非霍奇金淋巴瘤

5歲半的軍軍（化名），活潑可愛，沒有發(fā)熱貧血，沒有消瘦乏力，只是因為夜間嚴重打鼾，我們醫(yī)院耳鼻喉科就診，耳鼻喉科醫(yī)師考慮重度腺樣體肥大，需要手術切除腺樣體治療。但醫(yī)師查體時，發(fā)現(xiàn)軍軍頸部淋巴結明顯增多、腫大，故先住血液內科病房，進一步排查淋巴結腫大的原因。血液科醫(yī)師進行了仔細的病史詢問及體格檢查，頸部觸診發(fā)現(xiàn)頸部有多發(fā)淋巴結腫大，且質地偏硬。頸部淋巴結B超顯示軍軍頸部淋巴結大者直徑達3cm！進一步完善了頸部淋巴結腫大相關原因的檢查，排除了細菌、病毒感染、免疫性疾病等病因后，高度懷疑淋巴瘤、腫瘤轉移等惡性疾病可能，故給軍軍做了骨髓穿刺及淋巴結活檢手術。做了活檢2周后，令軍軍爸媽揪心的結果出現(xiàn)了，病理報告顯示：非霍奇金淋巴瘤！頸部淋巴結腫大往往無明顯伴隨癥狀，大部分爸媽都容易忽視。為了減少淋巴結腫大相關疾病診斷的耽擱，各位爸媽應該知曉淋巴結腫大的相關科普知識。一、多大頸部淋巴結算腫大？正常淋巴結直徑1厘米左右。淋巴結腫大指淋巴結直徑超過1.5厘米，伴外形、質地的異常。二、淋巴結腫大就是病嗎？不一定。任何疾病的診斷都需要結合病史、臨床癥狀及輔助檢查充分分析，不是單純看一個臨床體征可以判定的。淋巴結除了看大小，還需要結合部位、性質、數(shù)目等綜合判斷。三、淋巴結腫大常見的病因有哪些？1.感染：各種細菌、病毒感染引起的急慢性炎癥，最多見的有：頭面部、口腔的細菌感染，反復扁桃體炎，腺樣體肥大，牙齦炎，風疹病毒、EB病毒感染，結核等。2.免疫性疾病：免疫異常、紊亂引起頸部淋巴結腫大，當然同時合并發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛等表現(xiàn)。兒童類似疾病有：壞死性淋巴結炎、川崎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等。3.腫瘤：淋巴結內細胞的惡化或異常增生引起，如淋巴瘤，白血病，組織細胞增生癥，淋巴結轉移瘤等。四、小兒淋巴結腫大一般要多久才能消？小孩頸部淋巴結腫大是一種常見問題。淋巴結在青春期（10-11歲左右）前較明顯，后慢慢萎縮。4-8歲的兒童，90%可摸到頸部淋巴結。頸部腫大的淋巴結，不同的病因消退的時間不同，不同個體消退的時間差異也很大。如果反復病毒或細菌感染，可能刺激淋巴結反復腫大，比如耳后淋巴結、頜下淋巴結反復腫大，所以建議孩子多鍛煉身體，提高免疫力，增強體質，減少感染也就減少引起淋巴結腫大的因素。有些特殊病毒感染引起的淋巴結腫大如EB病毒，可能需要數(shù)月才明顯消退。五、小孩脖子上淋巴結腫大怎么辦？提醒家長：如果摸到自己孩子淋巴結腫大了，最好到兒科?？漆t(yī)院就診，醫(yī)生還需要檢查有無肝脾腫大，有無發(fā)熱，皮疹，關節(jié)痛，消瘦等等表現(xiàn)。通過仔細詢問病史，體格檢查，判斷可能原因，有必要的話，做血常規(guī)、病毒檢測、頸部淋巴結B超等常規(guī)檢查。如果沒有考慮不良疾病，單純的淋巴結腫大，不需特殊處理，定期隨訪復查。如果進一步考慮不良性或腫瘤性因素，那可能得做手術取淋巴結活檢，骨髓穿刺等特殊檢查。六、淋巴結腫大看診該掛什么科？淋巴結腫大的病因很復雜，感染性疾病、免疫性疾病、血液腫瘤性疾病都可能引起淋巴結腫大，首先建議去?？苾和t(yī)院內科就診。當然，如果想排除腫瘤性疾病，得掛兒童血液科。

年齡≥80歲病人減低劑量CHOP方案阿霉素25mg/m2，D1環(huán)磷酰胺400mg/m2，D1，長春新堿1mgTD(totaldose），D1，潑尼松40mg/m2D1至D5）聯(lián)合，形成了R-mini-CHOP方案，能兼顧療效和和安全性SENIOR是多中心III期開放式隨機研究，患者年齡≥80歲，初治CD20+DLBCL，年齡校正IPI0至3，AnnArbor分期II至IV。符合條件的患者1：1隨機分入標準R-miniCHOP或R2-miniCHOP組，每周期21天，共6個周期。按CD10表達和年齡（≤85歲或＞85歲）分層。SENIOR研究是≥80歲初診DLBCL患者的首個前瞻性III期研究，不論CD10狀態(tài)如何，在R-minichop中增加來那度胺并不能顯著改善OS，還會導致更多的不良事件R2-mini-CHOP

