病毒性肝炎

有個乙肝網(wǎng)友咨詢我，說他服用替諾福韋治療效果很好，也沒有發(fā)現(xiàn)什么不良反應(yīng)，腎功能和無機(jī)磷及尿液B2微球蛋白檢測都是正常的。他的主治醫(yī)生建議換用新版替諾福韋（TAF 丙酚替諾福韋），醫(yī)生還告訴他：替諾福韋只能控制血液內(nèi)的乙肝病毒，而TAF不但能夠控制血液里的病毒，還能夠控制肝細(xì)胞內(nèi)的病毒。這個醫(yī)生的說法有道理嗎？下面的的解釋有點(diǎn)專業(yè)了，請您耐心讀下去。（TAF 丙酚替諾福韋）在肝細(xì)胞內(nèi)主要通過羧酸酯酶1進(jìn)行水解以形成替諾福韋。細(xì)胞內(nèi)的替諾福韋隨后經(jīng)過磷酸化，形成藥理學(xué)活性的代謝產(chǎn)物二磷酸替諾福韋。二磷酸替諾福韋借助乙肝病毒的逆轉(zhuǎn)錄酶整合嵌入HBVDNA （這會導(dǎo)致DNA鏈終止），從而抑制乙肝病毒復(fù)制，達(dá)到控制肝炎活動的目的。我們現(xiàn)在常用的、相對便宜的替諾福韋的全稱是富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF），它在人體內(nèi)首先需要經(jīng)過二酯的水解轉(zhuǎn)化為替諾福韋，然后通過細(xì)胞酶的磷酸化形成二磷酸替諾福韋。二磷酸替諾福韋借助乙肝病毒的逆轉(zhuǎn)錄酶整合嵌入HBVDNA （這會導(dǎo)致DNA鏈終止），從而抑制乙肝病毒復(fù)制，達(dá)到控制肝炎活動的目的。細(xì)心的讀者，不難看出，不管是TAF還是TDF，最終在人體內(nèi)都是轉(zhuǎn)換為二磷酸替諾福韋而發(fā)揮抗乙肝病毒作用的，所以這個醫(yī)生說“替諾福韋只能控制血液內(nèi)的乙肝病毒，而TAF不但能夠控制血液里的病毒，還能夠控制肝細(xì)胞內(nèi)的病毒。”您覺得正確嗎？TDF和TAF其實(shí)是一類藥物，只不過TAF的劑量只有TDF的十二分之一，對于腎臟和骨骼的安全性更好，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常的比例也更高，目前最大的問題是價格比較高昂，每個月需要1180元。從長遠(yuǎn)的的角度來看，TAF取代TDF是大趨勢，但是如果沒有腎臟基礎(chǔ)疾病，繼續(xù)服用替諾福韋仍然是非常安全的。如果只是從安全性角度考慮，恩替卡韋應(yīng)該要優(yōu)于TAF。

原發(fā)性肝癌是人類常見的惡性腫瘤之一,全世界每年新增50萬～100 萬病例。5年死亡率超過90％。其中半數(shù)以上的病例在中國。原發(fā)性肝癌與乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒感染密切相關(guān)，50％-80%以上的肝細(xì)胞癌因持續(xù)的乙型肝炎病毒感染所致，大約25％由于持續(xù)的丙型肝炎病毒感染。一、病毒性肝炎與肝癌的關(guān)系目前全世界約有3.5億慢性乙型肝炎病毒攜帶者，亞洲人群乙型肝炎病毒攜帶率為8％一15％。我國慢性乙型肝炎患者中，約25％一40％最終發(fā)生嚴(yán)重的肝硬化或合并肝癌。乙肝病毒（HBV）感染與肝細(xì)胞癌（HCC）發(fā)生之間存在密切的關(guān)系，證據(jù)主要有兩點(diǎn)，慢性HBV感染區(qū)與HCC發(fā)生區(qū)有極大的相似之處，在低HBV感染的區(qū)域HCC的發(fā)病率也比較低，反之亦然。另外80％HCC患者都伴有HBV的感染，無論這些患者是否生活在高HBV感染的地區(qū)，在他們的血液中多檢測到了HBsAg和抗HBc陽性。一項(xiàng)研究提示，原發(fā)性肝癌患者乙型肝炎病毒感染為86.22%,單純病毒性肝炎中乙型肝炎病毒感染為85%，乙肝病毒感染者患肝癌的危險性是非感染者的13.52倍。另一項(xiàng)對肝癌高發(fā)區(qū)持續(xù)長達(dá)8年多的研究提示，HBsAg陽性組年平均肝癌發(fā)生率為177.29/10萬,HBsAg陰性組為69.53/10萬,表明乙型肝炎病毒與肝癌發(fā)生密切相關(guān)。