感染內(nèi)科

布魯氏菌病診療指南(衛(wèi)生部2012試行版) 布魯氏菌?。ㄓ址Q布魯菌病，簡(jiǎn)稱布病）是由布魯氏菌感染引起的一種人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要傳染源，布魯氏菌可以通過(guò)破損的皮膚黏膜、消化道和呼吸道等途徑傳播。急性期病例以發(fā)熱、乏力、多汗、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛和肝、脾、淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。慢性期病例多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)損害等。 布病是我國(guó)《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。 一、臨床表現(xiàn)及分期 潛伏期一般為l-3周，平均為2周。部分病例潛伏期更長(zhǎng)。 （一）臨床表現(xiàn) 1.發(fā)熱：典型病例表現(xiàn)為波狀熱，常伴有寒戰(zhàn)、頭痛等癥狀，可見于各期患者。部分病例可表現(xiàn)為低熱和不規(guī)則熱型，且多發(fā)生在午后或夜間。 2.多汗：急性期病例出汗尤重，可濕透衣褲、被褥。 3.肌肉和關(guān)節(jié)疼痛：為全身肌肉和多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)疼痛。部分慢性期病例還可有脊柱（腰椎為主）受累，表現(xiàn)為疼痛、畸形和功能障礙等。 4.乏力：幾乎全部病例都有此表現(xiàn)。 5.肝、脾及淋巴結(jié)腫大：多見于急性期病例。 6.其他：男性病例可伴有睪丸炎，女性病例可見卵巢炎；少數(shù)病例可有心、腎及神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。 （二）臨床分期 1.急性期：具有上述臨床表現(xiàn)，病程在6個(gè)月以內(nèi)。 2.慢性期：病程超過(guò)6個(gè)月仍未痊愈。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）一般實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蚱?，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，有時(shí)可出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞，少數(shù)病例紅細(xì)胞、血小板減少。 2.血沉：急性期可出現(xiàn)血沉加快，慢性期多正常。 （二）免疫學(xué)檢查 1.平板凝集試驗(yàn)：虎紅平板（RBPT）或平板凝集試驗(yàn)（PAT)結(jié)果為陽(yáng)性，用于初篩。 2.試管凝集試驗(yàn)（SAT)：滴度為1∶l00 ++及以上或病程一年以上滴度1∶50 ++及以上；或半年內(nèi)有布魯氏菌疫苗接種史，滴度達(dá)1∶100 ++及以上者。 3.補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT)：滴度1∶10 ++及以上。 4.布病抗-人免疫球蛋白試驗(yàn)（Coomb’s)：滴度l∶400 ++及以上。 （三）病原學(xué)檢查 血液、骨髓、關(guān)節(jié)液、腦脊液、尿液、淋巴組織等培養(yǎng)分離到布魯氏菌。急性期血液、骨髓、關(guān)節(jié)液陽(yáng)性率較高，慢性期陽(yáng)性率較低。 三、診斷及鑒別診斷 （一）診斷 應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。 1.疑似病例 符合下列標(biāo)準(zhǔn)者為疑似病例： 1.1 流行病學(xué)史：發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品、布魯氏菌培養(yǎng)物等有密切接觸史，或生活在布病流行區(qū)的居民等。 1.2 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，多汗，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，或伴有肝、脾、淋巴結(jié)和睪丸腫大等表現(xiàn)。 2.臨床診斷病例 疑似病例免疫學(xué)檢查第1項(xiàng)（初篩試驗(yàn)）陽(yáng)性者。 3.確診病例 疑似或臨床診斷病例出現(xiàn)免疫學(xué)檢查第2、3、4項(xiàng)中的一項(xiàng)及以上陽(yáng)性和（或）分離到布魯氏菌者。 4.隱性感染病例 有流行病學(xué)史，符合確診病例免疫學(xué)和病原學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)臨床表現(xiàn)。 （二）鑒別診斷 1.傷寒、副傷寒 傷寒、副傷寒患者以持續(xù)高熱、表情淡漠、相對(duì)脈緩、皮膚玫瑰疹、肝脾腫大為主要表現(xiàn)，而無(wú)肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、多汗等布病表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查血清肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性，傷寒桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，布病特異性檢查陰性。 2.