“這是一個很好用的癌癥身體交互圖，讓大家正確認識致癌物質和癌癥的關系。”到底吃啥干啥才得癌，在互聯(lián)網(wǎng)上似乎一直是各國各路野生養(yǎng)生專家熱愛的話題。然而眾說紛紜，有沒有點可靠的？Elsevier就推薦了一個很好用的癌癥身體交互圖，幫助大家正確的認識致癌物質和癌癥的關系。這些信息基于WHO和各專業(yè)協(xié)會發(fā)布的指南，有強證據(jù)支持，圖片也簡單易懂，有利于健康教育。那咱們一起來學習一下唄——一吃喝和腫瘤啥關系▋1.酒精界哥也提示過好幾次了，酒精致癌，那是全面開花，如圖，從上到下哪哪都有。口咽、喉部、食道、乳腺、肝臟、結腸還有直腸，它都不放過。▋2.紅肉豬肉、牛肉、羊肉等哺乳動物肉類為紅肉。WHO將其列為II A類致癌物，主要導致結直腸癌。▋3.加工肉類WHO將加工肉類列為I類致癌物，可導致結直腸癌。▋4.高鹽飲食鹽攝入量超標可導致胃癌。相關調查資料表明，我國目前每人每日食鹽的攝入量均在8-10克左右，而愛吃咸菜的人，每日食鹽的攝入量達到了15克以上，遠遠超過需要量的標準。前段時間JAMA發(fā)表過文章，對中國人近10年來食鹽攝入量進行了一個調查統(tǒng)計和回歸分析，結果相當不容樂觀。除了癌癥之外，過量攝入鹽對心腦血管和代謝類疾病有不弱于糖的貢獻?？磥沓丝靥?，控鹽也應該被重視起來。▋5.水果攝入不足沒想到吧，進食水果太少會導致口咽癌癥、食道癌、肺癌和胃癌。前一段時間糖尿病專家剛剛提醒中國人果蔬在膳食中依然偏少。根據(jù)研究，每天進食水果100g以下的人，比每天進食超過100g的人胃癌發(fā)病率至少高兩倍。而建議的水果攝入量是每天300g以上。▋6.纖維攝入不足纖維攝入量低易導致結直腸癌。據(jù)統(tǒng)計，如果每日攝入纖維量低于6g，其直結腸癌發(fā)病率比攝入高于6g者至少高85%。高纖維食物中，芹菜、蘋果、胡蘿卜、白菜、筍等都是日常易取得的果蔬。▋7.非淀粉類蔬菜攝入不足看來不吃蔬菜和不吃水果一樣嚴重。非淀粉類蔬菜的意思是說不能用糖尿病高風險因素土豆來充數(shù)哦。其攝入不足會導致口咽癌癥、食道癌和胃癌。推薦攝入量為每天超過375g。二生活習慣哪些易患癌▋1.吸煙知道吸煙致癌，但是真的畫出來沖擊力還真不一般，連酒都要自嘆不如了。吸煙可以在全身各系統(tǒng)造成癌變，口咽、喉部、食道、肺、腎臟、胰腺、胃、膀胱、結腸、直腸都是吸煙致癌的靶器官，除此以外，血液系統(tǒng)中的癌癥——白血病，也可由吸煙造成。如果女性吸煙，還會造成卵巢癌。▋2.日照過多許多皮膚科醫(yī)生都不斷的提醒公眾和患者，要注意避免暴曬，尤其是陽光強烈的時候。并且，防曬產品，包括遮陽傘、遮陽帽、遮陽的服裝和防曬霜一直是不斷的被醫(yī)生們和各皮膚醫(yī)學學會推薦的。畢竟黑色素瘤的發(fā)病率并不低，惡性黑色素瘤一旦轉移，將難以治療。據(jù)統(tǒng)計，90%以上的黑色素瘤都是因為曬太陽引起的。▋3.缺乏運動界哥登過運動防癌、治療癌癥的文章，沒想到，缺乏運動還會生癌？根據(jù)統(tǒng)計，每周五天，每天至少30分鐘中等強度運動的女性，她們患子宮內膜腺癌的幾率比達不到這個運動量的女性要低兩倍還多。而對乳腺癌來說，如果每周中等強度運動達不到90分鐘，患癌幾率是達到運動量者的兩倍以上。而最最不愛動的人，不論男女，如果每周連一個小時體育鍛煉也達不到，那患結直腸癌的幾率也會大大提高，至少翻倍?？偠灾?，越不愛運動，可能的患癌種類越多，風險越高。三什么致病因素會導致癌癥▋1.肥胖肥胖的話題最近界哥說了又說，但是大多數(shù)指出心血管和內分泌問題。實際上，肥胖也是癌癥的強大助力！BMI超過30的胖子們，患食道癌、乳腺癌、腎臟腫瘤、胰腺癌、結腸癌、直腸癌的風險都不同程度的高于非肥胖人群。而女性肥胖者還會有患上卵巢癌和子宮內膜腺癌的高風險。▋2.超重中國有三分之一的成年人口超重，但是覺得超重不是大問題的人不少。許多人總是讓別人吃胖點，殊不知這種看似好意的熱心行為其實是把他人往火坑里推——把體重控制在健康狀態(tài)是非常重要的。不然，如圖所示，超重也會帶來高患癌風險——食道癌、乳腺癌、腎臟腫瘤、胰腺癌、直腸癌、結腸癌。女性還有患子宮內膜腺癌的風險。▋3.HPV為什么這次放了兩張圖，因為總有人以為HPV只危害女性，不危害男性。然而實際上HPV在人類中的致癌效果不論男女，在男性中，口腔、咽喉、直腸、陰莖癌癥都可由HPV引起。而根據(jù)統(tǒng)計，45%的陰莖癌中有HPV的參與。2013年美國CDC的一份報告稱，皮膚型HPV還可引起前列腺癌。女性可由HPV引起的常見癌癥為口腔腫瘤、咽喉腫瘤、盆腔癌、宮頸癌、陰道腫瘤和直腸癌。由于HPV傳播效率極高，HPV疫苗目前是唯一的有效預防手段，不論男性還是女性，都應該取得防護。▋4.幽門螺桿菌近年的研究證明，感染幽門螺桿菌的患者其患胃癌的幾率會提高6倍。▋5.HBV乙肝病毒，也是由于它，中國才會成為肝病、肝癌大國。據(jù)統(tǒng)計，HBV感染者其患肝癌的幾率是直升20倍以上的。