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華立新主任醫(yī)師 惠山區(qū)人民醫(yī)院 胃腸疝外科 腸系膜上動脈壓迫綜合征（SuperiorMesentericArterySyndrome,SMAS）是一種因腸系膜上動脈（SMA）與腹主動脈間夾角過小，壓迫十二指腸水平部或升部，導致慢性腸梗阻的疾病。以下為詳細分述：一、診斷1.臨床表現(xiàn)??典型癥狀：餐后上腹飽脹、疼痛，惡心嘔吐（含膽汁），癥狀在仰臥位加重，俯臥位或膝胸位減輕；長期可伴體重下降、營養(yǎng)不良。??高危人群：瘦長體型、近期體重驟降者（如神經性厭食、惡病質）、脊柱前凸或術后患者。2.影像學檢查??①X線鋇餐造影??典型表現(xiàn)：?????十二指腸水平段或升段可見“筆桿征”（縱形刀切樣壓跡），鋇劑通過受阻，近端十二指腸擴張并伴頻繁逆蠕動。?????俯臥位時鋇劑通過改善，梗阻近端腸管擴張緩解。????動態(tài)觀察：鋇劑滯留時間可超過6小時，部分患者合并胃擴張。??②CT或MRI血管成像??關鍵征象：?????腸系膜上動脈（SMA）與腹主動脈夾角縮?。ㄕ?7°-60°，SMAS患者常<15°-20°）。?????十二指腸水平部受壓變窄，近端腸管擴張，增強CT可清晰顯示血管與腸管的解剖關系。????三維重建：可直觀展示SMA與十二指腸的壓迫位置，輔助制定手術方案。??③超聲檢查??B超特征：??顯示“斗形”或“葫蘆形”十二指腸擴張段，腸腔內徑＞30mm。?????多普勒超聲測量SMA與主動脈夾角＜13°，動態(tài)觀察腸內容物流動受限。??3.鑒別診斷????-需與消化性潰瘍、腸系膜缺血、慢性假性腸梗阻、克羅恩病等鑒別。二、治療（一）保守治療1.營養(yǎng)支持??飲食調整：少量多餐、流質或半流質飲食，避免高纖維食物。????腸內營養(yǎng)：鼻腸管越過梗阻段行腸內營養(yǎng)支持。????腸外營養(yǎng)：嚴重營養(yǎng)不良者需短期靜脈營養(yǎng)。??2.體位療法???-餐后俯臥位、左側臥位或膝胸位以減輕壓迫。??3.藥物治療???-促胃腸動力藥（如甲氧氯普胺、多潘立酮）、止吐藥及抑酸劑（緩解癥狀）。??（二）手術治療適應癥：保守治療4-6周無效、進行性營養(yǎng)不良、完全性梗阻或并發(fā)癥（如胃癱）。??1.十二指腸空腸吻合術（首選）??在梗阻遠端行十二指腸與空腸側側吻合，恢復腸道通暢，有效率>80%。????優(yōu)點：直接緩解壓迫，復發(fā)率低。????術式選擇：開放或腹腔鏡微創(chuàng)手術。??2.Treitz韌帶松解術???切斷Treitz韌帶，使十二指腸下移，擴大SMA夾角。????適用：韌帶過短導致的解剖異常，但遠期效果存爭議。??3.胃空腸吻合術???較少采用，僅用于合并胃排空障礙者，可能遺留“盲袢綜合征”。??4.其他術式???十二指腸移位術：將十二指腸固定于腹主動脈右側，減少壓迫。????血管介入：嘗試SMA支架置入調整位置，但證據有限。??三、術后管理-營養(yǎng)支持：逐步過渡至正常飲食，必要時繼續(xù)腸內營養(yǎng)。??-并發(fā)癥監(jiān)測：吻合口瘺、腸梗阻、感染等。??-長期隨訪：評估營養(yǎng)狀態(tài)及癥狀復發(fā)。??四、總結SMAS診斷需結合臨床與影像學特征，保守治療為首選，手術以十二指腸空腸吻合術效果最佳。個體化治療需綜合考慮病因、營養(yǎng)狀態(tài)及解剖異常程度。早期干預可顯著改善預后，避免嚴重并發(fā)癥。03月21日
