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林國強(qiáng)主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 肛腸外科 痔瘺裂手術(shù)后比一般的手術(shù)要痛，眾所周知，如果手術(shù)以后還再“捅”一下，好多人都不愿意接受。當(dāng)然，肛腸疾病手術(shù)的疼痛程度與病情性質(zhì)，部位和手術(shù)方式等都有關(guān)系，目前有各種止痛的方法，不要太擔(dān)心。上次我們講到了人體的疼痛，實際上是人體自我保護(hù)的一個很重要的感覺。研究發(fā)現(xiàn)，在人體的結(jié)構(gòu)中末梢部位對疼痛特別敏感，像手指尖，腳趾尖，舌尖和肛門等等，就像蟋蟀的須須，是個探測器。既然人體末梢部位對疼痛那么敏感，為什么痔瘺裂術(shù)后還要在肛門上“捅”一下一一肛門指檢，這不是雪上加霜嗎？實際上，術(shù)后做肛門指檢，并不像江湖上傳說的那樣疼，與操作醫(yī)生的手法和經(jīng)驗有關(guān)系。那么術(shù)后為什么要做肛門指檢呢？1.了解肛管里創(chuàng)面愈合的情況。2.肛門指檢能早期發(fā)現(xiàn)肛管狹窄，本身就有擴(kuò)肛的作用，起到預(yù)防肛管狹窄。3.對肛瘺術(shù)后的病人通過肛門檢查，可預(yù)防處理創(chuàng)面的假性愈合。4.對深部的病灶，如肛周膿腫的深部，肛門指檢時，揉壓深部病灶，可以將深部的膿液或分泌物擠出來，有利于創(chuàng)口引流。5.痔瘺裂術(shù)后，由于病人怕疼痛不敢排便，導(dǎo)致肛門直腸糞便嵌塞，通過肛門指檢就可以及時發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)處理。1.如果病人平時排便比較正常，術(shù)后兩三天沒有解大便，這個時候就要做一次肛門指檢，是否有糞便嵌塞。2.一般術(shù)后，7-10天可做肛門指檢，了解創(chuàng)面愈合的情況，但是動作一定要輕柔。3.一般術(shù)后，每周復(fù)查一次，每次復(fù)查都要做一次肛門指檢。因為肛門指檢就有擴(kuò)肛的作用，可以預(yù)防肛管狹窄，如果平時大便比較稀薄，更要做肛門指檢。一般術(shù)后做2-3次肛門指檢就可以了。臨床上，我們有時候會發(fā)現(xiàn)有些病人術(shù)后一個月以后發(fā)現(xiàn)大便變細(xì)了才來復(fù)查，肛門指檢發(fā)現(xiàn)肛管狹窄了，如果這個時候擴(kuò)肛效果就差些了。所以，痔瘺裂術(shù)后復(fù)查，做肛門指檢是非常重要的，一定要根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑，及時來復(fù)查，否則就會后悔，切記！切記！2023年08月03日
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徐奇奇副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 普通外科 肛門疼痛，大便又有血，是得了大腸癌嗎？專家說：血便問題多，可能與痔瘡、肛瘺、大腸癌等消化道疾患有關(guān)，提醒若有肛門疼痛、血便等問題，應(yīng)尋求?？漆t(yī)師進(jìn)一步檢查、診斷及治療。胃腸外科醫(yī)師表示，觀察血便形態(tài)可幫助判斷痔瘡：血便通常是鮮紅色，鮮血沾附在糞便的表面，嚴(yán)重出血是一滴一滴的與大便分離，甚至噴濺至馬桶或在衛(wèi)生紙上留下一大片血跡。大腸癌：血便通常是暗紅色，氧化過的血與糞便是混合在一起，有些糞便的表面粘附透明的黏液，出血量不大且沒有持續(xù)現(xiàn)象。肛瘺：較少出血，若有也是一些少許血絲，通常伴有黃色的分必物。如果出現(xiàn)血便，我們應(yīng)進(jìn)行哪些輔助檢查呢？一般來說會先用肛門指診檢查，再用肛門鏡檢查肛門和直腸，是否有痔瘡情形，若僅為痔瘡問題導(dǎo)致，可予以門診治療。若經(jīng)過療程仍然有血便的問題，則會建議進(jìn)行大腸鏡檢查，以確認(rèn)是否有其他的疾病。如果血便呈現(xiàn)暗紅色並有大腸癌癥狀，則直接建議做大腸鏡檢；此外，也會進(jìn)行抽血做血色素檢查，以判斷是否為右側(cè)大腸癌引發(fā)的貧血。如何分辨血便是痔瘡、肛門瘺管，大腸癌？痔瘡：久坐不動動使肛門壓力過大而引起的病變，痔瘡是肛門血管擴(kuò)張引起的病變，成因為肛門壓力過大，導(dǎo)致血液循環(huán)不良而形成。女性得痔瘡的比率約是男性2倍，主要原因是懷孕生產(chǎn)時壓迫肛門血液循環(huán)所致，此外，長期便秘也易造成痔瘡。癥狀分辨排便時出現(xiàn)鮮紅色的血。肛門處有紅腫異物感，碰觸會疼痛或持續(xù)性發(fā)痛，有搔癢灼熱感?？赡苡袎K狀物從肛門脫出危險因子久坐不動、缺乏運(yùn)動、水分?jǐn)z取少、經(jīng)常便秘或腹瀉、懷孕、體重過重、家族史者、愛吃辛辣含咖啡因的食物和麻辣鍋、門直腸血液循環(huán)不佳者。