大皰性類天皰瘡

天皰瘡和大皰性類天皰瘡是常見于中老年人的自身免疫性皮膚病，具有皮膚起紅斑、水皰、糜爛、感染伴有瘙癢、疼痛等特點(diǎn)，嚴(yán)重者遍及全身，甚至危及生命。多數(shù)病人的病因并不清楚，但是經(jīng)過醫(yī)生仔細(xì)詢問，可能發(fā)現(xiàn)部分病人的發(fā)病與某些藥物有關(guān)。從化學(xué)結(jié)構(gòu)上來說，可以引起天皰瘡的藥物主要分為三類：含有巰基自由基的藥物（如卡托普利、青霉胺、硫代硫酸鈉金等）、酚類（如利福平、甲基多巴等）以及非巰基壬基酚類藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子通道阻滯劑、格列本脲等），這些藥物通過不同的作用機(jī)制引起天皰瘡。國內(nèi)報(bào)道引起天皰瘡的藥物有：阿莫西林、頭孢菌素、卡托普利、利福平、青霉胺，也有抗癲癇藥物引起天皰瘡的報(bào)道。能夠誘發(fā)大皰性類天皰瘡的藥物很多，常見的包括以下幾類：利尿藥、抗生素(包括β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、磺胺類)、非甾體類抗炎藥、抗代謝藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。光化學(xué)療法治療某些皮膚病時(shí)也有誘發(fā)大皰性類天皰瘡的報(bào)道。還有一些藥物雖然引起大皰性類天皰瘡的情況較為少見，但文獻(xiàn)中也有報(bào)道，包括鈣通道阻滯劑硝苯地平和氨氯地平等。在一些嬰幼兒注射疫苗時(shí)，也出現(xiàn)過引起大皰性類天皰瘡的情況。這些藥物中含硫基的藥物，尤其是硫醇化合物以及磺胺類衍生物，更較為常見?？偟膩碚f，青霉胺、呋塞米、光化學(xué)療法引起者最為多見。因此，患有天皰瘡和大皰性類天皰瘡等自身免疫性大皰病的病人應(yīng)該將所服用的藥物告訴醫(yī)生，醫(yī)生也應(yīng)該仔細(xì)詢問這類病人發(fā)病前服用過的藥物，醫(yī)生與病人一起分析藥物誘發(fā)的可能性。由于天皰瘡和大皰性類天皰瘡多發(fā)生于中老年人，合并其他疾病較多見，服用的藥物可能有多種。因此，多數(shù)情況下很難明確這兩種疾病是藥物誘發(fā)的或是何種藥物誘發(fā)的。如能夠明確所患的天皰瘡或大皰性類天皰瘡是特定的藥物引起的，首選要停用這些藥物，繼而在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)治療，多數(shù)病人可以得到較好的治療效果。

鑒別診斷 應(yīng)與獲得性大皰性表皮松解癥(EBA)相鑒別。這兩個(gè)病的共同之處是老年發(fā)病；張力性大皰；病理上為表皮下皰；DIF為BMZ帶狀I(lǐng)gG和/或C3沉積所致熒光。 鑒別要點(diǎn)： ①BP好發(fā)于四肢屈側(cè)，而EBA好發(fā)于易受摩擦、外傷的肢端及肘、膝等關(guān)節(jié)伸側(cè)； ②BP的浸潤(rùn)以嗜酸性粒細(xì)胞為主，而EBA以中性粒細(xì)胞為主； ③以“鹽裂皮膚”作DIF， BP熒光染色在鹽裂皮膚的表皮側(cè)，而EBA的熒光在鹽裂皮膚的真皮側(cè)。治療 原則是早診斷，早治療。治療越及時(shí)，皮損控制越快，預(yù)后越好。 首選糖皮質(zhì)激素，常采用強(qiáng)的松(Prednisone)，用量視皮損范圍及病變嚴(yán)重程度而定. 對(duì)皮損面積占體表不到10%的輕癥病例 ， 初始劑量一般為30mg/天，對(duì)皮損占體表30%的中癥病例，為40--50MG(mg/天)，對(duì)皮損超過體表50%的重癥病例， 則需60--80MG(mg/天)，如果在3--5天內(nèi)不能控制病情 ， 仍不斷有新出疹，則應(yīng)及時(shí)增加藥量。在控制了皮損并維持一至二周后逐漸減藥， 達(dá)到一個(gè)維持量。 減藥應(yīng)積極又穩(wěn)妥， 當(dāng)減藥至15-20mg/日時(shí) ， 可漸改為隔日服藥。在減藥過程中應(yīng)密切觀察病情變化，一旦有新出疹， 則應(yīng)暫仃減藥。對(duì)重癥患者當(dāng)使用了大劑量皮質(zhì)激素仍不能控制病情，可合并使用免疫抑制劑如氨甲蝶呤 ，環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素，雷公滕多甙等，具體用法請(qǐng)參閱天皰瘡節(jié)。 