普外科

胃癌規(guī)范化診療指南(試行) 1 范圍 本規(guī)范制定了胃癌（包括食管胃交界癌）的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。 本標(biāo)準(zhǔn)主要適用于農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障工作定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)胃癌的診斷和治療。 2 術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。 早期胃癌(early gastric cancer,EGC)：是指病變局限于粘膜或粘膜下層，不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，在肉眼下大體類型分為隆起型(I型)、淺表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。 3 縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本指南。CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原 4 診治流程圖腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、影像學(xué)及內(nèi)鏡等檢查組織或病理學(xué)檢查擬診胃癌病例胃癌門診繼續(xù)隨訪可切除性評(píng)估不可切除可切除排除診斷確定診斷部分早期胃癌中晚期胃癌以放化療為主的綜合治療以手術(shù)為主的綜合治療高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變粘膜內(nèi)癌內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療隨訪<!--[if !vml]--><!--[endif]--> 5 診斷依據(jù) 5.1 病因胃癌的病因迄今尚未闡明，但多種因素會(huì)影響胃癌的發(fā)生。目前所知主要與下列因素相關(guān)：①幽門螺桿菌感染；②亞硝基化合物；③高亞硝酸鹽的攝入；④二羰基化合物；⑤真菌；⑥遺傳性。 5.2 高危人群 5.2.1 性別：男性患胃癌的幾率為女性的1.5倍。 5.3.2 年齡：胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高。 5.3.3 飲食：加鹽腌制蔬菜或煙熏肉和魚。 5.3.4 吸煙：吸煙男性死于胃癌的人數(shù)是不吸煙男性的2倍。 5.3.5 治療：接受過(guò)胃部手術(shù)。 5.3.6 癌前疾?。郝晕s性胃炎、胃潰瘍、胃息肉。 5.3.7 家族腫瘤疾病史：包括家族胃癌史，遺傳性非息肉性腸癌，家族性腺瘤性息肉等遺傳性疾病等。 5.3.8 惡性貧血：常合并萎縮性胃炎。 5.3.9 肥胖：超過(guò)正常體重20～25公斤的男性患胃癌風(fēng)險(xiǎn)更高。 5.3.10 經(jīng)濟(jì)狀況：經(jīng)濟(jì)較差的地區(qū)，胃癌的發(fā)病率較高。 5.3 癥狀5.3.1 發(fā)病時(shí)間發(fā)病到就診時(shí)間，在3個(gè)月之內(nèi)占10%，在3個(gè)月至2年之間占70%，在2年以上占20%。5.3.2 主要癥狀沒(méi)有特異性表現(xiàn)。癌癥早期幾乎不會(huì)有癥狀，以消瘦為最多，其次為胃區(qū)疼痛、食欲不振、嘔吐等。初診時(shí)患者多已屬晚期。早期胃癌的首發(fā)癥狀，可為上腹不適(包括上腹痛，多偶發(fā))，或飽食后劍突下脹滿、燒灼或輕度痙攣性痛，可自行緩解；或食欲減退，稍食即飽。癌發(fā)生于賁門者有進(jìn)食時(shí)哽噎感，位于幽門部者食后有飽脹痛，偶因癌破潰出血而有嘔血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹瀉，或患者原有長(zhǎng)期消化不良病史，致發(fā)生胃癌時(shí)雖亦出現(xiàn)某些癥狀，但易被忽略。少數(shù)患者因上腹部腫物或因消瘦，乏力，胃穿孔或轉(zhuǎn)移灶而就診。 5.4 體征 5.4.1 早期胃癌可無(wú)任何體征。 5.4.2 中晚期胃癌以上腹壓痛最常見(jiàn)。1／3患者可捫及結(jié)節(jié)狀腫塊，堅(jiān)實(shí)而移動(dòng)、多位于腹部偏右相當(dāng)于胃竇處，有壓痛。胃體腫瘤有時(shí)可觸及，但位于賁門者則不能捫到。5.4.3 轉(zhuǎn)移性體征轉(zhuǎn)移到肝臟可使之腫大并可捫到結(jié)實(shí)結(jié)節(jié)，腹膜有轉(zhuǎn)移時(shí)可發(fā)生腹水，出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可摸到Virchow淋巴結(jié)，質(zhì)硬而不能移動(dòng)。肛門指檢在直腸膀胱間凹陷可摸到腫塊。在臍孔處也可捫到堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，并發(fā)Krukenberg瘤時(shí)陰道指檢可捫到兩側(cè)卵巢腫大。5.4.4 伴癌綜合征包括反復(fù)發(fā)作性血栓靜脈炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮膚皺摺處有色素沉著，尤其在兩腋)、皮肌炎、膜性腎病、微血管病性溶血性貧血等。 5.5 輔助檢查 5.5.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 5.5.1.1 血液檢查 常見(jiàn)貧血，約50％為缺鐵性貧血，是長(zhǎng)期失血所致；或由營(yíng)養(yǎng)缺乏導(dǎo)致惡性貧血，則見(jiàn)巨幼細(xì)胞貧血；血沉增快。 5.5.1.2選大便潛血試驗(yàn) 大便潛血試驗(yàn)常呈持續(xù)陽(yáng)性，檢測(cè)方便，可輔助診斷。 5.5.1.3 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè) 目前臨床所用胃癌標(biāo)志物主要有CEA、CA19-9等，但特異性均不強(qiáng)，聯(lián)合檢測(cè)可增加其靈敏性及特異性。 5.5.1.3.1 CEA 癌胚抗原是一種富含多糖的蛋白復(fù)合物，是胚胎和胎兒期產(chǎn)生的癌胚抗原，可評(píng)價(jià)胃癌的預(yù)后。與進(jìn)展低分化腺癌相關(guān)，亦與腫瘤大小、漿膜面浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，可與其它指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用以評(píng)價(jià)胃癌的化療療效。如CEA水平下降范圍＞50%或降至正常范圍并持續(xù)4周以上，可作為治療有效指標(biāo)，如治療后持續(xù)增高，提示預(yù)后不良。 5.5.1.3.2 CA19-9（可選擇） 是一類含黏液成分的大分子糖蛋白，與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及浸潤(rùn)深度相關(guān)，是胃癌患者獨(dú)立判定預(yù)后的指標(biāo)。血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期縮短，可與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用提示胃癌的腹膜復(fù)發(fā)、腹腔種植，是比CEA更為敏感的指標(biāo)。 5.5.2 影像學(xué)檢查 5.5.2.1 胸部X射線檢查 必須同時(shí)拍胸部正位和側(cè)位片，排除有無(wú)肺轉(zhuǎn)移，對(duì)于胸片發(fā)現(xiàn)病灶而難以定性的可選用胸部增強(qiáng)CT檢查。 5.5.2.2 上消化道造影檢查 作為胃癌診斷首選常規(guī)檢查。行氣鋇雙重對(duì)比造影有助于觀察腫瘤在胃腔內(nèi)侵潤(rùn)范圍、腫塊部位及胃腔狹窄程度、有無(wú)幽門梗阻等，并可通過(guò)觀察胃粘膜的形態(tài)、胃壁的柔軟程度等，與胃炎性病變、胃壁在性病變及胃淋巴瘤等相鑒別。 5.5.2.3 CT檢查 CT檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，有助于觀察胃部腫瘤對(duì)胃壁的浸潤(rùn)深度、與周圍臟器的關(guān)系、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處（如肝臟、卵巢、腹膜、網(wǎng)膜等）轉(zhuǎn)移。