丁型肝炎病毒為一種缺陷的RNA病毒，具有乙肝病毒的外殼，有學(xué)者認(rèn)為與肝癌發(fā)生有一定關(guān)系。原發(fā)性肝癌患者的丙肝病毒感染率為11.73-19.7%,單純病毒性肝炎中丙肝病毒感染率為3%，可見丙型肝炎較易發(fā)生肝癌，丙肝病毒感染者患肝癌的危險性是非感染者的5-7.06倍,國外資料顯示丙肝病毒感染者患肝癌的危險性是非感染者的11.5倍。分子流行病學(xué)調(diào)查表明,中國和南非肝癌患者血清中丙肝病毒的核糖核酸（HCVRNA）陽性率為20.3%～23%，丙型肝炎每年肝癌發(fā)生率0.87%,約10%至15%的慢性丙肝患者，20年內(nèi)會慢慢轉(zhuǎn)化為肝硬化，當(dāng)中約有1%至4%最終會轉(zhuǎn)化為肝癌。從丙肝病毒感染到肝癌的發(fā)生,一般在20～25年。乙肝病毒與丙肝病毒混合感染者發(fā)生肝癌的危險性是非感染者的32.46倍?？梢姸呋旌细腥緦Ω伟┌l(fā)生的危險性遠(yuǎn)高于兩者單獨(dú)感染的效應(yīng)之和。有研究提示甲型、戊型、庚型肝炎與肝癌無明顯相關(guān)性。二、乙肝病毒病原學(xué)指標(biāo)與肝癌的關(guān)系于1991—1992年間，中國臺灣地區(qū)3653例血乙肝病毒表面抗原陽性且丙肝抗體陰性的乙肝患者，評價血清中乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）水平與發(fā)生肝細(xì)胞肝癌風(fēng)險的關(guān)系，結(jié)果，肝癌的發(fā)生率隨HBVDNA水平的升高，其相關(guān)性增加，從HBVDNA水平〈300拷貝/ml的108/10萬（人·年），增至HBVDNA水平〉106拷貝/ml的1152/10萬（人·年）。國內(nèi)總結(jié)了51篇關(guān)于HBV感染與原發(fā)性肝癌關(guān)系的文獻(xiàn)。結(jié)論，HBV染與原發(fā)性肝癌呈高度相關(guān)，其中HBsAg、Anti-HBc-IgM與原發(fā)性肝癌的關(guān)聯(lián)程度最高，其次為Anti—HBc，HBeAg與原發(fā)性肝癌的關(guān)聯(lián)程度高于Anti-HBe，Anti-HBs為防止肝癌發(fā)生的保護(hù)性因素，病毒復(fù)制活躍者發(fā)生原發(fā)性肝癌的危險性較大。一項(xiàng)4個地區(qū)的基因研究提示，原發(fā)性肝癌中，乙肝病毒B基因型占21.3%,C基因型71.3%,B與C基因型混合感染5%，其中B基因型的亞型全部為B2型,C基因型的亞型有C1、C2、C5等三型。三、乙型肝炎病毒致肝癌的機(jī)理（一）乙型肝炎病毒致肝癌的機(jī)理:1.研究發(fā)現(xiàn),HBVDNA整合到人肝細(xì)胞DNA中可致癌變，整合在HBV感染的早期階段發(fā)生，整合過程會引起細(xì)胞DNA缺失、染色體的重排、整合的靶序列和染色體部位發(fā)生插入和缺失變異。整合的最重要效應(yīng)可能是發(fā)生誘變，促發(fā)肝細(xì)胞癌的發(fā)生。2.肝癌可能與肝細(xì)胞的炎癥壞死和再生有關(guān)。肝炎病毒感染導(dǎo)致肝臟損傷后伴有持續(xù)的肝細(xì)胞增殖,細(xì)胞增殖加速,可引起一系列獲得性DNA異常,進(jìn)而抑制凋亡,促進(jìn)肝細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化,同時細(xì)胞增殖加速也容易使DNA突變得以保留并迅速克隆性擴(kuò)張,最后導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。3.HBV的X基因在肝癌的發(fā)生中起重要作用，它之所以被稱為x是因?yàn)樗墓δ苣壳斑€不確定，近年的研究表明,該基因是肝炎病毒的轉(zhuǎn)錄因子,可調(diào)節(jié)許多宿主和病毒的基因,其產(chǎn)物具有強(qiáng)烈的反式激活活性和抑制抗癌基因P53的功能。4.