大骨關節(jié)病

史占軍 南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院關節(jié)與骨病外科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導師。中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組委員、中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會關節(jié)外科專業(yè)委員會常委、廣東省關節(jié)外科學會副主任委員、中國殘疾人協(xié)會肢體康復委員會關節(jié)學組常委、華裔骨科學會中國分會常務理事、亞太人工關節(jié)學會中國分會常務理事。走進史占軍教授的辦公室，辦公桌上擺著的一架單反相機迅速吸引了我們的眼球。史教授笑說，自己雖然算不上專業(yè)人士，但算得上是攝影“發(fā)燒友”。他的攝影作品，干凈，素美，一如他的手術風格。史教授尤其擅長高難度的髖膝關節(jié)置換、翻修手術，目前已經(jīng)完成4000余例人工關節(jié)置換手術，為10余個省自治區(qū)的百多家大醫(yī)院的高難度手術提供過手術幫助，病人從年輕小伙子到百歲老人。于是，采訪很自然地從關節(jié)外科的問題開始。飲酒漢，小心關節(jié)被換中國人聚餐交際，頗多講究人情，酒總是聚會上少不了的老友，情到深處一口悶，不喝不給別人面子，喝多傷身子，在眾多cheer（干杯）聲中，不知不覺，數(shù)杯已經(jīng)下肚。普通人如此，醫(yī)生也無法免“俗”?！叭魏螙|西，講究個適量。”平時偶爾飲幾小杯，舒緩心情，講個生活品質(zhì)，娛樂休閑一把也未嘗不可?！暗?，如果過量飲酒，則容易誘發(fā)股骨頭壞死?！笔氛架娭赋?。有數(shù)據(jù)顯示，成人累積飲用150 L 純酒精( 每周累計飲酒400 mL)易引起股骨頭壞死。在我國，更換人工髖關節(jié)的最多病癥是成人股骨頭壞死和骨性關節(jié)炎?！笔氛架娊榻B道，而股骨頭壞死多發(fā)于男性病人。長期大量飲酒，可造成酒精在體內(nèi)的蓄積，導致血脂增高，血液越來越黏糊，血流速度減緩，出現(xiàn)血管堵塞，造成骨壞死。大部分股骨頭壞死病人被發(fā)現(xiàn)時病情已經(jīng)較嚴重。因為該病的早期癥狀不明顯，疼痛相對比較輕微，對生活影響不是很大。于是很多人認為這只是扭傷而已，沒有去醫(yī)院檢查?！凹幢闶亲鰴z查，早期X光片也不能發(fā)現(xiàn)問題?！笔方淌诒硎荆殴舱駲z查是目前能早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死的一個重要手段。因此建議那些長期飲酒、以及曾經(jīng)出現(xiàn)外傷的人，如果感覺不明原因的髖部疼痛，最好去醫(yī)院查明原因。生活質(zhì)量最重要，手術年齡不是大問題 “關節(jié)置換的最佳年齡是60-65歲?！笔氛架娬f。從人工關節(jié)使用年限和人的壽命來看， 60歲以后再換人工關節(jié)比較合適，太年輕的人換人工關節(jié)，可能在晚年需要再做一次手術更換年久“報廢”的人工關節(jié)。但是，這是否意味著年輕人就不要做關節(jié)置換手術？“這關乎個人理念，人活著不能等老了后再去在乎生活質(zhì)量吧?！笔氛架娬f。例如，人工關節(jié)可以在體內(nèi)使用的時間是25-30年（90％的病人），如果一個20來歲的年輕人患了強直性脊柱炎需要做關節(jié)置換，難道真的要因為幾十年后可能的手術而一直忍耐各種疼痛與不便直到60歲嗎？