▋6.HCV丙肝病毒，不僅會導致肝癌，還會導致非霍奇金淋巴瘤。▋7.HIVHIV除了在免疫系統(tǒng)制造天大的麻煩從而導致全身性的各種問題，也可以引起癌癥——非霍奇金淋巴瘤。感染者相較于非感染者有7倍以上的幾率患上非霍奇金淋巴瘤。四醫(yī)療行為和藥物有哪些致癌？▋1.口服避孕藥關于口服避孕藥的利弊一直爭執(zhí)不斷，即使在癌癥領域中，它也有好有壞。根據(jù)統(tǒng)計，發(fā)達國家女性乳腺癌發(fā)生率12.5%，但是常規(guī)服用口服避孕藥者其乳腺癌發(fā)生幾率上升了20%。而口服避孕藥的致癌影響，在其停藥10年之后才會消退。而在卵巢癌方面，口服避孕藥非但不會提高卵巢癌的發(fā)病幾率，反而能有效對其進行降低，這個效果即使在使用者停藥之后也能持續(xù)10年。同樣的，對于子宮內膜腺癌，服用口服避孕藥的女性也能獲得益處——堅持服藥的階段，該女性的子宮內膜腺癌發(fā)病率會大大降低，而停藥之后，雖然不能保持極低的發(fā)病率，但是發(fā)病率依然會被保持在一個低風險的水平，長達20年。▋2.激素替代療法不論是雌激素替代療法，還是聯(lián)合HRT，對卵巢癌發(fā)生率的提高都是20倍。在乳腺癌方面，情況有些復雜。使用聯(lián)合HRT的時間在5年以內的話，乳腺癌風險提高70%，如果超過5年，則會增漲兩倍以上。不過一旦治療終止，發(fā)病風險會恢復正常。如果是雌激素替代療法，乳腺癌發(fā)生率提高30%。子宮內膜腺癌：如果患者沒有行子宮切除術，那么使用雌激素替代療法超過五年，將有11倍以上的幾率患子宮內膜腺癌。如果治療時間在5年以內，這個風險的提高為兩倍左右。即使在治療終止之后，其對子宮內膜腺癌的發(fā)生率影響也能持續(xù)長達10年。在激素替代療法中加入黃體酮可以有效降低子宮內膜腺癌的發(fā)病率，所以，使用聯(lián)合HRT的女性其子宮內膜腺癌發(fā)生率僅僅是略高于正常女性。在結直腸癌方面，雌激素替代療法有不一樣的作用——它會降低結直腸癌癥的發(fā)病率。不過聯(lián)合HRT對結直腸癌的發(fā)生率不產生影響。如何，這份地圖還算直觀明白吧？文章來源于微信公眾號：醫(yī)學界、腫瘤

惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結和其他器官淋巴組織的惡性腫瘤，占兒童惡性腫瘤的15%，其發(fā)生率僅次于白血病和中樞神經系統(tǒng)腫瘤，位于兒童惡性腫瘤第三位。惡性淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類，我國兒童NHL發(fā)生率高于HL，分別占60%及40%。 兒童淋巴瘤患者年齡跨度較大，從幼兒到青春期，生理和心理狀況大不相同，同時，兒童淋巴瘤的病理亞型、生物學特點及預后等與成人不同。上世紀70年代末，美國、法國和德國等根據(jù)兒童淋巴瘤病理和生物學特點，結合兒童生長發(fā)育的特殊性，制定了與成人淋巴瘤不同的臨床分期、治療策略和方案。目前，兒童HL生存率達90%以上，NHL生存率達80%以上。 【霍奇金淋巴瘤】 上世紀90年代前，我國兒童淋巴瘤基本采用成人淋巴瘤的治療策略和方案。由于兒童HL的病理亞型和生物學特性與成人HL相似，采用與成人HL類似的治療方法可獲得較好的療效。但是，完全參照成人治療方案有可能對患兒造成難以接受的遠期損傷，如骨骼肌生長發(fā)育障礙、心血管疾病、不孕不育和第二腫瘤等。 上世紀70年代末，美國、法國、德國等發(fā)達國家開展了大量多中心臨床試驗，包括按危險因素對兒童HL進行分層治療，縮短低?；純夯煰煶蹋捎枚拘暂^小的化療方案，降低放療劑量，縮小放療范圍等，取得了極好的結果。兒童HL的危險分層因素主要包括臨床分期、B癥狀、巨大腫塊和早期化療療效。 借鑒國外先進經驗，目前我國兒童HL也根據(jù)危險因素采用不同強度的治療，以化療為主和（或）侵犯野低劑量（15-25 Gy）放療，化療方案盡可能選用遠期毒性低的化療藥物，同時縮短化療療程。采用現(xiàn)代標準治療策略和方案，目前我國兒童HL長期生存率達80%～90%，且伴隨較少的遠期損傷。 【非霍奇金淋巴瘤】 #兒童NHL與成人NHL的區(qū)別# 與HL相似，上世紀90年代以前，我國所有兒童NHL均不考慮病理亞型和危險因素，全部采用類似成人NHL的治療方案，其中以環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松（CHOP方案）或CHOP樣方案使用最為廣泛。但其療效差，長期生存率僅達30%～40%。 