對(duì)于胃部腫瘤較大者，建議行腹部、盆腔CT檢查，以了解盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移，特別是對(duì)于女性患者，觀察有無(wú)卵巢轉(zhuǎn)移。對(duì)于無(wú)CT造影劑過(guò)敏的患者，均應(yīng)行增強(qiáng)CT掃描，有助于檢出微小轉(zhuǎn)移灶。 5.5.2.4 MRI檢查（可選） 受設(shè)備、掃描技術(shù)及檢查費(fèi)用等因素影響，MRI檢查目前尚不能作為胃癌患者的常規(guī)檢查，但對(duì)于超聲或CT檢查懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者，MRI有助于明確診斷。 5.5.2.5 超聲檢查 超聲檢查簡(jiǎn)單易行、價(jià)格便宜，可作為胃癌患者的常規(guī)檢查。主要用于發(fā)現(xiàn)腹盆腔重要器官及淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，也可用于鎖骨上、頸部淋巴結(jié)檢查。對(duì)于有條件的醫(yī)院還可開展超聲導(dǎo)引下行肝臟、淋巴結(jié)穿刺活檢，有助于腫瘤診斷及分期。 各種檢查診斷報(bào)告均應(yīng)體現(xiàn)TNM分期理念。 5.5.3腔鏡檢查 5.5.3.1 內(nèi)鏡檢查 是胃癌診斷中最重要的手段之一，對(duì)于胃癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇具有重要作用。對(duì)擬行手術(shù)治療的患者為必需的常規(guī)檢查項(xiàng)目。此外，內(nèi)鏡檢查前必須充分準(zhǔn)備，建議應(yīng)用去泡劑和去粘液劑，仔細(xì)觀察各部位，采集圖片，對(duì)可疑部位應(yīng)用染色和放大技術(shù)進(jìn)一步觀察，進(jìn)行指示性活檢，這是提高早期胃癌檢出率的關(guān)鍵。提高胃癌的發(fā)現(xiàn)率，是現(xiàn)階段降低胃癌死亡率的重要手段之一。 5.5.3.2 超聲內(nèi)鏡檢查 可直接觀察病變本身，還可通過(guò)超聲探頭探測(cè)腫瘤浸潤(rùn)深度及胃周腫大淋巴結(jié)，是一種較為可靠的胃癌術(shù)前分期方法，有助于胃癌的診斷、臨床分期及制定手術(shù)方案。 5.5.4 細(xì)胞學(xué)檢查 5.5.4.1 內(nèi)鏡細(xì)胞學(xué)檢查 在纖維鏡直視下，用沖洗、擦刷及印片3種方法取細(xì)胞，其陽(yáng)性率較高；或插入胃管用緩沖液反復(fù)沖洗胃壁，再收集緩沖液，沉渣后作涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，兩種細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率均可達(dá)90%以上。 5.5.4.2 腹水細(xì)胞學(xué)或術(shù)中腹腔沖洗或灌洗細(xì)胞學(xué)檢查 可明確是否存在腹腔游離癌細(xì)胞（FCC），對(duì)指導(dǎo)臨床分期具有重要意義。 5.5.4.3穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 明確診斷鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。 6 分類和分期 6.1 胃癌的分類胃腫瘤組織學(xué)分類（WHO，2000）上皮性腫瘤上皮內(nèi)腫瘤-腺瘤 8140/0癌腺癌 8140/3腸型 8144/3彌漫型 8145/3 乳頭狀腺癌 8260/3 管狀腺癌 8211/3 粘液腺癌 8480/3 印戒細(xì)胞癌 8490/3 腺鱗癌 8569/3 鱗狀細(xì)胞癌 8070/3 小細(xì)胞癌 8041/3 未分化癌 8020/3其他類癌（高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤） 8240/3非上皮性腫瘤 平滑肌瘤 8890/0 神經(jīng)鞘瘤 9560/0 顆粒細(xì)胞瘤 9580/0 血管球瘤 8711/0 平滑肌肉瘤 8890/3 胃腸道間質(zhì)瘤 8936/1 良性 8936/0 不確定惡性潛能 8936/1 惡性 8936/3Kaposi肉瘤 9140/3 其他惡性淋巴瘤 邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，MALT型 9699/3 套細(xì)胞淋巴瘤 9673/0 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 9680/3 其他繼發(fā)性腫瘤 6.2 分期目前為止胃癌的分期仍未完全一致，較常使用的是美國(guó)分期系統(tǒng)，日本胃癌分期系統(tǒng)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）三種。目前最新的胃癌分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合協(xié)會(huì)（AJCC）公布的2009年胃癌國(guó)際分期。AJCC胃癌TNM分期（2009年第七版） T分期Tx：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌，上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層揭陽(yáng)市人民醫(yī)院外科呂文強(qiáng)T1：腫瘤侵犯固有膜、粘膜肌層或粘膜下層T1a腫瘤侵犯固有膜或粘膜肌層T1b腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而未侵犯臟層腹膜或臨近結(jié)構(gòu)T4：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜或臨近結(jié)構(gòu)）T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)注：1.腫瘤穿透肌層，進(jìn)入胃結(jié)腸或肝胃韌帶，或進(jìn)入大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜，但未穿透覆蓋這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜，這種情況腫瘤就為T3，如果穿透了這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜腫瘤就為T4。2.胃的鄰近結(jié)構(gòu)包括脾、橫結(jié)腸、肝、隔肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎、小腸和后腹膜。3.腫瘤由胃壁延伸到十二指腸或食管，T由包括胃在內(nèi)的最嚴(yán)重處的浸潤(rùn)深度決定。N分期Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1：1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：7個(gè)或7枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a:7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b:16個(gè)或16個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移注：不論切除及檢查的淋巴結(jié)總數(shù)，若所有淋巴結(jié)都沒(méi)有轉(zhuǎn)移，定為pN0。