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李志鵬副主任醫(yī)師 山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科 你好，我是李大夫。 之前有個(gè)病人過(guò)來(lái)看病。 呃，詢問(wèn)病情后知道，患者一年前肛門周圍出現(xiàn)過(guò)肛周的腫痛。 自行破潰，流膿。 這次來(lái)患者數(shù)這近一年時(shí)間為肛門周圍反復(fù)的腫痛流膿。 然后到了檢查室。 我給病人做了濕疹。 肛門的濕疹。 發(fā)現(xiàn)肛門周圍五點(diǎn)位，距肛圓大約四公分有個(gè)潰口。 然后給他做了肛門指診。 在潰口與根源之間，可以悶用手觸及到一個(gè)條索狀的。 主。 初步考慮是肛瘺。 進(jìn)一步查了肛周彩超，明確診斷為肛瘺。 呃。 今后我會(huì)定期的給大家分享一些。 肛腸科的一些病例。 和一個(gè)肛腸科的一個(gè)科普。2020年08月28日
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龔鴻主任醫(yī)師 云南大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科 肛瘺是怎么一回事？ 云南省第二人民醫(yī)院（云南省紅會(huì)醫(yī)院肛腸科龔鴻教授） 肛瘺屬于肛門直腸疾病中的常見病、多發(fā)病，男女老幼均可發(fā)病，但多見于青壯年男性，嬰幼兒中男孩的發(fā)病率亦不低。肛瘺患者數(shù)目不少，但很多患者因?yàn)閷?duì)肛瘺不夠不了解，未及時(shí)就診，導(dǎo)致病情持續(xù)發(fā)展，很多都演變?yōu)閺?fù)雜型肛瘺，對(duì)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)都帶來(lái)了挑戰(zhàn)。所以今天我們就來(lái)簡(jiǎn)單講一下肛瘺。 什么是肛瘺？ 肛瘺是肛門直腸瘺的簡(jiǎn)稱，是發(fā)生在肛門直腸周圍的膿腫潰破或切口引流的后遺病變，通常由內(nèi)口、外口及竇道組成，是肛門周圍間隙感染的慢性階段。 肛瘺的癥狀有哪些？ 1.流膿 通常情況下在肛門周圍可見一肛瘺外口，周期性流膿，時(shí)有時(shí)無(wú)，有時(shí)按壓周圍可見有膿液從外口流出，當(dāng)發(fā)作時(shí)通常會(huì)伴有肛門周圍潮濕及瘙癢感。 2.腫痛 一般不疼，通常只感覺局部發(fā)脹和不適，但當(dāng)瘺管感染或膿液排出不暢而腫脹發(fā)炎時(shí)，可引起疼痛，當(dāng)膿液流出后疼痛即可減輕。 3.腫塊 大部分患者可在肛緣觸及索條狀物通向肛內(nèi)。 4.瘙癢 由于膿液不斷刺激肛周皮膚，常感覺瘙癢，肛周潮濕不適，皮膚變色、表皮脫落，纖維組織增生和增厚，有時(shí)形成濕疹。 5.全身癥狀 一般無(wú)全身癥狀，在急性炎癥期和復(fù)雜性肛瘺反復(fù)發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、或伴有消瘦、貧血、體虛等長(zhǎng)期慢性消耗癥狀。繼發(fā)感染時(shí)有不同程度的體溫升高等全身癥狀。 引起肛瘺的原因 1.肛周膿腫 肛瘺的形成，跟肛周膿腫的發(fā)展密不可分。形成肛瘺大致要經(jīng)過(guò)四個(gè)階段： 第一個(gè)階段：肛隱窩、肛門瓣感染發(fā)炎。開始僅限于局部的炎癥，這時(shí)若未能及時(shí)治療，炎癥即可以向肛門周圍蔓延。 第二個(gè)階段：炎癥從局部的肛隱窩和肛門瓣開始，逐漸蔓延擴(kuò)散，形成肛門直腸周圍炎。如果炎癥不能得到控制，就可能侵入到抗病能力低的組織間隙之中。 第三個(gè)階段：炎癥累及肛門直腸周圍間隙，形成肛門直腸周圍膿腫。若早期能夠處理得當(dāng)，行根治手術(shù)，一般即可治愈；如延誤早期的治療或處理不當(dāng)，組織壞死膿液可順其局部間隙擴(kuò)散，使病情加重復(fù)雜化，因此應(yīng)盡早手術(shù)切開引流，使膿液排泄，控制炎癥發(fā)展。 