隨著醫(yī)學的進步和淋巴瘤病理亞型診斷的改進，研究者發(fā)現(xiàn)兒童NHL與成人NHL有以下幾方面的不同：① 病理組織類型，兒童NHL以高度惡性病理類型為主，其中，淋巴母細胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、彌漫大B 細胞淋巴瘤和間變大細胞淋巴瘤是四種主要的組織學類型；② 生物學特性，兒童NHL腫瘤增長迅速、結外侵犯為主，早期出現(xiàn)廣泛播散和非鄰近擴散，易侵犯骨髓、中樞神經系統(tǒng)等；③其它類型淋巴瘤，如外周T細胞淋巴瘤、T/NK淋巴瘤、皮膚淋巴瘤、惰性B細胞淋巴瘤（如濾泡淋巴瘤）多見于成人，兒童罕見。 #兒童NHL診治現(xiàn)狀# 基于兒童NHL臨床特點，美國制定了圣祖徳兒童研究院分期系統(tǒng)/墨菲分期（St Jude Children's Research Hospital Staging System / Murphy Staging）系統(tǒng)，同時開展大量多中心臨床研究，改善了兒童NHL的生存率。 上世紀90年代后期，國內發(fā)達地區(qū)各大醫(yī)院借鑒國外治療經驗，建立準確的病理亞型分類，改良和更新兒童淋巴瘤的治療策略及方案，顯著提高了我國兒童NHL的生存率。以中山大學腫瘤防治中心為例，該中心1998年后逐步借鑒和改良德國NHL-BFM-90/95方案，對兒童NHL患者進行病理亞型分類，采用St Jude臨床分期，建立甲氨蝶呤（MTX）血藥濃度檢測、流式細胞術骨髓免疫表型檢測，開展大劑量MTX（5 g/m2）24小時持續(xù)靜脈輸注和36小時救援的治療常規(guī)；并在此基礎上對兒童NHL患者進行危險分層，采用NHL-BFM-90/95方案進行治療，明顯改善了兒童NHL患者的生存率，特別是晚期患兒生存率。診治方法的改進使我國兒童NHL生存率，從1998年前的30%升高至目前的75%～85%，現(xiàn)已接近發(fā)達國家水平。 目前國內收治兒童淋巴瘤的大型診療中心，在兒童NHL的診治方面，已基本達成共識，主要根據(jù)不同的病理類型和危險因素，采用不同的治療策略和方案。淋巴母細胞淋巴瘤采用急性淋巴細胞白血?。ˋLL）治療方案，其代表性方案是NHL-BFM-90/95方案，5年無事件生存率（EFS）達85%以上。T淋巴母細胞淋巴瘤和B淋巴母細胞淋巴瘤療效和生存無差別，III、IV期療效及生存無差別。兒童伯基特淋巴瘤和彌漫大B細胞淋巴瘤是成熟B細胞淋巴瘤，按臨床分期、乳酸脫氫酶（LDH）水平和治療療效等因素進行危險分層，治療采用國際通用的短療程、高強度、多藥聯(lián)合及中樞神經系統(tǒng)預防等策略。 兒童成熟B細胞淋巴瘤的治療方面，療效最好的代表性方案NHL-BFM方案、法國牽頭設計的FAB/LMB96方案等，5年EFS達80%～90%。兒童間變大細胞淋巴瘤則采用類似成熟B細胞淋巴瘤的方案(NHL-BFM-90)，其危險度分層標準不同，5年EFS達75%。除了某些選擇性的局限期患兒，成人NHL常用的CHOP方案很少用于兒童NHL的治療。采用現(xiàn)代標準治療方案，目前我國發(fā)達地區(qū)兒童青少年NHL的長期生存率已達80%以上，其中早期患兒可達95%以上，廣泛期患兒為75%以上。 #兒童淋巴瘤診治存在的問題# 我國不同地區(qū)醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，部分醫(yī)院對兒童淋巴瘤診治能力和經驗不足，影響治療效果?？偨Y目前我國兒童淋巴瘤診治存在的問題，主要表現(xiàn)在以下幾方面：①兒童淋巴瘤的病理診斷要求較高，如經驗不足容易誤診，例如伯基特淋巴瘤誤診為B淋巴母細胞淋巴瘤，或T淋巴母細胞淋巴瘤誤診為外周T細胞淋巴瘤等。不同病理亞型的淋巴瘤治療方法差別很大，因病理診斷錯誤導致臨床醫(yī)生采用錯誤的治療方案，將嚴重影響治療效果；②兒童淋巴瘤須結合先進的影像檢查、骨髓檢查、腦脊液檢查等進行分期，若缺乏相應的檢查技術將無法進行淋巴瘤的準確分期，影響治療決策；③兒童NHL治療強度大，化療的早期相關毒副反應較多，若臨床醫(yī)生的治療經驗不足或警惕性不高，會導致患兒發(fā)生治療相關死亡；④因醫(yī)院床位緊張，患兒無法按時化療，極易導致耐藥而影響最終療效。 鑒于國內兒童淋巴瘤診治現(xiàn)況，目前，在北京、上海、廣州等醫(yī)療資源相對豐富地區(qū)已成立了多個兒童淋巴瘤多中心臨床研究協(xié)作組，定期舉辦高水平學術會議，并開展前瞻性多中心臨床研究。在規(guī)范我國兒童淋巴瘤診治的同時，逐漸形成適合我國國情的診治共識。通過多中心的協(xié)力合作，提高我國兒童淋巴瘤診治的整體水平。