M分期M0：無(wú)遠(yuǎn)處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1：已轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和/或其他臟器AJCC胃癌TNM分期表（2009年第七版）0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0T1N1M0IIA期T3N0M0T2N1M0T1N2M0IIB期T4aN0M0T3N1M0T2N2M0T1N3M0IIIA期T4aN1M0T3N2M0T2N3M0IIIB期T4bN0M0T4bN1M0T4aN2M0T3N3M0IIIC期T4bN2M0T4bN3M0T4aN3M0IV期任何T任何NM1 7 診斷和鑒別診斷7.1 診斷7.1.1 臨床診斷 主要依據(jù)：①早期可無(wú)癥狀和體征，或出現(xiàn)上腹部疼痛、飽脹不適、食欲減退;或原有胃潰瘍癥狀加劇，腹痛為持續(xù)性或失去節(jié)律性，按潰瘍病治療癥狀不緩解，可出現(xiàn)嘔血、黑便；②晚期體重下降，進(jìn)行性貧血、低熱，上腹部可觸及包塊并有壓痛，可有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水及惡病質(zhì)；③賁門部癌侵犯食管，可引起咽下困難；幽門部癌可出現(xiàn)幽門梗阻癥狀和體征；④實(shí)驗(yàn)室檢查早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺乏，紅血球壓積、血紅蛋白、紅細(xì)胞下降，大便潛血(+)；腫瘤標(biāo)志物異常增高；⑤影像學(xué)檢查提示胃癌（胃氣鋇雙重對(duì)比造影、CT）。 7.1.2 病理診斷主要依據(jù)胃鏡活檢組織學(xué)病理診斷。有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)行免疫組化檢查鑒別腫瘤的組織學(xué)分型或確定腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌狀況。近年來(lái)，臨床更重視胃癌的術(shù)前分期，根據(jù)術(shù)前分期制定合理治療方案。 7.2 鑒別診斷 7.2.1 與胃部良性疾病的鑒別 7.2.1.1 胃潰瘍 胃癌無(wú)特征性的癥狀和體征，特別是青年人胃癌常被誤診為胃潰瘍或慢性胃炎。胃潰瘍的某些典型X線表現(xiàn)可作為診斷依據(jù)，如龕影一般突出于腔外，直徑在2cm以內(nèi)，其口部光滑整齊，周圍粘膜呈輻射狀，胃壁柔軟可擴(kuò)張等；而進(jìn)展期潰瘍型癌的龕影較大，且位于腔內(nèi)，常伴有指壓痕及裂隙破壞，局部胃壁僵硬，胃腔擴(kuò)張性差等。但某些胼胝性潰瘍易與潰瘍型癌相混淆，需要進(jìn)一步作胃鏡活檢予以鑒別。 7.2.1.2 胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉） 來(lái)源于胃粘膜上皮的良性腫瘤可發(fā)生于任何年齡，但以60～70歲多見(jiàn)。較小的腺瘤可無(wú)任何癥狀，較大者可引起上腹部飽脹不適，隱痛、惡心。腺瘤表面粘膜糜爛、潰瘍出血而引起黑便，臨床表現(xiàn)疑似胃癌。X線鋇餐檢查顯示為直徑1cm左右，邊界完整的圓形充盈缺損，帶蒂腺瘤推壓時(shí)可移動(dòng)。胃腺瘤常與隆起型早期胃癌相混淆，宜胃鏡活檢予以確診。 7.2.1.3 胃平滑肌瘤 可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于50歲以下。其瘤體多單發(fā)，大小2～4cm，好發(fā)于胃竇及胃體部，呈圓形或橢圓形。患者常有上腹飽脹不適、隱痛或脹痛。當(dāng)腫瘤增大、供血不足，形成潰瘍時(shí)亦可出現(xiàn)間歇性嘔血或黑便，約有2%可惡變成平滑肌肉瘤。胃鏡檢查可與胃癌相區(qū)別，但難以確定屬平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。 7.2.1.4 胃巨大皺襞癥 與浸潤(rùn)型胃癌相似，好發(fā)于胃上部大小彎處。良性巨大皺襞X線檢查可見(jiàn)胃粘膜呈環(huán)狀或彎曲改變，而浸潤(rùn)型胃癌粘膜多為直線形增粗。另外，巨大皺襞癥常伴有低蛋白血癥，而浸潤(rùn)型胃癌可見(jiàn)惡液質(zhì)。 7.2.1.5 肥厚性胃竇炎 多由幽門螺旋桿菌感染引起，可引起胃竇狹窄、蠕動(dòng)消失，胃壁有伸展性；浸潤(rùn)型胃癌粘膜平坦或呈顆粒變形、胃壁僵硬、低張?jiān)煊埃瑑烧邊^(qū)別較大。 7.2.1.6 疣狀胃炎 多發(fā)于青年，常合并十二指腸潰瘍，與胃癌較易鑒別。 7.2.1.7 胃黏膜脫垂 胃粘膜脫垂癥是由于異常松弛的胃粘膜逆行進(jìn)入食管或脫入十二指腸球部導(dǎo)致胃黏膜脫垂。通過(guò)x線鋇餐檢查可確診。腹痛呈周期性、節(jié)律性，經(jīng)胃鏡檢查較易區(qū)別。 7.2.2 與其他胃部惡性腫瘤相鑒別 7.2.2.1 原發(fā)性惡性淋巴瘤 占胃部惡性腫瘤的0.5%～8%。多見(jiàn)于青壯年，好發(fā)于胃竇、幽門前區(qū)及胃小彎。病變?cè)从谡衬は聦拥牧馨徒M織可向周圍擴(kuò)展而累及胃壁全層，病灶部漿膜或粘膜常完整。當(dāng)病灶浸潤(rùn)粘膜40%～80%時(shí)，發(fā)生大小不等、深淺不一的潰瘍。臨床表現(xiàn)有上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐、黑便、胃納減退、消瘦、乏力、貧血等非特異性癥狀。乙醇常可誘發(fā)胃淋巴瘤患者腹痛的發(fā)生，少許患者伴有全身皮膚瘙癢癥。X線鋇餐檢查病灶的表現(xiàn)率可達(dá)93%～100%，但能確診為胃淋巴肉瘤者僅10%左右。特征性改變?yōu)閺浡晕刚衬ぐ欞挪灰?guī)則增厚，有不規(guī)則地圖形多發(fā)性潰瘍，潰瘍邊緣粘膜隆起增厚形成大皺襞；單發(fā)或多發(fā)的圓形充盈缺損，呈“鵝卵石樣”改變。 7.2.2.2 胃肉瘤 占胃惡性腫瘤的0.25%～3%，多見(jiàn)于老年。好發(fā)于胃底、胃體，瘤體一般較大，常在10cm以上，呈球形或半球形，由于癌體巨大其中央部常因血供不足而形成潰瘍。臨床表現(xiàn)主要為上腹部疼痛、不適、惡心、嘔吐、胃納減退、消瘦、發(fā)熱、上消化道出血。多數(shù)患者因瘤體巨大，在腹部可捫及腫物，局部有壓痛。X線鋇餐檢查可見(jiàn)粘膜下型胃平滑肌肉瘤，于胃腔內(nèi)可見(jiàn)邊緣整齊的球形充盈缺損，其中央常有典型的"臍樣"龕影；漿膜下型者則僅見(jiàn)胃壁受壓及推移征象；胃底平滑肌肉瘤在胃泡內(nèi)空氣的對(duì)比下可見(jiàn)半弧形狀組織塊影。胃鏡檢查時(shí)粘膜下型平滑肌肉瘤的表面粘膜呈半透明狀，其周圍粘膜可呈“橋形”皺襞。腫瘤向胃壁浸潤(rùn)時(shí)，其邊界不清，可見(jiàn)潰瘍及粗大之粘膜皺襞，胃壁僵硬，一般與胃癌不難鑒別。 此外，胃癌需與胃粘膜脫垂、胃類癌、胃底靜脈瘤、假性淋巴瘤、異物肉芽腫等病變相鑒別。當(dāng)上腹部摸到腫塊時(shí)需與橫結(jié)腸或胰腺腫塊相區(qū)別。有肝轉(zhuǎn)移者與原發(fā)性肝癌者相區(qū)別。鑒別診斷主要通過(guò)X線、鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查。 8 治療 8.1 治療原則 臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對(duì)擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評(píng)分（見(jiàn)附錄3）。胃癌的治療主要分為手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療及其相關(guān)治療。 8.2 手術(shù)治療 8.2.1 手術(shù)治療原則手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。外科手術(shù)的病灶完整切除及胃斷端5cm切緣，遠(yuǎn)側(cè)部癌應(yīng)切除十二指腸第一段3～4 cm，近側(cè)部癌應(yīng)切除食管下端3～4 cm，已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可?，F(xiàn)常以D表示淋巴結(jié)清除范圍，如D1手術(shù)指清除至第1站淋巴結(jié)，如果達(dá)不到第1站淋巴結(jié)清除的要求則為D0手術(shù)，D2手術(shù)指第2站淋巴結(jié)完全清除。對(duì)于遠(yuǎn)端胃癌，次全胃切除較全胃切除并發(fā)癥少；對(duì)于近端胃癌，腫瘤較早的可考慮行近端胃大部切除術(shù)；多數(shù)進(jìn)展期近端胃癌宜施行全胃切除。減狀手術(shù)和姑息性切除的主要目的：①減狀，如解決腫瘤引起的梗阻、出血、穿孔等；②減瘤，如將肉眼可見(jiàn)腫瘤盡可能切除，減少腫瘤負(fù)荷，便于術(shù)后進(jìn)一步治療（如放療、化療等）。晚期胃癌患者治療的目的是改善生活質(zhì)量。 8.2.2 手術(shù)治療模式（適應(yīng)證） 8.2.2.1 可切除的腫瘤 ①T1a～T3：應(yīng)切除足夠的胃，并保證顯微鏡下切緣陰性（一般距腫瘤已邊緣≥5cm）；②T4腫瘤需將累及組織整塊切除；③胃切除術(shù)需包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)（D），推薦D2手術(shù)，切除至少15個(gè)或以上淋巴結(jié)；④常規(guī)或預(yù)防性脾切除并無(wú)必要，當(dāng)脾臟或脾門受累時(shí)可考慮行脾切除術(shù)；⑤部分病人可考慮放置空腸營(yíng)養(yǎng)管（尤其是推薦術(shù)后進(jìn)行放化療者）。 