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欒海飛主治醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 肛腸外科 肛瘺是一種常見的肛腸疾病，指的是肛門或直腸與皮膚之間形成異常的通道，通常是由感染引起的慢性化膿性疾病。肛瘺主要發(fā)生在肛門腺體感染后形成的膿腫破潰或者自行引流，膿腫愈合后形成瘺管。它具有復(fù)發(fā)性強(qiáng)、難以自愈的特點(diǎn)，因此需要及早干預(yù)治療。肛瘺的主要原因是肛門腺體或周圍組織的感染和膿腫。肛腺感染后，如果沒有及時治療，膿腫破裂或自行引流形成通道，就會形成肛瘺。常見的誘因包括：肛門膿腫：這是肛瘺的主要前驅(qū)病，約有30%~50%的肛門膿腫最終會演變?yōu)楦丿?。炎癥性腸?。喝缈肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等慢性炎癥性腸病患者更易發(fā)生肛瘺。外傷和手術(shù)損傷：肛門或直腸的手術(shù)或外傷也可能引起感染，進(jìn)而導(dǎo)致肛瘺。慢性便秘或腹瀉：長期便秘或腹瀉容易引發(fā)肛門區(qū)的感染，進(jìn)而形成肛瘺。免疫力下降：如糖尿病、HIV感染者等免疫力較弱的患者更容易發(fā)生肛門周圍的感染，導(dǎo)致肛瘺。肛根據(jù)瘺管的走行和復(fù)雜程度，肛瘺可以分為以下幾種類型：低位肛瘺：瘺管在肛門括約肌外側(cè)，靠近肛周皮膚，手術(shù)治療時對肛門功能影響較小。高位肛瘺：瘺管穿越了肛門括約肌的較高位置，治療時需要特別注意避免損傷括約肌，以防引發(fā)肛門失禁。復(fù)雜性肛瘺：瘺管較多，伴隨膿腫、分支和多個外口的復(fù)雜瘺管，治療難度較大，容易復(fù)發(fā)。單純性肛瘺：瘺管相對簡單，只有一個外口和內(nèi)口，治療較為容易。反復(fù)流膿：這是肛瘺最典型的癥狀。肛門周圍會有瘺口，膿液可以從瘺口排出?；颊咄ǔ杏X瘙癢、濕潤，甚至有異味。肛門周圍疼痛：尤其是膿腫破裂或瘺管感染時，疼痛感加劇。疼痛常在排便時加重。紅腫和硬結(jié)：有些患者會在肛門周圍摸到硬結(jié)或者發(fā)現(xiàn)皮膚紅腫。反復(fù)發(fā)作：肛瘺具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，尤其是沒有及時處理時，瘺管反復(fù)感染、膿液無法徹底排出。肛診斷肛瘺主要依靠以下幾個方面：病史詢問：了解患者是否有過肛門膿腫、肛門手術(shù)史、慢性腹瀉等病史。體格檢查：通過肛門周圍的視診和觸診可以發(fā)現(xiàn)瘺口、硬結(jié)和瘢痕，部分患者可以通過肛門鏡檢查進(jìn)一步明確。影像學(xué)檢查：復(fù)雜肛瘺或高位肛瘺患者，可能需要進(jìn)行核磁共振成像（MRI）或肛瘺造影，以確定瘺管的具體走行和位置。肛瘺無法自行痊愈，必須通過手術(shù)治療，具體的治療方式依據(jù)瘺管類型和復(fù)雜程度而定：瘺管切開術(shù)：這種方法適用于低位肛瘺，手術(shù)將瘺管完全切開，使其從內(nèi)部愈合。這是最常見的肛瘺手術(shù)方式。掛線療法：適用于復(fù)雜性肛瘺和高位肛瘺，手術(shù)中在瘺管中放置一根醫(yī)用線，以逐漸切開括約肌，達(dá)到治愈目的，同時避免一次性損傷括約肌，降低肛門失禁的風(fēng)險。瘺管切除和括約肌修復(fù)：這種手術(shù)適用于嚴(yán)重的高位肛瘺，需要切除瘺管并修復(fù)受損的括約肌。激光治療：激光治療適用于較小的、簡單的肛瘺，使用激光關(guān)閉瘺管。它創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但對于復(fù)雜性肛瘺效果有限。盡管肛瘺難以完全預(yù)防，但通過一些生活習(xí)慣的調(diào)整，可以減少其發(fā)生的幾率：保持良好的肛門衛(wèi)生：保持肛門周圍的清潔，避免細(xì)菌滋生。避免便秘和腹瀉：通過合理飲食、充足水分?jǐn)z入和規(guī)律作息來保持正常的排便習(xí)慣。及時治療肛門膿腫：一旦發(fā)現(xiàn)肛門周圍有疼痛、紅腫等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)，避免膿腫惡化為肛瘺。增強(qiáng)免疫力：保持身體健康，增強(qiáng)抵抗力，減少肛周感染的發(fā)生。肛瘺是一種常見但難以自愈的肛腸疾病，通常由感染引起，常表現(xiàn)為反復(fù)的流膿和疼痛。早期發(fā)現(xiàn)和及時治療對于預(yù)防并發(fā)癥、減少復(fù)發(fā)具有重要意義。手術(shù)是治療肛瘺的主要方式，術(shù)后需要遵循醫(yī)囑，保持良好的生活習(xí)慣以避免復(fù)發(fā)。2024年10月16日