檢查診斷指診、內(nèi)鏡治療方法保守療法：第一級的內(nèi)痔。使用輕瀉劑、高纖維食物、晨起喝杯冷開水等，促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防便秘：或局部用藥、溫水坐浴。橡皮圈痔結(jié)扎術(shù)：第二、三級中度內(nèi)痔。為目前效果好且常用的治療方式之一，門診即可當(dāng)天處置，不影響上班。電刀切除術(shù)：第一、二級中度內(nèi)痔及輕度外痔。簡單、郊速、方便、效果好，門診即可當(dāng)處置，不影響上班，但需局部麻醉。手術(shù)治療：適用於第三、四級的內(nèi)痔，以及中度、重度外痔。痔瘡血栓切除術(shù)：多針對急性發(fā)作的痔瘡患者，有立即的效果。注射治療：注射化學(xué)藥劑讓痔瘡纖維化並萎縮，對輕微的內(nèi)痔，尤其是出血者簡單有效。肛門瘺管：細(xì)菌感染造成肛門膿腫「肛門瘺管」是指肛門內(nèi)側(cè)通到肛門周圍形成了一個隧道，肛門瘺管形成之前通常會發(fā)生肛門潰瘍，主因是細(xì)菌感染工門齒狀線附近之腺體。潰瘍行成之后，有的會自動破裂出膿，有的則須切開引。癥狀分辨肛門周圍可見紅、腫、痛；肛門周圍出膿性瘡口；可能伴隨有發(fā)燒、倦怠、寒戰(zhàn)；造成肛門疼痛，坐立難安、排便疼痛；有肉芽組織增生及分泌物流出，內(nèi)褲常有黃色分泌物。危險因子男性發(fā)生率較高；久坐；便祕；熬夜；抽煙；高血糖；其他慢性病，如結(jié)核菌感染、克羅恩病、潰瘍性大腸炎、骨盆腔膿瘍、直腸或肛門癌、慢性肛門潰瘍、過去曾接受過肛門及會陰部之手術(shù)或外傷等。檢查診斷指診；肛門鏡。病理組織切片；治療方法；外科切除為主，包括瘺管切開術(shù)、瘺管切除術(shù)，就是正確找到肛門瘺管的外口、路徑、內(nèi)口和發(fā)炎組織予以切除。手術(shù)方法會依照瘺管的復(fù)雜程度而有所不同，單純型可用瘺管切開術(shù)，即可達(dá)到很好的治療效果；復(fù)雜型瘺管則必須考慮使用括約肌保留手術(shù)。大腸癌：十大癌癥發(fā)生率之一初期大腸癌沒有明顯癥狀，但等到排便習(xí)慣改變、體重減輕時，往往已是晚期。建議透過定期篩檢，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。癥狀分辨持續(xù)排便習(xí)慣改變超過兩以上，如間歇性便秘或腹瀉，糞便細(xì)如鉛筆等，應(yīng)及早就醫(yī)檢查；血便、黏液便；經(jīng)常腹脹便秘；里急后重，感覺排便排不乾凈；不規(guī)則腹痛或絞痛；不明原因體重快速減輕；不明原因貧血。危險因子遺傳基因：大腸直腸癌的致病因子中，除了環(huán)境因素外，大腸直腸癌癌約有20%與遺傳基因有關(guān)。家族史：若家族中有多位近親為大腸直腸癌患者，其罹患大腸癌的機(jī)率也會較一般人來得高，建議40?50歲即定期接受大腸鏡篩檢。潰瘍性結(jié)腸炎和炎性腸道疾病有息肉病史：每2～3年定期大腸鏡檢查，及早切除息肉。缺乏運(yùn)動：每週運(yùn)動小於3次且每次運(yùn)動小于30分鐘。不良飲食：愛吃紅肉、加工食品、油炸燒烤食物。不良嗜好：有抽煙、喝酒的習(xí)慣。年齡增長：大腸癌好發(fā)于50歲以上的族群檢查診斷糞便潛血檢查；肛門指診；大腸鏡檢查。雙重對比鋇劑灌腸造影；腹部超聲；核磁共振造影；癌胚抗原和血色素檢查；病理切片檢查。?治療方法外科手術(shù)為優(yōu)先，視情況可以采取同時或分階段手術(shù)術(shù)后輔助性治療，如化學(xué)治療、放射治療靶向藥物治療2022年10月09日1047
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李輝主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 呃，這位朋友啊，他說流東西呢，我不知道是什么個情況，是膿液呢，還是肛周的有潮濕的感覺，如果確實是有些膿液的話呢，我建議呢，可以找醫(yī)生呢，檢查看一看，因為這肛瘺呢，分成這種外瘺，還有一種叫內(nèi)瘺啊，如果說有的肛瘺，它只發(fā)作在肛門直腸里邊，從外邊呢，它是查不出來的，也沒有感覺啊，呃，里邊的這種肛瘺呢，需要肛腸科的醫(yī)生呢，做這種直診的，這種精細(xì)的觸摸才能夠發(fā)現(xiàn)它，呃，有沒有這種內(nèi)漏的情況啊，但是如果確實檢查沒有肛瘺的問題的話，還是有流東西，那就有時可能呢，就是有濕氣重的問題啊，就肛周的這種潮濕的這種感覺，可能是因為他的飲食啊，呃，各方面的，呃，這種按中醫(yī)講就是脾胃虛弱啊，和氣虛，呃，造成的這種濕氣重啊，呃，這種情況呢，呃，一般的話沒什么大問題。 它就是一個功能性的啊，他可能沒有器質(zhì)性問題，平時呢，可以用溫鹽水做做盆，飲食上注意一下啊，嗯，這位朋友還是到肛腸口檢查啊，如果沒有肛瘺，那就不用太擔(dān)心啊。 好的，謝謝主任，我們來看下一位。2022年09月02日131