8.2.2.2 無(wú)法切除的腫瘤（姑息治療） ①若無(wú)癥狀則不進(jìn)行姑息性胃切除術(shù)；②不需要淋巴結(jié)清掃；③短路手術(shù)有助于緩解梗阻癥狀；④胃造口術(shù)和/或放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。 8.2.2.3 無(wú)法手術(shù)治愈的標(biāo)準(zhǔn) ①影像學(xué)證實(shí)或高度懷疑或活檢證實(shí)N3以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②腫瘤侵犯或包繞大血管；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜種植；④腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性。 8.2.3 手術(shù)禁忌證 8.2.3.1 全身狀況惡化無(wú)法耐受手術(shù)。 8.2.3.2 局部浸潤(rùn)過(guò)于廣泛無(wú)法切除。 8.2.3.3 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散和肝臟多灶性轉(zhuǎn)移等。 8.2.3.4 心、肺、肝、腎等重要臟器功能有明顯缺陷，嚴(yán)重的低蛋白血癥和貧血、營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)耐受手術(shù)者。 8.3 放射治療（不具備放療條件者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院）放射治療主要用于胃癌術(shù)后的輔助治療，不可手術(shù)局部晚期胃癌的同步放化療，以及晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的姑息減癥治療。 8.3.1 原則 8.3.1.1 胃癌無(wú)論術(shù)前或術(shù)后放療均建議采用順鉑+/-氟尿嘧啶及其類似物為基礎(chǔ)的同步放化療。 8.3.1.2 胃癌D0-D1根治性切除術(shù)后病理分期為T3，T4或N+但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例應(yīng)給予術(shù)后同步放化療；標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)后病理分期為T3，T4或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多的建議行術(shù)后同步放化療。 8.3.1.3 非根治性切除局部有腫瘤殘存病例(R1或R2)，只要沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均應(yīng)考慮給予術(shù)后局部區(qū)域同步放化療。 8.3.1.4 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部晚期不可手術(shù)切除胃癌。如果病人一般情況允許，到具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)院給予同步放化療，期望取得可手術(shù)切除的機(jī)會(huì)或長(zhǎng)期控制的機(jī)會(huì)。 8.3.1.5 術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例如果無(wú)法再次手術(shù)，之前未曾行放療，身體狀況允許，可考慮同步放化療。放化療后4-6周評(píng)價(jià)療效，期望爭(zhēng)取再次手術(shù)切除，如無(wú)法手術(shù)建議局部提高劑量放療并配合輔助化療。 8.3.1.6 不可手術(shù)的晚期胃癌出現(xiàn)嘔血、便血、吞咽不順、腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，如果病人身體狀況允許，通過(guò)同步放化療或單純放療可起到很好的姑息減癥作用。 8.3.1.7 放療使用常規(guī)或轉(zhuǎn)入具備條件的醫(yī)院采用適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。 8.3.1.8 需要術(shù)后輔助放療的病例在放療前要求肝腎功能和血象基本恢復(fù)正常。 8.3.2 療效評(píng)價(jià)放射治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄4）。 8.3.3 重要器官保護(hù)采用常規(guī)放療技術(shù)或調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)時(shí)，應(yīng)注意對(duì)胃周圍臟器特別是腸道、腎臟、和脊髓的保護(hù)，以避免產(chǎn)生嚴(yán)重的放射性損傷。 8.3.4 放射治療技術(shù)三維適形放療技術(shù)（3DCRT）和調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（IMRT）是目前較先進(jìn)的放療技術(shù)。如醫(yī)院具備此條件，可用于胃癌治療，并用CT或PET/CT進(jìn)行放療計(jì)劃設(shè)計(jì)。 8.4 化學(xué)治療胃癌化療分為新輔助化療（不具備條件者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院實(shí)施）、術(shù)后輔助化療和姑息性化療。對(duì)于根治術(shù)后病理分期為II期和III期的患者，建議術(shù)后采用順鉑和5-氟尿嘧啶為主的方案行輔助化療。對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)、或局部晚期不可切除、或轉(zhuǎn)移性胃癌患者，采用以全身姑息性化療為主的綜合治療。 8.4.1 原則 8.4.1.1 掌握臨床適應(yīng)證。 8.4.1.2 強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。 8.4.1.3 所選方案及使用藥物可參照規(guī)范，并根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體醫(yī)療條件實(shí)施。 8.4.2 療效評(píng)價(jià)化學(xué)治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄4）。 8.4.3 常用藥物和方案胃癌常用的化療藥物：5-氟尿嘧啶、卡培它濱、替吉奧、順鉑、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑、伊立替康等。常用化療方案： CF方案（順鉑/5-氟尿嘧啶） ECF方案（表阿霉素/順鉑/5-氟尿嘧啶）及其改良方案（卡培他濱代替5-氟尿嘧啶） XP方案（卡培它濱/順鉑） SP方案（替吉奧/順鉑）9 隨訪胃癌術(shù)后輔助治療結(jié)束后，2年內(nèi)每隔3-4月應(yīng)全面復(fù)查一次，2-5年內(nèi)每半年復(fù)查一次。5年以后每年復(fù)查一次。包括體檢，檢測(cè)腫瘤相關(guān)標(biāo)志物(CEA，CA19-9等)，X線胸片、超聲、腹盆腔增強(qiáng)CT（半年至1年）、胃鏡（每年一次）等。附 錄 1 胃癌的病理學(xué)描述 胃、賁門癌標(biāo)本大體檢查常規(guī) 描述記錄 （全胃、胃大部或殘胃）切除標(biāo)本：大彎長(zhǎng) 厘米，小彎長(zhǎng) 厘米，附幽門環(huán)/十二指腸/食管下段，長(zhǎng) 厘米 ; 于（賁門/胃底/胃體/胃竇； 小彎/大彎側(cè)) 見(jiàn) 型（早期和進(jìn)展期）腫物(包括外觀描寫) ：距上切緣 厘米，距下切緣 厘米，大小---×---×---厘米，切面性狀 ; 浸潤(rùn)深度至 ; 累及/未累及幽門環(huán)/食管下段。腫物旁或腫物周圍食管粘膜/肌壁內(nèi)檢查所見(jiàn)（糜爛/粗糙/顆粒狀/凹陷/斑塊//必要的陰性所見(jiàn)）。