史占軍指出，對于20多歲的年輕人，如果年輕時生活質(zhì)量不好，等到老了才想著提高生活質(zhì)量，不現(xiàn)實。雖然等到60歲的時候做手術最適合，但是被動等待并非上策。另外，現(xiàn)在的手術技術和人工關節(jié)的質(zhì)量都在不斷提高，使用年限在不斷延長，對年輕的病人來說，如果使用合適的人工關節(jié)比如陶瓷摩擦面的關節(jié)，或許這輩子也不用再次手術更換了，何不先好好珍惜和過好年輕時期的生活？而對于老年人來說，“不要認為花錢換關節(jié)是對家人造成太大拖累。其實，在生活上對家人造成拖累才是最大的拖累。能夠讓家人不用擔心你的身體，這才能讓家人更好的放心工作?！笔氛架娬f道。事實上，在是否選擇手術的問題上，醫(yī)生首先會考慮病人的需要。如果病人的目的只單純要求不痛，那可以考慮不做手術，病人只要呆在床上不動關節(jié)就不會太痛了，但是如果要求高質(zhì)量的生活，想要不拖累家里甚至對家庭繼續(xù)有所貢獻比如買買菜洗洗衣服什么的，還是會建議手術?！斑@也是手術的最終目的：減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。”據(jù)史占軍介紹，現(xiàn)在基本都能做到無痛手術，手術前進行超前鎮(zhèn)痛，可避免中樞神經(jīng)過度興奮，明顯降低甚至消除周圍組織損傷后的中樞致敏作用，術后鎮(zhèn)痛藥用量也可以減少。無論是髖還是膝關節(jié)置換手術，病人一般來說術后48小時內(nèi)即可下地練習走路了?！艾F(xiàn)在，基本沒有病人抱怨手術疼痛忍受不了，但倒退到十年前，這種情況還是很多的?！毕リP節(jié)保健要減肥，運動方式有講究膝關節(jié)骨性關節(jié)炎最多見于女性老年病人，談及如何保護好膝關節(jié)，預防關節(jié)毛病，史占軍表示，很重要的一點就是減肥。“一個本身體重80斤的人，長到120斤，那就相當于每天背著40斤東西走路，天天干重體力活 ，關節(jié)磨損能不大么。” 史占軍打趣道。他坦言，自己以前也減過肥 ?！霸?jīng)最重的時候85公斤，最后減到過75的樣子 。減肥不是一天的事，是個長期任務，減肥不可以不吃東西，不吃東西絕對不行，當然，餓了就吃，肥也是減不下來的。”減肥離不開運動，可是，選擇適當?shù)倪\動方式很重要?！吧倥郎蕉嘤斡径嘧呗肥亲詈玫倪\動方式。”史占軍如是說。很多人熱愛爬山，但是有資料顯示上山和下山時，膝關節(jié)的負重分別是體重的3倍和7倍。曾經(jīng)遇到一位病人，才40歲左右，但是關節(jié)檢查令人大吃一驚，兩個膝關節(jié)磨損情況十分嚴重，究其原因，原來這位病人是狂熱的爬山愛好者，爬山如同吃飯睡覺，是每天必修課。建議登山愛好者們尤其是老年人盡量避免走比較陡峭的坡路和多級臺階，選擇稍平緩的道路，慢慢爬，也可手扶墻或欄桿，或者使用手杖，等雙腳在同一個臺階后再邁下一步。史占軍告訴記者，自己是籃球迷，以前有過“籃板王” 的稱號，一天一小時籃球從不間斷。后來發(fā)現(xiàn)，隨著年紀增大，彈跳能力日趨下降?！昂髞硪粋€禮拜打一次，打完關節(jié)就疼痛一個禮拜，可是過了一個禮拜還是又接著打?！笔氛架娦Φ?。“當然這樣并不利于關節(jié)的保養(yǎng)。”他坦言，上次體檢時，他發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)半月板損傷，關節(jié)老化?！斑@回要與籃球徹底絕緣了！所以啊，我現(xiàn)在決定加入游泳大軍的行列。對于關節(jié)乃至全身的健康都有積極作用，不過還是會懷念籃球場上酣暢淋漓的感覺?！泵總€人都有自身的愛好，很多人并不愿意因其有所弊端而放棄能給自己帶來樂趣的愛好和運動。