普外科

頸動脈狹窄性疾病指可引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的頸總動脈和頸內(nèi)動脈狹窄和 (或 )閉塞。腦卒中是當(dāng)今成年人致殘的首要病因 ,是僅次于心血管疾病和腫瘤的第三大致死病因 ,頸動脈狹窄是導(dǎo)致缺血性卒中事件發(fā)生的最常見原因。約 30%的缺血性腦卒中是由顱外段頸動脈狹窄病變引起的,多于 70%的癥狀性頸動脈狹窄患者 2年卒中發(fā)生率可高達 26%。發(fā)病原因1. 動脈粥樣硬化 顱外段頸動脈狹窄的主要病因是動脈粥樣硬化。流行病學(xué)資料顯示: 90%的頸動脈狹窄是由動脈粥樣硬化所致;其余 10%包括纖維肌性發(fā)育不良、動脈迂曲、外部壓迫、創(chuàng)傷性閉塞、內(nèi)膜分離、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉樣變性等。2. 纖維肌性發(fā)育不良 纖維肌性發(fā)育不良是一個非動脈硬化性的病變過程 ,主要影響中等大小的動脈。3. 頸動脈迂曲 頸動脈迂曲多為胚胎發(fā)育所致,在生長發(fā)育過程中表現(xiàn)出來。發(fā)病機制1. 斑塊或血栓脫落形成栓子致顱內(nèi)動脈栓塞2. 狹窄造成遠端腦組織血流低灌注臨床表現(xiàn)1. 短暫性腦缺血發(fā)作 ( transient ischemic attacks ,TI A) 是腦血管某一供應(yīng)部位或視網(wǎng)膜血管的局灶性缺血引起的癥狀,例如短暫性偏癱,短暫性單眼失明或單眼黑朦,失語,頭暈,肢體無力和意識喪失等,臨床癥狀持續(xù)時間在24小時以內(nèi)。通常小于1小時仍無腦梗死跡象,則能完全消退。2. 可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙 ( reversible ischemic neurologic deficit, RIND) 指神經(jīng)功能缺損持續(xù)在24小時以上 ,但1周內(nèi)完全消退的腦缺血發(fā)作。3. 缺血性卒中 腦缺血性神經(jīng)障礙恢復(fù)時間超過1周或有卒中后遺癥,并具有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征和影像學(xué)特征。主要檢查1. 數(shù)字減影血管造影 ( digital subtraction angiography, DSA) 目前仍是診斷頸動脈狹窄的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。造影部位包括:主動脈弓、雙側(cè)頸動脈及椎動脈的顱外段和顱內(nèi)段。DSA檢查有助觀察主動脈弓的類型 ,頸動脈狹窄病變的性質(zhì) (如狹窄部位、狹窄程度、斑塊有無潰瘍) ,對側(cè)頸動脈、椎動脈和顱內(nèi)willis環(huán)的完整性等。2. 彩色雙功能超聲 為無創(chuàng)檢測手段,通過多普勒血流測定和B超實時成像檢測頸動脈斑塊的狹窄程度和形態(tài)學(xué)特征,具有安全、簡便和費用低等特點,多應(yīng)用于對顱外頸動脈狹窄病變的篩選和隨訪。3. CT血管造影 (computed tomography angiography,CTA)和MR血管造影 (magnetic resonance angiography,MRA) 借助特殊的計算機軟件對目標(biāo)血管進行三維重建和成像,提供頸動脈狹窄病變的解剖學(xué)和形態(tài)學(xué)信息,亦可通過顱內(nèi)腦動脈系統(tǒng)顯像了解顱內(nèi)血管和腦實質(zhì)病變,在臨床上可部分替代DSA檢查。上述兩種方法避免了DSA檢查中血管穿刺操作,但仍需要借助注射含碘或含磁性物質(zhì)的造影劑以提高成像質(zhì)量,而且成像的準(zhǔn)確性與儀器的硬件、軟件以及操作者等因素密切相關(guān)。