風(fēng)濕熱 布病與風(fēng)濕熱均可出現(xiàn)發(fā)熱及游走性關(guān)節(jié)痛，但風(fēng)濕熱可見風(fēng)濕性結(jié)節(jié)及紅斑，多合并心臟損害，而肝脾腫大、睪丸炎及神經(jīng)系統(tǒng)損害極為少見。實(shí)驗(yàn)室檢查抗鏈球菌溶血素“O”為陽(yáng)性，布病特異性檢查陰性。 3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 慢性布病和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎均是關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作、陰天加劇。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多有風(fēng)濕熱的病史，病變多見于大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腔積液少見，一般不發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，常合并心臟損害，血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度增高，布病特異性實(shí)驗(yàn)室檢查陰性有助于鑒別。 4.其他 布病急性期還應(yīng)與結(jié)核病、敗血癥等鑒別，慢性期還應(yīng)與其他關(guān)節(jié)損害疾病及神經(jīng)官能癥等鑒別。 四、治療 （一）一般治療 注意休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，高熱量、多維生素、易消化飲食，維持水及電解質(zhì)平衡。高熱者可用物理方法降溫，持續(xù)不退者可用退熱劑等對(duì)癥治療。 （二）抗菌治療 治療原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時(shí)延長(zhǎng)療程，以防止復(fù)發(fā)及慢性化。常用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，亦可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢類藥物（用法用量見附表）。治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等。 1.急性期治療 1.1 一線藥物 多西環(huán)素合用利福平或鏈霉素。 1.2 二線藥物 不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用以下方案：多西環(huán)素合用復(fù)方新諾明或妥布霉素；利福平合用氟喹諾酮類。 1.3 難治性病例可加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類。 1.4 隱性感染病例是否需要治療目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議給予治療。 2.慢性期治療 抗菌治療：慢性期急性發(fā)作病例治療多采用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，用法同急性期，部分病例需要2-3個(gè)療程的治療。 3.并發(fā)癥治療 3.1 合并睪丸炎病例抗菌治療同上，可短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素。 3.2 合并腦膜炎病例在上述抗菌治療基礎(chǔ)上加用三代頭孢類藥物，并給予脫水等對(duì)癥治療。 3.3 合并心內(nèi)膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或組織膿腫病例，在上述抗菌藥物應(yīng)用的同時(shí)加用三代頭孢菌素類藥物；必要時(shí)給予外科治療。 4.特殊人群治療 4.1 兒童：可使用利福平聯(lián)合復(fù)方新諾明治療。8歲以上兒童治療藥物選擇同成年人。 4.2 孕婦：可使用利福平聯(lián)合復(fù)方新諾明治療。妊娠12周內(nèi)選用三代頭孢菌素類聯(lián)合復(fù)方新諾明治療。 （三）中醫(yī)藥治療 布魯氏菌病屬于中醫(yī)濕熱痹癥，因其具有傳染性，故可納入濕熱疫病范疇。本病系感受濕熱疫毒之邪，初期以發(fā)熱或呈波狀熱，大汗出而熱不退，惡寒，煩渴，伴全身肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，睪丸腫痛等為主要表現(xiàn)；繼而表現(xiàn)為面色萎黃，乏力，低熱，自汗盜汗，心悸，腰腿酸困，關(guān)節(jié)屈伸不利等。其基本病機(jī)為濕熱痹阻經(jīng)筋、肌肉、關(guān)節(jié)，耗傷肝腎等臟腑。 五、預(yù)后 急性期病例經(jīng)上述規(guī)范治療多可治愈，部分病例治療不及時(shí)或不規(guī)范可轉(zhuǎn)為慢性。 布病血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果不作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。 附表：布魯氏菌病抗菌治療推薦方案一覽表 附表 布魯氏菌病抗菌治療推薦方案一覽表 類別 抗菌治療方案 備注 急性期 一線藥物 ①多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+利福平600-900mg/次，1次/天，6周； ②多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+鏈霉素肌注15mg/kg，1次/天，2-3周。 