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2021年04月06日
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王鵬飛主治醫(yī)師 禹城市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 正常人空腹血糖為3.9-6.1mmol/L，餐后兩小時血糖低于7.8mmol/L，通常情況下餐后兩小時血糖都略高于空腹血糖，出現(xiàn)這樣有悖邏輯的結(jié)果有可能是檢驗科在某個檢驗環(huán)節(jié)出了問題，但這種概率極低。餐后血糖低于空腹血糖還常見于以下幾種情況： 1、標(biāo)本采集及某些干擾因素的影響：例如，標(biāo)本放置時間過長，或患者服用 VitC 等，均會導(dǎo)致血糖檢測結(jié)果偏低。 2、降糖藥物的影響：例如，接受「三短一長」胰島素強化治療的患者，由于睡前中、長效胰島素用量不足，或者用量過大（低血糖后反跳性高血糖），均可導(dǎo)致空腹血糖升高；三餐前短效（或超短效）胰島素劑量過大，則可導(dǎo)致餐后血糖偏低。 3、肝病對糖代謝的影響：慢性肝病患者空腹血糖往往正常甚至偏低，進餐后，血糖迅速升高，30 分鐘即可達峰（＞10 mmol/L），隨后血糖開始下降，餐后 2～3 小時的血糖值可低于空腹血糖水平。 這是由于腸道迅速吸收葡萄糖，而肝臟不能相應(yīng)快速攝取葡萄糖，從而導(dǎo)致餐后血糖快速升高；2 小時后，由于反應(yīng)性胰島素分泌增加，肝外組織利用葡萄糖增多，致使餐后 2～3 小時血糖值低于空腹水平。 4、滋養(yǎng)性低血糖：主要見于某些胃切除術(shù)后的患者，由于其胃排空時間縮短，導(dǎo)致葡萄糖吸收過快，快速升高的血糖刺激胰島素大量分泌，導(dǎo)致隨后發(fā)生低血糖。 典型患者可于進餐半小時左右出現(xiàn)高血糖，約 1.5～3 小時出現(xiàn)低血糖，低血糖嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、昏迷乃至死亡。 5、糖尿病前期 或 2 型糖尿病早期伴發(fā)的反應(yīng)性低血糖： 此類患者空腹血糖正常或略高，「口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）」符合「糖耐量受損」或「2 型糖尿病」，患者往往在餐后 3～5 小時（即「下一餐前」）出現(xiàn)低血糖。 其原因可能與患者早時相胰島素分泌不足，導(dǎo)致餐后血糖輕度升高，高血糖刺激胰島素延遲分泌增強而導(dǎo)致低血糖。一般認為這是 2 型糖尿病的早期表現(xiàn)。 6、特發(fā)性功能性低血糖： 低血糖常發(fā)生于餐后 2～4 小時，癥狀一般較輕，每次發(fā)作持續(xù)時間較短（15～20 分鐘），多可自行恢復(fù)或稍進食即可緩解。臨床表現(xiàn)以交感神經(jīng)受興奮癥狀為主，如心慌、出汗、面色蒼白、饑餓感、手足震顫、軟弱無力等，大腦缺糖癥狀（如神志錯亂、抽搐等）較少見。 多見于焦慮、緊張、情緒不穩(wěn)定、神經(jīng)質(zhì)的中年婦女，進食高糖或高碳水化合物食物后容易誘發(fā)，發(fā)作時血糖可以正?；虻椭?2.8 mmol/L（50 mg/dl），但不會更低。 患者通常無糖尿病家族史，血漿胰島素水平、胰島素釋放指數(shù)均在正常范圍，能夠耐受 72 h 禁食（這點可與「胰島細胞瘤」鑒別）?！柑匕l(fā)性功能性低血糖」的發(fā)病機制不明，可能與胰島素敏感性增加、胰高血糖素反應(yīng)減弱、植物神經(jīng)功能紊亂等有關(guān)。2020年08月24日5328
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2020年07月12日1236