第四個(gè)階段：肛周膿腫自行破潰或經(jīng)切開引流換藥處理后，膿腔雖逐漸縮小，但潰口卻久不收口，這時(shí)腔壁已形成結(jié)締組織增生的堅(jiān)硬管道壁，中間遺留之空隙，形成瘺管，膿液經(jīng)常順從瘺道流出，反復(fù)感染，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不能自愈。 2.直腸肛門損傷 外傷、吞咽骨頭、金屬，肛門體溫計(jì)，肛門鏡檢查等損傷肛管直腸，細(xì)菌侵入傷口即可引起。 3.肛門裂反復(fù)感染 肛門裂反復(fù)感染可并發(fā)皮下瘺。 4.會(huì)陰部手術(shù) 內(nèi)痔注射誤入肌層或手術(shù)后感染，產(chǎn)后會(huì)陰縫合后感染，前列腺、尿道手術(shù)后感染等，均可波及肛門直腸引起膿腫及瘺。 5.結(jié)核 既往報(bào)道結(jié)核病并發(fā)結(jié)核性肛瘺者甚多。高達(dá)26．9%，近年來(lái)明顯下降為4%～10%。主要為吞咽結(jié)核菌引起，少數(shù)也可血行感染引起。 6.潰瘍性結(jié)腸炎 7.克羅恩病伴發(fā) 克羅恩病伴發(fā)肛瘺者高達(dá)14%～76%。 8.直腸肛管癌 直腸肛管癌波及深部并發(fā)肛瘺。 9.血行感染 糖尿病、白血病、再生障礙性貧血等病，因機(jī)體抵抗力降低，常由血行感染引起肛瘺。 10.其他 淋巴肉芽腫，放射菌病，尾骶骨髓炎，直腸、乙狀結(jié)腸憩室炎等也可引起肛門直腸膿腫及瘺。 肛瘺有哪些種類？ 臨床上常用的肛瘺分類方法主要有兩種 一是依據(jù)外口數(shù)量（1 個(gè)或≥2 個(gè)）及瘺管走行（是否超過(guò)肛直環(huán)平面）可分為低位單純性、低位復(fù)雜性、高位單純性和高位復(fù)雜性4種。瘺管走行越復(fù)雜，內(nèi)口位置越高，手術(shù)就越復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間就會(huì)越長(zhǎng)，對(duì)肛門功能的影響也會(huì)越大。 二是依據(jù)肛瘺與括約肌關(guān)系的Parks分類，分為括約肌間、經(jīng)括約肌、括約肌上和括約肌外（前兩類占絕大多數(shù)）4 類。 肛瘺需要做哪些檢查？ 1.肛門視診和指診 視診通常可見外口，指診時(shí)一般可觸及條索狀物通向肛內(nèi)。 2.肛門鏡檢查 3.肛管直腸腔內(nèi)超聲 4.磁共振 有些復(fù)雜性肛瘺應(yīng)用超聲效果欠佳，需要MRI進(jìn)一步了解情況。 5.探針檢查 探針檢查一般是在術(shù)中麻醉后應(yīng)用 6.亞甲藍(lán)染色檢查 對(duì)于復(fù)雜性肛瘺術(shù)中通常會(huì)應(yīng)用亞甲藍(lán)染色檢查，來(lái)協(xié)助判斷內(nèi)口的位置及數(shù)目等 治療方法 需要注意的是肛瘺不可自愈，手術(shù)是首選治療方案 常用的手術(shù)方式有肛瘺切開術(shù)、肛瘺切除術(shù)及掛線術(shù)等，根據(jù)情況的不同會(huì)采用不同的術(shù)式進(jìn)行治療。盡快到云南省紅會(huì)醫(yī)院肛腸科龔鴻教授處（每周一，二，四早上）預(yù)約2020年07月16日1656
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龔鴻主任醫(yī)師 云南大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科 長(zhǎng)期肛瘺，痛苦大！ 云南省紅會(huì)醫(yī)院（云南省第二人民醫(yī)院）肛腸科龔鴻教授 肛瘺其實(shí)是長(zhǎng)在肛門附近的不正常隧道，通常是由感染導(dǎo)致的。醫(yī)生們管這條隧道叫做瘺管，瘺管的內(nèi)口在肛門里頭，外口在肛門旁邊的皮膚上，統(tǒng)稱為瘺口。 根據(jù)瘺管的數(shù)量和位置，把肛瘺分為幾種類型。 只有一條瘺管的叫做單純性肛瘺；超過(guò)一條瘺管的叫做復(fù)雜性肛瘺；靠近肛門部位，不是很深的瘺管叫做低位肛瘺，比較深，比較長(zhǎng)的瘺管叫做高位肛瘺。 肛瘺的癥狀都有哪些呢？ 1. 