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涂廣寶主治醫(yī)師 開(kāi)封市人民醫(yī)院 骨科 一、定義髕骨脫位是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷，指髕骨（膝蓋前方的類(lèi)三角形骨）脫離正常的滑車(chē)溝位置，多向外側(cè)移位的情況，尤其是運(yùn)動(dòng)和扭轉(zhuǎn)動(dòng)作中出現(xiàn)，對(duì)股骨滑車(chē)和髕骨的軟骨造成重大損傷。二.常見(jiàn)原因1.先天性因素：股骨滑車(chē)溝較淺，高位髕骨，骨骼結(jié)構(gòu)異常、韌帶松弛等。2.外傷：運(yùn)動(dòng)時(shí)急轉(zhuǎn)、跳躍落地不穩(wěn)、直接撞擊膝蓋。3.肌力失衡：髕骨外側(cè)支持帶較緊，股外側(cè)肌過(guò)于強(qiáng)壯，股內(nèi)側(cè)肌力量減弱，導(dǎo)致髕骨被向外牽拉。4.其他：有報(bào)道認(rèn)為青春期女性分泌激素會(huì)促進(jìn)韌帶松弛，反復(fù)膝關(guān)節(jié)應(yīng)力負(fù)荷（如舞蹈、足球等運(yùn)動(dòng)）。三.典型癥狀1.急性脫位：膝蓋突然劇痛、腫脹（關(guān)節(jié)積血）。髕骨明顯移位，患者感覺(jué)膝蓋脫位或者卡住，可能自行復(fù)位或需手法推回。2.慢性不穩(wěn)：反復(fù)脫位或半脫位（髕骨未完全脫離）。上下樓梯、下蹲時(shí)膝蓋打軟、恐懼感。四.診斷方法1.詢(xún)問(wèn)患者病史2.體格檢查：髕骨恐懼試驗(yàn)，將髕骨向外推動(dòng)，患者有恐懼感覺(jué)，感覺(jué)髕骨要從膝關(guān)節(jié)脫出來(lái)；檢查髕骨活動(dòng)度、穩(wěn)定性及壓痛位置。3.影像學(xué)：X光：髕骨軸位片評(píng)估髕骨的傾斜和滑車(chē)溝的深淺。MRI：觀察韌帶、軟骨等軟組織損傷，如髕骨內(nèi)側(cè)支持帶撕裂，外側(cè)滑車(chē)溝及髕骨軟骨的損傷。五.治療方式1.急性期處理：手法復(fù)位后，用支具或石膏固定膝關(guān)節(jié)2-4周。冰敷、抬高患肢，藥物緩解疼痛和腫脹。2.保守治療適合首次脫位，無(wú)髕股關(guān)節(jié)發(fā)育異常者。康復(fù)訓(xùn)練：強(qiáng)化股內(nèi)側(cè)?。ㄈ缰蓖忍Ц撸⒗焱鈧?cè)肌群，使用髕骨穩(wěn)定護(hù)具。3.手術(shù)治療：適用于髕骨習(xí)慣性脫位，或者髕股關(guān)節(jié)發(fā)育異常且出現(xiàn)髕骨脫位的患者。A.未成年患者手術(shù)方式外側(cè)支持帶的減壓，內(nèi)側(cè)支持帶的緊縮，因?yàn)榛颊呶闯赡?，不鉆骨道，避免損傷骨骺，影響發(fā)育，創(chuàng)傷較小，效果滿(mǎn)意。B.成年患者的手術(shù)方式對(duì)于脛骨結(jié)節(jié)中心點(diǎn)至髁間凹的距離為15-19mm,采用髕骨二聯(lián)手術(shù)；大于或者等于19mm采用髕骨三聯(lián)手術(shù)。a.髕骨二聯(lián)手術(shù)因?yàn)轶x骨外側(cè)支持帶緊繃，需要在關(guān)節(jié)鏡下將髕骨外側(cè)外側(cè)松解，但是單純松解松解外側(cè)支持帶還是不能達(dá)到髕骨復(fù)位的效果，還需要做內(nèi)側(cè)支持帶松重建，國(guó)外內(nèi)側(cè)支持帶的重建取全部的腓骨長(zhǎng)肌腱，國(guó)內(nèi)予以改良，一般取腳踝外側(cè)腓骨長(zhǎng)肌腱前半部分，對(duì)腳踝的功能基本沒(méi)有影響。b.髕骨三聯(lián)手術(shù)有少部分患者僅做髕骨二聯(lián)手術(shù)仍不能獲得良好的效果。這些患者脛骨結(jié)節(jié)明顯的外移，脛骨結(jié)節(jié)的中心距離滑車(chē)溝的垂直距離超過(guò)19mm。這些患者在做髕骨二聯(lián)手術(shù)的基礎(chǔ)上，需要根據(jù)測(cè)量的股骨滑車(chē)溝至脛骨結(jié)節(jié)中心垂直距離，將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移位后固定，稱(chēng)之為髕骨三聯(lián)手術(shù)。六.預(yù)防與保健大腿肌肉訓(xùn)練和協(xié)調(diào)：直腿抬高訓(xùn)練，加強(qiáng)大腿內(nèi)側(cè)肌肉的訓(xùn)練，按摩大腿外側(cè)肌肉，避免外側(cè)肌肉的緊繃。運(yùn)動(dòng)防護(hù)：運(yùn)動(dòng)前熱身，佩戴護(hù)膝，避免突然轉(zhuǎn)向動(dòng)作。日常管理：控制體重，避免過(guò)度負(fù)重活動(dòng)。04月27日