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 體虛者，或糖尿病患者尤其合并心腦血管疾病的老年病人，應(yīng)注意預(yù)防低血糖的發(fā)生。那么什么是低血糖？低血糖是指成年人空腹血糖濃度低于2.8mmol/L。糖尿病患者血糖值≤3.9 mmol/L即可診斷低血糖。低血糖癥是一組多種病因引起的以靜脈血漿葡萄糖（簡稱血糖）濃度過低，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細胞缺氧為主要特點的綜合征。 低血糖有何表現(xiàn)？低血糖的癥狀通常表現(xiàn)為出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)精神不集中、躁動、易怒甚至昏迷等。 如何預(yù)防低血糖？1.制定適宜的個體化血糖控制目標(biāo)。2.進行糖尿病教育：包括對患者家屬的教育，識別低血糖，了解患者所用藥物的藥代動力學(xué)，自救方法等。3.充分認識引起低血糖的危險因素：①定時定量進餐，如果進餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量；②運動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入；③酒精能直接導(dǎo)致低血糖，避免酗酒和空腹飲酒。4.調(diào)整降糖方案：合理使用胰島素或胰島素促分泌劑。5.定期監(jiān)測血糖，尤其在血糖波動大、環(huán)境、運動等因素改變時要密切監(jiān)測血糖。 發(fā)生低血糖怎么辦？一是解除低血糖癥狀，二是糾正導(dǎo)致低血糖癥的各種潛在原因。對于輕中度低血糖，口服糖水、含糖飲料，或進食糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩解。對于藥物性低血糖，應(yīng)及時停用相關(guān)藥物。重者和疑似低血糖昏迷的患者，應(yīng)及時測定毛細血管血糖，甚至無需血糖結(jié)果，及時給予50%葡萄糖40～60ml靜脈注射，繼以5%～10%葡萄糖液靜脈滴注。神志不清者，切忌喂食以免呼吸道窒息。重要信息：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團隊長期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松、內(nèi)傷雜病及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。門診掛號請參考本網(wǎng)站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)指導(dǎo)》。2020年04月03日3195
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李明霞副主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 胰島素自身免疫綜合征（IAS）是由血中非外源性胰島素誘導(dǎo)的胰島素自身抗體及高濃度免疫活性胰島素所致的自發(fā)性低血糖癥。 1970 年，HIRATA首次報道了由胰島素結(jié)合自身抗體 引起的 1 例嚴(yán)重低血糖癥，稱為胰島素自身免疫綜合征(IAS)， 現(xiàn)也可稱為自身免疫性低血糖(AIH)。經(jīng)典的 IAS 診斷依據(jù) 為無外源性胰島素應(yīng)用，自發(fā)性的嚴(yán)重低血糖，高胰島素水平， 胰島素自身抗體陽性，同時排除胰島素瘤及其他原因所致的低血糖。 隨著對該疾病研究不斷地深入，我們發(fā)現(xiàn)一些 糖尿病患者長期應(yīng)用胰島素后也導(dǎo)致 IAS，這與經(jīng)典的 IAS 診 斷不符，國內(nèi)學(xué)者稱之為自身免疫綜合征EIAS IAS被列為繼胰島素瘤和胰腺外巨大腫瘤之后引起自發(fā)性低血糖的第三大原因。