性皮炎等亦會(huì)影響創(chuàng)口愈合時(shí)間?？梢娦g(shù)后護(hù)理、換藥極為重要。據(jù)唐氏介紹，嬰幼兒肛瘺術(shù)后容易發(fā)生腹瀉或便次增多?？捎杌瓷剿?－15克/日，煮調(diào)成糊狀喂服，或以中藥炒白術(shù)、茯苓、炒六曲、炒麥芽各9克煎服，亦可同時(shí)外敷市售暖臍散膏藥于腹部。 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李華山主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 肛腸科 肛瘺有很多種類型，由于分類方法的不同，而有不同的名稱，常見的分類方法有以下幾種： （１）按病變程度分類： 單純性肛瘺：只有一條瘺管，內(nèi)外口直通的肛瘺。 復(fù)雜性肛瘺：瘺管和外口在兩條或兩個(gè)以上，但內(nèi)口可以是一個(gè)或多個(gè)的肛瘺。（２）按病變的深淺分類： 低位肛瘺：瘺管管道位于外括約肌深層以下的肛瘺。 高位肛瘺：瘺管管道位于外括約肌深層或恥骨直腸肌以上，內(nèi)口在齒線或齒線以上的肛瘺。 （３）按內(nèi)、外口分類： 內(nèi)盲瘺：只有內(nèi)口而無外口的肛瘺。 外盲瘺：只有外口而無內(nèi)口的肛瘺。 內(nèi)外瘺：內(nèi)口、外口和瘺道均存在，臨床上最多見。 （４）按病理分類： 化膿性肛瘺：臨床較常見。局部紅腫熱痛較明顯，膿液粘黃稠，味惡臭。 結(jié)核性肛瘺：臨床較少見。多有結(jié)核病史，局部紅腫熱痛水明顯，膿液稀薄，色白。 （５）按病變的部位分類： 皮下瘺：瘺道位于肛門周圍皮下，多由于肛裂感染引起。 粘膜下瘺：瘺道位于直腸粘膜下，多由于直腸粘膜損傷，或痔注射術(shù)后局部感染所致。 內(nèi)外括約肌間瘺：可分為低位肌間肛瘺和高位肌間肛瘺。 坐骨直腸窩（肛提肌下）肛瘺：由坐骨直腸窩膿腫發(fā)展而來。 骨盆直腸窩（肛提肌上）肛瘺：由骨盆直腸窩膿腫發(fā)展而來。2010年04月24日11976
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肛瘺相關(guān)科普號(hào)
撒應(yīng)龍醫(yī)生的科普號(hào)
撒應(yīng)龍 主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
泌尿外科
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周策醫(yī)生的科普號(hào)
周策 主治醫(yī)師
成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
肛腸科
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杜家儀醫(yī)生的科普號(hào)
杜家儀 主治醫(yī)師
煙臺(tái)市蓬萊中醫(yī)醫(yī)院
肛腸科
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