老年肝細(xì)胞癌（HCC）的研究發(fā)現(xiàn),表面抗原轉(zhuǎn)陰性，血清免疫性抗體出現(xiàn)后仍可以發(fā)生HCC，其機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。（二）丙型肝炎病毒致肝癌的機(jī)理1.HCV核心蛋白在體外有致癌作用。核心蛋白可以調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄及宿主細(xì)胞的增生和凋亡。在轉(zhuǎn)基因鼠模型,丙肝病毒核心蛋白可誘發(fā)肝腺瘤。2.丙肝發(fā)生癌變,均有肝硬化的基礎(chǔ).HCV通過引起肝硬化,造成肝細(xì)胞異型增生而間接導(dǎo)致HCC。3.肝癌的機(jī)制，也可能與HCV序列變異逃避免疫識別而獲得持續(xù)感染有關(guān)。與HBV不同,HCV是一典型的RNA病毒,未發(fā)現(xiàn)其基因組或片斷可整合入人肝細(xì)胞。4.同時感染HBV與HCV對HCC的發(fā)生可能有協(xié)同作用。在分子機(jī)制上，HCV有抑制HBV復(fù)制和釋放的作用，而HBV的復(fù)制也能抑制HCV的復(fù)制，可能的解釋是HBV,HCV作用于致癌過程的不同階段，HBV啟動致癌過程，而HCV則促進(jìn)該過程的發(fā)展。四、病毒性肝炎致肝癌的預(yù)防措施預(yù)防肝癌的發(fā)生，首先要防治病毒性肝炎。乙型肝炎發(fā)生及發(fā)展的預(yù)防措施主要為防止母嬰傳播，預(yù)防手術(shù)或血液傳播及接種乙肝疫苗，慢性肝炎的早期抗病毒治療及預(yù)防肝硬化很重要，可以減少肝硬化及肝癌的發(fā)生率。丙型肝炎現(xiàn)階段沒有疫苗，故需防止母嬰傳播、預(yù)防針刺注射、輸血、手術(shù)污染及性傳播等丙型肝炎感染途徑，對于慢性丙型肝炎，早期予干擾素及利巴韋林抗病毒及預(yù)防肝硬化治療尤為重要。肝癌的高危人群包括某些慢性肝病，有肝癌家族史者，肝硬化患者，應(yīng)定期對這些人群開展B超及血清甲胎蛋白（AFP）的監(jiān)測，時間間隔以3個月較好，同時予有效的抗病毒治療。因肝炎病毒之間，病毒與黃曲霉毒素之間有協(xié)同致癌作用，故預(yù)防應(yīng)多途徑、多方位兼顧進(jìn)行。正常肝臟在腹腔鏡直視下的外觀表現(xiàn)：病毒性肝炎合并肝硬化在腹腔鏡直視下的外觀表現(xiàn)：

肝功能一直正常但乙肝病毒DNA陽性者，建議每3-6個月檢測肝功能和乙肝病毒DNA，每6個月檢測甲胎蛋白、乙肝標(biāo)志物、和超聲波檢查，如果年齡大于40歲，可以考慮進(jìn)行肝穿刺活檢檢查，如有明顯炎癥，則應(yīng)開始抗病毒治療。如果檢測中出現(xiàn)AFP上升，要在醫(yī)生指導(dǎo)下診治，必要情況下每個月都要加強(qiáng)監(jiān)測諸如腹部B超、甲胎蛋白等項(xiàng)目。應(yīng)用口服抗病毒的病人在治療期間建議每3個月復(fù)查1次，如果病情穩(wěn)定，則3-6個月復(fù)查1次。如果轉(zhuǎn)氨酶在治療前異常，應(yīng)每個月復(fù)查1次，待肝功能正常后按上面的周期復(fù)查。每次應(yīng)復(fù)查：肝功能、乙肝病毒DNA、乙肝標(biāo)志物、甲胎蛋白、腹部B超等。如果超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，則應(yīng)進(jìn)一步檢查CT或MRI。肝脾腫大的患者應(yīng)檢查血常規(guī)。用阿德福韋、替諾福韋的病人應(yīng)查腎功能，而用替比夫定的患者應(yīng)堅持血肌酸磷酸激酶。應(yīng)用干擾素治療的患者，應(yīng)加測甲狀腺功能和血糖。丙型肝炎患者除了應(yīng)丙肝病毒RNA、丙肝抗體外，其他復(fù)查基本也是遵循上面的原則進(jìn)行定期復(fù)查。