很容易被漏診和誤診。 化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有巰基( -SH) 的藥物是導(dǎo)致IAS 發(fā)病的主要誘因之一。這類藥物包括他巴唑、巰基丙酮、谷胱甘肽、青霉胺、ACEI如巰甲丙脯酸、金黃色硫葡萄糖、硝酸酯類藥物等。 多數(shù)學(xué)者認為巰基( - SH) 與胰島素的S-S 鍵相互作用,使內(nèi)源性胰島素發(fā)生變構(gòu),觸發(fā)免疫反應(yīng)而產(chǎn)生IAA。IAA 的出現(xiàn)是IAS 發(fā)病的關(guān)鍵。但這種變構(gòu)是可逆的,一旦停用此類藥物,胰島素抗原抗體逐漸消失,低血糖可自然緩解。 應(yīng)用外源性胰島素后 EIAS 或 IAS 患者均可見 IAA 呈陽性反應(yīng)，但兩者仍有不同，前者產(chǎn)生的抗體親和力高， 不易解離，滴度低，并且隨著時間逐漸減少，所以低血糖不會反復(fù)出現(xiàn)。但在實際臨床中，一些抗體檢測結(jié)果為陰性并不排除 EIAS 診斷。 低血糖原因可能是體內(nèi)產(chǎn)生的胰島素自身抗體與胰島素的結(jié)合是可逆的,只是擴大了胰島素的“儲存池”,即胰島素總量增加,游離胰島素含量正常,當(dāng)胰島素與抗體大量解離時,則產(chǎn)生低血糖癥狀。同時存在胰島細胞增生、肥大,低血糖對胰島細胞分泌胰島素的反饋抑制作用減弱,致使血糖低于正常時仍有內(nèi)源性胰島素分泌,這部分病人多病情嚴(yán)重,需要手術(shù)切除部分胰腺。 IAS 以反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重低血糖為主要臨床特征。開始以頭痛、焦慮、饑餓感等副交感神經(jīng)興奮的癥狀為主,進而血糖降低,表現(xiàn)出汗、震顫、心悸、乏力、皮膚蒼白等交感神經(jīng)興奮癥狀,若血糖進一步下降,可導(dǎo)致低血糖休克或昏迷。 患者發(fā)病時血糖均< 2. 8mmol/ L ,進食或靜脈輸注葡萄糖水后上述癥狀很快緩解,符合Whipper 三聯(lián)征。 多數(shù)患者表現(xiàn)為夜間或清晨反復(fù)發(fā)作的空腹或餐后反應(yīng)性低血糖,類似于胰島素瘤容易誤診。也有部分患者出現(xiàn)低血糖的時間不規(guī)律,尤其病程較長、年齡較大者,可表現(xiàn)為無癥狀性低血糖,以昏迷為首發(fā)癥狀,具有潛在的生命危險。 OGTT 試驗及延時試驗可誘發(fā)低血糖,多在空腹和3h 以后出現(xiàn);餐后1h、2h 血糖多升高,可達糖耐量減低甚至糖尿病水平,容易誤診為輕型糖尿病。同時放射免疫法測定血漿胰島素和C 肽水平均明顯高于正常,容易誤診為胰島素瘤。 IAS的診斷: ①未使用外源胰島素和降血糖藥物而反復(fù)出現(xiàn)自發(fā)性低血糖； ②血液中免疫活性胰島素或(和) C 肽水平升高， 但需要注意IAS 可導(dǎo)致胰島素的放射免疫法測定呈假陰性表現(xiàn)； ③胰島素自身免疫性抗體( IAA) 滴度明顯升高； ④排除其他原因低血糖（注意與胰島素瘤和輕型糖尿病相鑒別）。 EIAS的診斷:①糖尿病患者使用外源性胰島素，反復(fù)夜間及凌晨低血糖，餐后表現(xiàn)為正?；蜉^高血糖水平。 ②胰島素和C肽“分離現(xiàn)象”。 ③胰島素自身免疫性抗體( IAA) 滴度明顯升高； 排除其他原因低血糖。 EIAS、IAS治療目的主要是消除胰島素自身抗體,糾正并預(yù)防低血糖發(fā)作。 IAS病人宜進低碳水化合物飲食，少食多餐以避免低血糖反應(yīng)發(fā)作?；颊呔韪淖冿嬍沉?xí)慣，少食多餐，避免高糖攝入刺激內(nèi)源性胰島素的釋放，適量高蛋白飲食，提高機體自身免疫力。 