頸動脈狹窄程度的測量 目前評價頸動脈狹窄程度的方法主要有兩種:歐洲頸動脈外科試驗法(ECST)和北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗法(NASCET) 。兩者采用相同的狹窄分度方法,根據(jù)血管造影圖像將頸內(nèi)動脈的狹窄程度分為 4級。① 輕度狹窄:動脈內(nèi)徑縮小 < 30%; ②中度狹窄:30%～69%; ③ 重度狹窄: 70%～99%; ④ 完全閉塞。 治療 目前頸動脈狹窄的治療主要有以下三種方案:內(nèi)科藥物治療、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy, CEA)以及頸動脈支架術(shù)(car otid angioplasty and stenting , CAS)。1. 非手術(shù)治療1.1抗血小板聚集 是非手術(shù)治療的核心內(nèi)容,對沒有禁忌證的患者,無論手術(shù)與否都應(yīng)給予抗血小板聚集藥物。目前常用的抗血小板聚集藥物包括:阿司匹林和氯吡格雷。二者均可作為初始治療藥物使用。推薦用法用量:阿司匹林100mg/d,氯吡格雷75mg/d。1.2 他汀類藥物 可起到降低血脂水平、 恢復(fù)內(nèi)皮功能和穩(wěn)定斑塊的作用。對無禁忌證患者應(yīng)給予他汀類藥物 ,無脂質(zhì)代謝紊亂的患者亦能獲得益處 ,應(yīng)常規(guī)給予。常用藥物及劑量如表 1。表 1 常用他汀類藥物劑量 藥品名稱 初始劑量 (mg/d) 劑量范圍 (mg/d) 阿托法他汀 (立普妥) 10～20 10～80 普伐他汀 (普拉固) 40 10～80 辛伐他汀 (舒降之) 10～40 5～802. 手術(shù)治療2.1 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarteretomy,CEA) 20世紀(jì)50年代,隨著卒中與頸動脈狹窄的關(guān)系被學(xué)界公認(rèn),1953 年, Eastcott等成功實施了首例CEA。隨后,隨著手術(shù)操作技術(shù)及術(shù)者經(jīng)驗的不斷積累,CEA成為血管外科開展的常規(guī)手術(shù)之一。2.1.1手術(shù)指征 絕對指征: ① 6個月內(nèi)1次或多次短暫性腦缺血發(fā)作,且頸動脈狹窄度≥70%; ② 6個月內(nèi)1次或多次輕度非致殘性卒中發(fā)作,癥狀或體征持續(xù)超過24小時且頸動脈狹窄度 ≥70%。 相對指征: ① 無癥狀性頸動脈狹窄度≥70%; ② 有癥狀性狹窄度范圍是50%～69%; ③ 無癥狀性頸動脈狹窄度< 70%,但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)。同時要求有癥狀患者圍術(shù)期總卒中發(fā)生率和死亡率< 6%;無癥狀患者圍術(shù)期總卒中發(fā)生率和死亡率< 3%;患者預(yù)期壽命> 5年。2.2 頸動脈狹窄血管成形和支架植入術(shù)(carotid artery angioplasty and stent placement , CAS) 1979年Kerber等首次應(yīng)用球囊血管成形術(shù)治療頸動脈狹窄;1989 年 ,應(yīng)用球囊擴張支架成功治療頸動脈狹窄。之后 ,自膨脹式支架及鎳鈦合金支架的應(yīng)用 ,使得支架變形的問題在一定程度上得到了解決。腦保護裝置( embolic protection device , EPD)的應(yīng)用使CAS手術(shù)技術(shù)進一步成熟、 手術(shù)安全性進一步提高、 術(shù)后并發(fā)癥進一步降低。2.2.1 CAS手術(shù)指征 ① 有癥狀頸動脈狹窄度> 50% , ② 致殘性中風(fēng)或死亡的發(fā)生率應(yīng)≤2%; ③ 無癥狀性頸動脈狹窄度>60% ,④ 致殘性中風(fēng)或死亡的發(fā)生率應(yīng)≤1%。2. 2. 2選用CAS指征 當(dāng)患者存在以下心腦血管并發(fā)癥或者特殊情況時,應(yīng)選擇CAS作為手術(shù)方式。 