染發(fā)劑能夠致癌嗎？2009 年發(fā)表 的最新一項 對 7036 位中國女性進行的前瞻性流行病學研究對該人群進行了平均7年的隨訪 , 發(fā)現(xiàn)染發(fā)產品的使用與人體常見癌癥無相關性 , 包括乳腺癌 、 肺癌 、 胃癌、大腸癌 、膀朧癌 、非霍奇金淋巴瘤等 。一項來自日本的關于使用和接觸染 發(fā)產品與尿道膀朧 癌乳腺癌 、 肺癌 以及其他 部位癌癥 間關系的研究表明:沒有或只有很少證據(jù)表明染發(fā)產品與人體癌癥之間有相關性。關于接觸染發(fā)產品與腫瘤風險性雖然受到關注 , 現(xiàn)有的研究結果并未達成一致結論 , 尚有待進行更廣泛、深人和更大規(guī)模的研究。

濾泡性淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一種類型，上海腫瘤醫(yī)院李小秋教授一項研究中報道濾泡性淋巴瘤在B細胞性非霍奇金淋巴瘤中占8%、居于第三位，在西方國家則更為常見。相當比例濾泡性淋巴瘤患者的療效并不理想，疾病易復發(fā)、持續(xù)治療患者的合并癥多、嚴重影響生活質量。國際上近年來對于濾泡性淋巴瘤治療的研究進展主要有兩方面：一是嘗試了多種小分子靶向藥物，取得一定效果；二是認識到自體造血干細胞移植（可提高療效、改善生存）以及異基因造血干細胞移植（可根治疾?。τ诓糠譃V泡性淋巴瘤患者是比較合適的選擇。下面簡單介紹一下2019年美國血液學年會中提出的自體和異基因造血干細胞移植治療濾泡性淋巴瘤的適應癥，滿足條件的患者有望從移植治療獲益。一、自體造血干細胞移植同時滿足以下兩項：1.疾病對化療敏感，2.身體狀況可耐受大劑量化療。加上以下之一：1.初始化療聯(lián)合免疫治療后2年內復發(fā)者，2.不超過三次復發(fā)，3.有終止治療的愿望，4.末次化療后緩解維持時間不足6個月二、異基因造血干細胞移植同時滿足以下三項：1.移植前治療可減低腫瘤負荷，2.有合適的造血干細胞供者，3.身體狀況好/“年輕（≤65歲）”加上以下之一：1.不適合或已接受過自體造血干細胞移植治療，2.至少兩次復發(fā)，3. 末次化療后緩解維持時間不足6個月結合我國國情，諸多新型靶向藥物由于藥物供應或費用問題很難真正進入臨床實踐、目前只有少數(shù)研究中心在開展臨床試驗。反之，目前能夠進行造血干細胞移植治療的醫(yī)院越來越多。認真評估濾泡性淋巴瘤患者接受移植治療的適應癥、個體化制訂移植方案，會有越來越多的患者從中受益。

非霍奇金淋巴瘤骨髓受累的診斷技術與預后評估 骨髓受累是非霍奇金淋巴瘤不良預后的標志，目前報道的骨髓受累的發(fā)生率為40%~50%。但在不同病理類型中的發(fā)生率差異大，骨髓受累是初診時必備的評估內容。證實方法包括骨髓穿刺細胞學檢查、骨髓活檢、骨髓流式細胞學技術、細胞遺傳學技術以及分子生物學技術等技術、PET-CT作為一種補充。骨髓受累的癥狀依據(jù)受累的程度，輕度受累可無任何癥狀，重度受累癥狀也無特異性，故一般不依據(jù)癥狀判斷是否受累。骨髓穿刺的細胞形態(tài)學評估中，國內研究依據(jù)標準為：骨髓涂片細胞分類中淋巴瘤細胞≥5%者診斷為NHL骨髓侵犯；淋巴瘤細胞≥20%者診斷為NHL合并淋巴瘤細胞白血病(lymphoma cell leukemia,LMCL)。一些類型的淋巴瘤（如濾泡淋巴瘤）骨髓纖維化的比例較高，可能“干抽”，這就需要依賴骨髓活檢。一般一次活檢足以指導治療，但不同位置的反復活檢可以提高陽性率。組織病理學未檢出但由流式細胞學等技術檢出的病變稱為最小骨髓受累(minimal bone marrow involvement)。流式細胞術檢出微小病變方面存在明顯優(yōu)勢，但嚴格來說應當再經過組織形態(tài)學驗證。多數(shù)研究把流式細胞術結果呈陽性即認為存在骨髓受累。流式細胞學術檢測B細胞NHL判斷陽性標準：門控的B細胞群體中存在輕鏈限制性表達：Kappa/Lambda的比值> 3:1或者 < 0.3:1；(2)Kappa或Lambda表型缺失；(3)B細胞群表型異常，如CD5和CD20雙陽性細胞比例升高，但比例不高時需結合輕鏈單克隆性。T細胞NHL判斷標準：(1)骨髓中CD56和CD16雙陽性細胞比例升高，或CD16、CD56某一標記缺失；(2)T-LBL中表達TdT，或其他表型異常，往往是幼稚T細胞表達部分T細胞標志，部分T細胞標志表達缺失。細胞遺傳學技術主要用于評估是否存在核型異?；蚩寺⌒匀旧w異常。分子生物學技術目前主要通過檢測IG重排或TCR重排基因來診斷淋巴瘤的BMI。因此IgH基因重排在診斷B-NHL患者骨髓受累方面特異性高，但敏感度有限。