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余蘇萍主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 肛腸科 肛管直腸瘺是發(fā)生在肛管或直腸下端與會陰皮膚相通的慢性感染性管道，主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常被稱為肛瘺，中醫(yī)稱為“肛漏”。由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口常位于齒狀線附近，多為一個；外口在肛周皮膚上，可為一個或多個；瘺管管壁為增厚的纖維組織，管腔表面是肉芽組織。臨床上以慢性流膿和周期性疼痛為特征，可經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作，是常見的直腸肛管疾病之一，發(fā)病率僅次于痔，任何年齡都可發(fā)病，多見于青壯年男性，可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關(guān)。肛周膿腫是肛瘺的主要原因，約70%～80%的肛瘺繼發(fā)于肛腺一般化膿性感染所引起的肛周膿腫，膿腫破潰后不愈而形成瘺道，因此可認(rèn)為肛瘺是肛周膿腫的慢性期。但并非所有的肛周膿腫引流后都形成肛瘺，只有在炎癥較重、深部膿腫或膿腫引流不暢、患者有糖尿病及肥胖者，才容易形成肛瘺。少數(shù)肛瘺是由全身疾病或特異性感染所致，如結(jié)核病，克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、化膿性汗腺炎、HIV/AIDS、放線菌病、白血病及腹腔或盆腔腫瘤等。在克羅恩病中肛瘺的發(fā)生率是10%～20%，如果克羅恩病累及大腸，肛瘺的發(fā)生率可高達(dá)40%～50%。肛管直腸的外傷性感染，也可形成肛瘺。2022年11月05日482
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汪慶明主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 肛腸科 肛瘺是常見的肛腸疾病之一，也是難治性疾病之一，有文獻(xiàn)報道其年發(fā)病率高達(dá)（6.8~10）/10萬[1-2]。肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，部分難治性高位復(fù)雜性肛瘺的術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)30%以上[3]。肛瘺復(fù)發(fā)與肛門失禁是肛瘺治療中的棘手問題[4-5]。關(guān)于肛瘺復(fù)發(fā)的影響因素，根據(jù)目前的研究大致可分為兩大類：一類是與患者個體相關(guān)的因素，比如性別、年齡、體重、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、炎性腸病史及所接受的手術(shù)治療方式等[3,6-9]；另一類是疾病固有特點(diǎn)，比如肛瘺高度、內(nèi)口位置、病灶累及范圍等[3,10-11]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肛周MRI廣泛應(yīng)用于肛瘺的診斷，肛瘺的發(fā)生發(fā)展與肛門括約肌的關(guān)系正進(jìn)一步為人們所了解[12-13]。此外，肛門括約肌作為肛瘺疾病發(fā)展過程中關(guān)系最為密切的肌肉組織[14]，也可能對肛瘺復(fù)發(fā)有影響。本研究結(jié)合肛瘺患者肛周MRI圖像測量結(jié)果，分析復(fù)發(fā)患者與治愈患者的肛門括約肌及肛瘺相關(guān)參數(shù)是否存在差異，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料回顧性分析2016年8月至2018年6月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院肛腸科住院手術(shù)治療且術(shù)前完善肛周MRI檢查的421例肛瘺患者的臨床資料，患者隨訪資料完整。隨訪時間為1～3個月，創(chuàng)面愈合且無異常分泌物者視為治愈；術(shù)后3個月創(chuàng)面未愈或仍有膿性分泌物者，或3個月內(nèi)有再次同點(diǎn)位計劃外肛瘺手術(shù)者視為復(fù)發(fā)。截至2018年9月，復(fù)發(fā)患者為64例（15.2%）。復(fù)發(fā)患者與治愈患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)資料見表1。1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷肛瘺明確，術(shù)前完善肛周MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有肛門部手術(shù)或外傷史（肛周膿腫引流史除外）；（2）合并消化道感染性疾??