心腦血管并發(fā)癥: ① 充血性心力衰竭和 (或 )各種已知的嚴(yán)重左心功能不全; ② 6周內(nèi)需行開胸心臟手術(shù); ③ 近期的心肌梗死史 (4周以內(nèi); ④ 不穩(wěn)定的心絞痛; ⑤ 對側(cè)頸動脈阻塞; ⑥ 繼發(fā)于肌纖維發(fā)育不良的頸動脈狹窄。 特殊情況: ①對側(cè)的喉返神經(jīng)麻痹; ②頸部放療史或頸部根治術(shù)后; ③CEA術(shù)后再狹窄; ④外科手術(shù)難以顯露的病變 ,頸動脈分叉位置高/鎖骨平面以下的頸總動脈狹窄; ⑤嚴(yán)重的肺部疾病(慢性阻塞性肺部疾病、1秒用力呼氣容積< 20% ) ;⑥年齡 > 80歲; ⑦患者拒絕行 CEA術(shù)。

產(chǎn)品價格(單位:元)藥品編號藥品名稱及通用名生產(chǎn)廠家及規(guī)格價格及優(yōu)惠110511赫賽汀注射用曲妥珠單抗Genentech Inc.規(guī)格：440mg/支百濟會員價：25000元*聲明：以上產(chǎn)品價格僅作參考,實際價格以藥房各分店為準(zhǔn)。曲妥珠單抗(赫賽汀)說明書簡要信息：【赫賽汀適應(yīng)癥】赫賽汀適用于治療HER2過度表達的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。a) 作為單一藥物治療已接受過1個或多個化療方案的轉(zhuǎn)移性.乳腺癌。b) 與紫杉類藥物合用治療未接受過化療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌?！竞召愅∮梅ㄓ昧俊砍醮呜?fù)荷劑量：建議赫賽汀初次負(fù)荷量為4mg/kg。90分鐘內(nèi)靜脈輸入。維持劑量：建議每周赫賽汀用量為2mg/kg。如初次負(fù)荷量可耐受，則此劑量可于30分鐘內(nèi)輸完赫賽汀可一直用到疾病進展。根據(jù)國外市場調(diào)查資料顯示：接受治療的患者平均約連續(xù)使用24至26周?！竞召愅∽⒁馐马棥勘舅幹委煴仨氃谥委煱┌Y方面很有經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)生的監(jiān)測下開始進行。在使用本藥治療的患者中觀察到有心臟功能減退的癥狀和體征，如呼吸困難，咳嗽增加，夜間陣發(fā)性呼吸困難，周圍性水腫，S3奔馬律或射血分?jǐn)?shù)減低。與赫賽汀治療相關(guān)的充血性心衰可能相當(dāng)嚴(yán)重，并可引起致命性心衰、死亡、粘液栓子腦栓塞。特別在赫賽汀與蒽環(huán)類藥（阿霉素或表阿霉素）和環(huán)磷酰胺合用治療轉(zhuǎn)移乳腺癌的患者中，觀察到中至重度的心功能減退（紐約心臟學(xué)會（NYHA）分級的III/IV）。在治療前就有心功能不全的患者需特別小心。選擇使用本藥治療的患者應(yīng)進行全面的基礎(chǔ)心臟評價，包括病史，物理檢查和以下一或多項檢查：EKG，超聲心動圖，MUGA掃描。目前尚無數(shù)據(jù)顯示有合適的評價方法可確定病人有發(fā)生心臟毒性危險。在本藥治療過程中，左室功能應(yīng)經(jīng)常評估。若患者出現(xiàn)臨床顯著的左室功能減退應(yīng)考慮停用赫賽汀。監(jiān)測并不能全部發(fā)現(xiàn)將發(fā)生心功能減退的患者。約2/3有心功能減退的患者因有癥狀被治療，大多數(shù)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。治療通常包括利尿藥，強心苷類藥和/或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥。絕大多數(shù)用本藥治療臨床有效的有心臟癥狀和表現(xiàn)的患者繼續(xù)每周使用赫賽汀，并未產(chǎn)生更多的臨床心臟情況。在滅菌注射水中，苯乙醇作為防腐劑，它對新生兒和3歲以下的兒童有毒性。當(dāng)本藥用于已知對苯乙醇過敏的病人時，應(yīng)用注射用水重新配制?！竞召愅〗伞繉η字閱慰够蚱渌煞诌^敏的患者禁止使用。【赫賽汀性狀】本藥每瓶含濃縮曲妥珠單抗粉末440mg，為白色至淡黃色凍干粉劑。