對預后評估有一定價值?？偠灾?，在骨髓活檢的基礎上，進行骨髓穿刺抽吸物的檢驗是有益的，因為流式細胞學技術和分子生物學技術可能提供更早期或更微小病變的線索。而分子生物學、細胞遺傳學等技術則有額外的提示預后的價值。來源：北京大學第三醫(yī)院血液科，高帆,王晶,等，腫瘤防治研究雜志,2018年,8月第45卷第8期https://mp.weixin.qq.com/s?subscene=23&__biz=MjM5MTU3NDI5MQ==&mid=2650683201&idx=4&sn=12d7231b3c6c8287cf88003c2cf9709a&chksm=beb9e73d89ce6e2b301211ede96e2e3989332476d4ab036a80229a64bdf6ac9836e9c8ba3700&scene=7#rd

原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤是一類少見且特殊類型的大B細胞淋巴瘤，在表現(xiàn)上往往以縱隔包塊起病，也就是常常在胸腔中間，心臟前的部位形成腫瘤包塊。由于發(fā)病部位比較特殊，常常會擠壓心臟及周圍的大血管，大氣管，發(fā)病時候往往有胸悶氣短，胸痛，顏面上肢水腫，甚至暈厥。原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤在病理檢查方面，也往往有一些獨特的特點，比如腫瘤組織中往往纖維硬化比較明顯，腫瘤細胞除了CD20等B細胞的標志為陽性外，很多病人會有CD23陽性和CD30陽性。在基因學角度上來看，也和普通的彌漫大B細胞淋巴瘤有一些差異，這些都可以幫助診斷原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤。 原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤的治療，以往認為和彌漫大B細胞淋巴瘤類似，可以采用RCHOP方案。但隨著越來越多的病例經驗的積累，發(fā)現(xiàn)RCHOP方案治療縱隔大B細胞淋巴瘤容易殘留和復發(fā)。目前認為原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤如果采用更強烈的化療方案，特別是在一開始治療的時候就提高化療強度，往往療效會明顯提高。因此，目前越來越多的患者，開始采用R-EPOCH方案作為一線治療，也就是患者常說的96小時方案。經過上調化療強度后，原發(fā)縱隔大B淋巴瘤患者的療效得到了明顯的改善，70-80%的患者可以通過化療治愈。對于一些高危患者，自體造血干細胞移植可以進一步提高療效。此外，原發(fā)縱隔大B淋巴瘤對放療也是敏感的，補充放療也可以作為高?；颊哳A防復發(fā)的治療方法。 如果上述的強化療方案仍然不能緩解或再次復發(fā)的患者，往往需要采用二線方案化療，R-ICE方案往往是目前最常用的方案之一。有意思的是，原發(fā)縱隔大B淋巴瘤的一些特征和霍奇金淋巴瘤有相似之處，很多霍奇金淋巴瘤的二線方案對縱隔大B淋巴瘤也是有效的。此外，在新藥方面，難治復發(fā)的原發(fā)縱隔大B淋巴瘤往往也和霍奇金淋巴瘤類似，對PD1單抗，CD30單抗都有較好的反應，值得嘗試與化療聯(lián)用。 總之，原發(fā)縱隔大B淋巴瘤是一類特殊的大B淋巴瘤，RCHOP方案已經逐漸被更強烈的化療方案所取代，正確的病理診斷和對疾病的認識，有助于制定更好的治療策略，獲得更好的療效。

一、原發(fā)中樞神經系統(tǒng)DLBCL：是指原發(fā)于腦內或眼內的DLBCL，不包括硬腦膜淋巴瘤、血管內大B細胞淋巴瘤、淋巴瘤繼發(fā)中樞神經系統(tǒng)受侵及免疫缺陷相關淋巴瘤。原發(fā)中樞神經系統(tǒng)DLBCL不足NHL的1%，約占原發(fā)腦腫瘤的2%～3%。中位發(fā)病年齡約為60歲，男性略多于女性。①臨床表現(xiàn)：50%～80%的患者出現(xiàn)局灶性癥狀，常伴有精神和反應水平的改變；由于顱內壓升高可引起惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。軟腦膜病變可導致頭痛和非對稱性顱神經功能異常。眼內淋巴瘤表現(xiàn)為視力模糊、視野缺損等。②診斷：影像學上表現(xiàn)為中樞神經系統(tǒng)的結節(jié)或腫物。MRI是首選的檢查方法，可見病灶在T1加權像呈低信號或等信號，T2加權像呈高信號，常伴有水腫。病理學檢查仍為確診本病所必需，可通過立體定向穿刺活檢或開顱活檢取得。