；（3）特殊原因所致肛瘺（結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等），或因惡性腫瘤破潰而形成的肛瘺；（4）合并直腸陰道瘺；（5）內(nèi)科基礎(chǔ)疾病控制不理想；（6）合并精神疾病。1.3數(shù)據(jù)測量方法本研究用于比較分析的數(shù)據(jù)均基于肛周MRI圖像測得。（1）肛門括約肌相關(guān)參數(shù)（圖1）：包括肛門內(nèi)、外括約肌厚度以及肛門內(nèi)外括約肌間隙距離。測量方法：取T1WI橫斷面圖像，在由近心端層面至遠(yuǎn)心端層面推移過程中可見肛門內(nèi)外括約肌間隙的第一張圖像上進(jìn)行測量，肛門內(nèi)括約肌和肛門外括約肌厚度取截石位3點(diǎn)或9點(diǎn)位（優(yōu)先取正常一側(cè)的測量數(shù)據(jù)，下同）；肛門內(nèi)外括約肌間隙距離的測量取截石位12點(diǎn)、3點(diǎn)/9點(diǎn)、6點(diǎn)位共三個點(diǎn)位。研究計劃擬定由兩位研究者分別進(jìn)行測量，并取兩個測量值的平均值用于分析，當(dāng)兩個測量值差距大于0.2mm時，請第三位研究者進(jìn)行測量，剔除距離三個測量值中位數(shù)差距較大的一個測量值后，再取余下兩個測量值的平均值用于分析。（2）肛瘺相關(guān)參數(shù)（圖2）：包括肛瘺高度及內(nèi)口高度。測量方法：取T1WI冠狀面圖像，測量肛瘺累及范圍及內(nèi)口位置至外括約肌皮下部下端的垂直距離，在圖像由腹側(cè)面至背側(cè)面的層面推移過程中漸次測量，取可測量到的垂直距離最大值。研究計劃擬定由兩位研究者分別進(jìn)行測量，并取兩個測量值的平均值用于分析，當(dāng)兩個測量值差距大于0.5mm時，請第三位研究者進(jìn)行測量，剔除距離三個測量值中位數(shù)差距較大的一個測量值后，再取余下兩個測量值的平均值用于分析。1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以（n）表示。計量資料采用M（QL，QU）表示，用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1復(fù)發(fā)患者與治愈患者的肛門括約肌相關(guān)參數(shù)比較復(fù)發(fā)患者的肛門內(nèi)外括約肌間隙側(cè)方距離及肛門內(nèi)括約肌厚度大于治愈患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；兩者肛門內(nèi)外括約肌間隙的前側(cè)、后側(cè)距離及肛門外括約肌厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。見表2。2.2復(fù)發(fā)患者與治愈患者的肛瘺相關(guān)參數(shù)比較復(fù)發(fā)患者的肛瘺高度及內(nèi)口高度大于治愈患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。3討論肛瘺的診治一直以來都是困擾臨床醫(yī)師的難題，其復(fù)發(fā)率高，給患者帶來很大的痛苦，尤其是高位的經(jīng)括約肌型肛瘺和范圍較大的馬蹄形肛瘺。肛周被多個間隙以及不同的肌肉組織所包圍，共同構(gòu)成了復(fù)雜的盆底結(jié)構(gòu)[15]，一旦形成感染，感染灶可能穿行于不同的組織間隙，穿行規(guī)律尚未得以明確。要對肛瘺明確診斷，尤其是對復(fù)雜性肛瘺，體格檢查固然重要，但是借助一定的影像學(xué)檢查手段才能夠提供更多的診斷信息，以避免盲目治療、不恰當(dāng)治療。而又正是由于盆底結(jié)構(gòu)復(fù)雜，感染灶和肛周組織聯(lián)系十分密切，在治療肛瘺的過程中難免會損傷到正常的肛周組織，此時不得不考慮對肛門功能實(shí)施保護(hù)，在這種前提下，對于徹底清除感染灶以及閉合內(nèi)口有一定的影響。在肛瘺的診斷方面，肛周MRI的應(yīng)用在其中發(fā)揮了重要的輔助作用，有效減少了由于診斷困難而增加復(fù)發(fā)率的情況，在明確肛瘺累及的肌肉組織及間隙后，臨床醫(yī)師所要考慮的是選擇合適的手術(shù)方式以及入路以試圖降低復(fù)發(fā)率。由此，從肛周MRI圖像角度分析肛瘺病灶特點(diǎn)或可為選擇合理的手術(shù)方式及引流切口提供依據(jù)，有助于降低復(fù)發(fā)率。在本研究中，對421例肛瘺患者的肛瘺相關(guān)參數(shù)及肛門括約肌相關(guān)參數(shù)資料進(jìn)行分析，分析前述參數(shù)指標(biāo)是否存在差異，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)患者的肛門內(nèi)括約肌厚度大于治愈患者。肛門內(nèi)括約肌厚度可能通過影響內(nèi)口的閉合而影響肛瘺的復(fù)發(fā)，目前臨床中處理內(nèi)口的方法主要有黏膜瓣推移術(shù)、內(nèi)括約肌瓣推移術(shù)，或者通過內(nèi)口的高位肛瘺掛線術(shù)、低位肛瘺內(nèi)括約肌切開術(shù)[5]。