其實，什么東西都不要過度，適量保持就好。那么人工關節(jié)置換手術后可不可以運動呢？“沒有必要因為要保養(yǎng)更換的人工關節(jié)而太多降低生活質(zhì)量，一般的生活運動不會影響人工關節(jié)的使用壽命太多，當然太劇烈運動還是不要做比較好。“就像一輛小轎車，非要當貨車來用，那磨損就會加快很多?！薄吧畛嘶畛鼋】担P乎品質(zhì)問題。”史占軍表示。 訪談手記“對自己好點，這一生不是很長；對身邊人好點，下輩子不一定還能遇上。關心自己，善待他人，人生不光是為了工作，工作是為了更好的生活。”采訪結束后，史占軍教授簡單的一條短信讓筆者忍不住會心一笑。誰說醫(yī)生皆 “瘋狂陀螺”，誰說醫(yī)生都是冷漠鐵心，誰說醫(yī)生不懂享受生活。其實，醫(yī)者，也仁心。其實，醫(yī)者，也品生活。

骨關節(jié)病的早期可以通過功能鍛煉和輔助治療，達到緩解疼痛等癥狀、延緩疾病發(fā)展速度的目的。方法包括：減肥，控制體重：通過減肥和控制體重可以減少關節(jié)的負重，減少軟骨的磨損，減輕炎癥，從而減輕疼痛，延緩病情發(fā)展。必要時可以使用手杖達到減輕負重的目的。功能鍛煉：生命在于運動，運動可以保持現(xiàn)有的關節(jié)功能，防止肌肉萎縮以及骨質(zhì)的鈣離子丟失。提高生活質(zhì)量使致殘減少最小程度。保護關節(jié)不要受損傷，避免關節(jié)受到反復的沖擊或旋轉扭傷，盡量減少登高運動。運動項目包括：游泳、散步、騎車，仰臥位時直腿抬高，或抗阻力訓練。在關節(jié)不負重的情況下伸屈到位。同時糾正不正確鍛煉方法：負重過多，勞動過累，上、下樓過多，爬山過多、應減少下蹲起立的次數(shù)，在鍛煉運動時要做到適量為主，不宜過累。肌肉鍛煉特別強調(diào)股四頭肌的鍛煉。物理治療：熱敷：濕熱治療，熱水浴、石蠟浴，蒸氣浴、溫泉浴。干熱療法。 冷敷：急性期可以使用冰袋，減輕腫脹與止痛，循環(huán)不良者禁用冷敷。體療：體療按摩可以增加局部血液循環(huán)，按摩師對疾病要非常了解。支具：急性期使用夾板或石膏支具，有利于炎癥的盡快小腿，同時可以減輕畸形的發(fā)生。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：痛區(qū)皮下放電極，脈沖電刺激。TENS阻斷神經(jīng)信號傳導并改善對痛覺的感受。針灸：刺激大腦與神經(jīng)中樞釋放天然鎮(zhèn)痛物質(zhì)。中醫(yī)中藥：辯證施治,驅風除濕、活血化瘀、舒筋止痛。

典型病例病人，女，66歲，主訴雙側腹股溝和大腿外側疼痛4年。起初癥狀先為右側，自服各種非甾體消炎止痛藥，但僅能部分緩解疼痛癥狀。根據(jù)她的MRI檢查結果，初步診斷為股骨頭壞死?；颊呒韧懈哐獕?、二尖瓣脫垂和抑郁癥，25年前曾行全子宮切除術。沒有明顯骨壞死的危險因素。平時服用絡活喜、氫氯噻嗪、莫比可、奧美拉唑和帕羅西丁。MRI掃描顯示骨髓彌漫性信號改變，并沒有骨壞死特征性改變（如雙線征等）。實驗室檢查包括血細胞分類、血沉、C反應蛋白、HLA-B27等未發(fā)現(xiàn)異常。隨著癥狀加重，6周后患者生活無法自理，而此時X線片僅可以看到雙側髖關節(jié)、膝關節(jié)和脊柱輕度退變的表現(xiàn)。風濕科醫(yī)生遂建議其服用皮質(zhì)激素，患者服用甲潑尼龍后癥狀緩解約3月，隨后再次加重。X線檢查發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了顯著變化。體格檢查 初診時患者僅有輕度跛行，雙側步態(tài)輕度異常，髖關節(jié)活動度正常，只有在內(nèi)旋時腹股溝有輕度不適。左側大轉子輕壓痛，Stinchfield’s試驗右側（+），左側（-）。