在無法取得腫瘤組織活檢時，腦脊液細胞學檢查陽性也可接受，腦脊液流式細胞分析可作為輔助性診斷手段。需與本病鑒別的疾病包括脫髓鞘疾病、亞急性梗死及感染所致的顱內占位性病變、腦膠質瘤和轉移瘤。尤其應注意鑒別影像學表現(xiàn)與本病相似和激素治療有效的疾病，如多發(fā)性硬化和神經系統(tǒng)結節(jié)病。原發(fā)中樞神經系統(tǒng)DLBCL的血管周圍浸潤更為明顯，腫瘤細胞形態(tài)多類似生發(fā)中心母細胞，基本上起源于非生發(fā)中心B細胞，Ki-67陽性細胞比例常超過90%。病理診斷時免疫組化檢查抗體選擇與DLBCL相同。③治療原則：本病的治療以內科治療為主。皮質激素類藥物可以迅速緩解癥狀，但若未經化療或放療，腫瘤多在短期內復發(fā)。在活檢前，不推薦使用皮質激素類藥物，但顱內高壓危及生命時除外?；熓亲钪饕闹委?，選用藥物的原則是能透過血腦屏障。首選的化療方案為包含高劑量甲氨蝶呤的方案，可聯(lián)合利妥昔單抗，能夠有效延長患者生存時間。一線治療達到CR/CRu的患者可進行鞏固治療，包括HDC/AHSCT、高劑量阿糖胞苷+/-足葉乙苷?；熆咕芑蛭催_CR患者建議放療。復發(fā)耐藥的患者可選擇高劑量甲氨蝶呤±利妥昔單抗方案(緩解期≥12個月)、替莫唑胺±利妥昔單抗方案、包含高劑量阿糖胞苷的方案、拓撲替康單藥、培美曲塞單藥等，近年來有來那度胺及伊布替尼等新藥可用于原發(fā)中樞DLBCL；如解救治療有效患者可考慮HDC/AHSCT。放療可有效縮小腫瘤，緩解癥狀，與單純支持治療比較，可延長患者生存時間。放療方法一般是全腦照射+局部腫瘤區(qū)照射。但單純放療復發(fā)率高，且可造成一定神經毒性，因此僅限于不能接受化療的患者。放療可以作為化療后的鞏固治療，但對于化療后獲得CR的老年患者(＞60歲)，行鞏固放療的利弊尚有一定爭議。手術在本病中的作用僅限于活檢，完整切除腫瘤并無益處。④預后：本病惡性程度較高，支持治療的中位生存時間僅為2～3個月，單純手術為3～5個月，單純放療約為12～16個月，經含高劑量甲氨蝶呤方案化療后為25～84個月。最重要的預后因素為年齡和體力狀況評分。二、原發(fā)睪丸DLBCL：原發(fā)睪丸DLBCL占睪丸腫瘤的3%～9%，占NHL的1%～2%。DLBCL是原發(fā)睪丸淋巴瘤最常見的病理類型，占80%～90%。本病是60歲以上男性最常見的睪丸惡性腫瘤，中位發(fā)病年齡約65歲。①臨床表現(xiàn)：多表現(xiàn)為睪丸無痛性腫物或腫脹，少數(shù)表現(xiàn)為陰囊疼痛。診斷時雙側睪丸同時受累者約占20%，多達35%的患者在病程中對側睪丸受侵。腹膜后淋巴結腫大者可表現(xiàn)為腹痛和腹腔積液。B癥狀通常只見于晚期患者。本病易出現(xiàn)結外器官受累，包括中樞神經系統(tǒng)、皮膚、皮下組織、韋氏環(huán)、肺和胸膜等。其超聲表現(xiàn)主要為：睪丸體積增大，外形光整，睪丸內局限性或彌漫性低回聲區(qū)，邊界可清楚或不清楚，彩超顯示有豐富血供，病灶內可有正常睪丸血管穿行。②治療原則：原發(fā)睪丸DLBCL應接受包括手術、放療和免疫化療在內的綜合治療?；颊邞邮懿G丸切除和高位精索結扎術，術后應行免疫化療，并配合對側睪丸預防性放療和中樞神經系統(tǒng)預防性治療。Ⅱ期患者還可接受區(qū)域淋巴結照射。③預后：本病在初始治療后10～14年仍可能出現(xiàn)復發(fā)。不良預后因素包括高齡、晚期、LDH升高、B癥狀、IPI指數(shù)高和未經手術或放療。三、原發(fā)縱隔DLBCL：多見于年輕的成年人，中位發(fā)病年齡35歲左右，女性略多于男性。腫瘤細胞起源于胸腺B細胞，基因表達譜具有自身獨特性，與cHL相似性更高。不同于大多數(shù)DLBCL，70%表達CD23和PD-L1。CD30和CD23表達提示為原發(fā)縱隔DLBCL。①臨床表現(xiàn)：臨床癥狀和體征多與快速增大的縱隔腫物相關，可致上腔靜脈壓迫綜合癥，心包積液和胸腔積液等。初治時病變常較局限，主要位于前上縱隔，可伴有鎖骨上、頸部和肺門淋巴結累及，復發(fā)后常伴有廣泛的結外器官或組織受侵。Ⅰ～Ⅱ期占80%左右，Ⅲ～Ⅳ期少見。②治療原則：化療方案的選擇尚存爭議?？蛇x擇的方案包括：R-DA-EPOCH或R-CHOP續(xù)貫R-ICE等。早期患者首選化療后序貫放療，無大腫塊且PET-CT陰性的女性患者可以考慮不放療。因釆用CT評價，?？梢姎埓婺[物影，無法鑒別是否為腫瘤殘存，推薦化療結束時釆用PET-CT評估。復發(fā)耐藥患者的治療參照復發(fā)耐藥的DLBCL。③預后：預后優(yōu)于非特指型DLBCL，釆用R-DA-EPOCH方案治療的5年總生存(overallsurvival，OS)可以達到90%以上。不良預后因素包括：年齡大、一般狀態(tài)不佳、分期晚等。