推移術(shù)可能在術(shù)后因脫線而使肛瘺復(fù)發(fā)，而肛門內(nèi)括約肌較厚的患者在日常排糞過程中肌肉活動度也相對較大，引起的肌肉張力較大，造成脫線的可能性也更大；而掛線術(shù)和內(nèi)括約肌切開術(shù)術(shù)后對肛門內(nèi)括約肌造成較大的損傷，愈合相對緩慢，一定程度上增加了肛瘺患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險。對于肛門內(nèi)括約肌較厚的肛瘺患者，處理內(nèi)口時應(yīng)盡量選擇穩(wěn)固的推移術(shù)，也要注意盡量減少對肛門內(nèi)括約肌的損傷。此外，本研究結(jié)果提示復(fù)發(fā)患者肛門內(nèi)外括約肌間隙側(cè)方距離大于治愈患者，肛門內(nèi)外括約肌間隙可能影響肛瘺感染灶的穿行而影響肛瘺的復(fù)發(fā)。肛門兩側(cè)均為松軟的脂肪組織，肛門內(nèi)外括約肌在此處的活動度較大[13,15]，感染灶可能在此處隨著括約肌的運(yùn)動而向周圍播散，導(dǎo)致肛瘺的形成更為復(fù)雜，給治療過程中徹底清除感染灶增加了難度，同時，也反映出側(cè)方的括約肌間隙可能是肛瘺膿液引流的重要通道。同時，我們的研究還發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者的肛瘺高度及內(nèi)口高度均大于治愈患者，但這兩者影響患者復(fù)發(fā)的原因也可能與增加了手術(shù)難度有關(guān)。需要指出的是，在本研究中進(jìn)行分析的對象是總體肛瘺患者，并未就各肛瘺類型及疾病復(fù)雜程度等因素進(jìn)行亞組分析，而患者既往肛瘺手術(shù)治療史也可能會對復(fù)發(fā)有影響，還需要基于本研究結(jié)果進(jìn)行更為深入的研究探討?；诒狙芯空J(rèn)為，肛瘺復(fù)發(fā)患者與治愈患者的肛瘺高度、內(nèi)口高度、肛門內(nèi)括約肌厚度及肛門內(nèi)外括約肌間隙側(cè)方距離存在差異，這些指標(biāo)均可能對肛瘺形成的復(fù)雜程度及治療難度有影響，從而也影響著肛瘺的復(fù)發(fā)風(fēng)險。2022年08月18日429
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汪慶明主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 肛腸科 肛瘺是臨床上較為常見和棘手的疾病之一，是發(fā)生于肛門直腸周圍皮膚之間的病理性管道，大約有33%的肛瘺由肛周膿腫繼發(fā)而形成［1］。目前對于肛瘺的治療多以手術(shù)為主，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)風(fēng)險在10%～57%［2-5］，但對于影響復(fù)發(fā)具體因素仍在探討當(dāng)中。本次研究通過分析以上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院收治的2841例復(fù)雜性肛瘺患者臨床資料，探討復(fù)雜性肛瘺復(fù)發(fā)影響因素，以期為臨床采取相應(yīng)的措施降低肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率提供參考，現(xiàn)報告如下。1、資料與方法1.1一般資料回顧性分析2013年1月至2017年6月期間上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院肛腸科收治并行手術(shù)治療的2841例復(fù)雜性肛瘺診斷患者臨床資料，其中高位復(fù)雜性肛瘺287例，低位復(fù)雜性肛瘺2554例。1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《中醫(yī)病證診斷治療標(biāo)準(zhǔn)》［5］診斷為復(fù)雜性肛瘺。（2）患者愿意接受門診隨診和或電話隨訪且隨訪記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等內(nèi)科疾?。唬?）有直腸陰道瘺以及因特異性感染（結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等）或因直腸肛管惡性腫瘤潰破而形成的肛瘺。1.3方法通過曙光醫(yī)院東院病歷系統(tǒng)收集患者住院期間相關(guān)臨床資料和手術(shù)記錄，所有手術(shù)皆由主治及以上醫(yī)師主刀完成。選取可能影響肛瘺復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行分析：性別、年齡、吸煙史、糖尿病史、肛瘺手術(shù)史、腸炎史（慢性結(jié)腸炎史）、掛線史、肛瘺位置、內(nèi)外口方位。