口腔頜面外科

顴位于眼眶外下方，菱形。顴骨連接額骨、眼眶、上頜骨。顴骨向后連接顳骨，構成顴弓。顴骨、顴弓，是面中部的重要骨性支撐，更是個人識別點的重要分支。人臉美學上，輪廓和架構的改善往往比線條和形狀的改善更加自然，可以說顴骨顴弓在面部美學上有著承上啟下的作用，不僅對面部有著支撐的作用，還可以提供表情肌附著點。而且，最重要的一點是：顴的高低起伏若能夠和鼻子、下巴、額頭等達到很好的呼應與配合，就可以讓美感變得不單薄，顯得整張臉更有勢，存在感不言而喻。顴骨的重要性自不必說，好看的顴也非人人皆有。因來我處做顴骨顴弓手術的愛美人士頗多，微博上咨詢者絡繹不絕，許多問題也是一再重復，近日得空將一些常被問詢的問題做了整理，供大家查閱方便。1. 如何判斷顴骨是否肥大？判斷標準有三：一級顴骨體突出，從側面看鼻頰部被顴骨遮住。二級顴骨體發(fā)達，鼻頰間大部分可見。三級顴骨不突出，從前面逐漸轉向側面，鼻頰間界限清晰。顴骨復合體肥大的診斷標準的四項指標：下面寬、下面寬與中面寬之比、顴突距及中面寬。下面寬與中面寬之比是臨床診斷顴骨復合體肥大的敏感指標，下面寬與中面寬之比過小，下面寬正常，表明有顴骨復合體肥大。顴骨顴弓是一個復合體，一般的手術都會設計到這兩塊骨頭，而不是單一的顴骨或者顴弓，下圖的棕色線標記的是截骨線。2.顴骨看著高就是真的高嗎？有時顴骨看著高并不是真的高，是否需要手術要視面部具體情況而定。假性顴骨高原因很簡單，顴骨周圍分布的是軟組織，如果面部過于消瘦，再加上太陽穴凹陷，視覺上都會顯得顴骨很高。這種情況只需把自己吃胖點，讓面部多長點肉就好，或者選快速通道，做面部脂肪填充也能解決。真性顴骨高的原因就比較多了，要么顴骨突出，要么顴弓突出，要么二者同時突出。這種情況就可以選擇做顴骨顴弓手術了，具體的手術方法醫(yī)生會根據患者情況合理制定。3. 顴骨顴弓磨削和內推做出來的效果是一樣的嗎？只磨削不內推方案可行嗎？磨骨作為顴骨顴弓內推的輔助手段是可以的，但是我個人不推薦單獨打磨顴骨。第一：顴骨的內側面是上頜竇，是個空腔，骨頭厚度很薄，打磨的空間是有限的，即使把骨頭磨通了，也只有3毫米的厚度，更要小心和上頜竇炎的交叉感染。第二：磨削方案不可行，單獨打磨顴骨，必然需要先廣泛剝離表面附著的軟組織，造成后期軟組織的再附著不良及下垂。每個人的情況不同，像顴骨過高或者過度發(fā)育者、嚴重顴骨外擴或寬臉者，如果單獨只通過磨骨截骨不進行內推，改善效果不大，建議面診后根據自己的情況選擇適合自己的改善方案。4. 面部脂肪比較多，是先去除脂肪頰脂墊還是先做輪廓手術后期改善細節(jié)？去脂肪的話是面吸加去頰脂墊還是只去頰脂墊就行？取頰脂墊對于脂肪豐滿的人來說，早期效果立竿見影，但期待長期穩(wěn)定效果還是慎取。頰脂墊作為面?zhèn)壬畈恐荆糜谥螠\表的軟組織，去除會對衰老的面部肌肉造成影響。我個人看法是，任何情況下都不建議摘除，如果是去脂肪建議面部吸脂。5.為了把顴弓多推一點，是不是后方截骨的位置越向后越好？乍一聽，這種說法似乎有道理，事實恰恰相反。