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黃德波副主任醫(yī)師 泰安市腫瘤防治院 放療科 @放射性壞死的癥狀取決于損傷部位的位置和及其功能。常見癥狀包括頭痛、疲勞、惡心、身體不穩(wěn)、四肢無力、麻木、言語障礙和癲癇發(fā)作等。@當(dāng)單次接受12Gy照射的腦體積大于8.5cm3時，腦壞死的風(fēng)險大于10%。單靠增強腦MRI很難區(qū)分腫瘤生長和腦壞死。如果誤診為腫瘤進展，再次SRS或全腦放療可能導(dǎo)致更大面積的癥狀性壞死。@MRI上放射性壞死的特征包括：(I)病變發(fā)生在遠離原發(fā)腫瘤部位的地方；(Ii)出現(xiàn)多個病變；(Iii)病變發(fā)生在腦室周圍區(qū)域，因為該區(qū)域易發(fā)生缺血，位于小動脈末端；(Iv)病變發(fā)生在腦白質(zhì)萎縮區(qū)；(V)病變發(fā)生在對側(cè)半球。這些特征對于原發(fā)性腦腫瘤是有用的，但對于轉(zhuǎn)移性疾病就作用不大。如果出現(xiàn)如下征象則高度可疑放射性壞死：(I)強化病變發(fā)生在先前無強化的腫瘤床上；(Ii)放射性白質(zhì)腦病區(qū)域內(nèi)有病變發(fā)展；(Iii)病變大小對腫塊的影響相對較?。?Iv)病變周邊強化并伴有中心性壞死，則可懷疑放射性壞死。(V)壞死區(qū)有結(jié)節(jié)狀強化，有時被描述為“瑞士奶酪”強化；(Vi)有相關(guān)的含鐵血黃素和鈣化；(Vii)胼胝體受累和(Viii)鄰近腦室周圍間隙擴張。@皮質(zhì)類固醇在腦壞死治療中的應(yīng)用對于在MRI上有放射學(xué)改變且有壞死癥狀的患者，在病變愈合或癥狀消失之前，主要的治療方法是皮質(zhì)類固醇。為了避免皮質(zhì)類固醇的長期影響，應(yīng)盡可能降低劑量以減輕水腫。不幸的是，即使是小劑量，并不是所有的患者都能耐受皮質(zhì)類固醇的不良影響，包括焦慮、失眠、攻擊性行為、抑郁、胃腸道刺激、食欲增加以及手、腳和面部腫脹。@貝伐單抗治療SRS相關(guān)腦壞死有證據(jù)表明，VEGF在放射性腦壞死時表達上調(diào)，使其成為一個有吸引力的治療靶點。貝伐單抗是一種人源化的針對血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的單克隆抗體，是一種抗血管生成療法，在最初癥狀治療中對皮質(zhì)類固醇反應(yīng)差的癥狀性放射性腦壞死患者中證據(jù)最充分。用貝伐單抗藥理作用為阻斷VEGF恢復(fù)血腦屏障功能，顯著減輕腦水腫和占位效應(yīng)，并隨之改善神經(jīng)癥狀。@貝伐單抗最佳的理想劑量和治療持續(xù)時間仍然無一致意見。最常見的劑量是每兩周10毫克/公斤或每三周7.5毫克/公斤。根據(jù)既往研究，應(yīng)用4周期貝伐單抗，然后每隔6至8周進行一次MRI監(jiān)測。放射性壞死復(fù)發(fā)時，可短期重復(fù)應(yīng)用。@到目前為止，貝伐單抗是治療放射性腦壞死的最佳療法，應(yīng)該考慮用于保守治療無效的有癥狀的患者。貝伐單抗可緩解癥狀、減少類固醇需求和明顯的影像學(xué)緩解，并可避免手術(shù)。由于潛在的毒副作用包括高血壓、蛋白尿、傷口延遲愈合以及血管事件，如顱內(nèi)出血和靜脈血栓栓塞癥，在開始治療之前應(yīng)謹(jǐn)慎選擇合適患者。貝伐單抗的禁忌癥包括腦出血患者和出血風(fēng)險高的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，如黑色素瘤。@SRS相關(guān)腦壞死的外科治療放射性腦壞死常表現(xiàn)為腫塊狀病變，需要手術(shù)切除。當(dāng)皮質(zhì)類固醇和抗血管生成策略不能滿意控制時，必須考慮手術(shù)切除。這種病變的神經(jīng)外科手術(shù)入路與原發(fā)性腫瘤沒有什么不同。其目標(biāo)是切除壞死的腫瘤和引發(fā)水腫的腦組織。標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)導(dǎo)航和顯微外科技術(shù)被用來切除壞死腫瘤和腦組織的強化區(qū)域。