記錄是否復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)時間。掛線史為患者已于本院行一期掛線引流術(shù)，此次入院行二期手術(shù)根治。為了方便統(tǒng)計內(nèi)外口位置，根據(jù)截石位點(diǎn)位置進(jìn)行區(qū)域劃分：前側(cè)位（11～1點(diǎn)），左側(cè)位（2～4點(diǎn)），右側(cè)位（8～10點(diǎn)），后側(cè)位（5～7點(diǎn)）。隨訪：術(shù)后通過門診隨診和電話問詢，記錄創(chuàng)面愈合情況及有無再次出現(xiàn)肛瘺癥狀，病例隨訪3～60個月，本次研究隨訪終點(diǎn)為2018年1月。復(fù)發(fā)定義：將肛瘺術(shù)后3個月以上手術(shù)切口仍未愈合或術(shù)口附近皮膚紅腫、流膿、疼痛、破潰等癥狀，MRI檢查示新發(fā)內(nèi)口位于相同點(diǎn)位，再次收治入院行手術(shù)的患者確認(rèn)為復(fù)發(fā)［6］。1.4統(tǒng)計學(xué)分析選用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以M（QL，QU）表示；計數(shù)資料以［n(%)］表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)或確切概率檢驗(yàn)。多因素分析采用logistic回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2、結(jié)果2.1影響復(fù)雜性肛瘺復(fù)發(fā)的單因素分析在2841例手術(shù)患者中，有47例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為1.7%，其中男性45例、女性2例，男性患者復(fù)發(fā)率比女性患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。有吸煙史患者復(fù)發(fā)率比無吸煙史患者高，有肛瘺手術(shù)史患者復(fù)發(fā)率比無肛瘺手術(shù)史患者高，掛線患者復(fù)發(fā)率比未掛線患者高，高位復(fù)雜性肛瘺復(fù)發(fā)率比低位復(fù)雜性肛瘺患者高，且年齡與復(fù)發(fā)有關(guān)（均P＜0.05）。內(nèi)外口方位、有無糖尿病史和有無腸炎史與復(fù)發(fā)無關(guān)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。2.2影響復(fù)雜性肛瘺復(fù)發(fā)的多因素Logistic分析以是否復(fù)發(fā)為因變量，以單因素分析中與肛瘺復(fù)發(fā)有關(guān)因素為自變量進(jìn)行賦值：是否復(fù)發(fā)（0=未復(fù)發(fā)，1=復(fù)發(fā)），性別（1=男，2=女），年齡（1為≤20歲，2為21～30歲，3為31～40歲，4為41～50歲，5為51～60歲，6為≥61歲），吸煙史（0=無，1=有），肛瘺手術(shù)史（0=無，1=有），掛線史（0=無，1=有），肛瘺位置（0=低位，1=高位），結(jié)果顯示高位肛瘺、既往有肛瘺手術(shù)史是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05），性別、年齡、吸煙史、掛線史并非復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。見表2。2.3復(fù)發(fā)情況在復(fù)發(fā)的47例患者中，最短復(fù)發(fā)時間為3個月，最長復(fù)發(fā)時間為26個月，中位復(fù)發(fā)時間為4（3，9）個月。3討論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起肛瘺的病因有很多，目前公認(rèn)的是由Eisenhammer和Parks提出的“隱窩腺學(xué)說”［7-8］，該學(xué)說認(rèn)為肛瘺大多由于肛腺感染引起。有文獻(xiàn)［9］指出，肛瘺在我國的發(fā)病率占整個肛門直腸疾病的1.67%～3.6%，男女比例約為6:1。在此次研究中，男女患者比例為5.6:1，與其基本相符，男性患者患病率高可能與個人生活習(xí)慣或者生理解剖結(jié)構(gòu)差異有關(guān)［10］，但性別并非復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。肛瘺好發(fā)于20～40歲，國外有研究表明年齡小于40歲是影響肛瘺復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素［11］，但此次研究結(jié)果并不支持此觀點(diǎn)，可能與此次收集病例為復(fù)雜性肛瘺，兩者研究范圍不同有關(guān)。