嚴(yán)重的瘙癢感：當(dāng)患上肛瘺時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的瘙癢感，這主要是因?yàn)楦丿洉?huì)引發(fā)肛門流膿，肛門瘺口的部位長(zhǎng)時(shí)間受到膿液的刺激，會(huì)引起周圍皮膚處于高壓狀態(tài)。本身肛門處于隱私的部位，長(zhǎng)時(shí)間潮濕就會(huì)引起周圍皮膚變色，表皮就會(huì)脫落，讓纖維組織增厚以及增生，嚴(yán)重的話會(huì)出現(xiàn)肛門濕疹。 2. 疼痛：只要肛瘺患者的瘺管通常沒有任何的炎癥，并不會(huì)有明顯的疼痛感，只是感覺到局部有不適以及發(fā)脹，行走的時(shí)候可能會(huì)有腫脹以及疼痛感，這是因?yàn)楦丿浭艿搅烁腥?，膿液排不出去的時(shí)候會(huì)引起腫脹以及發(fā)炎，最終導(dǎo)致明顯的疼痛?；颊叩母亻T瘺部位以及直腸會(huì)出現(xiàn)疼痛以及灼熱，并且排便困難。 3. 分泌物明顯的增多：一旦患上了肛瘺肛門會(huì)出現(xiàn)大量的分泌物，尤其是對(duì)于比較大的高位肛瘺患者來(lái)說(shuō)，瘺管直接位于括約肌外面，是不會(huì)受到括約肌的控制著，所以不能夠有效的控制分泌物的排出，在肛門部位會(huì)常常有其他氣體以及糞便的排出。 4. 腫塊：80%的肛瘺患者在肛門周圍會(huì)觸摸到明顯的條狀硬塊，這屬于明顯的癥狀，使用手輕輕的按一下會(huì)有明顯的疼痛感。 5. 流膿：大部分肛瘺患者會(huì)出現(xiàn)流膿的現(xiàn)象，這屬于特別重要的癥狀，導(dǎo)致膿液多少主要是由瘺管的長(zhǎng)短大小來(lái)決定的，一般剛開始生長(zhǎng)的肛瘺膿比較多而且粘稠，帶有明顯的惡臭和味道發(fā)黃，分泌物比較多，會(huì)直接堵塞外口。隨著時(shí)間的推移，膿液會(huì)積累越來(lái)越多，若是排不出去的話，就會(huì)引起明顯的疼痛感。 確診肛瘺的4項(xiàng)檢查 1. 指診：一般患者來(lái)到醫(yī)院檢查時(shí)，醫(yī)生都會(huì)給患者做指診，把手指伸入患者肛門內(nèi)摸一摸，如果瘺管不是很深，一般可以摸到瘺管的走向和內(nèi)口。如果指檢不能清楚的找到瘺管和內(nèi)口，就需要做進(jìn)一步的檢查，包括探針、B超和核磁共振檢查。 2. 探針檢查：就是拿著探針從肛瘺的外口沿著瘺管往內(nèi)伸，另一只手的手指進(jìn)入肛門內(nèi)，如果手指觸碰到探針從內(nèi)口穿出，說(shuō)明找到了這條瘺管的位置、走向和內(nèi)口。但如果瘺管有彎曲，探針無(wú)法順利通過(guò)就不能做。 3. 腔內(nèi)B超：可以準(zhǔn)確判斷肛瘺發(fā)病的部位、發(fā)病的范圍，能很明確地診斷肛瘺。大多數(shù)的肛瘺患者，應(yīng)該在指檢之后做腔內(nèi)B超。 4. 核磁共振檢查：可以三維立體的反映肛瘺的具體情況，適合特別復(fù)雜的肛瘺，或者反復(fù)發(fā)作、做過(guò)多次手術(shù)的肛瘺。 超過(guò)十年的肛瘺有一定癌變幾率 肛門的神經(jīng)非常豐富，一旦肛瘺出現(xiàn)腫痛、流膿的癥狀，患者無(wú)論是坐著還是走路，都會(huì)很難受。另外，肛瘺還容易反復(fù)發(fā)作，所以非常影響生活和工作。 如果不及時(shí)治療，單純性肛瘺會(huì)慢慢變成復(fù)雜性肛瘺，低位肛瘺也會(huì)因?yàn)楦腥緡?yán)重，逐漸變成高位肛瘺,增大治療的難度，患者也會(huì)更痛苦。此外，超過(guò)十年的肛瘺有一定的癌變幾率，所以肛瘺一定要早發(fā)現(xiàn)、早治療，不要拖延，增加治療難度。 肛瘺的根治方法，只有手術(shù) 肛瘺的根治方法，只有手術(shù)！吃消炎藥、坐浴等方法對(duì)肛瘺的腫痛、流膿癥狀有一定的緩解作用，但達(dá)不到根治的效果。 生活中預(yù)防肛瘺的方法 肛瘺是一種常見的肛門疾病，在現(xiàn)實(shí)生活中時(shí)有發(fā)生。肛瘺久拖不治、久治不愈有可能癌變。所以患者應(yīng)慎重對(duì)待肛瘺。那么日常生活中肛瘺如何預(yù)防呢？ 1. 肛門灼熱不適、肛門下墜者，要及時(shí)查清原因，及時(shí)治療。 2. 及時(shí)治療肛竇炎、肛乳頭炎，以免發(fā)生肛管直腸周圍膿腫及肛瘺。 3. 