在控制飲食的同時聯(lián)合阿卡波糖等口服藥，口服藥物中阿卡波糖能夠使機體延長碳水化合物的吸收，避免刺激內(nèi)源性胰島素進一步釋放，同時又可以延長食物吸收入血的時間從而起到消峰去谷的作用。血漿置換可使IAA減少，低血糖得到緩解，不作為常規(guī)的治療方法。 低血糖反應(yīng)發(fā)作時采取急救措施 依據(jù)癥狀輕重可進食糖類或靜點高滲葡萄糖以免低血糖造成永久性腦損傷。存在胰島細胞增生、肥大,這部分病人多病情嚴(yán)重,需要手術(shù)切除部分胰腺。 IAS的病程呈自限性，預(yù)后一般良好。大約82%的病人不經(jīng)任何治療而獲自然緩解。低血糖發(fā)作頻率逐漸減少，多數(shù)在一年內(nèi)消失 。雖然IAS 患病率低,但病情嚴(yán)重,在臨床工作中遇到自發(fā)性低血糖患者應(yīng)注意與該病相鑒別,減少因誤診和漏診給患者帶來的不必要損失。EIAS在胰島素應(yīng)用期間出現(xiàn)低血糖或血糖波動較大時，往往認為是胰島素劑量過大或劑型不符引起，從而造成誤診。對于長期使用胰島素后通過調(diào)整劑量或劑型后低血糖癥狀仍不能被糾正，或出現(xiàn)血糖波動較大時，應(yīng)考慮到EIAS的診斷，建議查 IAA 抗體，以及 OGTT、胰島素和 C 肽釋放試驗，避免漏診或治療不當(dāng)。2020年03月25日12349
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李云華副主任醫(yī)師 東營市河口區(qū)河口街道衛(wèi)生服務(wù)中心 全科 大家好，我是李云華醫(yī)生，下面我們接著上面一個話題再繼續(xù)探討上一個話題，我們講了為什么患者的餐后血糖水平反而會低于患者的空腹血糖水平，那么除了糖尿病前期或糖尿病早期的患者還有沒有其他的原因呢，比如說是功能性低血糖，這類患者多數(shù)會發(fā)生在餐后兩個小時左右患者可以表現(xiàn)為你像心慌啊，饑餓感非常明顯，焦慮感，而且患者可能會出現(xiàn)四肢無力的一系列癥狀，那么發(fā)生這種功能性低血糖的原因還不是特別明確，而且這類患者呢，也可能并不是糖尿病患者。 嗯，我們考慮它的原因可能是和進食一些高糖的食物而導(dǎo)致了胰島素的分泌紊亂所導(dǎo)致的，所以我們既然是功能性的就不用去深究它發(fā)生的原因是什么，平時就注意飲食上盡量不要吃一些高糖的食物就可以了。 在這種情況呢，是一種營養(yǎng)性的低血糖，這種營養(yǎng)性低血糖一般就發(fā)生在胃切除的患者，你想如果患者胃切除以后這樣葡萄糖就會快速的吸收快速吸收以后呢，就會導(dǎo)致胰島素大量的釋放，所以就會導(dǎo)致血糖水平出現(xiàn)迅速下降，那么發(fā)生這種情況，我們應(yīng)對呢就注意平時飲食上少量多餐，平時呢，我們可以吃一些你像脂肪啊，蛋白質(zhì)之類的食物來預(yù)防盡量的少吃一些淀粉類的食物。 再一種情況呢，就是某些藥物的影響，你2020年03月14日1279
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 （1）「低血糖」是一個單純的生化指標(biāo)，表明患者血糖水平達到低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，但它不涉及癥狀的有無； （2）「低血糖癥」是指患者血糖水平達到低血糖標(biāo)準(zhǔn)，同時還伴有低血糖癥狀； （3）「低血糖反應(yīng)」是一個臨床概念，指患者具有低血糖的癥狀與體征（如心慌、出汗、手抖等），但對其血糖值沒有規(guī)定要求，多數(shù)情況下低于正常，但也可以正?；蚵愿?。 因此，「低血糖」和「低血糖癥」是嚴(yán)格按照血糖值判斷的，而「低血糖反應(yīng)」則不然。2020年01月08日2087
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