術(shù)前明確肛瘺內(nèi)外口（尤其是內(nèi)口的位置），對肛瘺手術(shù)預(yù)后及復(fù)發(fā)與否有重要的影響?，F(xiàn)代診療設(shè)備如MRI、直腸超聲在臨床中運(yùn)用廣泛，對觀察肛瘺的解剖結(jié)構(gòu)和判斷內(nèi)口位置有很大的幫助，Sygut等［12］報告指出，若術(shù)前未能識別肛瘺內(nèi)口會導(dǎo)致肛瘺的復(fù)發(fā)風(fēng)險提高約20倍。同時索門羅定律［13］在臨床上對內(nèi)口的定位也有著重要的幫助，可以明確肛瘺內(nèi)外口的大致分布規(guī)律。本次研究中肛瘺內(nèi)口位于后側(cè)位較多，亦未觀察到內(nèi)口方位與復(fù)發(fā)有關(guān)。而外口位于左后側(cè)和右后側(cè)位時，內(nèi)口一般位于后正中齒狀線附近，且后正中線附近是內(nèi)口的好發(fā)部位，故索門羅定律在預(yù)測后方肛瘺內(nèi)外口的瘺道走行有重要的輔助作用。盡管現(xiàn)代化診療設(shè)備和手術(shù)方式在不斷改進(jìn)，但若第一次手術(shù)目的不明確、手術(shù)中解剖層次不清晰、對病灶未徹底切除或引流不暢，均極易引起復(fù)發(fā)。此次研究中，既往有肛瘺手術(shù)史患者的復(fù)發(fā)率高于無肛瘺手術(shù)史患者，此外，既往手術(shù)切口愈合產(chǎn)生的瘢痕組織也會影響手術(shù)醫(yī)師對瘺管走行的判斷，增加手術(shù)風(fēng)險和不確定性。此次研究中并未剔除有外院手術(shù)治療史的患者，這對研究結(jié)果帶來了一定影響。吸煙是肛瘺的主要易感因素，國外也有研究指出，吸煙是引起肛周膿腫和肛瘺的危險因素，在戒煙5～10年后危險因素才可消除［14］，本研究結(jié)果顯示吸煙與復(fù)雜性肛瘺復(fù)發(fā)有關(guān)，但并非獨(dú)立危險因素。對于糖尿病是否對肛瘺復(fù)發(fā)有影響仍未明確，此前普遍認(rèn)為糖尿病患者由于血糖波動不穩(wěn)定，受感染風(fēng)險會高于常人，可能會對肛瘺的復(fù)發(fā)有一定的影響，但此次研究也未得出兩者有關(guān)。同時國外有相關(guān)研究認(rèn)為糖尿病患者復(fù)發(fā)率低于常人，相關(guān)結(jié)論仍有待進(jìn)一步病理學(xué)和大樣本的研究［11］。腸炎會引起腸道生態(tài)環(huán)境改變，可能會對肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合產(chǎn)生影響，但此次研究中腸炎史與復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)無關(guān)。高位復(fù)雜性肛瘺其瘺管走行穿過肛管直腸環(huán)，向上可達(dá)括約肌深部，手術(shù)中若采用徹底根治法時易對正常肛門功能造成影響，因此在臨床上需進(jìn)行多次手術(shù)或掛線引流，雖然多次手術(shù)在保護(hù)肛門括約肌、維護(hù)肛門正常功能方面較好，但是也容易造成多次手術(shù)后傷口瘢痕愈合使肛瘺解剖結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，同時高位肛瘺也是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，這與國外相關(guān)研究相符［15］。因此在臨床中，對于高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)前要完善相關(guān)檢查，術(shù)中明確內(nèi)口和瘺管走行并更為慎重做出手術(shù)方式的選擇，術(shù)后注重護(hù)理和換藥，力求避免醫(yī)源性的二次傷害。對于肛瘺的復(fù)發(fā)時間，目前國內(nèi)外觀點(diǎn)各異。Poon等［16］研究指出中國肛瘺患者的中位復(fù)發(fā)時間為術(shù)后7.5個月，Jordán等［17］研究則認(rèn)為中位復(fù)發(fā)時間為術(shù)后4個月。本研究中患者術(shù)后復(fù)發(fā)的中位時間為4個月，因此建議隨訪時間至少為6個月。需要指出的是，是否分期手術(shù)需要慎重考慮。對于高位復(fù)雜性肛瘺，若完全切除病灶容易對肛門功能造成影響，同時傳統(tǒng)的一次掛線過緊，雖不會導(dǎo)致完全性的肛門失禁，但會因切割過快從而不利于創(chuàng)面愈合，容易引起不完全性的肛門失禁。在實(shí)際臨床操作中，采用解剖區(qū)段的低位切開高位瘺管分次緊線的方法則術(shù)中可明確內(nèi)外括約肌的解剖層次、識別肛提肌和內(nèi)外括約肌的關(guān)系后，直接將高位肛瘺簡化為低位肛瘺和高位括約?。ń?jīng)括約?。┋浌埽瑢τ诘臀徊糠织浌苤苯忧谐?，對主管、支管采取多切口引流，對高位瘺管掛松線進(jìn)行引流，通過分次緊線避免因掛線過緊、切割過快而對括約肌造成損傷和加重患者術(shù)后疼痛，該術(shù)式對保護(hù)括約肌和肛管直腸環(huán)、減少肛門損傷、提高療效以及加速愈合有著重要的意義。此次分析建立在前期研究成果所得基礎(chǔ)上［18］，并通過較大樣本的回顧性病歷分析后結(jié)果顯示：既往肛瘺手術(shù)史和高位肛瘺是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。但考慮到回顧性研究的局限性，部分可能影響復(fù)發(fā)的因素?zé)o法控制（例如術(shù)后護(hù)理或換藥對復(fù)發(fā)的影響），對研究結(jié)果造成一定的影響，后期需進(jìn)一步通過前瞻性和多中心的臨床研究擴(kuò)大樣本量和影響因素加以論證。2022年08月18日681
