兒童包皮那些事兒(小兒包莖、包皮過長的診治）

本文為牛之彬醫(yī)生原創(chuàng)，如轉(zhuǎn)發(fā)請注明作者，歡迎轉(zhuǎn)發(fā)及引用（本文中部分圖片選自《Campbell Urology》及《IllustrationPediatric Urology》及互聯(lián)網(wǎng)，特此說明）

小男孩的“小雞雞（陰莖）”往往從出生時就被父母及家人們所關(guān)注，看著可愛的孩子一天天長大，卻發(fā)現(xiàn)他排尿時小雞雞“鼓包”，有時還要哭鬧一番，父母和爺爺奶奶不禁會有疑問：寶寶是不是包莖？是不是趕緊需要手術(shù)？手術(shù)方法那么多，應(yīng)該選擇哪種？現(xiàn)在，我們就根據(jù)國內(nèi)外權(quán)威的教科書，醫(yī)學(xué)文獻和我們小兒泌尿外科積累的經(jīng)驗給您講講小兒包皮那些事兒。

圖1

其實出生時大部分孩子是存在生理性包莖的（圖1），這是由于龜頭與包皮內(nèi)板之間的自然粘連和(或)存在包皮狹窄環(huán)，造成包皮部分或完全不能回縮。但有兩個自然因素可以促進包皮與龜頭的分離： (1) 包皮垢，為從出生到3至4歲時，堆積在包皮下的上皮碎片（就是許多家長發(fā)現(xiàn)孩子包皮下白色的塊狀東西），它是一種白色的乳酪狀物質(zhì)，是一種正常的生理現(xiàn)象，并不表示感染。(2)間歇性陰莖勃起也促進了生理性包莖的改善。因此，生理性包莖通常在兒童時期可自行緩解，只要包皮能夠順利下翻露出龜頭，包皮外口寬松就不必急于手術(shù)治療啦。

但對于持續(xù)性存在的包莖，包皮外口極其狹窄影響排尿，或經(jīng)常發(fā)生包皮炎，龜頭炎的兒童，就建議需要到醫(yī)院找醫(yī)生指導(dǎo)一下了，此時往往可以通過一段時間的手法上翻包皮配合使用皮質(zhì)類固醇乳膏來解決問題，一定不要自行暴力性上推孩子的包皮，也不推薦某些醫(yī)療機構(gòu)進行的所謂包皮擴張術(shù)。

因此，對于新生兒和嬰兒，如果沒有特殊的指征（如胎兒期懷疑存在輸尿管反流，包莖的可能會誘發(fā)反復(fù)的泌尿系感染），我們是不推薦常規(guī)進行包皮環(huán)切術(shù)的，這一點與美國兒科協(xié)會（AAP）的意見是一致的：盡管包皮環(huán)切對于健康存在益處（顯著降低尿路感染及異性之間感染人類免疫缺陷病毒和其他性傳播疾病的風(fēng)險）但不足以推薦所有男性新生兒常規(guī)進行包皮環(huán)切術(shù)。

圖2

但包皮過長畢竟是有許多隱患的，主要是包皮與龜頭之間的腔隙很容易藏污納垢，需要經(jīng)常清洗，難以保持清潔衛(wèi)生。往往會引起包皮龜頭炎和和婚后妻子的炎癥、感染，有研究認(rèn)為在包皮內(nèi)板上存在大量病毒可以入侵的通道（圖2），包皮環(huán)切術(shù)可以減少性傳播疾病（如艾滋病，乳頭瘤病毒HPV、單純皰疹病毒2型HSV-2)感染的風(fēng)險，另外，長期的炎癥或病毒的刺激還有可能引起癌變，致癌型HPV(16、18、31和33基因型)是絕大多數(shù)子宮頸癌、外陰癌、陰道癌、肛門癌和陰莖癌的重要致病因素，目前已經(jīng)確定包莖是男性陰莖癌發(fā)生的一個重要的危險因素，所以目前醫(yī)學(xué)上還是建議，男性如果存在包莖或包皮過長還是應(yīng)該進行包皮環(huán)切。在以色列、韓國等國家，男性幾乎都是要做包皮環(huán)切手術(shù)的，這些國家陰莖癌、子宮頸癌發(fā)病率明顯低于其他包皮環(huán)切不普遍的國家。

那么小孩幾歲做包皮手術(shù)合適呢？這個其實并沒有標(biāo)準(zhǔn)答案。下面是我們小兒泌尿外科在臨床上的一些體會和建議：對于青春期前的孩子，包皮外口如果持續(xù)性狹窄可以先進行手法上翻配合皮質(zhì)類固醇乳膏外用來擴大包皮外口，只要包莖或包皮長沒有不適癥狀，不影響排尿均可以等一等再手術(shù)，因為孩子太小不會配合手術(shù)，需要全身麻醉，住院時間長而且手術(shù)麻醉費用較高，而且孩子的抗拒會使手術(shù)后的陰莖護理很困難，另外，青春期以前兒童的雞雞還沒有發(fā)育成熟，可能在做手術(shù)時不能完全準(zhǔn)確把握陰莖包皮的外形的美觀性，手術(shù)后隨著陰莖發(fā)育，以后包皮的外形情況可能不滿意。因此，我們建議在孩子10歲以后，11-13歲時進行手術(shù)，此時，孩子往往心智已經(jīng)成熟，可以良好的配合局部麻醉和手術(shù)，也能配合術(shù)后的護理，另外這個年齡段的孩子還沒有完全進入青春期，陰部沒有大量的皮脂腺和毛囊，切口愈合更快更平穩(wěn)，而且陰莖的敏感性不是很高，術(shù)后疼痛不適感較輕。

