吞咽困難、反食和口臭的少見原因：咽食管憩室

食管發(fā)育過程中，咽與食管連接處的后方缺少肌纖維，形成解剖學(xué)上的薄弱區(qū)，即Killian三角。反復(fù)的食管上括約肌松弛和咽部收縮不協(xié)調(diào)，引起食管內(nèi)壓升高，造成食管壁局限性疝入縱隔，形成與食管腔相通的囊袋狀突起，稱為咽食管憩室。最早的描述見于1769年Ludlow的尸檢報(bào)告。1877年Zenker 與von Ziemssen系統(tǒng)總結(jié)了憩室的特點(diǎn)，故后來又稱為Zenker 憩室。按照憩室直徑大小可分為小憩室（小于1cm）,中憩室（1cm-3cm），大憩室（大于3cm）。咽食管憩室多見于70歲到80歲的老年男性，國(guó)外報(bào)道患病率約0.11%。我國(guó)近期的一項(xiàng)調(diào)查顯示，咽食管憩室占調(diào)查人數(shù)的0.12%，與國(guó)外相近。最常見的癥狀是吞咽困難、反食和口臭。中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科劉繼喜

臨床癥狀與憩室大小及有無并發(fā)癥有關(guān)。

小的憩室常無明顯癥狀，大部分在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。起初由于認(rèn)識(shí)不足和設(shè)備落后等因素，咽食管憩室漏診誤診的例子偶有發(fā)生。近年來隨著檢查水平的提高，從最初的誤將食管憩室診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，到現(xiàn)在甲狀腺超聲發(fā)展成診斷憩室的重要手段，大大提高了無癥狀咽食管憩室的發(fā)現(xiàn)率。近1年來就有數(shù)位患者在行甲狀腺超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)Zenker 憩室來到我的門診就診。

較大的憩室，初期表現(xiàn)為咽部或胸骨后異物感，引流不暢時(shí)可出現(xiàn)反食，患者可以嘔出數(shù)小時(shí)前或隔日的食物殘?jiān)⒂?!--HAODF:8:yazhoubing-->口臭；夜間反流可以引起嗆咳、誤吸等，嚴(yán)重的引起吸入性支氣管炎、肺炎；憩室增大可以引起吞咽困難和聲音嘶啞。憩室反復(fù)刺激可以出現(xiàn)并發(fā)癥，包括炎癥、潰瘍、出血、穿孔，甚至癌變。

咽食管憩室的診斷包括：

1.消化道造影:典型憩室邊緣光整，呈圓形膨出。

2.內(nèi)鏡檢查：直視觀察憩室大小、形態(tài)、部位及開口情況，可以觀察到食管黏膜伸入憩室。根據(jù)需要取活檢以鑒別炎癥、潰瘍及有無癌變。內(nèi)鏡檢查有引起憩室穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，要慎重或需要經(jīng)驗(yàn)豐富者來操作。

3.超聲檢查: 發(fā)病部分相對(duì)固定，常位于左側(cè)甲狀腺后方，周邊環(huán)狀低回聲帶(食管壁樣回聲)，內(nèi)部呈不均質(zhì)回聲，可見點(diǎn)片狀氣體樣強(qiáng)回聲，加壓掃查可顯示與食管壁相連，部分患者飲水后憩室的大小及內(nèi)部回聲可發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。

對(duì)于無癥狀或輕微癥狀的患者建議觀察或?qū)ΠY治療。飲食清淡，少食多餐，細(xì)嚼慢咽。伴有憩室炎或反流性食管炎的可以對(duì)癥給予藥物處理。
對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重憩室炎癥、潰瘍穿孔、出血、瘺管形成、癌變等應(yīng)采取手術(shù)治療。目前主要的手術(shù)方式為憩室切除。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的成熟，如采用憩室鏡內(nèi)鏡治療，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，治療效果與外科手術(shù)相似，已經(jīng)成了咽食管憩室治療的重要手段。

咽食管憩室位置高，普通胃鏡插入時(shí)如果患者反應(yīng)劇烈，進(jìn)鏡時(shí)往往視野不理想，特別是早期的纖維胃鏡硬度大，初學(xué)者可能會(huì)誤將內(nèi)鏡頭端插入憩室，發(fā)生穿孔。吳鐵鏞教授經(jīng)常提醒內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)鏡時(shí)要格外謹(jǐn)慎，到現(xiàn)在記憶猶新。幸運(yùn)的是，現(xiàn)在的電子胃鏡柔軟度高，視野清楚，發(fā)生食管穿孔的例子極為罕見。

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