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汪慶明主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 肛腸科 肛瘺（analfistula，AF）是一種常見的肛周疾病，定義為連接肛管或直腸與肛周區(qū)表面的病理性上皮束，也被認(rèn)為是肛周膿腫的慢性期。術(shù)后復(fù)發(fā)，定義為持續(xù)性或肛瘺癥狀的復(fù)發(fā)，或在手術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)性肛周膿毒癥或慢性肛瘺，不僅是與手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)的后果之一，也可能是由于該疾病的隱匿性所致。我們最近發(fā)表的基于20項研究的薈萃分析報告稱，接受肛瘺手術(shù)的患者的復(fù)發(fā)率約為19%（95%CI0.15至0.23）。由于高度復(fù)雜的AF患者手術(shù)難度大，術(shù)后這些患者的復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%，再次手術(shù)的失敗率保持在10%，被認(rèn)為是最困難、最復(fù)雜的肛腸疾病之一。大量研究表明，肛瘺的復(fù)發(fā)與多種因素有關(guān)，如診斷不明確或未能聚焦正確的內(nèi)口、瘺管殘端盲、掛線方法不正確、漏支瘺管及不良反應(yīng)等。研究還報道，肛瘺復(fù)發(fā)（AFR）與個體患者特征相關(guān)，如腸炎病史、既往肛門手術(shù)史、肥胖和吸煙。Li等人回顧性分析了1783例接受手術(shù)治療的AF患者，發(fā)現(xiàn)肛瘺位置、既往肛周手術(shù)史、掛線史和腸炎是AFR的獨(dú)立危險因素。最近，根據(jù)基于Egger的P值、總樣本量和研究間異質(zhì)性的證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)，我們發(fā)表了一項涉及6168名患者的20項研究的薈萃分析，并得出結(jié)論，高位經(jīng)括約肌瘺、不明內(nèi)口和馬蹄形延伸是獨(dú)立的具有高質(zhì)量證據(jù)的AFR的危險因素，而先前的肛門手術(shù)、掛線放置手術(shù)和多處瘺管被證明是具有中等質(zhì)量證據(jù)的AFR的危險因素。影響其他與肛瘺手術(shù)相關(guān)的圍手術(shù)期并發(fā)癥的因素，包括傷口出血、糞便嵌塞、尿潴留、傷口愈合延遲和計劃外住院也很少報道。因此，迫切需要開發(fā)風(fēng)險預(yù)測工具，以全面了解AFR和相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險因素。哪些肛瘺患者在手術(shù)后會痊愈，哪些不會，很少被調(diào)查。開發(fā)手術(shù)后AFR預(yù)測模型以識別那些在隨訪期間發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險較高的患者將非常重要。首先，外科醫(yī)生可以根據(jù)預(yù)測模型在術(shù)前為患者提供估計的手術(shù)治愈率。此外，文獻(xiàn)中報道潛在預(yù)測因素的現(xiàn)有知識可以幫助患者熟悉其個體風(fēng)險因素并避免可改變的風(fēng)險因素以提高治愈率，這已被很好地描述并應(yīng)用于其他疾病的預(yù)防。然而，迄今為止，還沒有有效的篩查工具來評估和預(yù)測AF的復(fù)發(fā)風(fēng)險或其他不良后果。因此，本研究的目的是開發(fā)和驗證預(yù)測術(shù)后AFR和相關(guān)并發(fā)癥的多變量預(yù)測模型。目的本研究的目的是在基于醫(yī)院的前瞻性肛瘺隊列中開發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)以及其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險預(yù)測模型。還將開發(fā)圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險預(yù)測模型。圖1提供了預(yù)測模型開發(fā)和評估的流程圖。本研究的具體任務(wù)如下：1.計算AF手術(shù)后3-6個月的復(fù)發(fā)率及相關(guān)并發(fā)癥。2.基于三級轉(zhuǎn)診中心的AF隊列，確定顯著預(yù)測術(shù)后AFR及相關(guān)并發(fā)癥的危險因素。3.開發(fā)和驗證術(shù)后AFR及相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險預(yù)測模型。4.