養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每日排便后坐浴保持肛門清潔，對(duì)預(yù)防感染有積極作用。 4. 防治便秘和腹瀉，對(duì)預(yù)防肛管直腸周圍膿腫有重要意義，因?yàn)榇蟊愀山Y(jié)容易擦傷肛竇，再加上細(xì)菌侵入而感染。腹瀉者多半有直腸炎和肛竇炎的存在，可使炎癥進(jìn)一步發(fā)展。 5. 積極治療，肛瘺可能會(huì)引起肛管直腸周圍膿腫的全身性性病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病等。 6. 建立正常的膳食習(xí)慣，因肛瘺的發(fā)生與濕熱有密切關(guān)系，所以油膩生濕熱的食物應(yīng)有所節(jié)制，同時(shí)要戒除煙酒及嗜茶的習(xí)慣。應(yīng)多吃清淡含豐富維生素的食物，如綠豆、蘿卜、冬瓜等新鮮蔬菜、水果。 經(jīng)久不愈的肛瘺多屬虛癥，飲食上應(yīng)食含有豐富蛋白質(zhì)類等食品，如瘦肉、牛肉、蘑菇、大棗、芝麻。另外，虛證防治食物還有木耳、山藥、香菜、韭菜、茄子、芡實(shí)、菱、藕、茴香、荔枝、雞、羊肉、無(wú)花果等。2020年07月11日1740
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牛超副主任醫(yī)師 長(zhǎng)治市中醫(yī)院 肛腸科 本文主要針對(duì)那些經(jīng)歷多次肛周膿腫或者肛瘺手術(shù)的病人（屁股蛋子上有n多刀疤的）。自從我在南京中醫(yī)院跟隨幾位直腸超聲大師學(xué)習(xí)后，對(duì)超聲有了一種前所未有的親切感，經(jīng)常在感嘆，這真是一個(gè)肛腸神器！或許說(shuō)是肛瘺神器！對(duì)復(fù)雜瘺有了一種撥開云霧重見天日的感覺。有一種從摸著石頭過(guò)河到過(guò)河之前對(duì)河水深度和寬度進(jìn)行了精準(zhǔn)測(cè)量后再信心滿滿的渡河。先前在看到滿是刀疤的屁股蛋子有點(diǎn)恐懼，不知道那滿是刀疤的下面是好的還是壞的？源頭在哪？瘺管怎么交錯(cuò)相通？完全有點(diǎn)摸不著頭腦，沒有信心。但是有了這雙超眼后，瘺管們不再會(huì)捉迷藏了，紛紛報(bào)告了自己的位置，讓術(shù)前的一個(gè)未知世界變得明朗起來(lái)。 其實(shí)很大一部分多次術(shù)后的肛瘺原有的疤痕也是愈合好的，再次發(fā)作的可能也僅僅是一些很簡(jiǎn)單的瘺管，可能只需要簡(jiǎn)單手術(shù)就可以處理，大大降低患者的心理壓力。但是我說(shuō)的也僅僅是一部分患者，有一些復(fù)發(fā)的復(fù)雜肛瘺還是很復(fù)雜的，多次手術(shù)造成肛門功能的損傷，也許不能耐受再次手術(shù)，帶瘺生存也不失為一個(gè)好辦法，總不能為了肛瘺就不要肛門了。最后，建議肛瘺患者來(lái)院后都可以做一個(gè)直腸腔內(nèi)超聲，讓我們做到，看見肛瘺，我不怕不怕了。2019年12月28日2507
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莫黎主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肛腸科 半月前，一個(gè)小伙子因?yàn)楦亻T旁長(zhǎng)一小坨，伴有分泌物流出難以擦干凈，肛門潮濕，有時(shí)還伴瘙癢及腫脹疼痛等不適來(lái)看我的門診。然后經(jīng)過(guò)?？茩z查，我明確的告訴他這是肛瘺?；颊咭荒樸卤频膯?wèn)我：醫(yī)生，肛瘺是個(gè)什么鬼?。科鋵?shí)，這并不是一個(gè)個(gè)例，除了已經(jīng)在其他醫(yī)院就診，明確診斷來(lái)直接手術(shù)的病人外，相當(dāng)比例的人對(duì)自己患有肛瘺的情況幾乎是一無(wú)所知。仔細(xì)詢問(wèn)病史，這些人基本上都有同樣的經(jīng)歷：此前的某個(gè)時(shí)間里（病程時(shí)間不同，數(shù)個(gè)月到數(shù)年不等），出現(xiàn)過(guò)肛門周圍腫痛的癥狀，后來(lái)經(jīng)過(guò)治療或自行破潰后好轉(zhuǎn)。