根據(jù)起病方式，病毒性肝炎可分為兩大類，急性肝炎和慢性肝炎；其中，急性肝炎通常在2周之內(nèi)，其疾病達(dá)到高峰；慢性肝炎通常在2周之外，其疾病達(dá)到高峰。急性肝炎，幾乎所有的甲型肝炎和半數(shù)的戊型肝炎以畏寒、發(fā)熱為先導(dǎo)表現(xiàn)，很少寒戰(zhàn)、高熱，持續(xù)時間1-2天，少數(shù)3-5天；但乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎通常無發(fā)熱。早期表現(xiàn)為乏力和食欲減退，嚴(yán)重者會出現(xiàn)肌痛、惡心、嘔吐和腹脹，持續(xù)時間5-14天。多數(shù)患者經(jīng)歷早期表現(xiàn)后進(jìn)入恢復(fù)期，少數(shù)患者會進(jìn)入高峰期。高峰期表現(xiàn)為皮膚、眼白發(fā)黃和尿色加深，其中尿色加深呈濃紅茶色，持續(xù)2-4周；處于高峰期的急性肝炎，其早期表現(xiàn)開始緩解。高峰期過后，皮膚、眼白發(fā)黃和尿色加深逐步緩解。急性肝炎通常病程自限，預(yù)后良好。需要指出的是，如果早期或高峰期表現(xiàn)進(jìn)行性加重超過3周，應(yīng)警惕急性或亞急性重型肝炎的可能。急性重型肝炎通常在2周之內(nèi)、亞急性重型肝炎通常在2周之外出現(xiàn)神經(jīng)-認(rèn)知障礙，病死率分別為80%和20%。慢性肝炎，其活動期的表現(xiàn)類似于急性肝炎，特點(diǎn)為早期表現(xiàn)不顯著，患者通常能夠耐受，高峰期的嚴(yán)重度變異很大，持續(xù)時間不等。本文系張占卿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

☆ 當(dāng)前有相當(dāng)多的患者服用核苷（酸）類藥物治療慢性乙肝或乙肝肝硬化，但有些患者了解到服用核苷（酸）類藥物有耐藥的可能就惶惶不可終日。其實(shí)正規(guī)、合理的應(yīng)用這些藥物，發(fā)生耐藥的機(jī)會還是很少的。但如果不規(guī)律用藥、隨意換藥或停藥，則是容易誘發(fā)耐藥的。如何發(fā)現(xiàn)是否耐藥呢？在病毒控制很好的患者中，只要檢測HBV DNA就可以了。如果用高精度的檢測方法均檢測不到HBV DNA，那說明沒有耐藥，若再次檢測到了，就要高度警惕耐藥的可能。此時就需要做一個耐藥基因的檢測。根據(jù)耐藥變異位點(diǎn)的不同，可能對不同藥物的敏感性有下降，這就是耐藥了。但有時做了檢查，沒發(fā)現(xiàn)耐藥變異，也不能確定一定不耐藥，還要根據(jù)綜合情況來分析。如果確實(shí)是病毒反彈升高，則需要及時調(diào)整治療方案。以免肝臟受到進(jìn)一步破壞，加重肝損傷。

巨細(xì)胞病毒感染所致新生兒和嬰兒的疾病，絕大多數(shù)是嬰兒肝炎綜合征。主要表現(xiàn)為黃疸，血膽紅素增高，并且一定要有直接膽紅素明顯增高。僅僅是總膽紅素增高、以間接膽紅素增高為主的嬰兒黃疸，即使稍有轉(zhuǎn)氨酶上升，并不能肯定是巨細(xì)胞病毒感染所致；在這種情況下，即使患兒體內(nèi)檢查到巨細(xì)胞病毒或者抗體，也不應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。 即使患有嬰兒肝炎綜合征，出現(xiàn)巨細(xì)胞病毒抗體陽性，也不能確證就是巨細(xì)胞病毒感染所致。因?yàn)榭梢詫?dǎo)致嬰兒肝炎綜合癥的病因有許多種，必須在排除了其它病因之后，才能夠確診。 由于抗病毒藥存在可能的近期或遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)，臨床使用的指征是非常嚴(yán)格的。因此，即使患有巨細(xì)胞病毒所致嬰兒肝炎綜合征，如果并不嚴(yán)重，權(quán)衡利弊，也不一定都需要抗病毒藥治療。 更昔洛韋在治療嬰兒巨細(xì)胞病毒性肝炎時，大部分患兒ALT下降，肝功能好轉(zhuǎn)，但也有小部分患兒ALT反而升高的，說明更昔洛韋有致肝酶升高的可能。有報道稱更昔洛韋可致藥物性肝病。故在使用前應(yīng)向家長交代這種可能性，因?yàn)樵趮雰壕藜?xì)胞病毒性肝炎的治療中，肝酶是家長非常關(guān)心的指標(biāo)之一，也是治療有效的標(biāo)準(zhǔn)之一。更昔洛韋在治療嬰兒巨細(xì)胞病毒性肝炎上是有明顯療效的，但應(yīng)注意的是對WBC、PLT的抑制作用，特別是對肝酶的影響，盡管這些影響可以用其他藥物緩解，但仍應(yīng)提前向家長交代清楚，同時還要觀察胃腸反應(yīng)、皮疹和靜脈炎的情況。

