骨外科

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，它的主要改變是關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變、破壞和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生。主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動不靈活，X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。關(guān)節(jié)邊緣有唇樣增生。后期骨端變形，關(guān)節(jié)面凹凸不平。關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝落，骨質(zhì)碎裂進入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。骨性關(guān)節(jié)炎又叫 膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎及骨性關(guān)節(jié)病等。主要為退行性變，屬關(guān)節(jié)提前老化，特別是關(guān)節(jié)軟骨的老化。關(guān)節(jié)軟骨與生俱來，是由特殊的致密結(jié)締組織構(gòu)成，包括軟骨細胞、膠原纖維、凝膠樣基質(zhì)組成。其中凝膠樣基質(zhì)由硫酸軟骨素、角質(zhì)硫酸鹽、糖蛋白、鹽和水組成；膠原纖維正常為三層排列，表層由膠原纖維的中段構(gòu)成，緊密排列，與表面平行，光滑平整，此層約為全層厚度的10%，可提供合適的負重面。中層的膠原纖維呈切線方向排列，此層約為全層厚度的30%。底層纖維呈垂直狀排列，約為全層厚度的60%。在關(guān)節(jié)受到壓力下，軟骨壓縮伸展，產(chǎn)生墊子分散壓力的效果，保護軟骨下的骨骼不受破壞。軟骨中的膠原纖維具有彈力，可迅速恢復原狀。因此，膠原纖維的彈力作用，在青年或斷續(xù)壓力下，作用較強，緩沖效果亦佳。但是，在老年或持續(xù)壓迫下，彈力減弱，延伸能力減退，且恢復時間延長。關(guān)節(jié)長期使用的結(jié)果是軟骨磨損，加上老年骨質(zhì)疏松，軟骨下骨對它的支撐力減小，最終導致軟骨剝脫掉落。軟骨一旦剝脫是不能再生的。軟骨退化、剝脫的結(jié)果是骨端外露，關(guān)節(jié)面由超冰面的光滑面變成“火磚面”，關(guān)節(jié)活動的結(jié)果是產(chǎn)生大量骨微屑，導致關(guān)節(jié)內(nèi)無菌性炎癥，關(guān)節(jié)反復疼痛、積液、腫脹、滑膜增生、骨質(zhì)增生。骨性關(guān)節(jié)炎代表著關(guān)節(jié)的衰老，故稱之為老年性關(guān)節(jié)炎。每當天陰下雨或氣候轉(zhuǎn)涼時，常有許多患者膝關(guān)節(jié)疼痛加重，這些患者以中老年人為多，女性多于男性，因此也被稱為“老寒腿”。目前慢性疼痛困擾著很多中老年人，而骨性關(guān)節(jié)炎是老人慢性疼痛的主要原因之一。統(tǒng)計表明，24%的人在大部分時間里都忍受著中到重度的疼痛。有人估算，美國有7500萬名疼痛患者，其中每6個人里有1個因關(guān)節(jié)炎而疼痛。慢性疼痛本身就是一種病，科學最新的研究發(fā)現(xiàn)，慢性疼痛會讓人比同齡者老幾十歲。那些50多歲的慢性疼痛者跟80多歲沒有疼痛的老年人體力相當，也就是說，慢性疼痛讓人老了將近30歲。病因年齡是該病的最主要病因。1.慢性勞損：長期姿勢不良，負重用力，體重過重，導致膝關(guān)節(jié)軟組織損傷。 2.肥胖： 體重的增加和膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的體重下降則可以減少膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。 3.全身骨密度下降：當軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時，其承受壓力的耐受性就減少，對關(guān)節(jié)軟骨的支撐作用和結(jié)合力減弱。因此，在骨質(zhì)疏松者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的幾率就增多。 4.外傷和力的承受： 經(jīng)常的膝關(guān)節(jié)損傷，如骨折、軟骨、韌帶的損傷。異常狀態(tài)下的關(guān)節(jié)，如在髕骨切除術(shù)后環(huán)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)時，當關(guān)節(jié)承受肌力不平衡并加上局部壓力，就會出現(xiàn)軟骨的退行性變。正常的關(guān)節(jié)和活動甚至劇烈運動后是不會出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的。 5.遺傳因素：不同種族的關(guān)節(jié)受累情況是各不相同的，如髖關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎在白種人多見，但有色人種及國人中少見，性別亦有影響，本病在女性較多見。表現(xiàn)1.發(fā)病緩慢，多見于中老年肥胖女性，往往有勞累史。 2.膝關(guān)節(jié)活動時疼痛加重，其特點是初起疼痛為陣發(fā)性，表現(xiàn)為開始行走的前幾步特別困難，上下樓梯疼痛明顯。以后逐漸發(fā)展為持續(xù)性痛，勞累及夜間更甚。 3.膝關(guān)節(jié)活動受限，甚則跛行。極少數(shù)患者可出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象或膝關(guān)節(jié)積液。 4.關(guān)節(jié)活動時可有彈響、磨擦音，部分患者關(guān)節(jié)腫脹，日久可見關(guān)節(jié)畸形。 5.膝關(guān)節(jié)痛是本病患者就醫(yī)常見的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時的疼痛，尤其是下樓時為甚，呈單側(cè)或雙側(cè)交替出現(xiàn)，是出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大，多因骨性肥大 造成，也可關(guān)節(jié)腔積液。