大彎找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米；小彎找到淋巴結(jié) (數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米。大網(wǎng)膜,大小---×---×---厘米，有無(wú)腫瘤和淋巴結(jié)。附 錄 2 胃癌病理診斷報(bào)告內(nèi)容1、腫瘤需描述以下5項(xiàng)內(nèi)容：①組織分型；②組織分級(jí)；③浸潤(rùn)深度；④食管或十二指腸浸潤(rùn)（如果切?。?、脈管浸潤(rùn)；⑤神經(jīng)周圍浸潤(rùn)。2、切緣需描述近端切緣和遠(yuǎn)端切緣。3、其他病理所見(jiàn)包括以下8項(xiàng)內(nèi)容①慢性胃炎；②腸化；③不典型增生；④萎縮；⑤腺瘤；⑥息肉；⑦幽門螺旋桿菌；⑧其他。4、區(qū)域淋巴結(jié)（包括小彎、大彎、大網(wǎng)膜及單獨(dú)送檢淋巴結(jié)）包括切除淋巴結(jié)的總數(shù)和受累的淋巴結(jié)數(shù)目。 5、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 6、其他組織/器官 7、特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學(xué)染色，免疫組化染色等） 有困難的病理提交上級(jí)醫(yī)院會(huì)診（提供原始病理報(bào)告以核對(duì)送檢切片的正確，減少誤差；提供充分的病變切片或蠟塊以及術(shù)中所見(jiàn)等）。附 錄 3病人狀況評(píng)分 1 Karnofsky評(píng)分(KPS，百分法)評(píng)分見(jiàn)表1。表1 Karnofsky評(píng)分 1009080706050403020100正常，無(wú)癥狀和體征，無(wú)疾病證據(jù)能正常活動(dòng)，有輕微癥狀和體征勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征生活可自理，但不能維持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助，不能從事正常工作需要一定幫助和護(hù)理，以及給與藥物治療生活不能自理，需要特別照顧和治療生活嚴(yán)重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療重危，臨近死亡死亡 2 Zubrod-ECOG-WHO 評(píng)分(ZPS，5分法)評(píng)分見(jiàn)表2。表2 Zubrod-ECOG-WHO 012345正?；顒?dòng)癥輕狀，生活自理，能從事輕體力活動(dòng)能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過(guò)50%腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過(guò)50%，但還能起床站立，部分生活自理病重臥床不起死亡附 錄 4放射及化學(xué)治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)1 WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1981）1.1 完全緩解(CR) 腫瘤完全消失超過(guò)1個(gè)月。 1.2 部分緩解(PR) 腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%，其他病變無(wú)增大，持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。 1.3 病變穩(wěn)定(SD) 病變兩徑乘積縮小不超過(guò)50%，增大不超過(guò)25%，持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。 1.4 病變進(jìn)展(PD) 病變兩徑乘積增大超過(guò)25%。 2 RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2000) 2.1 靶病灶的評(píng)價(jià) 2.1.1 完全緩解（CR） 所有靶病灶消失。 2.1.2 部分緩解（PR） 靶病灶最長(zhǎng)徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。 2.1.3 病變進(jìn)展（PD） 靶病灶最長(zhǎng)徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長(zhǎng)徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。 2.1.4 病變穩(wěn)定（SD） 介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。 2.2 非靶病灶的評(píng)價(jià) 2.2.1 完全緩解（CR） 所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。 2.2.2 未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD） 存在一個(gè)或多個(gè)非靶病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。 2.2.3 病變進(jìn)展（PD） 出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或已有的非靶病灶明確進(jìn)展。 2.3 最佳總療效的評(píng)價(jià) 最佳總療效的評(píng)價(jià)是指從治療開始到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)之間所測(cè)量到的最小值。通常，病人最好療效的分類由病灶測(cè)量和確認(rèn)組成。參考文獻(xiàn)1、Ajani JA, Bekaii-Saab T, Yang G, et al. 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中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（1）：83-84李幼生 黎介壽1995年黎介壽首次提出術(shù)后早期炎性腸梗阻(Early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)的概念， 1997年發(fā)表了第一篇有關(guān)EPISBO的論著[1]，隨后又對(duì)EPISBO這一概念的產(chǎn)生、特征及診斷和治療進(jìn)行了闡述。至2005年3月國(guó)內(nèi)已有146篇有關(guān)炎性腸梗阻(CNKI.net,檢索詞“術(shù)后早期炎性腸梗阻”)文章發(fā)表，積累了數(shù)千例病例的經(jīng)驗(yàn)，涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)既有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，也有高等學(xué)府的附屬醫(yī)院。近年來(lái)我們發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)差異甚大，在此有必要針對(duì)該病再談一下我們的看法，以供參考：1、術(shù)后早期炎性腸梗阻的概念及特點(diǎn)EPISBO的定義: 系在腹部手術(shù)后早期(一般指術(shù)后2周)，由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲透而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻。腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長(zhǎng)時(shí)間的腸管暴露以及其它由于手術(shù)操作所造成的腸管操作。腹腔內(nèi)炎癥指無(wú)菌性炎癥, 如腹腔內(nèi)積血, 積液或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無(wú)菌性炎癥的殘留。這種腸梗阻既有機(jī)械性因素, 又有腸動(dòng)力障礙性因素, 但無(wú)絞窄的情況。EPISBO并不是一種新型腸梗阻，僅僅是為了突出其特點(diǎn)及更準(zhǔn)確地進(jìn)行治療，黎介壽將其稱之為“術(shù)后早期炎性腸梗阻”[1,2]。