近年來，隨著惡性腫瘤發(fā)病率的逐年增高以及腫瘤診斷技術的進步，臨床發(fā)現(xiàn)許多惡性腫瘤患者除原發(fā)腫瘤所致的相關癥狀外，還常常伴有血液系統(tǒng)疾病的癥狀，如貧血、血栓、血小板異常以及白細胞異常升高等等。其中白細胞的異常升高常常被誤認為是白血病，而實際上這是惡性腫瘤的另外一種特殊癥狀，稱為腫瘤的類白血病反應( leukemoid reaction, LKR)或腫瘤相關性白細胞增多癥(Tumor-Related Leukocytosis TRL)。由于類白血病反應無特異性臨床癥狀常常被混淆或忽視，但惡性腫瘤患者出現(xiàn)類白血病反應卻具有明確的警示意義，常常提示腫瘤的骨轉移、骨髓浸潤及進展迅速，預后不佳。那么什么是腫瘤的類白血病反應？其臨床特點又是什么？定義：白血病樣反應又稱類白血病反應，是因某種因素強烈刺激機體導致白細胞顯著增高，外周血液可以出現(xiàn)幼稚細胞，很像白血病。一般誘因明確，在原發(fā)病去除后血象隨之恢復。無貧血及血小板減少。白血病樣反應絕大部分僅有血象方面的變化，很少有骨髓象變化，且血象亦只限于某一細胞系列的變化，一般不波及紅細胞系列及巨核細胞系列，因此不難與白血病鑒別。約44％左右的惡性腫瘤患者可伴類白血病反應，多見于肺癌、胃癌、乳腺癌、食管癌、胰腺癌、宮頸癌、大腸癌、肝癌等實體腫瘤，也可見于多發(fā)性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤等。該綜合征既可呈急性，亦可為慢性。腫瘤患者發(fā)生類白血病反應的機制（1）腫瘤自分泌的造血因子刺激白細胞升高；（2）腫瘤的骨及骨髓浸潤會分泌一些刺激性因子刺激白細胞增多；（3）腫瘤細胞作用于巨噬細胞產生造血因子促進粒細胞分化和增值，使釋放入外周血液的粒細胞增多；（4）骨髓干細胞可能同時是腫瘤干細胞的發(fā)源。因此，腫瘤在轉移過程中可能會分化出一些血細胞，其中包括白細胞，而發(fā)生類白血病反應；（5）機體對癌細胞的反應以及癌細胞本身的壞死也會引起外周血白細胞計數(shù)增多。癥狀：類白血病反應的臨床表現(xiàn)無特異性，完全是原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)特點。本病最常繼發(fā)于重癥感染而出現(xiàn)發(fā)熱，多見高熱，常有明確的感染灶，或腫瘤患者無感染跡象而出現(xiàn)不明原因的白細胞增多等。部分患者因合并彌漫性血管內凝血（DIC）出現(xiàn)出血傾向，表現(xiàn)為皮膚出血點、瘀斑、鼻出血、齒齦出血，嚴重時可內臟出血。部分患者可有肝、脾、淋巴結腫大，但多與原發(fā)病同時出現(xiàn)。偶可有頭暈、頭痛、呼吸困難等。因過敏所致的類白血病反應還可出現(xiàn)皮疹等過敏反應?？股刂委熝鬅o明顯下降趨勢或無效，反復血培養(yǎng)均陰性；病因：具有明確病因，如感染、中毒、腫瘤、大出血、溶血、過敏性休克、服藥等。檢查：1、血常規(guī)：白細胞計數(shù)明顯增高，多數(shù)>50*109/L,但一般<120*109/L,也有少數(shù)白細胞不增多者。不同類型的白細胞有不同形態(tài)，胞質中常有中毒顆粒、空泡、胞核固縮，分裂異常。紅細胞總數(shù)和血紅蛋白含量無明顯變化，血小板計數(shù)正常或增多。2、骨髓象：除增生活躍及核左移外，常有中毒顆粒。通常紅系和巨核系無明顯異常。3、細胞化學染色：中性粒細胞堿性磷酸酶活性劑積分明顯增高。4、影像檢查：B超、CT、MRI有助于查明肝、脾、淋巴結腫大情況。PCT-CT對于明確惡性腫瘤轉移情況有幫助。診斷：1、有明確病因。2、必要時需要做排除白血病的檢查，例如流式細胞儀、染色體和基因檢查等。3、白細胞增多或（和）出現(xiàn)幼稚細胞，而紅細胞和血小板一般正常，按細胞形態(tài)分為以下幾種白血病反應。（1）粒細胞型：此型最常見，可見肺炎、腦膜炎、白喉、結核病等重癥傳染病，亦可見于惡性腫瘤骨髓轉移。有機磷農藥或一氧化碳中毒、急性溶血或出血、嚴重外傷或大面積燒傷等。（2）淋巴細胞型：常見于某些病毒感染、如水痘、風疹、傳染性單核細胞增多癥；也可見于百日咳、結核病等。（3）單核細胞型：常見于結核病、巨細胞病毒感染、亞急性細菌性心內膜炎等。（4）嗜酸粒細胞型：見于寄生蟲感染，如血吸蟲、絲蟲病、瘧疾、棘球蚴病等。治療1、主要針對原發(fā)病治療，只要原發(fā)病治療有效，白血病樣反應即可消失。2、加強對癥、支持治療。