用于治療慢性病毒性肝炎的α干擾素有2種：一種是普通α干擾素，國內(nèi)有很多品牌；另一種是進(jìn)口的聚乙二醇α干擾素，俗稱長效干擾素，每周注射1支，要1000元出頭。這么貴，用的人還不少，究竟有什么好處呢？長效干擾素為什么能長效？ 如果你今天從血液中檢出1000萬個乙肝病毒，在一天多一點(diǎn)的時間里，有半數(shù)被你的免疫系統(tǒng)清除掉，同時有相近數(shù)量的病毒從肝臟產(chǎn)生，這樣才能保持相對穩(wěn)定的病毒水平。普通干擾素注射1次只能維持血液濃度6～7個小時，能抑制病毒復(fù)制的時間很短。一個星期打3針，相當(dāng)于打了3 拳，在沒有打針的那幾天，病毒會恢復(fù)復(fù)制而贏得對藥物的一定耐受性，可能是限制其抗病毒效應(yīng)的重要原因。 在普通干擾素上聯(lián)接一些沒有生物活性的聚乙二醇大分子，分子量就大大增加了。大分子的干擾素聯(lián)結(jié)物皮下注射后吸收顯著延緩，全身組織間隙分布減少，腎臟清除率降低，使在肝臟和血液中的時間延長。 現(xiàn)在有2種長效干擾素：一種叫派羅欣的分子量有40千道，腎清除率只有普通干擾素的1/100，一次皮下注射180微克后，可維持血液濃度1周，每周注射1次，能保持穩(wěn)定的血液水平；另一種叫佩樂能的分子量12千道，每周成人注射80微克，小兒50微克，剛批準(zhǔn)用于慢性乙型肝炎，現(xiàn)在經(jīng)驗(yàn)還很少。長效干擾素有什么優(yōu)點(diǎn)？當(dāng)前治療慢性乙肝有兩種藥物可供選擇：干擾素或核苷類藥。兩者的作用機(jī)制不同，核苷類藥有直接抑制乙肝病毒復(fù)制的作用，控制癥狀較快，但長期不能停藥，停藥后多數(shù)會復(fù)發(fā)；干擾素也有直接抗病毒作用，但主要是免疫調(diào)節(jié)，激發(fā)對病毒的免疫清除作用，對e抗原的清除率較高，停藥后能持續(xù)抑制病毒復(fù)制，使炎癥持續(xù)緩解，復(fù)發(fā)較少，治療有效的病人有些表面抗原也能轉(zhuǎn)陰，因?yàn)榧ぐl(fā)免疫清除，故在治療期間血清轉(zhuǎn)氨酶多不下降，但治療后效果比較持久，不易復(fù)發(fā)。當(dāng)然每個病人對激發(fā)免疫的反應(yīng)不一樣，不是每個病人都有效。 長效干擾素相對普通干擾素來說，能保持穩(wěn)定的血液濃度，對病毒復(fù)制能發(fā)揮穩(wěn)定的抑制壓力，故能增強(qiáng)抗病毒效應(yīng)。 普通干擾素作為藥物抗原對免疫系統(tǒng)進(jìn)行間歇性刺激，這樣可能會產(chǎn)生對干擾素的中和抗體，使其喪失抗病毒作用；長效干擾素能保持穩(wěn)定的血液濃度，可防止產(chǎn)生中和抗體。普通干擾素隔日注射，過周末要隔2日注射，有些病人就有感冒樣反應(yīng)；長效干擾素每周注射1次，就能保持穩(wěn)定的血液濃度，所以一般自我感覺較好。長效干擾素的治療效果如何？ 一項(xiàng)國際大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，"大三陽"慢性乙型肝炎814例（我國病人占43.5%），用派羅欣180微克每周1次，治療48周。以肝功能恢復(fù)正常、病毒降至不活動水平、"大三陽"轉(zhuǎn)為"小三陽"算作有效。治療有效的病例停藥后會有復(fù)發(fā)，效應(yīng)不全的病例停藥后也會有延遲效應(yīng)，故以停藥半年時計算持續(xù)效應(yīng)，持續(xù)效應(yīng)率為32%，比治療結(jié)束時的效應(yīng)率高5個百分點(diǎn)。 派羅欣臨床試驗(yàn)是在美國藥檢局的嚴(yán)格監(jiān)視下完成，有苛刻的條件；試驗(yàn)過程是由另一家公司來操辦的，病人分組、藥物使用等都是由獨(dú)立的計算機(jī)中心指派的，這樣就保證了臨床試驗(yàn)的客觀性。32%的有效率與臨床應(yīng)用中的體驗(yàn)有距離。