隨著人們健康意識的提高，許多中老年人都會定期做包括血液檢查、腹部B超、胸透等常規(guī)體檢，可很少有人會主動做腸道健康檢查。 由于預(yù)防措施及健康教育奏效，美國大腸癌發(fā)病率與死亡率現(xiàn)處于下降階段；而中國大腸癌發(fā)病率與死亡率則處于快速上升階段。 大腸癌的癥狀較隱匿，在疾病的早期，甚至疾病的晚期階段，患者可沒有明顯的局部癥狀，以至于許多患者在確診時已到中晚期，治療效果大打折扣。因此，腸道的健康檢查尤顯重要。而早期的大腸癌沒有特異性癥狀，應(yīng)如何通過體檢早期發(fā)現(xiàn)大腸癌呢? 1、直腸指檢 醫(yī)生可以通過最簡單直接的觸診和觀察來判斷肛腸疾病，超過半數(shù)的大腸癌發(fā)生在直腸，而80％的直腸癌屬于中低位，直腸肛門指檢可以發(fā)現(xiàn)，對肛周疾病與大腸癌做出初步判斷。 成年人的直腸一般長15厘米，距離肛門口7-8厘米以下的直腸腸壁可以用手直接觸診，稍隆起可發(fā)現(xiàn)直腸黏膜上有的結(jié)節(jié)。中國的大腸癌患者中，一半以上是直腸癌，而在直腸癌患者中，又有約60-70%是中低位直腸癌。換句話說，70%的直腸癌（約三分之一左右的大腸癌）可以通過肛門指檢發(fā)現(xiàn)。醫(yī)生在做該項檢查時若發(fā)現(xiàn)指套上粘有黏液，說明該患者的直腸內(nèi)有膿血性分泌物，如果沾有暗紅色血液可提示腸道出血，鮮紅色則可能是痔瘡出血。 大多數(shù)直腸癌尤其是低位直腸癌可通過直腸指診檢查發(fā)現(xiàn)病變。另外，通過直腸指診檢查還可明確癌腫的形狀、質(zhì)地和移動度等。 2、糞便隱血試驗 糞便隱血試驗對消化道出血的診斷有重要價值，常作為消化道惡性腫瘤早期診斷的一個篩選指標(biāo)。為什么要做隱血試驗篩查大腸癌：當(dāng)消化道少量出血時一般不會有便血、黑便等表現(xiàn)，糞便外觀肉眼沒有異常，但通過糞便隱血試驗可以對消化道內(nèi)極少量的出血做出判斷。其實不止大腸癌，包括胃癌等消化道腫瘤，在腫瘤發(fā)生的早期，腫瘤會侵蝕粘膜及粘膜下血管導(dǎo)致非常微量的消化道出血，這種極小量的出血用肉眼難以判斷，這時可以通過的糞便檢查發(fā)現(xiàn)是否有隱匿的消化道出血。對于沒有胃病病史的人們，如果體檢發(fā)現(xiàn)糞便隱血試驗陽性，建議擇時再做一次，如果還是或者持續(xù)呈現(xiàn)陽性那么就需要警惕了，首先要排除消化腫瘤，最常見的消化道腫瘤部位有胃、結(jié)腸、十二指腸，在?？漆t(yī)生建議下進一步做腸鏡或胃鏡檢查。（附：糞便隱血試驗陽性：在消化道潰瘍性出血時呈間斷性陽性；而消化道腫瘤時往往呈持續(xù)性陽性，因此可作為良、惡性出血的一種鑒別。） 人們在40歲以后發(fā)生大腸癌的幾率會明顯上升。據(jù)統(tǒng)計，大約有75%的大腸癌患者都處于這個年齡段。因此，人們應(yīng)從40歲開始每年做一次大便潛血試驗，警惕息肉或腫瘤引起的出血，首先糞便隱血試驗比腸鏡和肛門檢查指診來得更為方便，也更容易做到篩查，一次檢查花費大約十元。 3、腸鏡檢查： 腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)早期大腸癌的最有效手段。腸鏡檢查不僅可清晰地觀察腸道，并可在直視下鉗取可疑病變進行病理學(xué)檢查，有利于早期及微小結(jié)直腸癌的發(fā)現(xiàn)與確診。 目前，很少人主動做腸鏡健康檢查，究其原因主要有二：一是民眾對大腸癌缺乏認(rèn)識，二是民眾對腸鏡這種侵入性檢查方法難于接受，甚至恐懼。這種恐懼心理使很多患者耽誤了病情，致使臨床上很多的大腸癌病例得不到早期診治，錯失治療良機。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)師操作熟練程度的提高，腸鏡檢查的不適感已大為降低，檢查時間也大大縮短，完成一次腸鏡檢查約需一刻鐘。此外，也可選擇在靜脈麻醉的狀態(tài)下進行無痛腸鏡檢查。 