大皰性類天皰患者大多年邁，常常伴發(fā)其他疾病，當(dāng)患有糖尿病、結(jié)核等不能使用皮質(zhì)激素時(shí)，可采用口服四環(huán)素500mg，每天4次或美滿霉素100mg，每天2次，及煙酰胺200mg，每天3次，對(duì)部分患者、尤其是輕癥患者有效。 支持療治療是很重要的，由于患者大多年邁，應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持水電介質(zhì)平衡。在治療期間應(yīng)注意皮質(zhì)類固醇的副作用及所產(chǎn)生的合并癥。

大皰性類天皰瘡好發(fā)于60歲以上人群。以在紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)皰壁緊張的水皰、大皰為特點(diǎn)，手足、四肢最多見，也可泛發(fā)全身；伴有程度不等的瘙癢。病程冗長(zhǎng)，呈慢性經(jīng)過，反復(fù)發(fā)作。歐美報(bào)道該病的死亡率從12％～69％不等，但瑞金醫(yī)院皮膚科從大量、長(zhǎng)時(shí)期的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，由于該病以老年人為多，多有高血壓、糖尿病、心、腦等器官病變，很多患者往往不是死于疾病本身，而是死于糖皮質(zhì)激素等的副作用。從2006年以來首次在國內(nèi)對(duì)大皰性類天庖瘡的治療進(jìn)行改革，將傳統(tǒng)的口服或靜脈滴注大劑量糖皮質(zhì)激素改為外用激素治療，顯著減少了致死性并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高了患者的生存率。類天皰瘡患者在日常生活與治療中要注意：1．祛除恐懼心理，保持樂觀，樹立信心，以積極的態(tài)度對(duì)待，配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。2．予以低脂肪、高蛋白的飲食，無須忌口，但有口腔糜爛時(shí)避免進(jìn)食辛辣刺激食物。3．常洗浴，水溫不宜過熱，浴后及時(shí)涂藥，利于外用藥的吸收。4．堅(jiān)持外用藥的涂抹，外用治療雖然起效較慢，但副作用少、預(yù)后好。5．涂藥時(shí)注意室內(nèi)溫度，避免感冒著涼。6．新發(fā)的水皰不宜自行用手弄破，破潰結(jié)痂處也不宜用手摳剝，避免皮膚感染。7．選擇柔軟寬松的棉質(zhì)衣褲，保持床單位清潔。8．定期門診隨訪，調(diào)整藥物治療劑量和類型?！按蟀捫云つw病”專病門診時(shí)間：周一上午。變壓4IgG1瑞金醫(yī)院皮膚科在對(duì)大皰性類天皰瘡的治療中發(fā)現(xiàn)某些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和疾病的嚴(yán)重度有關(guān)，如外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白水平、類天皰瘡抗體水平與種類等，因此出院后要堅(jiān)持門診隨訪，定期復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果指導(dǎo)臨床治療，加快疾病痊愈，降低副反應(yīng)的發(fā)生。

又稱老年天皰瘡，為一種好發(fā)于老年人的慢性大皰性皮膚病，病理為表皮下水皰，預(yù)后較好?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)理】一般認(rèn)為是自身免疫性疾病，大部患者血清中有抗基底膜帶自身抗體，抗原抗體結(jié)合導(dǎo)致基底膜帶損傷形成水皰?！九R床表現(xiàn)】大部患者發(fā)病年齡在60歲以上，男女發(fā)病率相近，偶可發(fā)生于兒童。在紅斑或外觀正常皮膚上出現(xiàn)櫻桃大至核桃大水皰，皰壁緊張，不易破，皰液澄清或混有血液，尼氏征多為陰性。皰破后顯糜爛結(jié)痂，愈合較快，遺留色素沉著。好發(fā)于四肢屈側(cè)及胸腹部，常先發(fā)子某一部位，半月至數(shù)月后發(fā)展至全身，伴瘙癢，約20%患者發(fā)生口腔黏膜損害，且通常較輕。