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王志強(qiáng)副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 普外科 肛瘺是肛腸科的常見疾病之一，今天我們就來說說肛瘺什么是肛瘺：??直腸肛管與肛門周圍皮膚之間的感染性通道，約占肛腸疾病的25%，僅次于痔由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個外口在肛周皮膚上，可為一個或多個，經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作肛瘺的病因：主要是細(xì)菌感染肛隱窩·肛腺導(dǎo)管·肛腺?→?肛周膿腫膿液在肛周流竄或在腸粘膜下滯留，當(dāng)膿腫自潰或切開后形成肛瘺因化膿性感染發(fā)展而成的肛瘺約占肛瘺的95%以上，其次是克羅恩病、直腸炎、直腸癌等肛瘺的形成和發(fā)展：可分為以下幾個階段：???(一)早期細(xì)菌入侵階段：（二）膿液形成階段：??（三）瘺道形成階段：??肛瘺的分類：按瘺管位置高低：（1）低位肛瘺?瘺管位于外括約肌深部以下。可分為低位單純性肛瘺（只有1個瘺管）和低位復(fù)雜性肛瘺（有多個瘺口和瘺管）。（2）高位肛瘺?瘺管位于外括約肌深部以上?？煞譃楦呶粏渭冃愿丿洠ㄖ挥?個瘺管）和高位復(fù)雜性肛瘺（有多個瘺口和瘺管）。按瘺管與括約肌的關(guān)系：（1）肛管括約肌間型?約占肛瘺的70%，多因肛管周圍膿腫引起。瘺管位于內(nèi)外括約肌之間，內(nèi)口在齒狀線附近，外口大多在肛緣附近（2）經(jīng)肛管括約肌型?約占25%，多因坐骨肛管間隙膿腫引起，可為低位或高位肛瘺。瘺管穿過外括約肌、坐骨直腸間隙，開口于肛周皮膚上。（3）肛管括約肌上型?為高位肛瘺，較為少見，約占4%，瘺管在括約肌間向上延伸，越過恥骨直腸肌，向下經(jīng)坐骨直腸間隙穿透肛周皮膚。（4）肛管括約肌外型?最少見，僅占1%。多為骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨肛管間隙膿腫的后果。瘺管自會陰部皮膚向上經(jīng)坐骨直腸間隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直腸。這類肛瘺常因外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病引起，治療較為困難。肛瘺會有什么樣的臨床表現(xiàn)呢：(1）主要癥狀：肛瘺外口反復(fù)流出少量膿性、血性、粘液性分泌物(2）其他癥狀：較大的高位肛瘺，因瘺管位于括約肌外，不受括約肌控制，常有糞便及氣體排出由于分泌物的刺激，使肛門部潮濕、搔癢，有時形成濕疹當(dāng)外口愈合，瘺管中有膿腫形成時，可感到明顯疼痛，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱、乏力等全身感染癥狀，膿腫穿破或切開引流后，癥狀緩解上述癥狀反復(fù)發(fā)作是瘺管的臨床特點(diǎn)檢查時在肛周皮膚上可見到單個或多個外口，呈紅色乳頭狀隆起，擠壓時有膿液或膿血性分泌物排出。外口的數(shù)目及與肛門的位置關(guān)系對診斷肛瘺很有幫助：外口數(shù)目越多，距離肛緣越遠(yuǎn)，肛瘺越復(fù)雜肛瘺的檢查方式有哪些呢:1.直腸指診確定內(nèi)口位置對明確肛瘺診斷非常重要肛門指診時在內(nèi)口處有輕度壓痛，有時可捫到硬結(jié)樣內(nèi)口及索樣瘺管2.肛門鏡檢查3.影像學(xué)檢查肛管超聲和盆腔MR檢查能提高肛瘺的診斷率對于復(fù)雜、多次手術(shù)的、病因不明的肛瘺患者，應(yīng)做鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查，以排除Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的存在上面說了很多肛瘺的表現(xiàn)，那么肛瘺怎么治療和預(yù)防呢，下一篇我們繼續(xù)講2022年07月30日681