這有一些緣故：按一種叫ITT的規(guī)定，只要打了1針，因故退出試驗(yàn)的也算無效；在試驗(yàn)病例中，治療前HBV DNA 9.7～10.1次方、谷丙酶<80的病人分別占32%和35%，病毒水平很高、轉(zhuǎn)氨酶太低的較難治療的病人占了1／3，如果除去這些較難治療的病人，有效率就能提高20個百分點(diǎn)。長效干擾素有什么缺點(diǎn)？長效干擾素貴了些，但效果較好，主要因?yàn)樵谘褐心荛L時存在。也正因如此，不良反應(yīng)要多一些、重一些。如白細(xì)胞、血小板減少，甲狀腺炎癥，誘發(fā)糖尿病等，現(xiàn)在用得多了，醫(yī)生有了經(jīng)驗(yàn)，只要嚴(yán)密觀察，治療是安全的。哪些病人適合用長效干擾素？年輕病人首選長效干擾素，核苷類藥物（拉米扶定，恩替卡韋，阿德福韋）治療效果不好的病人可改用長效干擾素。當(dāng)然普通干擾素治療效果不好的病人，改用長效的有相當(dāng)一部分也能獲得療效。 年輕的育齡婦女希望早些治好了能要孩子，長效干擾素的把握要大一點(diǎn)。 "小三陽"的慢性乙型肝炎因?yàn)椴《咀儺?，用普通干擾素復(fù)發(fā)率很高，用長效干擾素激發(fā)免疫較高，復(fù)發(fā)率相對較低。 經(jīng)濟(jì)寬裕、對療效追求較高的病人，可選擇長效干擾素。長效干擾素是新一代的干擾素，將來可能會取代普通干擾素。工作繁忙，為簡化治療。使用長效干擾素可以不去醫(yī)院，一切都準(zhǔn)備妥當(dāng)，針頭很細(xì)，你自己可以在大腿或腹部皮下注射。取得更好長效干擾素療效的基本影響因素 干擾素是激發(fā)了人體的免疫才起作用的，每個人的反應(yīng)很不一樣。干擾素治療"大三陽"的慢性乙肝，近期療效要達(dá)到3條：1）血清轉(zhuǎn)氨酶正常；2）HBV DNA檢測不出；3)e抗原（HbeAg轉(zhuǎn)陰，最好出現(xiàn)e抗體）。一般"大三陽"的患者需要治療12個月，若出現(xiàn)e抗原滴度下降或轉(zhuǎn)陰，則要延長療程，以期望更好的治療目標(biāo)S抗原轉(zhuǎn)陰。干擾素治療"小三陽"的慢性乙肝要達(dá)到：1）血清轉(zhuǎn)氨酶正常；2）HBV DNA 檢測不出。 "小三陽"患者很容易復(fù)發(fā)，至少要治療12個月以上。目前派羅欣的國際臨床已證實(shí)其治療"小三陽"慢性乙肝，四年長期隨訪，有近11%的S 抗原的轉(zhuǎn)換率。選用長效干擾素，怎么使其更好的應(yīng)答效果呢？目前臨床經(jīng)驗(yàn)表明，對于ALT在2-5×ULN，HBV DNA 105-9拷貝/ml的病人有較好的免疫應(yīng)答；對于ALT≤2×ULN 的病人，HBV DNA >103, 應(yīng)建議做肝穿刺，如果有炎癥，也適合用干擾素治療。使用長效干擾素可能產(chǎn)生哪些副作用，如何處理？ 使用干擾素出現(xiàn)不良反應(yīng)后最好在醫(yī)生指導(dǎo)下處理。 無論是使用普通干擾素還是長效干擾素，在使用過程中都會出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)。但是臨床上對這些不良反應(yīng)都是有辦法處理的，有的不良反應(yīng)甚至不需要處理。隨著治療的延續(xù)會減輕或消失，或者停藥后可恢復(fù)正常。 普通干擾素與長效干擾素不良反應(yīng)種類相似，主要區(qū)別是普通干擾素感冒樣癥狀持續(xù)時間較長，白細(xì)胞和血小板變化不明顯；長效干擾素感冒樣癥狀持續(xù)時間短，存在白細(xì)胞和血小板降低的現(xiàn)象。下面詳細(xì)介紹長效干擾素常見的不良反應(yīng)。 第一，感冒樣癥狀（發(fā)生率：70%～80%） 發(fā)燒癥狀通常在注射第1針后的24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)燒癥狀，體溫可達(dá)38℃～39℃；1周后打第2針時已有所減輕：再過1周打第3針時發(fā)燒癥狀已經(jīng)減輕或者消失了。如果存在發(fā)熱癥狀，可對癥治療，服用解熱鎮(zhèn)痛藥即可。全身肌肉酸痛打第1針后的24小時內(nèi)出現(xiàn)全身肌肉酸痛癥狀，直到第3針后癥狀減輕?？