但此后一直未能痊愈，一直伴有少量的流膿流水，進(jìn)食辛辣食物或患有其他疾病的情況下還會(huì)發(fā)作加重，反反復(fù)復(fù)。這時(shí)如果進(jìn)行經(jīng)肛門三維彩超的話，就可明確的診斷為肛瘺，并清楚的找到內(nèi)口和瘺管的走行。那么，肛瘺是怎么發(fā)生的呢？首先，根據(jù)發(fā)生原因，我們可以將肛瘺分為兩大類：肛腺源性肛瘺和非肛腺源性肛瘺。顧名思義，肛腺源性肛瘺是因?yàn)楦叵俑腥緦?dǎo)致的肛瘺，它的發(fā)病需要經(jīng)歷從肛隱窩炎、肛周膿腫到肛瘺這樣一個(gè)典型的過(guò)程。這里有一個(gè)解剖學(xué)概念，叫肛隱窩（也叫肛竇），就是肛門內(nèi)齒線處（距肛門口約2cm左右）的一個(gè)類似于小口袋的結(jié)構(gòu)，這個(gè)口袋的底就是肛腺的開口，每個(gè)人都有10個(gè)左右，數(shù)量和深淺各有差異。平時(shí)肛門腺分泌的黏液從里面溢出來(lái)，可以潤(rùn)滑大便，使排便更加順暢。所以，排便正常的時(shí)候，肛隱窩沒什么事兒。但一旦出現(xiàn)腹瀉，稀便就會(huì)很容易進(jìn)入肛隱窩這個(gè)口袋里，而且進(jìn)去之后卻不容易出來(lái)（肛竇深的跟容易出現(xiàn)），堵塞肛腺的開口，它就感染、化膿了，肛門旁邊就會(huì)腫脹、逐漸隆起形成一個(gè)包，伴有疼痛、發(fā)燒等癥狀，這就是肛周膿腫，而一些腸炎的患者容易發(fā)肛周膿腫和肛瘺也主要是這個(gè)原因。除此之外，喜歡辛辣食品的人，容易導(dǎo)致大便過(guò)于干硬（當(dāng)然也有腹瀉的），干燥的大便及用力排便，很容易將肛隱窩蹭破或者撕裂，加上刺激性食品容易導(dǎo)致肛門局部充血（大多數(shù)人有這種體驗(yàn)的），就會(huì)導(dǎo)致和加重肛腺的感染，進(jìn)而導(dǎo)致肛周膿腫和肛瘺。不管是膿腫自己破潰還是醫(yī)生將其切開排膿，腫脹一般都會(huì)很快緩解，疼痛迅速減輕，但這并不是等于是痊愈了，而是進(jìn)入了下一環(huán)節(jié)，也就是有了外口，形成了一條從肛門內(nèi)通向肛門外的“管道”，也就是變成肛瘺了。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，膿腫沒破叫肛周膿腫，膿腫破了就叫肛瘺，肛瘺瘺管不通暢，局部感染加重，膿液聚集，就叫瘺管性膿腫。反正都是一家人，一回事，不同階段而已。而非肛腺源性肛瘺也就是說(shuō)感染原發(fā)灶不在肛門腺，而是因?yàn)橥鈧?、結(jié)直腸癌手術(shù)后吻合瘺、腫瘤組織浸潤(rùn)、克隆恩病等導(dǎo)致的肛瘺，這種類型的肛瘺往往位置很高，也很復(fù)雜，處理起來(lái)相對(duì)更為棘手。那么，肛瘺是怎么診斷呢？第一步，也是關(guān)鍵的一步，就是?？漆t(yī)師的檢查，包括眼睛看和手指摸，肛腸科醫(yī)生的眼睛雖然不能說(shuō)是火眼金睛，但對(duì)一般的肛瘺，看一眼，基本就可大致判斷出是不是肛瘺，單純性的還復(fù)雜性的肛瘺了；而肛腸科醫(yī)生的手指就是真正的金手指了。有經(jīng)驗(yàn)的肛腸科醫(yī)生，可以根據(jù)指診的情況，基本上明確瘺管的走向和內(nèi)口的位置，判斷手術(shù)的成功率。而現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的運(yùn)用，如三維直腸彩超和MRI等，可以更客觀明確看到內(nèi)口和瘺管的分布走向，大大提高復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)的成功率。最后，就是治療了。肛瘺是不能自愈的，拖延治療，只會(huì)導(dǎo)致病情的加重和復(fù)雜化，而且長(zhǎng)期慢性、反復(fù)的炎性刺激，還可能導(dǎo)致癌變（每年我們都會(huì)看到不下10例癌變的病人）。手術(shù)是根治肛瘺的唯一手段，但并不是所有的肛瘺都必須行手術(shù)治療。肛腺源性肛瘺毫無(wú)疑問(wèn)的，必須要進(jìn)行手術(shù)，早期手術(shù)，創(chuàng)傷更少，效果更好，復(fù)發(fā)率也明顯偏低。手術(shù)方法很多，最常用的切擴(kuò)術(shù)、掛線療法等，以后再作專題介紹。