棘突無壓痛，雙側直腿抬高試驗（-），神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙下肢肌力5級，感覺正常，膝踝反射均正常。到第3次隨訪時，患者由于疼痛，在扶拐的情況下行走也十分困難。髖關節(jié)活動也明顯受限，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯異常。影像檢查第1次就診時骨盆平片顯示雙側髖關節(jié)基本正常,5個月后第2次就診骨盆平片顯示髖關節(jié)輕度退行性改變，如關節(jié)間隙稍狹窄，以右側更明顯一些，未見明顯骨贅，股骨頭的輪廓正常。再過了4個月，第3次復診時骨盆平片顯示雙側股骨頭明顯塌陷吸收，兩側非常對稱。 鑒別診斷1.化膿性關節(jié)炎2.神經(jīng)性關節(jié)炎3.骨壞死4.風濕類關節(jié)炎（強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎等）5.結晶性關節(jié)炎（痛風、假性痛風等）治療經(jīng)過.根據(jù)放射影像學的發(fā)現(xiàn)和實驗室檢查的結果，我們做出快速進展型破壞性關節(jié)病的診斷，病人選擇分期髖關節(jié)置換手術。先置換左側髖關節(jié)，選擇非骨水泥型假體，股外側入路。手術后出現(xiàn)對側肢體深靜脈栓塞，口服一段時間華法林。術后6周隨訪時X線片可見左側髖關節(jié)假體位置良好。而右側股骨頭已缺如，導致髖關節(jié)向上半脫位。左側全髖關節(jié)置換術后3月，患者接受了右側全髖關節(jié)置換術。手術后分別出現(xiàn)2次髖關節(jié)假體脫位（左右各一次），經(jīng)閉合復位后患肢置于外展支具制動。最近隨訪患者疼痛明顯緩解，無髖關節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)。X線顯示雙髖關節(jié)假體位置良好。討論快速進展型破壞性關節(jié)病（Rapidly destructive arthropathy，RDA）是一種少見的疾病，它在短期內(nèi)就從一個正常的關節(jié)發(fā)展到嚴重破壞的關節(jié)。最早在歐洲由Forestier 在1957年報道。雖然至今我們對它的病理機制仍不清楚，但有人做了一些初步的研究，他們發(fā)現(xiàn)與骨關節(jié)炎患者相比，RDA患者關節(jié)滑液中IL-1b和滑膜中基質(zhì)金屬蛋白酶水平明顯增高，這提示正是這些可以促進骨吸收的因子導致了關節(jié)的迅速破壞。文獻中記載的病例數(shù)最多的2個臨床研究分別報道了27例和22例，綜合者兩個研究發(fā)現(xiàn)，RDA女性患者明顯多于男性，多見于70歲以上的患者，80%為單側發(fā)病。不到10%的患者除了髖關節(jié)，還累及其它關節(jié)。所有患者X線表現(xiàn)都在12個月內(nèi)從正常的關節(jié)發(fā)展為明顯破壞的關節(jié)。臨床表現(xiàn)主要是疼痛明顯而在相當長的時間內(nèi)活動度仍維持較好的水平。2位作者都將RDA股骨頭病變的X線表現(xiàn)描述為“斧頭樣畸形”，而RDA的骨贅不太明顯。組織學檢查僅可見軟骨輕度退行性改變以及慢性滑膜炎。手術中組織或關節(jié)液培養(yǎng)為（-），未見結晶體。RDA必須與感染性關節(jié)炎以及神經(jīng)性關節(jié)炎相鑒別，前者通常會發(fā)熱，關節(jié)液的實驗室檢查可以發(fā)現(xiàn)病原體。后者通常沒有明顯的疼痛癥狀，且有原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。