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左志貴主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 結直腸肛門外科 腸系膜靜脈血栓形成(Mesenteric Venous Thrombosis MVT)是一種臨床少見的急腹癥，最早的報道見于十六世紀后半葉，作為一個單獨的病癥直到1935年才得到闡述 。由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，如果延誤診斷及治療會導致全小腸壞死，病情非常嚴重，死亡率很高。隨著臨床飲食對腸系膜上靜脈血栓的認識家屬及臨床檢查手段的進步，腸系膜上靜脈血栓的診斷并不困難。一．流行病學腸系膜靜脈血栓形成多發(fā)生于腸系膜上靜脈及其分支內。腸系膜下靜脈血栓形成的發(fā)生率僅為5-6%，這是因為大腸經腎靜脈、脾靜脈及半奇靜脈與體循環(huán)間存在側支循環(huán)。MVT的發(fā)病率約占腸系膜血管阻塞疾病的10-25%，約占住院病人的0.01-0.17%。因為不典型的MVT被忽視，還有一些患者直到死后亦未作出診斷。MVT可發(fā)生于任何年齡，文獻中報告最小為出生后4天，最大為89歲，平均47歲，好發(fā)年齡30~60歲，文獻對其好發(fā)性別報告差異很大，一般認為男性略多于女性。二．病因學腸系膜靜脈血栓形成與血液動力學異常，前凝血狀態(tài)和血管壁損傷有關。根據其誘因的有無分為兩類，即繼發(fā)性MVT和原發(fā)性MVT。繼發(fā)性MVT有多種誘因，包括血栓性靜脈炎、內臟炎性疾病、腹部術后、肝?。ǜ斡不?、惡性腫瘤、心臟病、充血性脾腫大、口服避孕藥、血液學疾病、便秘、糖尿病、創(chuàng)傷、宮外孕、減壓性疾病，由肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）等。找不到誘因的MVT叫做原發(fā)性MVT，估計占MVT患者的25-55%。而許多原發(fā)性MVT過去曾有深靜脈炎或遷延性靜脈炎病史，所以是全身靜脈炎的一個組成部分。許多患者血液中抗凝血酶元Ⅲ缺乏，凝血酶元數值明顯高于正常。自1980年以來，許多文獻報告原發(fā)性MVT患者血液中因子C和因子S缺乏，以致患者血液處于高凝狀態(tài)，AT-Ⅲ，F(xiàn)C和FS的缺乏可能是遺傳性的。三．臨床表現(xiàn) MVT缺乏特異性臨床表現(xiàn)，主要癥狀有：①腹痛。往往是間斷或持續(xù)性的難以定位的腹部絞痛，與體檢發(fā)現(xiàn)不成比例，且難以用解痙或鎮(zhèn)痛藥緩解。②惡心嘔吐是經常伴隨的癥狀。③嘔血或便血，黑便。④發(fā)熱及腹膜炎為中晚期表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，提示有腸壞死的可能。⑤其他癥狀：晚期可出現(xiàn)酸中毒、貧血、休克。查體可有腹脹，肌緊張，腸鳴音活躍，發(fā)生系膜或腸梗塞時可伴腹水征。四．輔助檢查①血液學檢查：血液學檢查往往提示患者高凝狀態(tài)機血栓形成。②腹穿：如果出現(xiàn)腸管壞死則可穿刺出血性液③B超：可見腸系膜靜脈內血栓，腸壁增厚等表現(xiàn)，但因腸氣影響對靜脈的觀察，對SMVT診斷價值不大。④胃腸造影：造影劑在小腸通過困難，并可見小腸擴張，有的可見腸壁水腫的征象——“指痕征”。⑤CT檢查：是目前可用于急腹癥診斷的最有價值的工具。敏感性達80%?？勺C實血栓栓子和小腸的異常節(jié)段，平掃中可見栓子影像輕度增強，腸氣腫癥，系膜和門靜脈氣體。其他特異性發(fā)現(xiàn)包括：腸壁增厚并持續(xù)增強，腸系膜上靜脈擴張，靜脈腔充盈缺損，清晰的靜脈壁并有一密度增強環(huán)，增厚的系膜內的側支血管擴張。⑥血管造影：可得到最直接的證據，是一種高度敏感的方法。