考慮不同手術(shù)干預(yù)的不同場景，根據(jù)手術(shù)類型進(jìn)行分層分析。如果可能，還將在相關(guān)亞群中開發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型，例如僅接受瘺管切除術(shù)或瘺管切開術(shù)的亞群，這些亞群可占我們AF隊列人群的60%以上。我們還檢驗了以下兩個假設(shè)：1.患者相關(guān)的人口統(tǒng)計學(xué)特征、瘺管和手術(shù)相關(guān)因素是預(yù)測術(shù)后AFR和相關(guān)并發(fā)癥的因變量。2.本研究開發(fā)的術(shù)后AFR及相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)測模型具有70%以上的判別力?；颊吆头椒ㄑ芯吭O(shè)計和參與者本研究是一項單中心、前瞻性觀察研究，對象為在中國上海一家三級轉(zhuǎn)診中心招募的醫(yī)院隊列。資格標(biāo)準(zhǔn)隊列受試者的招募于2019年6月開始。將包括所有將接受AF手術(shù)干預(yù)的受試者。所有手術(shù)將由區(qū)域三級轉(zhuǎn)診中心曙光醫(yī)院的一組結(jié)腸和直腸外科醫(yī)生執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)是年齡＜18歲、非隱腺瘺（例如，由于炎癥性腸病、HIV、惡性腫瘤或產(chǎn)科創(chuàng)傷引起的肛瘺）和直腸陰道或直腸尿道瘺。納入受試者的電子病歷完整。訓(xùn)練有素的臨床研究人員正在收集幾類數(shù)據(jù)，包括基線人口統(tǒng)計、實驗室檢查、臨床數(shù)據(jù)、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)和術(shù)后3-6個月的隨訪信息。在住院期間和出院后每0.5-3個月進(jìn)行計劃的臨床審查或電子調(diào)查，共6個月。臨床結(jié)果主要研究終點是AF手術(shù)后的術(shù)后復(fù)發(fā)，定義為AF癥狀的持續(xù)或復(fù)發(fā)，或在手術(shù)后3-6個月內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)性肛周膿毒癥或慢性AF。第二個終點是復(fù)合終點術(shù)后合并癥或任何等效事件的結(jié)果，包括AFR、傷口出血、糞便嵌塞、尿潴留、傷口愈合延遲或與AF手術(shù)相關(guān)的計劃外住院。結(jié)果由治療臨床醫(yī)生結(jié)合門診病歷或患者自我報告確定。討論新開發(fā)的風(fēng)險算法可能有助于為特定的AF患者推薦最佳手術(shù)方法，以及強(qiáng)化圍手術(shù)期護(hù)理、教育以及及時評估和討論干預(yù)需求，從而在臨床實踐中具有重要應(yīng)用。發(fā)生復(fù)發(fā)或手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險最高。這些模型將專門識別在AF手術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)或相關(guān)并發(fā)癥的AF患者，以提供風(fēng)險的定量評估。此外，模型還將為預(yù)防復(fù)發(fā)、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和早期干預(yù)高危因素提供參考信息?？傊?，本研究方案總結(jié)了接受AF手術(shù)患者的風(fēng)險篩查工具的開發(fā)和驗證研究的設(shè)計。出于臨床決策的目的，將對本研究的結(jié)果進(jìn)行解釋。本研究中開發(fā)的模型可用于為圍手術(shù)期肛瘺患者提出新的建議。2022年08月18日164
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汪慶明主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 肛腸科 肛瘺是常見的肛腸疾病之一，也是難治性疾病之一，有文獻(xiàn)報道其年發(fā)病率高達(dá)（6.8~10）/10萬[1-2]。肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，部分難治性高位復(fù)雜性肛瘺的術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)30%以上[3]。肛瘺復(fù)發(fā)與肛門失禁是肛瘺治療中的棘手問題[4-5]。