小兒內科

特納綜合征的醫(yī)學展望主要與生殖問題相關。因為特納綜合征的女性僅有一條X染色體,或者X染色體的一部分丟失，導致先天性卵巢發(fā)育不全。在母親妊娠中期的時侯特納綜合征胎兒可有數百萬個生殖細胞，其后迅速減少，在出生時只留下少數卵泡于纖維條索中，由此導致性腺功能不足，不孕發(fā)生于絕大部分成年女性。 不能自然懷孕的特納綜合征的成年女性，目前有可能通過輔助生育技術獲得做母親的機會。 對于不孕的特納綜合征成年女性，用捐獻的卵子在試管內授精并胚胎移植已成為主要的生育選擇。 若特納綜合征是嵌合型（即一部分細胞的染色體為正常的23對46條，一部分細胞的染色體僅有45條，少了一條X染色體，也即46XX/45XO型。正常細胞比例越高，性腺功能不足的表現越輕），則有可能采用自己的卵子懷孕。在取卵時，可做卵巢活檢直接評估細胞核型。成功受孕決定于取自性腺的被證實為正常核型的卵母細胞。將卵巢組織冷庫凍存、從其組織中采集不成熟的卵母細胞、在試管內使其成熟、并使成熟卵母細胞玻璃化的方法，在嵌合型特納綜合征年輕婦女的各種生育能力保存方式中，是最具有前途的方法。 若特納綜合征嵌合型(46XX/45XO)并有正常卵泡刺激素水平，可能保留了足夠的卵巢功能，可嘗試傳統(tǒng)的輔助生育技術。 特納綜合征成年女性絕大部分子存在宮發(fā)育不良，即“小子宮”，其原因是性腺功能不足。實施輔助生育技術的前提必需先治療宮發(fā)育不良。最理想的治療方法是在正常兒童青春期開始年齡進行雌激素替代治療，治療目標是使第二性征達到同年齡女孩水平。

【矮身材的定義】矮身材是指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個體身高低于正常人群平均身高2個標準差者（-2SD），或低于第3百分位數（-1.88SD）者，其中部分屬正常生理變異，為正確診斷，對生長滯后的小兒必須進行相應的臨床觀察和實驗室檢查。【病因】導致矮身材的因素甚多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病導致矮身材的機理迄今未闡清（見表1）【診斷】對矮身材兒童必須進行全面檢查，明確原因，以利治療。一、病史應仔細詢問：患兒母親的妊娠情況；患兒出生史；出生身長和體重；生長發(fā)育史；父母親的青春發(fā)育和家庭中矮身材情況等。二、體格檢查除常規(guī)體格檢查外，應正確測量和記錄以下各項：①當前身高和體重的測定值和百分位數；②身高年增長速率（至少觀察3個月以上）；③根據其父母身高測算的靶身高；④BMI值；⑤性發(fā)育分期。 三、實驗室檢查1．常規(guī)檢查 應常規(guī)進行血、尿檢查和肝、腎功能檢測；疑診腎小管中毒者宜作血氣及電解質分析；女孩均需進行核型分析；為排除亞臨床甲狀腺功能低下，應常規(guī)檢測甲狀腺激素水平。2．骨齡（Bone Age,BA）判定 骨骼的發(fā)育貫穿整個生長發(fā)育過程，是評估生物體發(fā)育情況的良好指標，骨齡即是各年齡時的骨成熟度，是對左手腕、掌、指骨正位X線片觀察其各個骨化中心的生長發(fā)育情況進行測定的。目前國內外使用最多的方法是G-P法（Greulich & Pyle）和TW3法(Tanner-Whitehouse)，我國臨床上多數采用G-P法。正常情況下，骨齡與實際年齡的差別應在±1歲之間，落后或超前過多即為異常。3．特殊檢查（1）進行特殊檢查的指征 ①身高低于正常參考值減2SD（或低于第3百分位數）者；②骨齡低于實際年齡2歲以上者；③身高增長率在第25百分位數（按骨齡計）以下者，即：＜2歲兒童為＜7CM/rh；④臨床有內分泌紊亂癥狀或畸形綜合征表現者；⑤其他原因需進行垂體功能檢查者。（2）生長激素-胰島素樣生長因子-1軸（GH-IGF-1）功能測定 以往曾應用的運動、睡眠等生理性篩查試驗目前已很少應用，多數都直接采用藥物刺激試驗（見表2）。