而對(duì)于非肛腺源性肛瘺，尤其是復(fù)雜的患者，手術(shù)不一定是最佳選擇，基礎(chǔ)疾病的有效治療和帶瘺生存也許是更好的選擇。上述小伙子經(jīng)過(guò)手術(shù)后，肛瘺最終痊愈。在這里，需要強(qiáng)調(diào)的是，肛瘺手術(shù)，哪怕是單純的低位肛瘺，也要到正規(guī)醫(yī)院的肛腸?？凭驮\，因?yàn)榈谝淮问中g(shù)是非常重要的，也是成功率最高的，隨著手術(shù)次數(shù)的增加，成功率會(huì)逐漸降低，對(duì)手術(shù)醫(yī)生水平的要求也會(huì)更高，痛苦程度也會(huì)逐步增加。作者每個(gè)月都會(huì)接診一些有多次手術(shù)的復(fù)雜性肛瘺患者，雖然絕大多數(shù)均最終得以治愈，但其整個(gè)治療過(guò)程的痛苦和艱辛也常人難以想象的。2019年08月26日3322
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王永江副主任醫(yī)師 運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科 近日，一位26歲的小伙王某鬼鬼祟祟地走進(jìn)了我的診室，摘下口罩，苦著臉對(duì)我說(shuō)：“李大夫，您快幫我看看到底是得了啥病，現(xiàn)在只有墊著女人用的衛(wèi)生棉才能出門，真是太尷尬了。”經(jīng)詢問(wèn)病史，王某在3個(gè)月前大吃了一頓海鮮后，連續(xù)拉了幾天肚子，大便就自行恢復(fù)正常了。但過(guò)了沒幾天，肛門旁邊就腫起一個(gè)小包，硬硬的，還挺疼。他以為是火癤子，就抹了點(diǎn)紅霉素眼膏，然而這個(gè)腫包不但沒有減輕，反而越來(lái)越大、越來(lái)越疼，而且逐漸變軟，走路、坐著都很疼，只有躺著能稍微減輕點(diǎn)。四五天后，腫包的頂點(diǎn)破了個(gè)口，還流出一些黃的、白的、粉紅色的腥臭膿液。此后，每天都會(huì)從這個(gè)外口溢出一些紅白相間的膿液，而且隨著時(shí)間的推移，膿液越來(lái)越多，一不小心就弄到褲子上。其實(shí)，王某患的“臟病”就是典型的肛瘺。肛瘺是怎樣形成的肛瘺實(shí)際上是“肛周感染”這個(gè)疾病發(fā)展的最后一步，它需要經(jīng)歷從肛隱窩炎、肛周膿腫到肛瘺這樣一個(gè)過(guò)程。肛隱窩（也叫肛竇）是肛門內(nèi)的一個(gè)小小的結(jié)構(gòu)，形態(tài)和裝東西的衣服兜差不多，環(huán)繞肛門內(nèi)部一圈，每個(gè)人平均有7~9個(gè)。這個(gè)“兜”里面是肛門腺的開口，平時(shí)肛門腺分泌的黏液從兜里面溢出來(lái)，用于潤(rùn)滑大便，使排便更加順暢。所以，排便正常的時(shí)候，肛隱窩沒什么事兒。但一旦出現(xiàn)腹瀉、大便不成形，臟臟的大便就會(huì)四處流動(dòng)，很容易進(jìn)入肛隱窩，而且進(jìn)去之后卻不容易出來(lái)。久而久之，它就感染、化膿了，肛門旁邊就會(huì)腫脹、逐漸隆起形成一個(gè)包，伴有疼痛、發(fā)燒等癥狀，這就是肛周膿腫。有時(shí)候大便過(guò)于干硬，一使勁，容易將肛隱窩蹭破或者撕裂，也會(huì)發(fā)生類似的感染，只不過(guò)這種情況相對(duì)于大便稀導(dǎo)致的肛隱窩炎要少得多。 肛門局部感染如逐漸加重，膿液越來(lái)越多，局部壓力過(guò)高，皮膚就容易被頂破，膿液就會(huì)從潰破的外口溢出，此時(shí)腫脹會(huì)部分或者完全緩解，伴隨疼痛減輕、體溫下降；有些人腫脹、疼痛難忍，醫(yī)生在腫脹頂點(diǎn)切一刀，把膿液放出來(lái)，也能達(dá)到緩解的效果。無(wú)論哪種情況，只要肛周感染產(chǎn)生外口，就形成了一條從肛門內(nèi)通向肛門外的“管道”，就形成了肛瘺。 肛瘺的癥狀有哪些 肛瘺的三大典型癥狀是肛門流膿、疼痛及瘙癢。流膿局部間歇性或持續(xù)性流膿，久不收口。一般剛剛形成的瘺流膿較多，有糞臭味，色黃而稠；時(shí)間長(zhǎng)了，膿水稀少，或時(shí)有時(shí)無(wú)，呈間歇性流膿；若過(guò)于疲勞，則膿水增多，有時(shí)可有糞便流出；若膿液已少而又突然增多，兼有肛門部疼痛者，常表示急性感染或有新的分支瘺管形成。