關(guān)于肛瘺復(fù)發(fā)的影響因素，根據(jù)目前的研究大致可分為兩大類：一類是與患者個體相關(guān)的因素，比如性別、年齡、體重、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、炎性腸病史及所接受的手術(shù)治療方式等[3,6-9]；另一類是疾病固有特點，比如肛瘺高度、內(nèi)口位置、病灶累及范圍等[3,10-11]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肛周MRI廣泛應(yīng)用于肛瘺的診斷，肛瘺的發(fā)生發(fā)展與肛門括約肌的關(guān)系正進(jìn)一步為人們所了解[12-13]。此外，肛門括約肌作為肛瘺疾病發(fā)展過程中關(guān)系最為密切的肌肉組織[14]，也可能對肛瘺復(fù)發(fā)有影響。本研究結(jié)合肛瘺患者肛周MRI圖像測量結(jié)果，分析復(fù)發(fā)患者與治愈患者的肛門括約肌及肛瘺相關(guān)參數(shù)是否存在差異，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料回顧性分析2016年8月至2018年6月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院肛腸科住院手術(shù)治療且術(shù)前完善肛周MRI檢查的421例肛瘺患者的臨床資料，患者隨訪資料完整。隨訪時間為1～3個月，創(chuàng)面愈合且無異常分泌物者視為治愈；術(shù)后3個月創(chuàng)面未愈或仍有膿性分泌物者，或3個月內(nèi)有再次同點位計劃外肛瘺手術(shù)者視為復(fù)發(fā)。截至2018年9月，復(fù)發(fā)患者為64例（15.2%）。復(fù)發(fā)患者與治愈患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)資料見表1。1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷肛瘺明確，術(shù)前完善肛周MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有肛門部手術(shù)或外傷史（肛周膿腫引流史除外）；（2）合并消化道感染性疾??；（3）特殊原因所致肛瘺（結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等），或因惡性腫瘤破潰而形成的肛瘺；（4）合并直腸陰道瘺；（5）內(nèi)科基礎(chǔ)疾病控制不理想；（6）合并精神疾病。1.3數(shù)據(jù)測量方法本研究用于比較分析的數(shù)據(jù)均基于肛周MRI圖像測得。（1）肛門括約肌相關(guān)參數(shù)（圖1）：包括肛門內(nèi)、外括約肌厚度以及肛門內(nèi)外括約肌間隙距離。測量方法：取T1WI橫斷面圖像，在由近心端層面至遠(yuǎn)心端層面推移過程中可見肛門內(nèi)外括約肌間隙的第一張圖像上進(jìn)行測量，肛門內(nèi)括約肌和肛門外括約肌厚度取截石位3點或9點位（優(yōu)先取正常一側(cè)的測量數(shù)據(jù)，下同）；肛門內(nèi)外括約肌間隙距離的測量取截石位12點、3點/9點、6點位共三個點位。研究計劃擬定由兩位研究者分別進(jìn)行測量，并取兩個測量值的平均值用于分析，當(dāng)兩個測量值差距大于0.2mm時，請第三位研究者進(jìn)行測量，剔除距離三個測量值中位數(shù)差距較大的一個測量值后，再取余下兩個測量值的平均值用于分析。（2）肛瘺相關(guān)參數(shù)（圖2）：包括肛瘺高度及內(nèi)口高度。測量方法：取T1WI冠狀面圖像，測量肛瘺累及范圍及內(nèi)口位置至外括約肌皮下部下端的垂直距離，在圖像由腹側(cè)面至背側(cè)面的層面推移過程中漸次測量，取可測量到的垂直距離最大值。研究計劃擬定由兩位研究者分別進(jìn)行測量，并取兩個測量值的平均值用于分析，當(dāng)兩個測量值差距大于0.5mm時，請第三位研究者進(jìn)行測量，剔除距離三個測量值中位數(shù)差距較大的一個測量值后，再取余下兩個測量值的平均值用于分析。1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以（n）表示。計量資料采用M（QL，QU）表示，用非參數(shù)檢驗進(jìn)行組間比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1復(fù)發(fā)患者與治愈患者的肛門括約肌相關(guān)參數(shù)比較復(fù)發(fā)患者的肛門內(nèi)外括約肌間隙側(cè)方距離及肛門內(nèi)括約肌厚度大于治愈患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；兩者肛門內(nèi)外括約肌間隙的前側(cè)、后側(cè)距離及肛門外括約肌厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。見表2。