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寧波主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 骨科 髕骨，老百姓稱(chēng)“膝蓋骨”：是下肢正常行走和維持正常形態(tài)的重要骨骼，其位于股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁之間，髕骨位置發(fā)生異常則考慮髕骨脫位。髕骨脫位最常見(jiàn)的是外傷性髕骨脫位，但兒童少見(jiàn)，習(xí)慣性髕骨脫位；先天性髕骨脫位（最少見(jiàn)）。治療上以先天性髕骨脫位最為難治。我們通過(guò)新的手術(shù)方式（改良Langenskiold和Grammont方法聯(lián)合治療先天性髕骨脫位），獲得良好的效果?，F(xiàn)將先天性髕骨脫位的診斷及治療進(jìn)行簡(jiǎn)要的科普。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院骨科寧波1、什么是先天性髕骨脫位？先天性髕骨脫位不常見(jiàn)，很難進(jìn)行定義，可以理解為出生即有髕骨脫位，但很難早期發(fā)現(xiàn)，也有定義為固定的髕骨脫位，即無(wú)法復(fù)位的髕骨脫位，且沒(méi)有外傷史，用于和習(xí)慣性外傷性髕骨脫位相鑒別。也可通過(guò)影像學(xué)檢查觀察股骨髁的改變情況用于判斷。 圖1 雙髕骨脫位，膝關(guān)節(jié)屈曲外翻畸形明顯2、如何診斷先天性髕骨脫位？診斷困難，由于髕骨骨化中心（X線顯影）多在4-6歲以上才出現(xiàn)，故很多出現(xiàn)漏診，當(dāng)出生后發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外翻（多見(jiàn)）或不能完全伸直且隨著年齡增長(zhǎng)沒(méi)有好轉(zhuǎn)甚至加重，則需要高度懷疑。進(jìn)一步檢查，觸及髕骨位于膝關(guān)節(jié)外上方。 圖2 左髕骨脫位，X線髕骨未顯影3、先天性髕骨脫位原因是什么？原因不明，可能會(huì)合并其他畸形，如軟骨發(fā)育不全、21-三體綜合癥及其他畸形等基因?qū)W改變 圖3 多合并其他畸形基因?qū)W改變4、懷疑髕骨脫位需要做哪些檢查？對(duì)于小年齡（骨化中心出現(xiàn)前）可做磁共振檢查來(lái)明確；大年齡X線及CT可明確診斷，同時(shí)要排除其他畸形的存在。圖4 先天性髕骨脫位X線、CT及小年齡磁共振檢查5、治療先天性髕骨脫位的治療只有進(jìn)行手術(shù)治療，治療時(shí)間理論上越早越好，早期恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，促進(jìn)骨骼的正常發(fā)育，但是由于需要進(jìn)行一系列的肌腱及軟組織重建手術(shù)，我們多在18月大進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)重建的方式多樣，但全套解決方案不成熟，我們將用于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的手術(shù)進(jìn)行改良，治療先天性髕骨脫位，同時(shí)使用闊筋膜對(duì)有不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行穩(wěn)定，并且可以矯正膝外翻，對(duì)有屈曲畸形的增加個(gè)體化方案，取得良好效果（見(jiàn)下圖）；（本方法獲得院級(jí)新技術(shù)優(yōu)勝獎(jiǎng)及上海市醫(yī)務(wù)工會(huì)“星光計(jì)劃”入圍獎(jiǎng)）圖5 先天性髕骨脫位術(shù)前（上）術(shù)后（下）對(duì)比6、術(shù)后注意事項(xiàng)對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，術(shù)后需要進(jìn)行石膏固定6周，然后床上功能鍛煉6周，緩慢下地行走。先天性髕骨脫位治療是髕骨脫位中最為困難的，及早的術(shù)前準(zhǔn)備及完備的手術(shù)方案，是成功治療的基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)手術(shù)方式的改進(jìn)，術(shù)后康復(fù)的加強(qiáng)，早期獲得正確的治療是可以獲得良好的效果的。2021年01月31日2787