EPISBO的特點(diǎn): 發(fā)生在術(shù)后早期, 腸蠕動(dòng)曾一度恢復(fù),部分病人已恢復(fù)飲食，此病大部分出現(xiàn)在術(shù)后2 周左右；癥狀以腹脹為主, 腹痛相對(duì)較輕或無(wú)腹痛; 雖有腸梗阻癥狀, 體征典型,但很少發(fā)生絞窄; 與腹腔內(nèi)炎癥所致廣泛粘連密切相關(guān); X 線攝片發(fā)現(xiàn)多個(gè)液平面, 并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象, 腹部CT 掃描可見(jiàn)腸壁增厚, 腸袢成團(tuán)；非手術(shù)治療大多有效。國(guó)外沒(méi)有EPISBO這一概念，有人將此類腸梗阻歸入術(shù)后早期腸梗阻的特殊類型，冰冷腹(“frozen” abdomen)，此類腸梗阻難以處理，特點(diǎn)是腹腔內(nèi)多處致密、血管性及不易分離的粘連，外科醫(yī)師應(yīng)在行多處腸切除前，停止徒勞無(wú)益的腸粘連分離，而應(yīng)進(jìn)行數(shù)日至數(shù)月的全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）治療[3]。2、術(shù)后早期炎性腸梗阻≠術(shù)后早期腸梗阻“術(shù)后早期腸梗阻”這一概念為國(guó)內(nèi)外學(xué)者所接受。國(guó)際權(quán)威外科專著《Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice》[7](17版)及《Surgery:Basic science and clinical evidence》[8]在論述腸梗阻時(shí)均已將“后早期腸梗阻”作為機(jī)械性腸梗阻的特殊類型進(jìn)行論述，強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期腸梗阻在腸梗阻治療中的重要地位。Ellozy等[9]認(rèn)為術(shù)后早期腸梗阻是指術(shù)后30d內(nèi)腸蠕動(dòng)恢復(fù)后再次出現(xiàn)腹痛、嘔吐及影像學(xué)存在腸梗阻的證據(jù)，這一概念得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可[2－4]。其診斷應(yīng)具備2個(gè)條件：(1)術(shù)后腸功能恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀、體征及X線影像學(xué)腸梗阻的證據(jù)；(2)經(jīng)手術(shù)或X線證實(shí)為機(jī)械性腸梗阻。Pickleman等[6]認(rèn)為，術(shù)后早期腸梗阻診斷應(yīng)依賴于癥狀和體征，主要發(fā)生在術(shù)后7～30d內(nèi)。術(shù)后早期腸梗阻既可以是腸麻痹、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸壁血腫等機(jī)械因素造成，也可以是手術(shù)操作范圍廣，創(chuàng)傷重或已有炎癥，特別是曾進(jìn)行手術(shù)的病例，腹腔內(nèi)有廣泛粘連，剝離后腸漿膜層有炎性滲出，腸袢相互粘著，即術(shù)后早期炎性腸梗阻。由此可見(jiàn)，EPISBO是術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊表現(xiàn)形式，因此，并非發(fā)生在術(shù)后早期的腸梗阻均是EPISBO。EPISBO多發(fā)生在術(shù)后短期內(nèi)，在我們？年收治的62例EPISBO中57例(91%)發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，我們臨床經(jīng)驗(yàn)表明EPISBO發(fā)生的時(shí)間較為固定，這是由創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)的病理變化決定的，而其它類型的術(shù)后早期腸梗阻時(shí)間差異較大。在國(guó)內(nèi)發(fā)表的有關(guān)EPISBO文章中，有的將術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生的腸梗阻均歸于EPISBO的范圍內(nèi)，這種觀點(diǎn)并不準(zhǔn)確，不應(yīng)將EPISBO與術(shù)后早期腸梗阻和混淆不清。EPISBO病變范圍較廣，炎癥造成的腸蠕動(dòng)減弱是梗阻的主要原因，其次為腸壁水腫引起腸腔阻塞。實(shí)際臨床上其他類型的術(shù)后早期腸梗阻并不少見(jiàn)，國(guó)際上Pickleman倡導(dǎo)術(shù)后早期腸梗阻的采用非手術(shù)治療為主，其研究結(jié)果亦表明[6]，101例術(shù)后早期腸梗阻中78例(符合EPISBO)采用非手術(shù)治療，另外23例需要手術(shù)治療。因此，對(duì)于術(shù)后早期腸梗阻應(yīng)區(qū)別對(duì)待，EPISBO可采用非手術(shù)治療，而其他原因的多數(shù)腸梗阻，在非手術(shù)治療無(wú)效后應(yīng)盡快采取手術(shù)治療，以免耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)而造成腸壞死。3、術(shù)后早期炎性腸梗阻與術(shù)后早期腸梗阻的鑒別診斷EPSBO因腸袢廣泛粘連水腫，因此腸管擴(kuò)張不明顯，亦見(jiàn)不到腸型或蠕動(dòng)波，觸不到明顯的腸袢或腹部包塊；腹脹或膨隆不重，叩診多為實(shí)音；因并存機(jī)械性和動(dòng)力障礙性因素，故腸鳴音減弱、稀少、甚至消失，更聽(tīng)不到氣過(guò)水聲或金屬音。全腹CT對(duì)EPSBO診斷具有重要價(jià)值，CT顯示腸壁水腫、增厚粘連、腸腔積氣，此外CT還可以排除其他腹部疾患，動(dòng)態(tài)觀察有助于了解病變進(jìn)展情況。術(shù)后早期腸梗阻和EPSBO二者臨床表現(xiàn)有一定的相似性，即均發(fā)生在術(shù)后早期，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀，但術(shù)后早期腸梗阻中，除了EPSBO，其他原因?qū)е碌男g(shù)后早期腸梗阻有典型的機(jī)械性腸梗阻的臨床癥狀和體征。在已發(fā)表的文章中，將術(shù)后早期出現(xiàn)的腸梗阻存在腸鳴音亢進(jìn)、氣過(guò)水聲作為EPSBO的主要臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，這種觀點(diǎn)是將術(shù)后早期腸梗阻和EPSBO混為一談。有關(guān)EPSBO另一個(gè)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)是：只要發(fā)生在術(shù)后早期的腸梗阻，且經(jīng)非手術(shù)治愈后，特別是經(jīng)過(guò)生長(zhǎng)抑素治療后痊愈即是EPSBO，實(shí)際上非手術(shù)治療是EPSBO的主要治療方法，但并非是其診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、術(shù)后早期腸梗阻和EPSBO的治療術(shù)后早期腸梗阻90%以上為粘連性腸梗阻，而由腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝和膿腫壓迫所致者不足10%[4,6]，因此，術(shù)后早期腸梗阻應(yīng)以非手術(shù)治療為主。Pickleman等[6]提出“術(shù)后早期腸梗阻多數(shù)是由于粘著與炎癥引起，宜先行非手術(shù)治療”。Ellozy等[9]前瞻性地觀察了242例腹部手術(shù)病人術(shù)后9個(gè)月的情況，術(shù)后早期腸梗阻的發(fā)生率為9.5%(23/242)，其中20例（87%）病人經(jīng)鼻胃減壓治愈，3例（13%）病人非手術(shù)治療無(wú)效而采用手術(shù)治愈。腹部手術(shù)后都會(huì)發(fā)生不同程度的腹腔內(nèi)粘連,而腹腔內(nèi)粘連有其發(fā)生、發(fā)展、吸收、部分以至完全消退的過(guò)程。故術(shù)后早期粘連性腸梗阻的病人中必然有一部分隨粘連的消退而自愈。如果對(duì)此無(wú)明確認(rèn)識(shí),一味強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)治療,勢(shì)必造成大量不必要的手術(shù)。