根據(jù)皮損范圍、形態(tài)可分以下幾型。（1）泛發(fā)性大皰型：此型最常見。（2）小皰型：成群小皰類似皰疹樣皮炎。（3）紅斑型：以紅斑為主，類似多形性紅斑。（4）多形性類天皰瘡：較少見，發(fā)病年齡通常在50歲以下，在軀干和，四肢伸側(cè)，有群集紅斑、丘疹和水皰。（5）限局性大皰性類天皰瘡（LBP）：約占類天皰瘡的15%，好發(fā)于女性下肢；亦可局限于頭面部或上肢。（6）結(jié)節(jié)性類天皰瘡：皮損類似結(jié)節(jié)性癢疹，DIF顯示類天皰瘡特征。本病病程慢性，部分患者2～6年可自然緩解，但年老體弱損害廣泛者亦可因本病或治療副作用而死亡?！驹\斷及鑒別診斷】1.好發(fā)于老年人，有泛發(fā)或限局性大皰，位于紅斑或正常皮膚上，壁緊張，破后易愈。2.組織病理 取新發(fā)損害可見表皮下張力性水皰，皰頂為完整的表皮，皰內(nèi)有酸性和中性粒細(xì)胞，皰底真皮有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。3.免疫病理 取紅斑或水皰附近正常皮膚DIF檢查；90%以上患者可見基底膜帶有旌續(xù)線狀I(lǐng)gG和C3沉積；免疫電鏡可見這些沉積物位于基底細(xì)胞胞漿膜下的透明板內(nèi)；IIF檢查約70%患者血中有抗基底膜帶抗體，主要為IgG，但抗體滴度與病情活動(dòng)性無平行關(guān)系?！局委煛靠蓞⒄仗彀挴彽闹委?。1.糖皮質(zhì)激素 用量比治療尋常性天皰瘡者低些，減量亦可稍快些。皮疹局限的輕癥患者用潑尼松30mg/d，皮疹較廣者用，40～50mg/d，嚴(yán)重泛發(fā)性大皰用60～80mg/d。如劑量適當(dāng)，3～5d即可見效，水皰干涸，無新發(fā)損害，7～10 d大部損害愈合，紅斑消退，維持此量1周后即可逐漸減量，直至用10～15mg/d維持量，治療數(shù)月后逐漸停藥。如開始劑量未能控制病情，仍有新發(fā)損害者，可增加原劑量的30～50%，如需長(zhǎng)期用藥，當(dāng)減至30～40mg/d時(shí)，改為隔日給藥。病情嚴(yán)重或頑固者亦可采用沖擊療法（單用糖皮質(zhì)激素或與環(huán)磷酰胺聯(lián)合沖擊治療）。2.免疫抑制劑 如硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺，2mg/kg/kg/d，與糖皮質(zhì)激素合用，可減少激素用量。病情較輕或激素治療有禁忌證者亦可單獨(dú)用免疫抑制劑。亦有用甲氨喋呤（MTX）、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素或霉酚酸酯治療有效的報(bào)道。3．DDS與糖皮質(zhì)激素合用，可減少激素用量。有作者推薦用潑尼松30mg/d，加DDS100mg/d的治療方案。4.四環(huán)素與煙酰胺療法 四環(huán)素用量1～2g／d，分2～4次口服煙酰胺300～1500mg/d，分3次服，用藥后1～2周即可見效，3～4周皮損多可消退，逐漸減量或停藥，如復(fù)發(fā)再用同樣治療仍可見效。其機(jī)制為四環(huán)素有明顯的抑制白細(xì)胞趨化作用，煙酰胺可穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止其脫顆粒，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，并能抑制3，5-環(huán)磷腺苷磷酸二酯酶，還可抑制溶酶體酶的釋放，此2藥合用有協(xié)同作用。此種療法副作用小，值得應(yīng)用。也有報(bào)告單用四環(huán)素0.5～1g／d，口服2～3周使皮損完全消退者；紅霉素亦有類似效果。5.其它 磺胺嘧啶（SP）、復(fù)方新諾明等可用于局限型或較輕的患者。病情嚴(yán)重者亦可用血漿交換或IVIG治療。6.中醫(yī)中藥治療 與天皰瘡相同，但本病多為老年人，在清熱、解毒、利濕方劑中，可加用補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰藥物。 7.局部治療 同天皰瘡，限局型外用糖皮質(zhì)激素治療有較好療效。本文系王寶崇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。