2.2復(fù)發(fā)患者與治愈患者的肛瘺相關(guān)參數(shù)比較復(fù)發(fā)患者的肛瘺高度及內(nèi)口高度大于治愈患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。3討論肛瘺的診治一直以來都是困擾臨床醫(yī)師的難題，其復(fù)發(fā)率高，給患者帶來很大的痛苦，尤其是高位的經(jīng)括約肌型肛瘺和范圍較大的馬蹄形肛瘺。肛周被多個間隙以及不同的肌肉組織所包圍，共同構(gòu)成了復(fù)雜的盆底結(jié)構(gòu)[15]，一旦形成感染，感染灶可能穿行于不同的組織間隙，穿行規(guī)律尚未得以明確。要對肛瘺明確診斷，尤其是對復(fù)雜性肛瘺，體格檢查固然重要，但是借助一定的影像學(xué)檢查手段才能夠提供更多的診斷信息，以避免盲目治療、不恰當(dāng)治療。而又正是由于盆底結(jié)構(gòu)復(fù)雜，感染灶和肛周組織聯(lián)系十分密切，在治療肛瘺的過程中難免會損傷到正常的肛周組織，此時不得不考慮對肛門功能實施保護(hù)，在這種前提下，對于徹底清除感染灶以及閉合內(nèi)口有一定的影響。在肛瘺的診斷方面，肛周MRI的應(yīng)用在其中發(fā)揮了重要的輔助作用，有效減少了由于診斷困難而增加復(fù)發(fā)率的情況，在明確肛瘺累及的肌肉組織及間隙后，臨床醫(yī)師所要考慮的是選擇合適的手術(shù)方式以及入路以試圖降低復(fù)發(fā)率。由此，從肛周MRI圖像角度分析肛瘺病灶特點或可為選擇合理的手術(shù)方式及引流切口提供依據(jù)，有助于降低復(fù)發(fā)率。在本研究中，對421例肛瘺患者的肛瘺相關(guān)參數(shù)及肛門括約肌相關(guān)參數(shù)資料進(jìn)行分析，分析前述參數(shù)指標(biāo)是否存在差異，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)患者的肛門內(nèi)括約肌厚度大于治愈患者。肛門內(nèi)括約肌厚度可能通過影響內(nèi)口的閉合而影響肛瘺的復(fù)發(fā)，目前臨床中處理內(nèi)口的方法主要有黏膜瓣推移術(shù)、內(nèi)括約肌瓣推移術(shù)，或者通過內(nèi)口的高位肛瘺掛線術(shù)、低位肛瘺內(nèi)括約肌切開術(shù)[5]。推移術(shù)可能在術(shù)后因脫線而使肛瘺復(fù)發(fā)，而肛門內(nèi)括約肌較厚的患者在日常排糞過程中肌肉活動度也相對較大，引起的肌肉張力較大，造成脫線的可能性也更大；而掛線術(shù)和內(nèi)括約肌切開術(shù)術(shù)后對肛門內(nèi)括約肌造成較大的損傷，愈合相對緩慢，一定程度上增加了肛瘺患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險。對于肛門內(nèi)括約肌較厚的肛瘺患者，處理內(nèi)口時應(yīng)盡量選擇穩(wěn)固的推移術(shù)，也要注意盡量減少對肛門內(nèi)括約肌的損傷。此外，本研究結(jié)果提示復(fù)發(fā)患者肛門內(nèi)外括約肌間隙側(cè)方距離大于治愈患者，肛門內(nèi)外括約肌間隙可能影響肛瘺感染灶的穿行而影響肛瘺的復(fù)發(fā)。肛門兩側(cè)均為松軟的脂肪組織，肛門內(nèi)外括約肌在此處的活動度較大[13,15]，感染灶可能在此處隨著括約肌的運(yùn)動而向周圍播散，導(dǎo)致肛瘺的形成更為復(fù)雜，給治療過程中徹底清除感染灶增加了難度，同時，也反映出側(cè)方的括約肌間隙可能是肛瘺膿液引流的重要通道。同時，我們的研究還發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者的肛瘺高度及內(nèi)口高度均大于治愈患者，但這兩者影響患者復(fù)發(fā)的原因也可能與增加了手術(shù)難度有關(guān)。需要指出的是，在本研究中進(jìn)行分析的對象是總體肛瘺患者，并未就各肛瘺類型及疾病復(fù)雜程度等因素進(jìn)行亞組分析，而患者既往肛瘺手術(shù)治療史也可能會對復(fù)發(fā)有影響，還需要基于本研究結(jié)果進(jìn)行更為深入的研究探討?；诒狙芯空J(rèn)為，肛瘺復(fù)發(fā)患者與治愈患者的肛瘺高度、內(nèi)口高度、肛門內(nèi)括約肌厚度及肛門內(nèi)外括約肌間隙側(cè)方距離存在差異，這些指標(biāo)均可能對肛瘺形成的復(fù)雜程度及治療難度有影響，從而也影響著肛瘺的復(fù)發(fā)風(fēng)險。2022年08月18日427