疼痛當(dāng)瘺管通暢時(shí)，一般不覺疼痛，僅有局部墜脹感。若外口自行閉合，膿液積聚，可出現(xiàn)局部疼痛，或可伴有發(fā)熱；若潰破后膿水流出，癥狀可迅速減輕或消失。但也有因內(nèi)口較大，糞便流入管道而引起疼痛，尤其是排便時(shí)疼痛加劇。瘙癢由于膿液不斷刺激肛門周圍皮膚而引起瘙癢，有時(shí)可伴發(fā)肛周濕疹等皮膚病。指診+肛門鏡易診斷 通?？梢酝ㄟ^(guò)檢查肛門周圍區(qū)域來(lái)診斷肛瘺，也可以通過(guò)肛周皮膚上的外部開口，確定瘺管的深度和方向。而簡(jiǎn)單的直腸指診和肛門鏡檢查，就能診斷絕大多數(shù)肛瘺。對(duì)于一些較為復(fù)雜的肛瘺，輔助檢查如經(jīng)直腸彩色超聲檢查或肛門直腸及周圍組織核磁共振檢查可以更好地明確瘺管的走行、分支及深度，以及瘺管與毗鄰組織的位置關(guān)系。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，有95%以上的肛瘺是由肛隱窩炎導(dǎo)致的，但也有一些其他疾病可以導(dǎo)致肛瘺，比如腸結(jié)核、克羅恩病等。約有25％的克羅恩病患者出現(xiàn)瘺管，若臨床上懷疑克羅恩病，則需要進(jìn)一步檢查，如電子腸鏡等，明確肛瘺是否與腸道炎性腸病、克羅恩病等有關(guān)。手術(shù)越早，效果越好 肛瘺外口一般不能自行愈合，久而久之，不斷感染排膿，就會(huì)形成一條明確的纖維化管道，稱為“瘺管”。肛瘺治療的根本方法是手術(shù)，不宜拖延。肛瘺有越拖延越復(fù)雜的傾向，瘺管會(huì)延長(zhǎng)、增多，如果牽涉肛門括約肌比較多，術(shù)后還有可能對(duì)肛門功能造成極大的影響，并且復(fù)發(fā)概率也大大增加，有可能需要做很多次手術(shù)。 肛瘺是一個(gè)慢性、反復(fù)的炎性刺激，長(zhǎng)期下去有可能導(dǎo)致肛管皮膚或者直腸癌變。此外，這個(gè)不定時(shí)的“炸彈”有可能因再次感染而暴發(fā)加重，為根治性手術(shù)帶來(lái)困難，而一旦拖延成壞死性筋膜炎、肛周蜂窩組織炎，是有可能危及生命的。 肛瘺患者通常需要住院手術(shù)。在住院期間，醫(yī)生會(huì)評(píng)估瘺管的深度和范圍。對(duì)于低位瘺管（牽涉肛門括約肌不多、不影響肛門功能的瘺管），選擇瘺管切開術(shù)治療，其中隧道上的皮膚和肌肉被切開，將其轉(zhuǎn)化為開放的凹槽，這將促使瘺管從內(nèi)向外愈合。 高位肛瘺（牽涉肛門括約肌多、影響肛門功能的瘺管）則需要掛線治療。對(duì)于復(fù)雜性的肛瘺，若瘺管道較長(zhǎng)，通常需留皮橋塑形，醫(yī)生會(huì)將保護(hù)肛門功能放在首位，其次才會(huì)考慮如何進(jìn)行根治。2019年08月24日2678
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邢云麗副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 醫(yī)生如何確定肛瘺的類型、瘺管的走行、瘺管牽涉的肌肉、瘺管的范圍、瘺管有否分支、內(nèi)口的位置？ 可供選擇方法很多，很多時(shí)候各種方法結(jié)合起來(lái)綜合判斷——— 1.Goodsall 規(guī)則：瘺管外口位于肛門橫徑線前方，內(nèi)口通常呈放射狀與外口相連，外口位于橫徑線后方，內(nèi)口常常（但并不都是）位于肛門后正中線齒線處。規(guī)則不是法制，有一定局限性。 2.體格檢查和肛門鏡檢查：肛瘺位置表淺，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過(guò)觸診及肛門指檢判斷瘺管走向，也需要結(jié)合臨床表現(xiàn)。瘺管位置深，觸診則不易判斷。肛門鏡下可發(fā)現(xiàn)感染的肛隱窩處排出膿性分泌物。 3.探針檢查：一般需要麻醉下進(jìn)行，常在手術(shù)時(shí)用來(lái)判斷，探針可從內(nèi)口或者外口進(jìn)入。探針不能強(qiáng)行用力，有造成新的瘺管和竇道及內(nèi)口的風(fēng)險(xiǎn)。 4.瘺管的牽引：“順藤摸瓜”，手術(shù)時(shí)從外口切開牽拉一部分瘺管，在肛隱窩水平的內(nèi)口處會(huì)出現(xiàn)凹陷。