胸部CT

CT的普及，越來(lái)越多的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，很多人糾解到底做不做手術(shù)。但還有一部分患者，單位體檢都是拍胸片，沒(méi)發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題，結(jié)果因?yàn)槌霈F(xiàn)呼吸道癥狀行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部占位，此時(shí)，病灶已經(jīng)比較大，甚至出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致預(yù)后較差，遺憾終生。本文我將結(jié)合一些病例圖片，解釋下胸片和CT的區(qū)別。希望大家體檢時(shí)，能做CT盡量做CT，增加的花費(fèi)和輻射量與耽誤病情相比實(shí)在不值一提。01胸片胸片是X線經(jīng)過(guò)人體后在鉛板上的投影，因此是二維圖像，前后有重疊。當(dāng)病變較小或位于肺門(mén)、心臟附近時(shí)是很難發(fā)現(xiàn)的。胸片的優(yōu)點(diǎn)：成本低、耗時(shí)短，一般醫(yī)院都可以隨去隨拍；能夠看到胸腔的全貌。胸片一般做為急診的常規(guī)檢查，當(dāng)有氣胸、胸腔積液、心包積液、肋骨骨折時(shí)，胸片可以很快發(fā)現(xiàn)。胸片的缺點(diǎn)：因?yàn)榍昂笾丿B，小結(jié)節(jié)看不到，病變定位不準(zhǔn)確，容易漏診。02 胸部CT CT的全稱(chēng)是計(jì)算機(jī)斷層掃描，即把人體水平分割成1.25mm~5mm的薄片，然后觀察每一片上是否有病變。所以它是一個(gè)三維掃描，通過(guò)觀察每一層的片子，肺部的病變不再有遮擋，一覽無(wú)余。胸片能發(fā)現(xiàn)的病變，CT一定可以發(fā)現(xiàn)，甚至看的更清楚。所以現(xiàn)在肺部檢查首選CT。03 CT值、窗寬、窗位CT片是灰度圖像，圖像的灰度用CT值（Hu）表示。定義空氣的CT值為-1000（對(duì)應(yīng)黑色），密質(zhì)骨為+1000（對(duì)應(yīng)白色），水的CT值為0。從骨到空氣，物質(zhì)密度逐漸減小，所以形容一個(gè)病變時(shí)，通常會(huì)說(shuō)密度高或者低，即對(duì)應(yīng)的顏色較白或較黑。例如肺部一個(gè)結(jié)節(jié)，如果內(nèi)部有鈣化，看著比較白，醫(yī)生通常會(huì)說(shuō)這個(gè)病變密度較高、較硬，更像良性。需要注意的是，CT值是可以超過(guò)正負(fù)1000的，比如骨科術(shù)后植入的鋼板，其密度高于密質(zhì)骨，CT值可達(dá)2000~3000。這里插個(gè)題外話，CT、核磁、B超都是灰度圖像，描述一個(gè)病變較白或較黑，CT用密度（高密度、低密度），B超用回聲（強(qiáng)回聲、等回聲、低回聲），核磁用信號(hào)（高信號(hào)、低信號(hào)、水樣信號(hào)），作為醫(yī)生切不可混淆，造成笑話。 醫(yī)生看CT片時(shí)通常會(huì)提到“肺窗、縱隔窗、骨窗”等詞匯，what dose it mean？這就要用到窗寬和窗位的概念。根據(jù)CT值定義，從黑到白分成了2000份，肉眼是無(wú)法分辨相鄰CT值之間顏色差異的。例如，我們比較關(guān)注的血管、內(nèi)臟器官、肌肉等部位的CT值集中在0-100，在CT圖像上幾乎就是一個(gè)顏色，無(wú)法進(jìn)行區(qū)別。為克服這一問(wèn)題，人們就將黑白之間變化的范圍縮小，如下圖所示，將黑白漸變范圍設(shè)為-100Hu~300Hu，該范圍以外均為黑色或白色。這樣，不同軟組織之間的顏色差異被拉大，方便閱片時(shí)辨認(rèn)。那么，-100Hu至300Hu之間共400個(gè)CT值就稱(chēng)為窗寬（WW），它的中點(diǎn)100Hu就稱(chēng)為窗位(WL)。