（3）胰島素樣生長因子-1（IGF-1）和胰島素樣生長因子結合蛋白-3（IGFBP-3）測定 兩者的血清濃度隨年齡增長和發(fā)育進程而增高，且與營養(yǎng)等因素相關，各實驗室應建立自己的參比數據。（4）IGF-1生成試驗 對疑為GH抵抗（Laron綜合征）的患兒，可用本試驗檢測GH受體功能。①方法一：按0.075-0.15U/（kg·d）每晚皮下注射rhGH 1周，于注射前、注射后第5和第8天各采血樣一次，測定IGF-1；②方法二：按0.3 U/（kg·d）每晚皮下rhGH，共4d,于注射前和末次注射后各采血樣1次，測定IGF-1，正常者的血清IGF-1在注射后會較其基值增高3倍以上，或達到與其年齡相當的正常值。（5）其他內分泌激素的檢測 依據患兒的臨床表現，可視需要對患兒的其他激素選擇進行檢測（6）下丘腦、垂體的影像學檢查 矮身材兒童均應進行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異常或腫瘤的可能性。（7）核型分析 對疑有染色體畸變的患兒都應進行核型分析?！捐b別診斷】 根據病史，體檢等資料分析，對營養(yǎng)不良、精神心理性家庭性特發(fā)性矮身材、小于胎齡兒、慢性系統(tǒng)性疾病等因素造成的非生長激素缺乏的矮身材比較容易識別 對常見的導致矮身材的病因應予以鑒別，如：軟骨發(fā)育不良、甲狀腺功能低下癥、體質性青春發(fā)育延遲；臨床還需注意某些綜合征的可能，如：Prader-Willi綜合征，Silver-Russeli綜合征，Noonan綜合征等?！局委煛?.矮身材兒童的治療措施取決于其病因 精神心理性、腎小管酸中毒等患兒在相關因素被消除后，其身高增長率即見增高，日常營養(yǎng)和睡眠的保障與正常的生長發(fā)育關系密切。2.生長激素 隨著基因重組人生長激素（rhGH臨床應用經驗的大量累積，目前獲準采用rhGH治療的病種逐漸增多，自1985年美國FDA批準rhGH治療生長激素缺乏癥以來，陸續(xù)核準的病病有慢性腎功能衰竭（1993）、先天性卵巢發(fā)育不全（1996-1997）、Prader-Willi綜合征（2000）、小于胎齡兒（2001）和特發(fā)性矮身材（2003）。由于大部分小于胎齡兒在生后2-3年內都會呈現追趕生長，身高可以達到與其靶身高相稱的生長曲線范疇，故對小于胎齡兒都應定期隨訪觀察。一般在3周歲時，如其生長仍然滯后，應考慮GH治療。2003年FDA批準GH用于特發(fā)性矮身材，即：①非GH缺乏的原因不明者；②身高低于同性別、同年齡兒正常參比值2.25SD以上；③預計其成人期終身高在-2SDS以下。（1）劑型 國內可供選擇的有rhGH粉劑和水劑兩種，后者的增長效應稍好。（2）劑量 生長激素的劑量范圍較大，應根據需要和觀察到的療效進行個體化調整。目前國內常用劑量是0.1-0.15IU/kg·d，每周0.23-0.35mg/kg；對青春發(fā)育期患兒、Turner患兒、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部份性生長激素缺乏癥患兒的應用劑量為0.15-0.20IU／（㎏.d）每周0.35-0.46（㎎.㎏）（注：WHO標注生長激素1㎎=30U）（3）用法：每晚睡前皮下注射1次，常用注射部位為大腿中部1/2的外、前側面，每次注射應更換注射點，避免短期內重復而引致皮下組織變性。（4）療程：生長激素治療矮身材的療程視需要而定，通常不宜短于1-2年，過短時患兒的獲益對其終身高的作用不大。（5）副作用：常見的副作用為：①甲狀腺功能減低：每在開始注射2-3月后發(fā)生，可按需給予L-甲狀腺素片糾正；②糖代謝改變：長期較大量使用生長激素可能使患兒發(fā)生胰島素抵抗。