除去截骨線過后對顳頜關節(jié)的損傷問題，截骨線過于偏后，內移的骨頭很難卡住，容易向外側滑出來。最后適得其反。所以，凡事都有度。6. 顴骨顴弓距離下頜較遠，為什么骨折了會張不開口呢？下頜的后緣有兩個解剖結構影響張口運動，即為“髁突”和“喙突”。在張口運動時，髁突是下頜骨的轉動中心，而喙突由顴弓內側向下方運動。當發(fā)生顴骨顴弓骨折時，骨折片可能向顴弓內側移位，限制了喙突的運動。此時患者會表現出張口受限的癥狀。需要注意一點的是，不要認為骨折后面型改變可以“忍一忍算了”或者認為“丑一點無所謂”。顴骨顴弓骨折如果不及時復位，可能發(fā)生骨折錯位愈合或者喙突與周圍組織瘢痕性粘連導致嚴重的張口受限，治療難度也隨之增加?？偨Y一句：面部各結構之間需要獲得組合平衡，不可獨論，各部分組合在一起相互調和后呈現平衡與協調，整體才具有視覺上和諧美感。

下頜角術后骨增生的問題，關注的人很多，我就我從醫(yī)多年的經歷來大致總結一下：為什么有的人術后不會骨增生，有的人卻“生生不息”？個體的差異性不可忽視，術前骨骼強壯，咬肌發(fā)達，有咀嚼口香糖甚至蠶豆習慣的人具有潛在的術后骨增生可能。咬肌和下頜骨是相互依存的，“皮之不存毛將附焉”，可以形象的理解為下頜骨和咬肌的關系。由于下頜骨的寬大，給咬肌提供了足夠的附著面積，咬肌才得以茁壯成長。另一方面，附著在骨面的咬肌，由于不停的咀嚼運動，刺激骨組織的增生。這也是為什么隨著年齡漸長，臉的輪廓越來越方！下頜角的切除，縮小了咬肌可以附著在骨面的面積，外板的劈除造成骨面的改建，延緩了咬肌重新附著于骨面的時間。咬肌在真正意義上達到了廢用性萎縮。所以，我們認為，手術時無需同時切除咬肌也能達到使咬肌萎縮的效果，且患者的外形會更為自然。了解了下頜的骨骼機理，再來談骨增生便能理解了：術前就具有不良咀嚼習慣的人，若術后不改正，仍然在不停的強化咬肌收縮的能力，長時間的肌肉收縮，又反過來促進了骨骼的再生，骨骼會重新變厚變大（當然，這也是非常緩慢的過程）。所以，必須重申一點：有不良咀嚼習慣的人，如果希望變得漂亮，必須下定決心改良自己的生活習慣，切記！手術方法有不妥也會助長骨增生，較多的打磨下頜角，打磨外板，產生的骨粉沒有及時吸出體外，而殘留在創(chuàng)面里，后來重新粘合到骨面上，也是造成骨增生的原因之一。據我的統(tǒng)計，同時劈外板的人，后期增生的幾率要小很多。術后的護理也很重要，術后創(chuàng)面深部的淤血較多的殘留，血腫機化，疤痕化。在此基礎上再鈣化，骨化的可能性還是存在的。所以說，術后的負壓引流必須重視。最后要再強調一下，骨增生的外形改變并沒有傳說中的那么嚴重，下頜角切除后的骨增生開始發(fā)生部位常常是原來角的位置的偏上部分，呈一個小骨球形狀，向內側生長。會影響一點側面的線條，對正面的寬度幾乎影響甚微。有一些情況特殊的人，在角部骨增生的同時，也伴有外板的增厚，對正面的寬度會有一些影響。但是，無論怎么增生，都不可能使臉的寬度變得比術前更寬大，這是不可能實現的。