因此，為了看不同組織，窗寬窗位就像一個(gè)滑塊在正負(fù)1000之間變化。看肺時(shí)，用肺窗（WW1500Hu，WL-500Hu），這個(gè)范圍就就偏左。看縱隔軟組織就用縱隔窗（WW300Hu，WL40Hu），比較偏中間?？垂菚r(shí)，用骨窗（WW1500Hu，WL300Hu），比較偏右。 胸部既要看肺又要看軟組織，因此打印的片子往往比較多，既有肺窗的（整體看上去較白、較亮），也有縱隔窗的（整體看上去較黑、較暗）?；颊呔驮\時(shí)需要注意帶全了。 04增強(qiáng)CT 增強(qiáng)CT是在掃描的同時(shí)，向血管內(nèi)注射碘造影劑。這樣凡是血供豐富的器官或組織（如血管、肝、脾、心臟）CT掃描時(shí)CT值將顯著提高，與周?chē)能浗M織（如肌肉、淋巴結(jié)、病灶）區(qū)別更明顯，方便判斷病變的范圍、性質(zhì)。增強(qiáng)后，右肺葉間的淋巴結(jié)與肺動(dòng)脈界限非常清晰。進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描的同時(shí)會(huì)緩慢注射碘造影劑，根據(jù)注射造影劑后CT掃描的時(shí)間間隔，分為靜脈期、動(dòng)脈期，腹部增強(qiáng)CT還有門(mén)脈期、延時(shí)期。胸部增強(qiáng)CT動(dòng)脈期一般會(huì)用C+A表示，這時(shí)肺動(dòng)脈CT值較高，與周?chē)∽儏^(qū)別非常明顯，但由于造影劑進(jìn)入人體內(nèi)時(shí)間較短，血管內(nèi)灰度可能不均勻。靜脈期一般會(huì)用C+V表示，此時(shí)肺動(dòng)脈靜脈均有造影劑經(jīng)過(guò)，灰度比較均勻，但與軟組織（淋巴結(jié)、病灶）對(duì)比度較動(dòng)脈期略低。 增強(qiáng)CT的優(yōu)點(diǎn)是使不同器官、病灶分界更清晰，但也有以下缺點(diǎn)：1、可能有過(guò)敏反應(yīng)，輕者皮疹、瘙癢，重者過(guò)敏性休克；2、有甲狀腺疾病（如甲亢、甲狀腺切除術(shù)后、長(zhǎng)期口服碘制劑等）的患者不建議進(jìn)行增強(qiáng)掃描；3、注射造影劑需要高壓注射器，注射速度較快，可能有造影劑滲漏、注射部位紅腫、靜脈炎等情況；4、掃描時(shí)間略長(zhǎng)，掃描次數(shù)增多，接受的放射線劑量增多。為減少增強(qiáng)掃描后的不良反應(yīng)反應(yīng)、過(guò)敏，患者需要多飲水或輸液，加速造影劑排出。什么情況下應(yīng)該行增強(qiáng)CT掃描： 1、病灶位于肺門(mén)、葉間、縱隔：也就是中心型占位，可以更清楚地看到病變大小、位置，與周?chē)堋⒘馨徒Y(jié)的關(guān)系。 2、肺內(nèi)病灶為實(shí)性、>3cm：通過(guò)增強(qiáng)看病灶是否有明顯強(qiáng)化，方便判斷病灶性質(zhì)。 3、前、后縱隔腫瘤：明確是否是血管瘤，是否有周?chē)笱堋⑿陌?、膈肌、胸壁等器官的侵犯?4、懷疑肺內(nèi)病變是血管源性或先天性疾?。喝绶蝺?nèi)動(dòng)靜脈畸形（瘺）、肺內(nèi)血管瘤、肺隔離癥、彎刀綜合征等。 注意：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)，不需要做增強(qiáng)CT，因?yàn)橐饬x不大，平掃已經(jīng)足夠看這些小結(jié)節(jié)了。05 薄層CT前面說(shuō)過(guò)，CT是把人體水平分割成1.25~5mm的薄片，然后觀察每一片上是否有病變。當(dāng)每一層的厚度在2mm以下時(shí)，稱(chēng)為薄層CT，常見(jiàn)的薄層CT層厚就是1.25mm。薄層CT是重建方式，而不是掃描方式，即一次CT掃描，即可以有5mm層厚的片子，也有1.25mm層厚的片子，患者不需要單獨(dú)強(qiáng)調(diào)進(jìn)行薄層CT掃描。