圖3

另外，尿道下裂、陰莖下彎畸形、背側(cè)包皮帽狀堆積、蹼狀陰莖、隱匿陰莖或者小陰莖不應(yīng)該施行包皮環(huán)切術(shù)的（圖3）。

圖4

但以下的情況是不需要考慮年齡的，應(yīng)該盡早進行包皮環(huán)切：反復(fù)發(fā)生包皮龜頭感染、包皮瘢痕引起的束縛陰莖、炎性包莖（懷疑存在閉塞性干燥性龜頭炎BXO）（圖4），如果有的小孩子喜歡擺弄小雞雞（手淫），包皮環(huán)切也可以輔助治療。

圖5

包皮環(huán)切術(shù)可能是世界上最古老的手術(shù)之一，可以追溯到6000多年前，埃及的第六王朝(公元前2345-2181年)墓室藝術(shù)品上有相關(guān)的圖案，歐洲中世紀(jì)壁畫已有明確的為兒童進行包皮環(huán)切的內(nèi)容（圖5）。看起來這種手術(shù)似乎簡單無風(fēng)險，但由于手術(shù)操作人員水平良莠不齊（甚至有大量的未經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的術(shù)者），手術(shù)指征模糊，實際上其各種并發(fā)癥并不少見，包括出血、傷口感染、陰莖粘連、包皮切除過多或過少，繼發(fā)包莖、陰莖損傷、以及尿道口狹窄等等（圖6），因此，決定給孩子做包皮環(huán)切術(shù)時首先要選擇一個正規(guī)專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)。

圖6

目前，各種包皮環(huán)切術(shù)的介紹和廣告五花八門，但總結(jié)起來也就是兩種：完全手工的手術(shù)（傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)）和使用專門環(huán)切器械的手術(shù)。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)，即不使用任何專門的環(huán)切器械，采用傳統(tǒng)的刀剪針線鉗來完成手術(shù)；一直被認(rèn)為是泌尿外科醫(yī)生的基礎(chǔ)手術(shù)，但是其實是相當(dāng)考驗醫(yī)生技術(shù)的，不同外科醫(yī)生做出的包皮環(huán)切術(shù)效果區(qū)別很大，術(shù)前如何進行局麻保證術(shù)中麻醉效果，包皮留多少、用什么樣的縫線、縫合間距多少、針邊距多少、術(shù)后如何包扎護理，都影響著最終的手術(shù)效果；而且，術(shù)者可以根據(jù)術(shù)中具體情況調(diào)整手術(shù)策略，對于存在一定陰莖扭轉(zhuǎn)或包皮分布不對稱及炎性包莖的患兒均需要進行這種手術(shù)方式，其手術(shù)費用相對較低，易于開展，但其也存在以下缺點：對局麻有較高的要求，細(xì)致的縫合需要的手術(shù)時間較長；外觀可能不夠美觀（取決于術(shù)者技術(shù)），容易出現(xiàn)包皮不對稱，包皮保留不合適，且縫合口針腳瘢痕明顯等問題；另外術(shù)中出血相對略多。

圖7

采用專門器械的包皮環(huán)切術(shù)，主要是使用包皮環(huán)的包皮環(huán)套術(shù)和使用包皮吻合器的包皮環(huán)扎術(shù)（圖7）。這種手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)后吻合口外形美觀；手術(shù)出血少；需要的麻醉和手術(shù)時間短；但這種方法需要選擇適合的患兒，并不適于年齡較小的孩子和病理性包莖的孩子。而且需要用的耗材費用略高，手術(shù)需要選擇合適的環(huán)和吻合器，操作也需要一定經(jīng)驗，我們曾見過外院手術(shù)環(huán)切環(huán)嵌頓于龜頭和吻合器造成龜頭部分缺損的病例，另外包皮環(huán)在拆的時候可能會比較疼，吻合器鈦釘間可能有遺漏的血管出血。對于年齡較大的包皮過長的孩子，我們推薦這種手術(shù)方式。

好了，沒想到一個小雞雞有這么多的學(xué)問，讓我們總結(jié)一下吧：

1.切還是不切？--不切：新生兒和嬰兒期的包莖往往可以自行緩解，不建議常規(guī)進行包皮環(huán)切，但特殊情況除外（這時應(yīng)該聽從醫(yī)生的建議），如果包皮外口極窄，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下手法配合用藥擴大包皮外口

2.取還是不?。?/span>--不?。喊す甘巧懋a(chǎn)生的，不代表感染，不需要剝離包皮取出

3.切還是不切？--切：對于包莖和包皮過長還是建議進行包皮環(huán)切以利于清潔和減少罹患性傳播疾病和惡變的風(fēng)險，但建議在接近青春期前進行

4.切還是不切？--盡快切：病理性包莖無年齡限制，需要盡快手術(shù)治療

5.到哪去切？--不要隨便：需要選擇正規(guī)專業(yè)的醫(yī)院和醫(yī)生進行包皮環(huán)切手術(shù)，以掌握適應(yīng)癥和手術(shù)方式

如果您還有疑問，可以到中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒泌尿外科門診就診，我們會給您一個專業(yè)的指導(dǎo)！