表現(xiàn)為：A造影劑反流入主動脈，腸系膜上動脈痙攣遠端動脈弓不甚清晰，但SMA內無血栓；B動脈相延長；C腸壁特征性增厚。五．診斷 MVT多呈亞急性起病，又因其臨床表現(xiàn)不典型，臨床上特異性診斷方法是腸系膜上靜脈造影，與栓塞靜脈伴行的動脈通暢是本病的一大特點。術中如發(fā)現(xiàn)下列情況可診斷為MVT：（1）受累的小腸及系膜為紅色梗塞；（2）大的腸系膜動脈搏動存在及小動脈未閉塞；（3）病變腸系膜靜脈內有血栓存在，切開時有血栓自靜脈內溢出。腸系膜上血管血栓形成繼發(fā)于肝硬變，新生物或手術損傷，起始于梗阻部位，并向周圍蔓延；而繼發(fā)于高凝狀態(tài)的血栓表現(xiàn)為在小血管開始發(fā)展至大的血管干，當周圍弓形血管和直小血管受累或側支循環(huán)不足時才發(fā)生腸梗塞。六．治療以手術為主的綜合治療，術前一般治療包括胃腸減壓，補液，糾正脫水，有酸中毒者給予糾正，對貧血休克者應給予輸血抗休克治療，因腸缺血壞死往往出現(xiàn)腸粘膜屏障的破壞，所以需要預防性應用抗生素。1、手術治療早在1895年Elliot報告了首例可能因腸系膜靜脈血栓形成引起的腸梗塞病人行腸切除后康復，目前腸切除術仍是最有效的治療方法。如何確定切除腸段及系膜范圍，目前還沒有理想的方法，有人主張切除范圍距壞死腸管上下各15-30cm，有人用Dopplar超聲來判定小腸的活力，以決定切除范圍；還有人用術中熒光素顯示法來判別小腸活力，發(fā)現(xiàn)比前者更精確。近年來許多作者強調行第2次手術探查的必要性，文獻報告第2次探查應在術后24-48小時進行為好。Levy等認為以下情況時應做第二次探查：（1）第一次手術時發(fā)現(xiàn)受累的腸段與正常腸段間無明顯界限；（2）廣泛小腸缺血改變，無明顯壞死區(qū)；（3）雖切除病變小腸，但剩余的小腸有可疑區(qū)；（4）確切的腸缺血類型不清，術后造影確定MVT者。此外還可以行腸切除后雙口外置造瘺，以觀察剩余腸段的變化。1953年Fontaine首次成功進行了SMV血栓切除。但單純血栓切除很少成功,因為只移除位于大靜脈干的栓子，而沒有去除缺血腸管的小靜脈梗阻，而且其先決條件仍是早期診斷，在腸管壞死前即行手術干預。2、介入治療在無系膜或腸梗塞時，如MVT的診斷能及早確定，可經頸靜脈或經皮置管從閉塞血管注入尿激酶4000UI/min，或重組纖溶酶原激活因子（RTPA）0.1mg/min ；近年來有人采用經腸系膜上動脈插管灌注尿激酶治療MVT，也取得了成功的經驗。介入治療的關鍵在于早期診斷，如果對腸梗塞有任何懷疑或存在循環(huán)不穩(wěn)定，則手術治療仍是最佳選擇。3、術后抗凝治療 1950年Murray 最先使用肝素以改善因腸系膜靜脈血栓形成而行切除的病人的生存?，F(xiàn)在多數人主張腸切除術后給予抗凝治療，尤其是原發(fā)MVT能降低復發(fā)率及死亡率?？鼓委熢皆缭胶?，有人主張術中一經確診，便開始用藥。對有遺傳性疾患，血液長期高凝狀態(tài)者應長期抗凝治療。七．預后 MVT腸切除后復發(fā)率為20~30%，且60%復發(fā)位于吻合口處，用抗凝劑可使復發(fā)率由30%降至14%。有20-60%的病人于腸切除術后出現(xiàn)慢性短腸綜合征的表現(xiàn)。影響MVT患者預后的因素有3個：患者年齡，有無相關疾病及性質，系膜及腸梗塞病人手術時間。加深對本病的認識，提高警惕，及時行腸系膜上靜脈造影明確診斷，及時治療是降低死亡率提高治愈率的關鍵。 作者簡介 左志貴（單位：溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院結直腸肛門外科）左志貴，主任醫(yī)師，外科學博士，碩士研究生導師，溫州醫(yī)科大學附屬第一結直腸肛門外科副主任。畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院獲外科學博士學位，2013年在全國消化內鏡中心接受電子結腸鏡檢查及治療培訓，2014年接受腹腔鏡高級技術培訓，2015-2016年受浙江省政府派遣赴美國Cleveland Clinic研修結直腸肛門外科，2017年榮獲浙江省醫(yī)師協(xié)會優(yōu)秀青年肛腸醫(yī)師光榮稱號，2019年獲浙江省醫(yī)師年會優(yōu)秀論文獎（全浙江省2名），2020年積極參加新冠抗疫榮獲抗疫衛(wèi)士光榮稱號，2021年被評為建黨百年優(yōu)秀共產黨員，溫州市“551”工程高層次人才。主持浙江省自然、浙江省衛(wèi)健委及溫州市科技局科研項目5項，第一作者及通訊作者發(fā)表論文30余篇，其中SCI論文10篇，中華論文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《醫(yī)學研究雜志》及《溫州醫(yī)科大學學報》特約審稿專家，參編醫(yī)學專著5部。擅長結直腸癌的微創(chuàng)及聯(lián)合臟器切除等疑難手術，對低位及超低位直腸癌保肛手術有深入研究，在國內率先開展經括約肌間入路taTME手術對低位及超低位直腸癌行保肛手術，提出了TEM-TAMIS-taTME個性化無障礙保肛理念，實現(xiàn)零距離保肛，在臨床上將單孔腔鏡技術熟練應用于結直腸外科，使結直腸癌手術在腫瘤根治基礎上更微創(chuàng)，提高患者生活質量。全面熟練應用電子結腸鏡行息肉切除，異物取出，吻合口狹窄治療，對結直腸穿孔、腸扭轉及腸梗阻等結直腸外科危急重癥的臨床治療策略有豐富的理論和實踐經驗，對急性壞死性筋膜炎、巨結腸型便秘、炎癥性腸病、直腸陰道瘺、直腸尿道瘺等等結直腸肛門外科疑難病例的診治具有的比較豐富的臨床經驗，對重度痔瘡、肛瘺、直腸脫垂、藏毛囊腫、坐骨結節(jié)囊腫、化膿性汗腺炎等肛門直腸良性疾病采用微創(chuàng)治療。主要社會任職包括：中國抗癌協(xié)會腫瘤與微生態(tài)專業(yè)委員會委員；中國抗癌協(xié)會康復會胃腸腫瘤分會委員；海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會消化道外科專業(yè)委員會委員；中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會造口專業(yè)委員會委員；中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肛腸外科專業(yè)委員會青年委員；中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合分會肛腸專業(yè)委員會青年委員；中國老年醫(yī)學研究會腫瘤防治分會第一屆委員會第二學術部常務委員；中國NOSES聯(lián)盟浙江分會青委會副理事長；浙江省抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會青年委員；浙江省醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會青年醫(yī)師委員會委員；浙江省中醫(yī)藥學會肛腸專業(yè)委員會青年委員；溫州市中西醫(yī)結合學會肛腸外科專業(yè)委員會副主任委員；溫州市抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會委員；溫州市醫(yī)學會肛腸外科學專業(yè)委員會委員。2018年02月20日9386
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