薄層CT片子數(shù)量在200張以上，基于成本原因醫(yī)院一般不會(huì)全部打印出來(lái)，只能在電腦上看，或是儲(chǔ)存在光盤(pán)、U盤(pán)、云端。但有些負(fù)責(zé)任的醫(yī)院會(huì)把小病灶上下的10-20張薄層片子打印出來(lái)。薄層CT分辨率高，<5mm的結(jié)節(jié)也清晰可見(jiàn)，細(xì)節(jié)更明顯，因此主要用于看磨玻璃結(jié)節(jié)和<1cm的實(shí)性結(jié)節(jié)。對(duì)于大病灶，薄層片子意義不大。一般看片子時(shí)，先在普通CT上找到主要病灶，再在薄層上看是否有多發(fā)結(jié)節(jié)，防止漏診。06 低劑量CT低劑量CT即放射量低于普通CT的掃描。由于肺組織為含氣器官，X線透過(guò)率較高，因此可以用較小的射線量，得到清晰的肺部圖像。從上圖兩種CT掃描對(duì)比看，低劑量CT圖像看起來(lái)銳度更高、顆粒感更強(qiáng)，但對(duì)于左肺上葉的病變的觀察與普通CT并無(wú)太大區(qū)別。而射線暴露量約為普通CT的1/10。低劑量CT由于需要單獨(dú)設(shè)置掃描參數(shù)，因此主要用于：1、肺部病變的篩查，不適合頭部、腹部、四肢等病變（低劑量CT僅在胸部CT掃描中有）。2、已知肺內(nèi)有磨玻璃結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)患者的定期隨訪。 07 CT掃描幅射到底多大？根據(jù)國(guó)家CDC發(fā)表的研究“我國(guó)CT掃描檢查中受檢者劑量調(diào)查結(jié)果與分析”，胸部CT掃描加權(quán)CT劑量指數(shù)(CTDIw)平均值為15mGy，頭為43mGy、腹部19mGy、腰椎25mGy。胸片的輻射量約為CT的1/100。人接受來(lái)自天然本底輻射的全球平均年劑量為2.4mSv，人一年可以承受的最大輻射量約為10mSv。 Gy和Sv都是輻射量的單位，兩者區(qū)別是Gy是指吸收劑量，Sv是當(dāng)量劑量。簡(jiǎn)單地說(shuō)，Sv指放射源的能量，Gy是我們?nèi)梭w吸收的能量。1Sv等于1Gy乘以生物組織的加權(quán)系數(shù),例如生殖腺體0.2,大腿0.01,全身0.05。因此，10mSv=200mGy（系數(shù)=0.05時(shí)），這樣算下來(lái)一年內(nèi)最多可以做13次胸部CT平掃。胸部增強(qiáng)CT一般要掃描兩次，輻射量約為平掃的兩倍，因此一年最多做6-7次增強(qiáng)CT。這個(gè)數(shù)量對(duì)大多數(shù)患者綽綽有余。當(dāng)然這個(gè)計(jì)算是非常粗略的，現(xiàn)在CT設(shè)備可以用更好的軟件算法在更低劑量下得到相同質(zhì)量的影像，放射劑量較以往下降不少，不可一概而論。參考文獻(xiàn)徐輝, 岳保榮, 尉可道等. 我國(guó)CT掃描檢查中受檢者劑量調(diào)查結(jié)果與分析[J]. 中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志, 2019, 039(003):213-217.08 被胸片漏診的典型病例患者女性，40+歲，從2015年至今每年行胸片檢查，提示“無(wú)異?！?，2020年的胸片上右肺中野見(jiàn)一結(jié)節(jié)，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)右肺下葉背段一個(gè)3cm左右占位，邊緣可見(jiàn)分葉、毛刺、胸膜牽拉，內(nèi)部密度不均勻，增強(qiáng)有明顯強(qiáng)化，是典型肺癌表現(xiàn)。后進(jìn)行手術(shù)切除，病理為腺癌，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期為Ib期。根據(jù)CT結(jié)果回頭看胸片，有以下幾點(diǎn)體會(huì)： 1、如此大的病灶，生長(zhǎng)時(shí)間可能超過(guò)10年。