空腹血糖和胰島素水平上升，但很少超過正常高限，停用生長激素數月后即可恢復，在療程中應注意監(jiān)測，對有糖尿病家族史者和肥胖兒尤須注意；③特發(fā)性良性顱內壓升高：生長激素可引起納、水潴留，個別患者會出現特發(fā)性顱內壓升高、外周水腫和血壓升高，多發(fā)生于慢性腎功能衰竭、Turner綜合癥和GH缺乏癥所致生長障礙患兒，可暫停GH治療，并加用小劑量（如：氫氯噻嗪）降低顱內壓；④抗體產生：由于制劑純度的不斷提高，目前抗體產生率已減少，水溶液制劑更少；⑤股骨頭滑脫、壞死：因為骨骼在治療后生長加速、肌力增強，運動增多時易引起股骨頭滑脫、無菌性壞死、致跛行，亦可出現膝關節(jié)、髖關節(jié)疼痛，呈外旋性病理狀態(tài)，可暫時停用GH并補充維生素D和鈣片治療⑥注射局部紅腫或皮疹：通常在數日內消失，可繼續(xù)使用，目前已甚少見⑦誘發(fā)腫瘤的可能性：國際上有關組織曾進行過相關調查研究，根據國家合作生長組和藥物治療研究中心等學術機構的大量流行病學資料，包括對腫瘤患者年齡、性別和種族等人群信息進行綜合分析，結果顯示無潛在腫瘤危險因素存在的兒童，GH治療不增加白血病發(fā)生和腫瘤復發(fā)的危險，但對曾有腫瘤、有家族腫瘤發(fā)生遺傳傾向、畸形綜合征，長期超生理劑量GH應用時需謹慎，治療過程中應密切監(jiān)測血清IGF-1水平，超過正常參照值+2SD者宜暫時停用。3.其他藥物：①療程中應注意鈣、微量元素等的補充，以供骨生長所需；②蛋白同化激素：常與生長激素并用治療Turner綜合征，國內大多使用司坦唑醇stanozolol,康力龍），常用劑量為0.025-0.05㎎/(㎏.d)需注意骨齡增長情況；③IGF-1性腺軸抑制（GnRHa），芳香酶抑制劑（Letrozole，來曲唑）等亦曾被用于治療矮身材，國內目前無足夠資料分析，故不建議常規(guī)應用。【隨訪】所有確診矮身材患兒都應進行長期隨訪 使用生長激素治療者每3個月應隨訪1次：測量身高（最好測算⊿SDS）此處還要進行IGF-1、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰島素等檢測，以便及時調整GH劑量和補充甲狀腺素。每年檢查骨齡1次。療程中應觀察性發(fā)育情況，按需處理。疑有顱內病變者應注意定期重復顱部MRI掃描。（沈永年 王慕逖 整理）

您一定為孩子或自己患特納綜合征而煩惱或迷茫吧，有些家長或患者往往走向兩種極端，一種極端是消極悲觀，認為自己的孩子或自己（患者）的人生沒有意義，另一種極端是認為特納綜合征僅有生殖系統(tǒng)異?；蛲瑫r有生長障礙，并不知道還有其他諸多問題，往往因漏診或漏診影響了生存質量和壽命。實際上，隨著現代科技的進步，特納綜合征經科學合理的醫(yī)學管理或治療后可享有與正常人基本相同的生活質量，甚至可以有做母親的權利和歡樂。特納綜合征（Turner綜合征）又稱先天性卵巢發(fā)育不全綜合征，是臨床上較常見的染色體疾病之一，其卵巢被條索狀纖維組織所取代，是人類唯一能生存的單體綜合征。在活產新生女嬰中的發(fā)病率約為1/2500～1/4000，因丟失一個性染色體的全部或部分（包括其短臂的頂端）而出現眾多臨床問題，除有生長障礙和生殖系統(tǒng)異常以外，還可有心血管異常、自身免疫性疾病、碳水化合物代謝異常、骨量獲得異常、淋巴性水腫、發(fā)育延遲和學習障礙等，不僅在兒童期，而且是終身需要醫(yī)學關注和治療。您的孩子或自己（患者）要獲得與正常人基本相同的生活質量，甚至享有做母親的權利和歡樂，就必須赴有條件的醫(yī)療機構正規(guī)、科學和合理地關注和治療眾多的臨床問題，有關特納綜合征各種臨床特征出現頻率及病因、特納綜合征患者的醫(yī)學管理分別詳見表1和表2(表中“√”表示在診斷時需關注的醫(yī)學問題或檢查)，通過科學的醫(yī)學管理，可定期評估和及時發(fā)現相關臨床問題，以利其防治和干預。歡迎咨詢相關問題。祝愿您的孩子或您（患者）像正常人一樣生活、學習和工作！