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王志強(qiáng)副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 普外科 肛瘺是肛腸科的常見疾病之一，今天我們就來說說肛瘺什么是肛瘺：??直腸肛管與肛門周圍皮膚之間的感染性通道，約占肛腸疾病的25%，僅次于痔由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個外口在肛周皮膚上，可為一個或多個，經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作肛瘺的病因：主要是細(xì)菌感染肛隱窩·肛腺導(dǎo)管·肛腺?→?肛周膿腫膿液在肛周流竄或在腸粘膜下滯留，當(dāng)膿腫自潰或切開后形成肛瘺因化膿性感染發(fā)展而成的肛瘺約占肛瘺的95%以上，其次是克羅恩病、直腸炎、直腸癌等肛瘺的形成和發(fā)展：可分為以下幾個階段：???(一)早期細(xì)菌入侵階段：（二）膿液形成階段：??（三）瘺道形成階段：??肛瘺的分類：按瘺管位置高低：（1）低位肛瘺?瘺管位于外括約肌深部以下?？煞譃榈臀粏渭冃愿丿洠ㄖ挥?個瘺管）和低位復(fù)雜性肛瘺（有多個瘺口和瘺管）。（2）高位肛瘺?瘺管位于外括約肌深部以上。可分為高位單純性肛瘺（只有1個瘺管）和高位復(fù)雜性肛瘺（有多個瘺口和瘺管）。按瘺管與括約肌的關(guān)系：（1）肛管括約肌間型?約占肛瘺的70%，多因肛管周圍膿腫引起。瘺管位于內(nèi)外括約肌之間，內(nèi)口在齒狀線附近，外口大多在肛緣附近（2）經(jīng)肛管括約肌型?約占25%，多因坐骨肛管間隙膿腫引起，可為低位或高位肛瘺。瘺管穿過外括約肌、坐骨直腸間隙，開口于肛周皮膚上。（3）肛管括約肌上型?為高位肛瘺，較為少見，約占4%，瘺管在括約肌間向上延伸，越過恥骨直腸肌，向下經(jīng)坐骨直腸間隙穿透肛周皮膚。（4）肛管括約肌外型?最少見，僅占1%。多為骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨肛管間隙膿腫的后果。瘺管自會陰部皮膚向上經(jīng)坐骨直腸間隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直腸。這類肛瘺常因外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病引起，治療較為困難。肛瘺會有什么樣的臨床表現(xiàn)呢：(1）主要癥狀：肛瘺外口反復(fù)流出少量膿性、血性、粘液性分泌物(2）其他癥狀：較大的高位肛瘺，因瘺管位于括約肌外，不受括約肌控制，常有糞便及氣體排出由于分泌物的刺激，使肛門部潮濕、搔癢，有時形成濕疹當(dāng)外口愈合，瘺管中有膿腫形成時，可感到明顯疼痛，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱、乏力等全身感染癥狀，膿腫穿破或切開引流后，癥狀緩解上述癥狀反復(fù)發(fā)作是瘺管的臨床特點檢查時在肛周皮膚上可見到單個或多個外口，呈紅色乳頭狀隆起，擠壓時有膿液或膿血性分泌物排出。外口的數(shù)目及與肛門的位置關(guān)系對診斷肛瘺很有幫助：外口數(shù)目越多，距離肛緣越遠(yuǎn)，肛瘺越復(fù)雜肛瘺的檢查方式有哪些呢:1.直腸指診確定內(nèi)口位置對明確肛瘺診斷非常重要肛門指診時在內(nèi)口處有輕度壓痛，有時可捫到硬結(jié)樣內(nèi)口及索樣瘺管2.肛門鏡檢查3.影像學(xué)檢查肛管超聲和盆腔MR檢查能提高肛瘺的診斷率對于復(fù)雜、多次手術(shù)的、病因不明的肛瘺患者，應(yīng)做鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查，以排除Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的存在上面說了很多肛瘺的表現(xiàn)，那么肛瘺怎么治療和預(yù)防呢，下一篇我們繼續(xù)講2022年07月30日679
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李輝主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 嗯，這位患者問老師好，去醫(yī)院做什么檢查能查出肛瘺，謝謝，嗯，呃，這肛瘺啊，首先患者呢，呃，有一個明顯的一個感覺啊，它就是初期呢，肛周呢，會出現(xiàn)一個硬性的腫塊啊，呃，疼痛啊，腫脹啊，不適的感覺啊，這種硬性腫塊呢，呃，慢慢的可能會出現(xiàn)破潰，如果出現(xiàn)破潰反復(fù)流膿，而破潰口還不長的情況，那應(yīng)該就是肛瘺了，呃，但有的病人呢，他的腫塊呢，也不完全破潰，他的腫塊會反復(fù)發(fā)作，但醫(yī)生做指診的時候呢，也能夠明顯的觸摸到這種漏，這種漏管的情況。 所以如果說出現(xiàn)了肛周這種腫痛啊，反復(fù)發(fā)作或伴隨著流膿的情況，我建議呢，找，呃，建議找肛腸科的醫(yī)生呢，啊，做一個直診的檢查，呃，或者再做一個B超，局部腔內(nèi)B超檢查，這樣呢檢查起來確診肛瘺應(yīng)該是非常容易的。 好的，謝謝主任，這位患者。2022年07月22日232