煞弥雇雌瑏砭徑獠贿m。 臨床上將"發(fā)熱癥狀"和"全身肌肉酸痛"共同稱為感冒樣癥狀。產(chǎn)生感冒樣癥狀的原因，醫(yī)學(xué)研究人員認(rèn)為是干擾素調(diào)動了人體的免疫系統(tǒng)參與對乙肝病毒的"戰(zhàn)斗"，身體反應(yīng)激烈所致。 第二，白細(xì)胞、血小板減少（發(fā)生率：70%～80%） 白細(xì)胞和血小板減少，通常在第3針后所做的血常規(guī)檢查中可發(fā)現(xiàn)?；颊叽蠖鄶?shù)無自覺癥狀，少數(shù)人會出現(xiàn)牙齦出血、頭暈、乏力等癥狀。針對白細(xì)胞和血小板減少，醫(yī)生會給予升白細(xì)胞藥物和升血小板藥物。嚴(yán)重者可用促白細(xì)胞生長的藥物。 導(dǎo)致白細(xì)胞和血小板減少的原因還不明，專家分析可能與使用干擾素后血液成分在主要臟器和外周血中分布不一有關(guān)。有一個現(xiàn)象也許可以證明這一假設(shè)。因?yàn)槠渌虻陌准?xì)胞和血小板減少癥者，其發(fā)生細(xì)菌感染的概率比常人要大，而使用干擾素導(dǎo)致的血小板和白細(xì)胞減少者，治療期間很少發(fā)生細(xì)菌性感染，說明這些患者體內(nèi)白細(xì)胞總數(shù)可能沒有減少。 第三，稀疏性脫發(fā)（發(fā)生率：20%～30%） 使用長效干擾素1個月到半年期間，患者會有稀疏性脫發(fā)現(xiàn)象。隨著治療時間的延長，脫發(fā)現(xiàn)象可慢慢減少，并且有新生頭發(fā)逐漸長出。這是一種原因不明的脫發(fā)現(xiàn)象，且不需治療，停藥后頭發(fā)就可重新長出。顧及個人形象者，可以戴假發(fā)來度過這段治療期。 警惕治療中的兩個疑惑 1、部分患者治療過程中ALT升高 在治療過程的早期，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）在原有基礎(chǔ)上不降反升，可視為干擾素提高人體免疫力，個體免疫功能增強(qiáng)的表現(xiàn)，這種情況下，乙肝病毒被清除得更好，這時不用做什么處理。不過，極個別人如果同時出現(xiàn)黃疸，則需停1～2針進(jìn)一步觀察。 2、部分患者治療結(jié)束后反而ALT升高 這種現(xiàn)象的出現(xiàn)可以視為長效干擾素在體內(nèi)作用力的延續(xù)，它繼續(xù)激發(fā)人體免疫系統(tǒng)。通常不用做處理ALT會恢復(fù)。 但如果存在以下情況，則應(yīng)區(qū)別對待。患者本身有脂肪肝或者合并感染了其他類型的病毒性肝炎，也會導(dǎo)致ALT升高。對癥處理后，ALT也可恢復(fù)正常。不良反應(yīng)多為何還要用干擾素？ 乙肝抗病毒治療分三個階段目標(biāo)：第一階段是達(dá)到HBV-DNA轉(zhuǎn)陰、肝功能恢復(fù)正常；第二個階段是使代表病毒復(fù)制活躍程度的e抗原出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)換（相當(dāng)于e抗原轉(zhuǎn)陰，e抗體出現(xiàn)），當(dāng)出現(xiàn)e抗原血清轉(zhuǎn)換后，意味著可以考慮停藥了：第三個階段是表面抗原（HBsAg）轉(zhuǎn)陰。 在抗病毒藥物中，長效干擾素e抗原血清轉(zhuǎn)換率最高（40%左右），停藥后復(fù)發(fā)率低，且有10%左右的表面抗原轉(zhuǎn)陰的概率（指長效干擾素派羅欣），這是目前抗病毒藥物中比例最高的。如果醫(yī)生選擇了適應(yīng)癥準(zhǔn)確的患者使用長效干擾素，那么更容易達(dá)到第二甚至第三階段目標(biāo)。 由于長效干擾素在治療效果上有突出表現(xiàn)，相對于其治療過程中發(fā)生的可逆轉(zhuǎn)的不良反應(yīng)，其治療收益顯然更大，所以應(yīng)該堅持下去。