腸鏡檢查的另一大意義，在于能發(fā)現(xiàn)并通過內(nèi)鏡微創(chuàng)處理結(jié)腸息肉，尤其是腺瘤性息肉等癌前病變。我們知道，大部分的大腸癌來源于腺瘤癌變。而從腺瘤的發(fā)生，到癌變的發(fā)生，可能要經(jīng)歷數(shù)年甚至更長的時間，如能在腺瘤未癌變或者早期癌變的無癥狀階段，通過腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)并經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，則可以阻斷了其向癌轉(zhuǎn)變的機會。要加強對高危人群的篩查從理論上講，家庭性結(jié)腸息肉病患者的子女中將有一半的人會患上結(jié)腸息肉病，而且他們還會向其后代遺傳這種疾病。因此，對容易患大腸癌的高危人群應(yīng)加強篩查，篩查的對象主要有以下幾類人; 1、父母、兄弟姐妹和子女中有一人患有大腸癌者，應(yīng)從40歲開始做大便潛血試驗和結(jié)腸鏡檢查。 2、患有家庭性腺瘤性息肉的人是因為其相關(guān)的基因有缺陷。該病患者在40歲以后幾乎都會患上結(jié)腸癌。因此，這類家庭中的所有成員都應(yīng)從青少年時期開始定期做結(jié)腸鏡檢查。 3、潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生大腸癌的危險較大，這種危險通常始于患者發(fā)病8年以后。因此，全結(jié)腸炎患者應(yīng)于患病8年后每隔1-2年做一次結(jié)腸鏡檢查。左半結(jié)腸炎患者應(yīng)于患病15年后每隔1-2年做一次結(jié)腸鏡檢查。 4、過去一直認(rèn)為，黑斑息肉病患者的息肉不會發(fā)生癌變。但近年來的臨床資料表明，黑斑息肉病發(fā)生惡變的幾率為20%-23%。因此，黑斑息肉病患者也應(yīng)定期進行檢查。 大腸癌主要包括結(jié)腸癌和直腸癌。近年來，我國大腸癌的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，而能夠得到早期確診的大腸癌患者僅占全部該病患者的5%。在臨床上，大腸癌的早期診斷率偏低，其原因主要是人們對該病的早期信號沒有足夠的重視。大腸癌是一種可以治愈的疾病 在過去的十年間，隨著科學(xué)的不斷發(fā)展，結(jié)直腸癌的診斷和治療取得了重大進步。結(jié)直腸癌的生物學(xué)特性，以及涉及腫瘤生成的遺傳學(xué)機制被更好地認(rèn)識了。因此，人們可以更早期地發(fā)現(xiàn)病灶，可以利用分子遺傳學(xué)監(jiān)測建立更完善的分期系統(tǒng);提高手術(shù)技術(shù)，降低術(shù)后的死亡率和復(fù)發(fā)率;同時高效治療藥物的出現(xiàn)，使結(jié)直腸癌治療方案不斷更新，因而，患者的生存期更長，生活質(zhì)量更高，甚至早期患者可以得到治愈。因此腫瘤治療強調(diào)一個字“早”，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 一般人群：指不是大腸癌發(fā)病高危的人群，這類人群我們推薦45歲以后可以開始接受大腸癌的篩查，平均每5-10年進行一次檢查，檢查的方法主要包括大便隱血和腸鏡。對于高危人群，不包括有家族遺傳史的人群，我們推薦40歲左右開始接受大腸癌的篩查，平均每3-5年接受一次檢查。 有家族遺傳史的人群：對于有家族遺傳史的人群，我們建議盡早前往大的腫瘤中心就診，通過有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生對家族史進行仔細的收集和一些必要的檢查，包括基因檢測，來判斷該人群是否具有遺傳傾向。如果有遺傳傾向，則由臨床醫(yī)生按照特定的遺傳性腫瘤的隨訪方案密切隨訪。如果沒有明顯的遺傳傾向，則按照高危人群的篩查方案進行隨訪。 糞便隱血試驗和肛門檢查指診可作為大腸癌的普查手段，可提供早期診斷的線索，建議每年檢查一次，在腸鏡無法普及之前，糞便隱血試驗和肛門檢查指診是很好的補充。