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韓晗醫(yī)師 宿遷市第一人民醫(yī)院 肛腸專科 對肛腸科醫(yī)生來說賞“菊”、探“菊”是家常便飯但對肛腸患者來說肛腸科檢查的尷尬程度堪比和老板同乘電梯并放了一個響屁雖然肛腸疾病的發(fā)病率十分之高，但是發(fā)病人群的就診率卻并不高，很多病人都是因為對肛腸科就診的流程、檢查等不夠了解，對肛腸科存在一種“未知的恐懼“；當(dāng)然還有一部分病人是因為臉皮薄，覺得不好意思讓醫(yī)生進(jìn)行檢查。那今天我們就來看一下肛腸科常用的檢查，希望通過這次科普，能夠增加各位對就診的了解程度，同樣也希望有更多的患者能克服心中的羞澀，及早就診。肛腸科常見的檢查有哪些？01?肛門視診“褲子脫了，趴床上?！薄鞍♂t(yī)生，必須這個姿勢嗎？”“你想要什么姿勢？選一個，你喜歡就好?！币曉\時需要患者配合選擇不同的體位，通常采用的體位有截石位、膝胸位、側(cè)臥位、彎腰前俯位、蹲位等，醫(yī)生有時還會用手分開臀溝，觀察肛門位置有無異常，肛門周圍皮膚有無增厚、紅腫、血性、膿性分泌物、皮疹及瘺管等，從而幫助疾病的診斷。蹲位時有時可使內(nèi)痔、息肉或脫垂的直腸從肛門脫出，具有很重要的診斷價值。02?直腸指診有人說肛腸科大夫的食指是“第三只眼睛”，從這可以體現(xiàn)出指診的重要性。直腸指診是簡單但是非常重要的檢查方法，大部分的直腸惡變可在直腸指診時被發(fā)現(xiàn)，而且對直腸周圍毗鄰器官的情況也能有一定程度的了解。可輔助檢查肛瘺的行徑、瘺管與肛管直腸環(huán)的關(guān)系、肛門有無狹窄及肛門括約肌緊張程度等。當(dāng)直腸前壁觸及異常，可考慮采用雙合診或三合診以明確病變來源。03?肛門鏡檢查肛門鏡對內(nèi)痔、低位直腸惡變等的診斷非常有價值，肛門鏡種類繁多，常見的有簡筒式肛門鏡、葉式肛門鏡、喇叭式肛門鏡等。檢查時，醫(yī)生將潤滑后的肛門鏡塞入患者肛門內(nèi)，然后將鏡芯取出，觀察直腸粘膜色澤，有無腫瘤、糜爛、潰瘍、出血、水腫、下垂、肥厚等，緩慢退鏡至齒狀線，檢查是否有內(nèi)痔、肛竇炎、肛乳頭肥大或肛瘺內(nèi)口，并可確定病變部位、性狀、大小、數(shù)目等。04電子結(jié)腸鏡檢查電子結(jié)腸鏡檢查對于診斷結(jié)直腸疾病如結(jié)腸息肉、結(jié)直腸惡變、結(jié)腸憩室等具有重要意義，尤其適用于便血、反復(fù)交替出現(xiàn)的便秘、腹瀉，排便習(xí)慣改變或排便困難，不明原因腹痛、貧血、消瘦等患者。對于40歲以上人群，建議每年至少復(fù)查一次腸鏡。05??排糞造影排糞造影對直腸肛管功能性出口梗阻病變有很大診斷價值。用于診斷直腸前突、恥骨直腸肌病變、梗阻性排便困難、會陰松弛、直腸脫垂、腸套疊及腸疝，還可了解病變的嚴(yán)重程度和范圍。檢查時，先行鋇劑灌腸，患者坐位或蹲位時，觀察排糞造影全過程，同時拍攝成影像片。對判斷直腸前突、盆底痙攣綜合征、恥骨直腸肌肥厚癥、肛周瘢痕等提供依據(jù)。需要注意的是，鋇劑容易沉積，待患者檢查完畢后，應(yīng)盡快將殘留鋇劑排出，以免造成糞嵌塞。宿遷市第一人民醫(yī)院肛腸?？祈n大夫溫馨提醒有肛腸問題的朋友，可不要因為害羞而拒絕檢查哦！關(guān)于肛腸疾病的檢查，每一項檢查都具有針對性，具體需要做哪項，醫(yī)生會根據(jù)病情給出判斷，患者不要因怕麻煩而耽誤治療哦~注：以上圖文，來源網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系我們。2022年06月22日343
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李勝龍主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肛腸外科 啊，這個3WQ8X，問主任，剛瘺手術(shù)前臨時要在地方做腸鏡，那還要不要做其他檢查呢？ 嗯。 一般來說，做腸鏡就可以了。 啊，因為腸鏡比較麻煩，他要預(yù)約要吃瀉藥，你到我們醫(yī)院這來做了，就有點浪費(fèi)時間。 那么其他檢查，其實我們還要做一個直腸腔內(nèi)超聲。 或者態(tài)度復(fù)雜的做個磁共振，那一般來說做個直能腔的超聲性，那么這張槍傳呢，一般可以約到第二天。 所以呢，這個是相對好辦一點啊，那么腸鏡要多約幾天，這個，而且他你要檢查結(jié)果出來，如果住院病人的話，檢查結(jié)果出來之后，你才能夠。 所以就浪費(fèi)時間。 其他檢查暫時可以住院之后再做，謝謝。2022年05月18日255
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肛瘺相關(guān)科普號
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山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
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