近期病房收治了幾例重癥戊型肝炎，轉(zhuǎn)來時都表現(xiàn)為高黃疸，谷丙和谷草轉(zhuǎn)氨酶600至1000以上。都有共同的發(fā)病特點(diǎn)：1、病初乏力、納差明顯，3-5天后尿黃、眼黃，查肝功能黃疸很高。部分可有發(fā)熱，病情較甲型肝炎重。2、中老年病人多，提示中老年人病情發(fā)展較快，恢復(fù)較慢。3、治療效果較甲肝慢，尤其黃疸不易消退，中老年病人更易加重。提醒大家：戊型肝炎是糞—口傳播疾病，春夏季節(jié)是戊型肝炎的高發(fā)季節(jié)，只要注意個人衛(wèi)生，不食不潔的生食（如涼拌菜、生海鮮等）、剩食和飲水，就不易感染戊肝病毒。如果近期精神不佳，不思飲食，并尿黃，要立即到醫(yī)院就診治療，如有發(fā)燒，更可能是戊肝，有及時轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院住院治療，以免延誤病情。

病毒性肝炎患者伴血小板減少非常多見，在各型慢性肝炎和肝硬化和重癥肝炎和暴發(fā)性肝衰竭患者中發(fā)生率均較高，長期以來，人們始終很自然的認(rèn)為脾大及脾功能亢進(jìn)是肝病血小板減少的主要原因。事實(shí)上，病毒性肝炎血小板減少的機(jī)制較為復(fù)雜，為多種因素綜合作用的結(jié)果，本文在此簡單介紹：一、 脾臟的作用： 全身血小板 1 / 3以上滯留在脾臟內(nèi)， 可與外周血的血小板自由交換， 約7 5 %衰老血小板在脾、肝中破壞。長期認(rèn)為，脾臟在血小板的破壞中起著重要的作用，這與肝硬化門脈高壓致脾臟淤血腫大有關(guān)，脾腫大時脾血池容積擴(kuò)大，脾內(nèi)紅細(xì)胞池、白細(xì)胞池和血小板池占循環(huán)內(nèi)相應(yīng)血細(xì)胞總量的比例較正常脾增加5.5~20倍不等，其中尤以血小板池增加最顯著，這與臨床上脾亢進(jìn)時血小板減少常常出現(xiàn)最早、最明顯相一致，臨床脾切除后血小板計數(shù)也比術(shù)前明顯升高。二、 骨髓抑制： 肝炎病毒可影響骨髓，從輕度的骨髓功能異常以至骨髓功能衰竭均可發(fā)生。用 H B V體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)HBV-DNA可抑制造血細(xì)胞的增殖和分化，抑制效應(yīng)明顯依賴病毒學(xué)清濃度。三、 血小板相關(guān)免疫球蛋白介導(dǎo)的免疫機(jī)制： 近年來，諸多研究發(fā)現(xiàn)慢性肝病患者血小板相關(guān)免疫球蛋白增高，血小板計數(shù)與血小板相關(guān)免疫球蛋白之間呈負(fù)相關(guān)， 因此認(rèn)為慢性肝病患者血小板減少可能與自身免疫紊亂有關(guān)。血小板相關(guān)免疫球蛋白可有兩種組分，一種是真正的抗血小板抗體，或稱血小板特異性抗體，另一種為免疫復(fù)合物。真正的抗血小板抗體可被人血小板吸附，與血小板糖蛋白相結(jié)合，隨血流到脾臟、肝臟等單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被吞噬和破壞，從而導(dǎo)致血小板減少。 慢性肝炎和肝硬化患者血小板減少的發(fā)生機(jī)制可能有所不同， 慢性肝炎患者一般無脾腫大，其血小板減少可能主要與免疫破壞有關(guān)，而肝硬化患者脾臟腫大發(fā)生率高，其血小板減少的機(jī)制可能為脾臟病理性腫大，滯留血小板增加，而后血小板在脾臟由血小板相關(guān)免疫球蛋白介導(dǎo)的免疫機(jī)制破壞所致。四、 血小板生成素： 近年來，隨著有關(guān)血小板生成素研究的不斷深人，發(fā)現(xiàn)慢性肝病肝功能受損時血清血小板生成素水平下降，與血小板數(shù)減少直接相關(guān)。綜上所述，病毒性肝炎血小板減少原因是多方面的，機(jī)制較為復(fù)雜，對于患者血小板減少患者，可行骨髓穿刺、血小板生成素、血小板相關(guān)免疫球蛋白介導(dǎo)等檢查，作出正確的病因診斷，切不可盲目進(jìn)行脾切除或脾栓塞。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：一直都沒什么病癥 黃山市人民醫(yī)院感染科吳會今：戊肝屬于急性傳染病，目前肝功能損害不太嚴(yán)重，建議服用護(hù)肝，降酶藥物（甘利欣）2周左右即可，注意休息。