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金太欣副主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的一個很重要的原因，就是手術(shù)傷口的“假性愈合”。假性愈合指的是患者傷口或創(chuàng)面出現(xiàn)表面愈合，而皮下及深層肌肉組織并未愈合，傷口下仍有腔道。這是由于皮膚的愈合能力要強(qiáng)于皮下的纖維結(jié)締組織，所以肛瘺瘺道位置較深、術(shù)后創(chuàng)面清潔不到位分泌物過多、未能及時正確地?fù)Q藥等情況，都有可能導(dǎo)致傷口假性愈合，一旦發(fā)生假性術(shù)后肛瘺就會復(fù)發(fā)。肛瘺手術(shù)，從來都不是手術(shù)順利結(jié)束就萬事大吉了，出院也只是評估患者總體情況穩(wěn)定，無大出血等風(fēng)險，并不代表創(chuàng)面已經(jīng)愈合，可以置之不理，手術(shù)完成只是第一關(guān)，術(shù)后傷口處理是重中之重，所以出院時醫(yī)生往往要求患者需要定期前來復(fù)查，觀察創(chuàng)面愈合情況。2022年06月19日498
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方拱北主治醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 肛腸科 一、什么是肛瘺？人類肛門直腸周圍有多個間隙，當(dāng)這些間隙感染或損傷、異物等因素導(dǎo)致與肛門周圍皮膚相通，形成異常通道的一種疾病。二、肛瘺的發(fā)病原因？①肛腺感染：由于大腸桿菌、結(jié)核桿菌等細(xì)菌感染肛腺，最終導(dǎo)致肛門直腸間隙感染，形成肛瘺。②異物損傷：由于肛門直腸手術(shù)、外傷、注射導(dǎo)致肛管直腸受損，最終形成瘺管。③由于克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、糖尿病等炎癥刺激形成肛瘺。三、肛瘺的臨床表現(xiàn)？①肛瘺一般有肛周膿腫病史，也就是肛門直腸腫脹疼痛、反復(fù)流膿滲液瘙癢，外口一直不能愈合。②克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、放線菌病以及艾滋病等引起的肛瘺，還會出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、消瘦、腹痛、腹瀉等癥狀。2022年05月10日571
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龔鴻主任醫(yī)師 云南大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科 肛瘺是指肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道，又稱為“肛管直腸瘺”。其內(nèi)口常位于齒線附近，外口位于肛周皮膚上，瘺口常年不愈。民間根據(jù)它的主要癥狀是從肛門周圍皮膚上的創(chuàng)口內(nèi)不斷地向外流膿或膿血，就像破房子經(jīng)常漏水一樣，我們的祖先就把這種病名為瘺。瘺是人體腔內(nèi)和體外有個互通的管道，她可以由體內(nèi)向體外漏分泌物和膿液，嚴(yán)重的肛瘺可見糞便流出，就像瘡口內(nèi)隱藏著一只偷糞的老鼠，不時害人偷糞，所以又形象地把肛瘺叫做“偷糞老鼠”。本病可發(fā)生在任何年齡，但以30~40歲中年人多易患病，男性多于女性。 前面已經(jīng)講過肛瘺是肛門直腸周圍膿腫的后遺疾患，所以肛門直腸周圍膿腫是引起肛瘺的根本原因。膿腫破潰或切開后不能愈合，最終形成瘺管，其主要原因： ①?肛門直腸周圍膿腫破潰或切開多在肛門外，膿液從外口流出，但原發(fā)感染多在肛竇。肛竇則是繼發(fā)感染的門戶，反復(fù)感染，形成瘺道。 ②?瘺道多在肛門括約肌之間通過，由于括約肌經(jīng)常不斷的收縮或擴(kuò)張，壓迫瘺道，影響膿液的排出，導(dǎo)致瘺道難以愈合。 ③?直腸內(nèi)有一定的壓力，將直腸感染物質(zhì)如糞便、氣體，可經(jīng)常不斷地從內(nèi)口進(jìn)入瘺道，刺激腔壁，繼發(fā)感染后由外口排出，也是造成瘺道的原因。 ④?肛門直腸周圍膿腫破潰后，膿液排出，膿腔逐漸縮小，外部破潰口和切口也縮小，腔壁形成結(jié)締組織增生的堅硬管道壁，因而不能自然閉合。 ⑤?瘺道彎曲，或有竇。分支，引流不通暢，膿液潴留，反復(fù)感染，造成瘺道不易愈合。 ⑥?肛門靜脈回流不暢，局部經(jīng)常淤血，組織營養(yǎng)不良，影響愈合。 ⑦?結(jié)核桿菌、放線菌等感染所形成的膿腫，克隆氏病等難以自愈而形成特殊性肛瘺。2022年01月22日1032
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肛瘺相關(guān)科普號
曹丹醫(yī)生的科普號
曹丹 副主任醫(yī)師
沈陽市肛腸醫(yī)院
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