近期有不少患者問我磨外板與劈外板的問題，抽空整理了下，分享給大家。在此之前，先談一個題外話：在下頜角手術開展的早期，曾經接過這樣一個術后患者的主訴：醫(yī)生，我做完下頜角臉比以前還寬！起初，醫(yī)生是很難接受的，切了骨頭，臉還大了，邪門了！于是仔細研究了患者的主訴，我們發(fā)現了一個問題：說術后臉比以前還寬的人，基本都是術前下頜角內卷的人。所以原因很清楚了：切掉了本來內卷的下頜角，而此人的下頜角并不是下頜骨最寬的位置。由于最寬的位置外板突點沒有處理，加上軟組織位置上提，堆積在上方，所以不但面下份的寬度沒有縮窄，反而在視覺上有所增寬。由此可見：外板決定了下面部的寬度，下頜緣下頜角決定了側面的線條。外板及下頜下緣位置示意圖接下來就和大家談一談磨外板與劈外板的區(qū)別。一、兩者操作的區(qū)別劈外板是在三明治結構的下頜骨中央劈開，劈開后，骨髓腔完全暴露。劈外板磨外板可以行最大限度的磨除，但是，見到骨面出血后，必須停止，不可以再繼續(xù)。這就是兩者厚度的差別。二、術后恢復的區(qū)別磨外板由于保留了薄薄的一層外板，骨髓腔無滲血，軟組織很快貼合，術后腫脹較輕，恢復較快，咬肌基本無萎縮，需要咬肌縮小者必須同時切除部分咬肌或者注射肉毒素。咬肌劈外板由于骨髓腔暴露，一直會有少量滲血流出，術后腫脹較重，軟組織再次貼合時間延長，咬肌較長時間處于游離狀態(tài)，產生廢用性萎縮，因此無需同時切除咬肌或者注射肉毒素。另外，我們發(fā)現，在存在負壓引流的前提下，劈外板者可見少量的繼發(fā)性骨松質流失。由此可見，如果從縮窄下面部寬度的角度看，劈外板優(yōu)于磨外板。但是劈外板腫脹較重，恢復較慢。劈外板的術式起初是由正頜手術的下頜升支矢狀劈開術演變而來，擅長矢狀劈開術的醫(yī)生，對劈外板游刃有余，反之，則較難把握。失狀劈開截骨術這里要強調的是劈外板的關鍵在于斷，而不是字面意義上的劈，在于劈外板之前的步驟---下頜角的切除情況，如果下頜緣下頜角切的整齊，劈的外板也會非常整齊，反之亦然。熟練的醫(yī)生，輕輕撬開，即可取出外板，而不是用力劈開，矢狀劈開術也是如此。當然，無法劈外板的原因，也可能與某些手術程序有關，有的醫(yī)生習慣打磨外板后再切除下頜角（便于勾畫下頜角切除線），這樣，切除下頜角后，劈外板的機會也就喪失了。至于劈外板后骨頭的強度，完全可以適應下頜骨的生物力學要求。查閱所有的文獻，只有偶發(fā)下頜角術中骨折的報道，沒有劈外板后繼發(fā)性骨折的報道。三、審美與手術指征1. 下頜下緣及下頜角極度外翻者，切除了下頜角就是切除了面下部最寬的位置，無論是打磨外板還是劈除外板，還是不處理外板，患者均會獲得滿意的效果。當然，劈外板改變會更大，需要把握適度。2. 下頜下緣及下頜角內卷，而下頜骨體部外板外翻，切除下頜下緣后，劈外板或者打磨外板需靈活掌握。也可根據患者的要求來定，希望正面改變較大的劈外板，希望保存優(yōu)美的下頜緣線條的磨外板。3. 下頜下緣及下頜角包括下頜骨體部外板均不外擴，情況常常是，面部和頸部的寬度落差較小，最好以改善下頜緣的線條為主要方向，切除下頜緣后，選擇打磨外板。堅持要劈外板的，一定和患者講清楚，術后可能帶來的下頜緣線條模糊，臉部和脖子連成一片的后果。