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管明強(qiáng)副主任醫(yī)師 佛山市中醫(yī)院 關(guān)節(jié)專(zhuān)科 髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，也稱(chēng)習(xí)慣性髕骨脫位，最常見(jiàn)于年輕女性，男性極為少見(jiàn)！許多年來(lái)我一直說(shuō)這種病是一種很有學(xué)問(wèn)的疾病！為什么呢？這是因?yàn)橄窆晒穷^壞死，關(guān)節(jié)炎等疾病往往病變局限在關(guān)節(jié)局部，在診斷和治療過(guò)程中，醫(yī)生只要重點(diǎn)關(guān)注關(guān)節(jié)局部就足夠了。而髕骨習(xí)慣性脫位則不同，它往往同時(shí)既有關(guān)節(jié)局部的異常，比如髕骨外形發(fā)育異常（如圖1），髕骨位置過(guò)高（高位髕骨），股骨滑車(chē)發(fā)育過(guò)淺，髕骨內(nèi)側(cè)支持帶過(guò)松，髕骨外側(cè)支持帶過(guò)緊等；同時(shí)又有關(guān)節(jié)以外的異常，比如脛骨結(jié)節(jié)位置過(guò)于偏外，股骨遠(yuǎn)端發(fā)育存在外翻和旋轉(zhuǎn)；甚至還存在髖部的異常，比如股骨頸前傾角發(fā)育過(guò)大。因此骨科醫(yī)生在診治這一疾病過(guò)程中，需同時(shí)具備局部與整體觀念，切不可一葉障目，只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林！髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)如何診斷呢？髕骨習(xí)慣性脫位的診斷并不難，只要獲得以下幾個(gè)要點(diǎn)，基本就可以確診了：第一：患者主訴既往有發(fā)生髕骨脫位的經(jīng)歷；第二；手法檢查提示髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛，“恐懼試驗(yàn)”陽(yáng)性！所謂恐懼試驗(yàn)就是將髕骨向外側(cè)推時(shí)，可以引起患者極大的恐懼和防衛(wèi)動(dòng)作。這主要是患者既往有髕骨脫位的不良經(jīng)歷，當(dāng)醫(yī)生將髕骨往外側(cè)推壓時(shí)，患者會(huì)感受到髕骨再次脫位的趨勢(shì)，從而引起巨大的心理恐懼（如圖2）。第三：X線檢查：一般是髕骨軸位片檢查，這是就會(huì)很清晰的看到髕骨外形，股骨滑車(chē)以及髕股關(guān)節(jié)對(duì)合的異常（如圖3）。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)如何治療呢？應(yīng)該說(shuō)方法很多，曾幾何時(shí)治療這種疾病過(guò)于強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)，只是進(jìn)行局部的關(guān)節(jié)鏡治療，比如關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)支持帶緊縮，或是關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解，結(jié)果由于下肢整體力線異常沒(méi)有糾正，復(fù)發(fā)率很高！近年來(lái)隨著對(duì)這種疾病的認(rèn)知逐步全面，在治療這種疾病時(shí)開(kāi)始有了既糾正局部又糾正全局的方法，比如股骨遠(yuǎn)端截骨聯(lián)合髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮加外側(cè)支持帶松解，甚至聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，最大程度避免了復(fù)發(fā)！2019年06月28日2255
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