由于感染性關節(jié)炎和神經(jīng)性關節(jié)炎應用人工關節(jié)置換的預后不良，因此在為RDA患者進行關節(jié)置換前，必須排除這兩種疾病。炎癥性關節(jié)病如類風濕性關節(jié)炎或強制性脊柱炎，也可以發(fā)生較快的關節(jié)塌陷破壞，但往往伴有大量血管翳的生成，另外還與患者長時間使用非甾體消炎止痛藥有關，這既有藥物副作用直接影響關節(jié)軟骨，也有由于疼痛緩解患者過度負重，類似神經(jīng)性關節(jié)的表現(xiàn)。[8]一些特殊類型的結晶行關節(jié)病也可以引起髖關節(jié)破壞，如焦磷酸鈣沉積癥（Calcium pyrophosphate dihydrate ，CPPD）可造成明顯的骨贅增生、軟骨下骨硬化、囊性變。但CPPD更多影響肩、膝關節(jié)，且關節(jié)液的結晶體檢查可以明確診斷。RDA的治療目前仍以關節(jié)置換為主，有報道其5年地隨訪結果對疼痛的緩解優(yōu)于骨關節(jié)炎的患者。

在門診接診的骨關節(jié)病患者常常會問這樣一個問題：大夫，我這個病是不是缺鈣引起的？誤區(qū)一：鈣大量流失會造成骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松引起骨關節(jié)病，所以需要大量補鈣科學知識：人體骨質(zhì)由2/3的鈣和1/3的有機質(zhì)組成，骨質(zhì)疏松是由于鈣和膠原蛋白長期流失造成的，而骨關節(jié)病的本質(zhì)是關節(jié)發(fā)生退變，關節(jié)軟骨過度磨損。專家解釋：骨質(zhì)疏松癥是骨總量的減少，骨骼結構松散如“蜂窩煤”一般，表現(xiàn)為骨脆性增加，易發(fā)骨折且不易愈合。骨關節(jié)病則是由于關節(jié)經(jīng)過幾十年的使用，表面的軟骨發(fā)生退變、磨損、剝落，引起關節(jié)周圍以及軟骨下骨發(fā)生增生、硬化、骨贅形成、囊性改變。骨關節(jié)病和骨質(zhì)疏松癥是骨的兩種不同的疾病狀態(tài)，兩者可以同時存在。誤區(qū)二：骨關節(jié)病是由于缺乏鍛煉、血脈不通引起的，所以加強鍛煉，多做運動對治療骨關節(jié)病有益科學知識：骨關節(jié)病的病因是關節(jié)軟骨磨損退化，表現(xiàn)是關節(jié)炎癥。專家解釋：成年人的骨與軟骨的結構已經(jīng)基本固定，這些骨與軟骨都有一定的使用壽命，當關節(jié)退變達到一定的程度時，人就會感到關節(jié)僵硬、腫脹、疼痛等不適。在臨床中，常?？梢钥吹揭恍酆皿w育運動的老年朋友，每天爬香山、跑公園、登臺階。這些日常鍛煉固然可以改善心肺功能，但在同時也在加速關節(jié)的磨損和老化。所以對老年人而言，應適當運動，避免大運動量的、長時間的體育運動，以保護關節(jié)，延緩關節(jié)的退變。誤區(qū)三：治療骨關節(jié)病，藥物可以速戰(zhàn)速決科學知識：據(jù)國際骨病協(xié)會公布的藥物分類標準，真正能治病的藥物又稱作“慢作用藥物”，而起效很快的藥物卻是治標不治本，而且還有副作用。專家解釋：骨與關節(jié)疾病發(fā)展過程緩慢，少則幾年，多則十幾年才能發(fā)展到影響患者生活的程度。因此，要想緩解癥狀，就要有“持久戰(zhàn)”的心理準備，不能急于求成。如某些中藥宣稱治療滑膜炎、骨關節(jié)病可以“快速起效”、“快速止痛”，只能說明是其中添加的止痛藥物成分在起作用。所以對于這一類疾病，應盡快來正規(guī)的大醫(yī)院就診，遵照醫(yī)囑規(guī)律服用療效確定的抗炎藥物，配合外用藥和理療才能盡快康復。