可適當(dāng)延長(zhǎng)療程 二線藥物 ①多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+復(fù)方新諾明，2片/次，2次/天，6周； ②多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+妥布霉素肌注1-1.5mg/kg ，8小時(shí)1次，1-2周；③利福平600-900mg/次，1次/天，6周+左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周； ④利福平600-900mg/次，1次/天，6周+環(huán)丙沙星，750mg/次，2次/天，6周。 難治性病例 一線藥物+氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類 慢性期 同急性期 可治療2-3個(gè)療程 并發(fā)癥 合并睪丸炎 抗菌治療同上 短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素 合并腦膜炎、心內(nèi)膜炎、血管炎、 脊椎炎等 上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)合三代頭孢類藥物 對(duì)癥治療 特殊人群 兒童 利福平10-20mg/kg/d，1次/天，6周+復(fù)方新諾明兒科懸液（6周-5個(gè)月）120mg、（6個(gè)月-5歲）240 mg、（6-8歲）480mg，2次/天，6周。 適當(dāng)延長(zhǎng)療程。8歲以上兒童治療藥物同成年人。 孕婦 ①妊娠12周內(nèi)：利福平600-900mg/次，1次/天，6周+三代頭孢菌素類，2-3周；②妊娠12周以上：利福平600-900mg/次，1次/天，6周+復(fù)方新諾明，2片/次，2次/天，6周。 復(fù)方新諾明有致畸或核黃疸的危險(xiǎn) 指南來(lái)源:衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕117號(hào)

膽汁酸是反映急性肝細(xì)胞損傷的又一敏感指標(biāo)。孕婦總膽汁酸偏高是由于膽汁酸代謝異常，孕期激素水平改變?cè)斐傻?，總膽汁酸高的孕婦易發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積癥。 由于妊娠期孕婦體內(nèi)雌激素和孕激素增高，抑制膽道平滑缺蠕動(dòng)，造成膽汁引流不暢，肝內(nèi)膽汁郁積，膽汁中的膽紅素及膽汁酸，經(jīng)肝竇狀隙返流入血，隨血循環(huán)帶到孕及胎兒全身，過(guò)高的膽紅素可透過(guò)胎兒血腦屏障形成“核黃疸”影響智力發(fā)育；過(guò)高的膽酸鹽刺激孕婦皮膚神經(jīng)未稍引起搔癢.其主要危害是增加早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)窘迫及胎兒宮內(nèi)死亡率，并增加孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生。

《丙型肝炎防治指南》2015的更新要點(diǎn)如下：肝纖維化非侵襲性診斷 推薦意見1：可以采用血清學(xué)和/或瞬時(shí)彈性成像等影像學(xué)等無(wú)創(chuàng)診斷方法幫助判斷是否存在丙型肝炎肝硬化或纖維化。目前的無(wú)創(chuàng)方法對(duì)于肝硬化的診斷效能優(yōu)于顯著肝纖維化。（A1） 推薦意見2：血清學(xué)和瞬時(shí)彈性成像等影像學(xué)無(wú)創(chuàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，可以提高顯著肝纖維化的診斷準(zhǔn)確率。當(dāng)兩者結(jié)果不一致時(shí)，建議進(jìn)行肝活檢明確診斷。（A1） 抗病毒治療的適應(yīng)癥 推薦意見3：所有HCV RNA陽(yáng)性的患者，只要有治療意愿，無(wú)治療禁忌證，均應(yīng)接受抗病毒治療。 推薦意見4：PR方案是我國(guó)現(xiàn)階段HCV現(xiàn)癥感染者抗病毒治療的主要方案，可應(yīng)用于所有基因型HCV感染同時(shí)無(wú)治療禁忌證的患者。 推薦意見5：以DAAs為基礎(chǔ)的抗病毒方案包括DAA聯(lián)合PR，DAAs聯(lián)合利巴韋林，以及不同DAAs聯(lián)合或復(fù)合制劑，三種方案可涵蓋幾乎所有類型的HCV感染者。即使醫(yī)療資源有限，也要在考慮患者意愿，病情及藥物可及性的基礎(chǔ)上，再?zèng)Q定優(yōu)先接受抗病毒治療的患者。 聚乙二醇化干擾素α聯(lián)合利巴韋林治療初治患者及監(jiān)測(cè) 推薦意見6：一旦確診為慢性丙型肝炎且血液中檢測(cè)到HCV RNA，即應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。治療前應(yīng)根據(jù)病毒載量、基因分型、肝纖維化分期以及有無(wú)抗病毒治療禁忌證等綜合評(píng)估。（A1） 推薦意見7：在DAA上市前，PEG IFNα聯(lián)合利巴韋林仍然是我國(guó)目前治療慢性丙型肝炎主要的抗病毒治療方案。（A1） 推薦意見8：在接受PEG IFNα聯(lián)合利巴韋林治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)治療中病毒應(yīng)答進(jìn)行個(gè)體化治療。治療前、治療4周、12周、24周應(yīng)采用高靈敏度方法監(jiān)測(cè)HCV RNA評(píng)估病毒應(yīng)答以指導(dǎo)治療。（B1） 推薦意見9：無(wú)論何種基因型，如治療12周HCV RNA下降幅度