EPSBO的出現(xiàn)表明腸粘連及炎癥正處于較嚴(yán)重的階段,此時(shí)手術(shù)難度很大,不僅難以確定梗阻部位,手術(shù)時(shí)易導(dǎo)致腸管損傷、手術(shù)范圍擴(kuò)大,造成術(shù)后出血、感染、腸瘺等并發(fā)癥，甚至再次發(fā)生腸梗阻,反而加重病情、延長(zhǎng)病程。EPSBO治療方法主要是腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)輔助生長(zhǎng)抑素，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素，在腸蠕動(dòng)恢復(fù)階段還可應(yīng)用腸動(dòng)力藥以促進(jìn)梗阻腸道運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。對(duì)于EPSBO來(lái)講手術(shù)應(yīng)該是其禁忌證。在我們收治的605例腸外瘺病人中有35例是EPSBO手術(shù)所致，無(wú)1例在術(shù)時(shí)解除了梗阻，收治的46例短腸綜合征中8例是EPSBO廣泛剝離后被迫切除大量小腸造成。在認(rèn)識(shí)此病以后本單位收治的72例病人均采用非手術(shù)方法治療獲得成功。EPSBO的病程較長(zhǎng)，72例病人平均治愈時(shí)間（26.4±11.6）d，近來(lái)我們收治的一例炎性腸梗阻病人非手術(shù)治療5個(gè)月余[2]。在發(fā)表的論文中，有不少文章提到應(yīng)用抗生素，甚至廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物，實(shí)際上EPSBO是一種非細(xì)菌性炎癥，并不需要應(yīng)用抗生素，由于梗阻腸袢內(nèi)細(xì)菌過(guò)量生長(zhǎng)產(chǎn)生肓袢綜合征時(shí)可短期應(yīng)用抗生素。腸狹窄主要發(fā)生在腹內(nèi)疝或腹腔鏡手術(shù)套管針部位，Sajja等[10]總結(jié)294例術(shù)后早期腸梗阻表明病人腸狹窄發(fā)生率為2.4%，50.7%的病人需要再次手術(shù)，因此，手術(shù)仍是術(shù)后早期腸梗阻病人重要的治療方法，這一點(diǎn)有別于EPSBO。

術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治《中國(guó)實(shí)用外科雜志》2000,20(8):456-8一，術(shù)后早期炎性腸梗阻的定義腹部手術(shù)后并發(fā)的腸梗阻有多種類型，并且術(shù)后不同時(shí)期所發(fā)生的腸梗阻原因也不相同。術(shù)后早期炎性腸梗阻（Early Postoperative Inflammatory Ileus，EPII）發(fā)生在腹部手術(shù)后早期，系指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻，腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長(zhǎng)時(shí)間的腸管暴露以及其它由于手術(shù)操作所造成的腸管損傷。腹腔內(nèi)炎癥指無(wú)菌性炎癥如腹腔內(nèi)積血、積液或其它能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無(wú)菌性炎癥物質(zhì)的殘留。在診斷EPII之前必須排除機(jī)械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性梗阻。二，術(shù)后早期炎性腸梗阻的病史特點(diǎn)EPII病人必須有近期腹部手術(shù)的病史，據(jù)統(tǒng)計(jì)，絕大多數(shù)病例在手術(shù)后1-2周內(nèi)起病。手術(shù)過(guò)程對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)影響較大，尤其是胃腸道手術(shù)、短期內(nèi)反復(fù)手術(shù)、廣泛分離腸粘連、腹膜炎、腸排列、異物或壞死組織殘留以及其它造成腸管漿膜面廣泛受損的因素。在我科收治的近1000例腸外瘺病人中，有近1/3的病例曾有EPII的病史，由于經(jīng)治醫(yī)生對(duì)這種疾病缺乏認(rèn)識(shí)，在治療過(guò)程中沉不住氣，同時(shí)由于缺乏必要的營(yíng)養(yǎng)支持手段，在長(zhǎng)期禁食的情況下無(wú)法維持病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，因而把所有的希望都寄托在手術(shù)上，導(dǎo)致短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行外科手術(shù)，試圖通過(guò)分離粘連的方式解除梗阻，殊不知此時(shí)的腸管廣泛而嚴(yán)重粘連，高度充血水腫，脆性增大，極易受到損傷，反復(fù)的手術(shù)不但不能解除梗阻，反而由于腸管的反復(fù)損傷導(dǎo)致炎性腸梗阻癥狀加重，造成腸功能恢復(fù)期延長(zhǎng)，甚至形成腸瘺(1)。因此，正確認(rèn)識(shí)EPII有助于確定治療方案，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。三，術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床癥狀和診斷EPII的臨床表現(xiàn)與其它腸梗阻有相同之處，都表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、停止排氣排便，但EPII有其明顯的特殊性。EPII患者除有近期腹部手術(shù)的病史外，還有一個(gè)較明顯的特征，即病人術(shù)后可能有少量通氣或通便，但絕不能據(jù)此認(rèn)為胃腸道功能已經(jīng)恢復(fù)，可以進(jìn)食了，因?yàn)橐坏┻M(jìn)食馬上出現(xiàn)梗阻癥狀。在外院轉(zhuǎn)來(lái)的病人中，經(jīng)?？梢月?tīng)到這樣的敘述：術(shù)后很早就排氣了，或者排出少許干便，隨后開始進(jìn)食，但進(jìn)食后很快出現(xiàn)梗阻。這是典型的EPII癥狀。EPII的腹痛癥狀不顯著，如病人有劇烈的腹痛，應(yīng)警惕機(jī)械性或絞窄性腸梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素，所以病人通常只表現(xiàn)為胃腸道不通暢，而腹脹程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻那樣顯著。EPII可能為彌漫性，也可能只局限于腹部某一處，這主要取決于腹部手術(shù)和腸管受累的部位和范圍，局限性病變最多見(jiàn)的部位是切口下方。EPII患者不發(fā)高熱，腹脹一般為對(duì)稱性，腹部膨隆，但程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻嚴(yán)重，見(jiàn)不到腸型或蠕動(dòng)波；腹部觸診有柔韌感，但各部位的柔韌程度不均一，最顯著的部位即是腸管粘連最重的部分，一般位于臍周或切口下方，觸不到明顯的腸袢或包塊；腹部叩診多為實(shí)音；聽(tīng)診可見(jiàn)腸鳴音減弱、稀少或消失，聽(tīng)不到金屬音或氣過(guò)水聲，隨著梗阻的逐漸緩解，腸鳴音漸漸恢復(fù)。全腹CT對(duì)EPII的診斷具有重要的參考價(jià)值，CT檢查可以顯示腸壁水腫、增厚、粘連，腸腔積液積氣。腸管均勻擴(kuò)張和腹腔內(nèi)滲出等現(xiàn)象，同時(shí)幫助排除腹部其它病變（如腹腔感染、機(jī)械性腸梗阻等）。通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察病人腹部癥狀、體征以及CT影像的變化，能夠了解病變的進(jìn)展情況。四，術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療腸梗阻治療的基本原則是相同的，包括禁食，胃腸減壓和糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)。除此之外，EPII的治療還有其明顯的特殊性。EPII初期，病人的消化液分泌量可以很大，大量消化液積聚于腸腔內(nèi)不但加劇了腸壁的水腫和腸腔擴(kuò)張，加重水電解質(zhì)紊亂，也使腸功能的恢復(fù)受到影響，此時(shí)應(yīng)給予生長(zhǎng)抑素減少消化液的分泌量。