用于內(nèi)外口放射狀分布的瘺管及術(shù)中邊切除邊牽拉判斷。 5.注射技術(shù)：肛門內(nèi)放置肛門鏡和紗布，可從外口注入染料，如美蘭，如染料通過(guò)管道出現(xiàn)在直腸某部位，可判斷內(nèi)口。但染料會(huì)污染整個(gè)直腸和肛管。 或可注入雙氧水，釋放的氧氣穿過(guò)內(nèi)口時(shí)有氣泡，氣體產(chǎn)生的壓力足以穿過(guò)狹窄的管道進(jìn)入肛管直腸。 6.顯像： 1）瘺管造影術(shù)：已被腔內(nèi)超聲和核磁共振取代。該技術(shù)不能使括約肌成像，不能確定瘺管和括約肌的關(guān)系。 2）肛周及肛管直腸腔內(nèi)超聲：可顯示肛管和周圍盆腔結(jié)構(gòu)，以及括約肌顯像。但超聲儀器可達(dá)到的范圍及受檢患者的配合度影響，無(wú)法明確復(fù)雜肛瘺的延伸范圍，以及疤痕組織和炎癥組織及膿腫的存在影響超聲辨別解剖結(jié)構(gòu)的能力，以及無(wú)法區(qū)別疤痕和瘺管，對(duì)于內(nèi)口的診斷也有局限。三維超聲可有助于更明確診斷。 3）核磁共振成像：可清晰顯示肛周結(jié)構(gòu)和瘺道圖像。相較B超，可顯示整個(gè)骨盆區(qū)，可看到整個(gè)瘺管走向。準(zhǔn)確率約85%。 所以，醫(yī)生判斷瘺管是低位或高位、簡(jiǎn)單或復(fù)雜；或者判斷是括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺、括約肌外肛瘺；判斷瘺管是否分支，走向，范圍，涉及肌肉和皮下組織層次，判斷內(nèi)口，一定是結(jié)合發(fā)作膿腫的臨床表現(xiàn)、觸診和肛指檢查，必要時(shí)影像學(xué)檢查，同時(shí)結(jié)合手術(shù)時(shí)探查，耐心細(xì)致地手術(shù)操作，才能盡可能保證治療達(dá)到目的。2019年07月27日4148
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蘇丹副主任醫(yī)師 中山六院 結(jié)直腸外科 首先先介紹一下肛瘺的癥狀： 1.流膿 通常情況下在肛門周圍可見一肛瘺外口，周期性流膿，時(shí)有時(shí)無(wú)，有時(shí)按壓周圍可見有膿液從外口流出，當(dāng)發(fā)作時(shí)通常會(huì)伴有肛門周圍潮濕及瘙癢感。 2.腫痛 一般不疼，通常只感覺局部發(fā)脹和不適，但當(dāng)瘺管感染或膿液排出不暢而腫脹發(fā)炎時(shí)，可引起疼痛，當(dāng)膿液流出后疼痛即可減輕。 3.腫塊 大部分患者可在肛緣觸及索條狀物通向肛內(nèi)。 4.瘙癢 由于膿液不斷刺激肛周皮膚，常感覺瘙癢，肛周潮濕不適，皮膚變色、表皮脫落，纖維組織增生和增厚，有時(shí)形成濕疹。 5.全身癥狀 一般無(wú)全身癥狀，在急性炎癥期和復(fù)雜性肛瘺反復(fù)發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、或伴有消瘦、貧血、體虛等長(zhǎng)期慢性消耗癥狀。繼發(fā)感染時(shí)有不同程度的體溫升高等全身癥狀。 肛瘺需要做哪些檢查？ 1.肛門視診和指診：視診通?？梢娡饪?，指診時(shí)一般可觸及條索狀物通向肛內(nèi)。 2.肛門鏡檢查 3.肛管直腸腔內(nèi)超聲 4.磁共振：有些復(fù)雜性肛瘺應(yīng)用超聲效果欠佳，需要MRI進(jìn)一步了解情況。 5.探針檢查：探針檢查一般是在術(shù)中麻醉后應(yīng)用 6.亞甲藍(lán)染色檢查：對(duì)于復(fù)雜性肛瘺術(shù)中通常會(huì)應(yīng)用亞甲藍(lán)染色檢查，來(lái)協(xié)助判斷內(nèi)口的位置及數(shù)目等 治療方法 需要注意的是肛瘺不可自愈，手術(shù)是首選治療方案。常用的手術(shù)方式有肛瘺切開術(shù)、肛瘺切除術(shù)及掛線術(shù)等，根據(jù)情況的不同會(huì)采用不同的術(shù)式進(jìn)行治療。2019年03月26日4140
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