需注意由于貝伐單抗增加了手術(shù)傷口裂開的風(fēng)險，應(yīng)手術(shù)推遲到最后一次給藥4-6周后。@高壓氧治療放射性腦壞死高壓氧治療已被證明可以增強缺氧或壞死組織中的血管生成，減少纖維化，向周圍組織輸送更多的氧氣。每天治療的持續(xù)時間通常不到120分鐘，療程一般是20個療程。然而，根據(jù)患者的反應(yīng)，療程可能會重復(fù)。高壓氧的副作用通常較輕且可逆。嚴(yán)重威脅生命的副作用很少見。在接受治療的患者中，包括癲癇在內(nèi)的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率為1-2%，有癥狀的可逆性氣壓傷的發(fā)生率為15-20%，肺部癥狀的發(fā)生率為15-20%，可逆性近視的發(fā)生率為20%。近視是最常見的副作用，因為晶狀體的氧毒性，雖然是可逆的，但可以持續(xù)幾周到幾個月?？偠灾趷盒阅[瘤患者中使用高壓氧是治療皮質(zhì)類固醇難治性放射性腦壞死的一種選擇，特別是在手術(shù)不能切除病變的情況下。SRS腦壞死治療建議指南@皮質(zhì)類固醇、手術(shù)、貝伐單抗和高壓氧都可能是治療癥狀性放射性腦壞死的較好選擇。所選擇的方案應(yīng)該為患者提供毒性和侵襲性最小的解決方案。治療指南建議如下：(I)每隔2至3個月，接受SRS治療腦轉(zhuǎn)移的病人應(yīng)接受核磁共振掃描，以評估疾病對放射治療的反應(yīng)，并排除新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。所有的腦MRI掃描都應(yīng)平掃加強化，并包括灌注/彌散。(Ii)如果MRI掃描顯示可能是壞死性病變，并且患者沒有癥狀，建議單純觀察，每隔2-3個月重復(fù)掃描一次。(Iii)如果核磁共振掃描顯示可能是放射性腦壞死，病人有癥狀，則可給予低劑量的皮質(zhì)類固醇(即地塞米松)，以控制神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如果皮質(zhì)類固醇是耐受的，它們可以繼續(xù)使用，直到病變愈合。如果不能耐受皮質(zhì)類固醇，且水腫引起的神經(jīng)癥狀持續(xù)存在，則應(yīng)考慮其他治療干預(yù)措施。(Iv)對皮質(zhì)類固醇藥物無效或不耐受的患者。復(fù)習(xí)既往的放射病程、新的神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的時間和MRI掃描的變化。可行光譜檢查或腦PET CT檢查。如果兩組影像都不明確，且病變是可評估的，可以提供手術(shù)切除來切除腫塊。如果切除腫塊患者手術(shù)風(fēng)險較大，可嘗試活檢。活檢的目的是區(qū)分放射性壞死和活動性腫瘤，以便進行合理的治療。(V)如果病人不能接受手術(shù)或病變沒有引起明顯的腫塊效應(yīng)，可以給予貝伐單抗或高壓氧治療。如果一種療法無效，可以嘗試另一種療法。幸運的是，有癥狀的放射性腦壞死少見，并且存在很多治療選擇。事實上，已證明上述討論的所有方法對SRS引起的腦壞死都是有效的。后注：文獻報道還有一些方法可用于治療放射性腦壞死，如：藥物方面還可選擇己酮可可堿、鼠神經(jīng)生長因子等，非藥物方面如激光間質(zhì)熱療（屬微創(chuàng)侵襲性手段）。參考資料：The management of brain necrosis as a result of SRS treatment for intra-cranial tumorsUresh Patel, Ankush Patel, Charles Cobb, Tara Benkers, Sandra Vermeulendoi: 10.3978/j.issn.2218-676X.2014.07.05View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2218-676X.2014.07.052020年04月05日
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