EPII的病程一般較長(zhǎng)，我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明病人的平均治愈時(shí)間約為一個(gè)月左右，因此應(yīng)做長(zhǎng)期打算，長(zhǎng)期禁食勢(shì)必造成病人營(yíng)養(yǎng)狀況的急劇惡化，同時(shí)由于禁食、胃腸減壓等原因，病人的內(nèi)穩(wěn)態(tài)也難以維持，因此應(yīng)及早放置腔靜脈導(dǎo)管，積極進(jìn)行正規(guī)的全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持不但是一種支持手段，使病人有條件等待病情的緩解，更是一種重要治療措施。營(yíng)養(yǎng)不良造成低蛋白血癥，導(dǎo)致腸壁水腫，影響腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，增加體液從消化道的丟失，甚至造成腸腔狹窄或梗阻，必須通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持才能改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，甚至在營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)還應(yīng)輸注血漿白蛋白，并在輸注后靜脈注射利尿劑幫助多余的水分排出。如不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，EPII的治療效果很難保證。全腸外營(yíng)養(yǎng)還有助于減輕外科手術(shù)后由于高分解代謝所造成的營(yíng)養(yǎng)不良，促進(jìn)傷口愈合，糾正水電解質(zhì)紊亂。營(yíng)養(yǎng)支持一直要維持到病人能夠正常進(jìn)食后才能逐漸停用。由于認(rèn)識(shí)到EPII是腸壁的一種炎癥反應(yīng)，因此在EPII診斷成立后應(yīng)開始給予腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松，促進(jìn)腸道炎癥和水腫的消退。激素的用量視病情的嚴(yán)重程度和病人的一般狀況而定，通常劑量為地塞米松5mg 靜脈注射，每8小時(shí)一次，應(yīng)用一周左右后逐漸停藥(2)。治療開始后應(yīng)密切觀察病情的變化，尤其是腹部體征的變化，經(jīng)過(guò)上述治療，病人的腹部會(huì)慢慢變得柔軟，腸鳴音日趨活躍，此時(shí)可逐漸停用生長(zhǎng)抑素和糖皮質(zhì)激素。為刺激胃腸道蠕動(dòng)，同時(shí)保護(hù)胃粘膜，并幫助清除腸腔內(nèi)積存的糞便，可用溫鹽水洗胃和灌腸。對(duì)腹部體征已明顯緩解但動(dòng)力較差的病人可應(yīng)用新斯的明促進(jìn)腸蠕動(dòng)。在胃腸道恢復(fù)通暢后開始給予普瑞博思幫助胃腸道排空，并維持至能夠正常進(jìn)食。判斷EPII是否緩解應(yīng)遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：由于腸梗阻的癥狀得到緩解，因此病人的腹脹癥狀消失，排氣排便。由于腸道恢復(fù)通暢后腸道內(nèi)積聚的腸液大量排出，因此絕大多數(shù)病人在梗阻緩解后解水樣便，通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為這是判斷腸梗阻緩解的一項(xiàng)重要指標(biāo)。體檢時(shí)可見(jiàn)胃液明顯減少，變清，不含膽汁（但要確定胃管沒(méi)有進(jìn)入十二指腸），腸鳴音由原來(lái)的稀少轉(zhuǎn)為活躍，腹部由最初的堅(jiān)韌變?yōu)槿彳?。EPII造成絞窄性腸梗阻的可能性不大，應(yīng)以藥物治療（或稱保守治療）為主，不應(yīng)急于通過(guò)手術(shù)的方式解除梗阻。由于此時(shí)的腸管高度水腫并致密粘連，甚至呈腦回狀，剝離時(shí)腸管漿膜面廣泛損傷滲血，如強(qiáng)行剝離，勢(shì)必造成術(shù)后EPII進(jìn)一步加重，同時(shí)也為機(jī)械性腸梗阻埋下了隱患。由于EPII不是腸管某一處的機(jī)械性梗阻，無(wú)法通過(guò)手術(shù)解除，為尋找梗阻部位而進(jìn)行廣泛的粘連剝離除造成更嚴(yán)重的腸壁損傷和滲血外，由于腸壁水腫，愈合能力差，腸蠕動(dòng)功能短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)等因素的存在，極易造成腸瘺，這方面的教訓(xùn)極其慘痛：在我科接收的近1000例腸外瘺病人中，有相當(dāng)大一部分腸瘺源于EPII后急于手術(shù)。Bondarenko-NM曾對(duì)306例EPII患者施行手術(shù)治療，其中22例進(jìn)行多次手術(shù)方能解除梗阻，死亡達(dá)90例（29.4%）（3）；而我科從 1987-1999年共收治EPII患者57例，全部采用非手術(shù)治療。治愈達(dá)56例，7例在EPII治愈后擇期手術(shù)治療并存癥，1例因肺動(dòng)脈栓塞猝死。平均治愈時(shí)間為 27.6±10d，最長(zhǎng)達(dá)58d；1989年P(guān)ickleman也總結(jié)了101例EPII，其中78例進(jìn)行非手術(shù)治療，死亡僅3例。平均治療時(shí)間6.3天，最長(zhǎng)17天（4）。藥物治療得以繼續(xù)進(jìn)行的前提是病情不再繼續(xù)惡化或向好的方面發(fā)展。雖然EPII導(dǎo)致絞窄性腸梗阻的可能性極小，但要密切觀察病情的變化，一旦腸梗阻的癥狀和體征出現(xiàn)惡化，甚至出現(xiàn)腸絞窄的跡象，表明EPII的診斷有誤，應(yīng)立即調(diào)整治療方案，直至進(jìn)行手術(shù)治療。要特別提防誤將機(jī)械性腸梗阻診斷為EPII，導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻發(fā)生絞窄。五，術(shù)后早期炎性腸梗阻的預(yù)防在很多情況下，EPII是可以預(yù)防的，預(yù)防的關(guān)鍵是提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。腹腔內(nèi)任何異物（包括自體血液和組織碎屑等）都能刺激腹膜單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，造成無(wú)菌性炎癥和腸管粘連，從而導(dǎo)致EPII的發(fā)生，所以在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔，清除其中的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、異物和壞死組織。我們?cè)趯?duì)曾在我科做過(guò)手術(shù)的病人進(jìn)行二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，腹腔沖洗干凈的病人腹腔粘連極輕，甚至沒(méi)有粘連，表明大量的鹽水沖洗不但可以預(yù)防EPII，也能預(yù)防粘連性腸梗阻。在目前所知的各種預(yù)防腸粘連方法中，最為有效的方法是減少腸管損傷和大量鹽水沖洗腹腔，其它方法都有不足之處；在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)特別注意保護(hù)腸管，避免鈍性剝離，采用銳性剝離，盡量消滅腸管粗糙面，使之漿膜化；用濕鹽水紗墊覆蓋腸管，減少腸管在空氣中的暴露時(shí)間和暴露面積，有助于腸管漿膜面的保護(hù)和減少不顯性失水；腸排列有外排列和內(nèi)排列之分，目前外排列的弊端已為大家所認(rèn)識(shí)，漸趨淘汰，但內(nèi)排列對(duì)腸功能的恢復(fù)也有影響，不宜濫用；在EPII不可避免的情況下，應(yīng)事先對(duì)腹部騷擾的嚴(yán)重程度有充分的估計(jì)，如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔污染嚴(yán)重，或由于術(shù)中廣泛的粘連分離和其它原因估計(jì)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腸管廣泛粘連時(shí)，應(yīng)警惕EPII的可能性，對(duì)術(shù)后很早出現(xiàn)的排氣癥狀應(yīng)慎重對(duì)待，延長(zhǎng)禁食時(shí)間，避免過(guò)早進(jìn)食加重EPII，同時(shí)應(yīng)積極改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，使病人盡早康復(fù)。參考文獻(xiàn)(略)