胸片在肺部體檢時(shí)真沒(méi)太大用處，小的病變看不見(jiàn)，大的病變看不清，胸片能看到的病變CT都能看到。因此，胸部CT是肺部檢查的首選。 2、根據(jù)胸片成像質(zhì)量，2015至2018年是在A醫(yī)院檢查，2019、2020年是在B醫(yī)院檢查，B醫(yī)院胸片質(zhì)量明顯好于A醫(yī)院，分辨率更高。 3、2019年已經(jīng)能看出肺上有病變，但B醫(yī)院無(wú)法對(duì)比之前胸片，做出了“無(wú)異常”的診斷。直到2020年該病變明顯增大，提醒患者行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)了這一定時(shí)炸彈。 4、2019年至2020年，病變?cè)龃筝^快，提示腫瘤惡性程度比較高。 5、現(xiàn)在進(jìn)行手術(shù)切除，可能也沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期介于I至II期之間，但預(yù)后肯定不如更早期進(jìn)行手術(shù)。 平時(shí)工作中總是會(huì)碰到患者對(duì)胸部CT檢查的一些疑問(wèn)，有人又害怕輻射和造影劑，又怕照不清楚，胸部影像到底哪家強(qiáng)？以上是我個(gè)人對(duì)肺部結(jié)節(jié)行影像檢查的一些分享，總結(jié)一句話：肺部檢查首選CT！肺部檢查首選CT！ 肺部檢查首選CT！

很多人擔(dān)心CT檢查對(duì)人體輻射的影響，CT檢查的確存在輻射問(wèn)題，但一般而言，常規(guī)的體檢等屬于安全范圍。CT檢查的積極意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于輻射對(duì)身體的影響。CT輻射劑量的單位為mSv，根據(jù)國(guó)家發(fā)布的《X射線計(jì)算機(jī)斷層攝影成年人診斷參考水平》，成人各部位CT檢查項(xiàng)目的平均輻射劑量可以參照下表：我國(guó)放射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定：放射工作人員每年劑量限值是50mSv；五年內(nèi)每年接受的平均輻射上限是20mSv。也就是說(shuō)，只要接受的總輻射量控制在安全數(shù)值內(nèi)，就是安全的。低劑量螺旋CT輻射大概只有普通胸部CT的1/5左右，普通胸部CT比低劑量螺旋CT的輻射劑量高，但是也只有3－5 mSv，所以一次低劑量螺旋CT檢查，胸部輻射大概是1mSv。而每天一包煙，每年的輻射劑量約10-50mSv，所以每年幾次胸部CT并不會(huì)對(duì)人體造成傷害。另外，大家檢查時(shí)常見(jiàn)的B超和核磁在檢查過(guò)程中沒(méi)有用到X射線，因此這兩種檢查是相當(dāng)安全的，并非我們偏愛(ài)輻射更強(qiáng)的胸部CT，而是目前沒(méi)有更好的選擇。CT檢查對(duì)于胸部病變特別是小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)，有著不可替代的作用。除非暴露在長(zhǎng)時(shí)間、大劑量的照射，否則，一般出現(xiàn)CT檢查后癌變的概率很低很低，因此無(wú)需過(guò)分擔(dān)心。付圣靈教授胸外科專(zhuān)家門(mén)診：同濟(jì)醫(yī)院漢口院區(qū)，門(mén)診（11號(hào)樓，進(jìn)醫(yī)院大門(mén)右轉(zhuǎn)）五樓，周二下午，周五上午

一般而言，做胸部x線檢查才要求憋氣，而在進(jìn)行胸部CT檢查時(shí)，只要不進(jìn)行劇烈的呼吸運(yùn)動(dòng)就可以，不一定要求憋氣，因?yàn)槭軝z者在CT掃描過(guò)程中若出現(xiàn)劇烈的呼吸運(yùn)動(dòng)，CT掃描出來(lái)的圖像會(huì)有重疊、模糊等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響圖像的質(zhì)量，有礙診斷。