滑膜肥厚，嚴重者出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形。診斷1.反復勞損或創(chuàng)傷史。 2、膝關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)僵，早晨起床時較明顯，活動后減輕，活動多時又加重，休息后癥狀緩解。 3、后期疼痛持續(xù)，關(guān)節(jié)活動明顯受限，股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)積液，甚至出現(xiàn)畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。 4、膝關(guān)節(jié)屈伸活動時可捫及摩擦音。 5、膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位照片，顯示髕骨、股骨髁、脛骨平臺關(guān)節(jié)緣呈唇樣骨質(zhì)增生，脛骨髁間隆起變尖，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，有時可見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。病理范圍1．股髕骨性關(guān)節(jié)炎1．股髕骨性關(guān)節(jié)炎 病變僅局限于股髕關(guān)節(jié)，而膝關(guān)節(jié)的股脛關(guān)節(jié)未被侵犯或病變表現(xiàn)輕微，癥狀、體征等都集中于股髕關(guān)節(jié)。2．股脛骨性關(guān)節(jié)炎2．股脛骨性關(guān)節(jié)炎 病變集中在股脛關(guān)節(jié)。由于股脛關(guān)節(jié)有內(nèi)、外兩部分組成，臨床上又以內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)多發(fā)病。所以，此型又可分成內(nèi)側(cè)、外側(cè)、全股脛關(guān)節(jié)三種類型3．全膝骨性關(guān)節(jié)炎3．全膝骨性關(guān)節(jié)炎 病變侵犯整個膝關(guān)節(jié)。與本型相對，又把上述兩型稱之為局限性膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴重程度膝骨性關(guān)節(jié)炎的中心病理變化是關(guān)節(jié)軟骨的退變，關(guān)節(jié)軟骨破壞程度與病變程度是平行。據(jù)此將本病分成5度： 1度：關(guān)節(jié)間隙變窄 2度：關(guān)節(jié)間隙消失 3度：關(guān)節(jié)端輕度骨磨損 4度：關(guān)節(jié)端中度骨磨損，伴關(guān)節(jié)吻合失衡 5度：關(guān)節(jié)端嚴重骨磨損，伴關(guān)節(jié)半脫位常規(guī)治療非手術(shù)治療（保守療法）包括理療、藥物、注射療法和中醫(yī)中藥治療等。支具治療可以使用膝關(guān)節(jié)絞鏈式支具，減輕膝內(nèi)翻，降低膝內(nèi)側(cè)腔的應力集中。支具是一種外固定器具，不需要手術(shù)。孟氏支架療法外固定治療膝骨性關(guān)節(jié)炎、矯正膝內(nèi)翻，是降低膝內(nèi)側(cè)腔的應力集中，使脛骨結(jié)節(jié)前移，放松了髕韌帶，減少髕骨在股骨髁面上的應力集中現(xiàn)象，此時，癥狀消失。手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦小，恢復快，費用低。該方法也被稱為“人文綠色療法”。但是需要長期保留外固定支架，支架影響穿褲子，日常生活有諸多不便，而且釘口要長期換藥，有釘口感染的風險。藥物對于關(guān)節(jié)軟骨磨損變薄但尚未剝脫的病人，口服鹽酸氨基葡萄糖（葡立）膠囊，可以促進軟骨細胞分泌軟骨基質(zhì)，從而促使軟骨增生，從而改善癥狀；但是對于關(guān)節(jié)軟骨已經(jīng)剝脫的病人，口服鹽酸氨基葡萄糖（葡立）膠囊無效。玻璃酸鈉（透明質(zhì)酸鈉）的作用是潤滑關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)注射可暫時緩解疼痛癥狀，每個療程可以減輕疼痛癥狀達幾個月，但是不能完全消除疼痛。中醫(yī)治療辨證分析1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性者是由于關(guān)節(jié)軟骨變性和關(guān)節(jié)遭受慢性損傷而致，肥胖和遺傳因素等也有一定的影響，多發(fā)生于中老年人。繼發(fā)性者是由于膝部外傷、勞損、慢性炎癥，以及膝內(nèi)、外翻畸形等所致，如股骨髁或脛骨平臺骨折、髕骨骨折或脫位、關(guān)節(jié)軟骨損傷、半月板損傷，髕骨軟化癥等，多發(fā)生于青壯年。 2、肝主筋，腎主骨。肝腎充盈則筋勁強，關(guān)節(jié)滑利。在中年以年，肝腎逐漸虧虛，氣血不足，筋骨失其所養(yǎng)，筋軟骨萎，或兼遭風寒濕邪內(nèi)侵，易發(fā)本病。若膝部外傷、勞損，氣血運行不暢，經(jīng)脈受阻，致使筋骨失養(yǎng)而發(fā)病。 3、本病主要病變是關(guān)節(jié)軟骨受損、破壞，關(guān)節(jié)韌帶附著處骨質(zhì)增生，骨贅形成，軟骨下骨質(zhì)致密，關(guān)節(jié)肥大、畸形，而致關(guān)節(jié)活動障礙、疼痛等。辨證論治疼痛明顯者，應適當休息，減少負重活動。治療以藥物治療為主，配合理筋手法、離子導入等可取得較好的療效。手術(shù)治療（一）.膝關(guān)節(jié)鏡下探查并清理術(shù) 此術(shù)是用于診斷治療膝關(guān)節(jié)疾病比較安全實用的新技術(shù)，患者痛苦小、并發(fā)癥少，具有恢復快，療效顯著等特點。手術(shù)清理了游離骨、軟骨碎片，清理了增生滑膜，經(jīng)過充分清洗去除關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥因子，可以明顯減輕疼痛。但這是一種姑息性手術(shù)，未能根本改變關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變、破壞，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝落，骨端外露、變形，關(guān)節(jié)面凹凸不平等病理基礎(chǔ)，不能完全消除疼痛，也不能阻止病情的進展，手術(shù)后數(shù)月或若干年仍然會加重。（二）膝關(guān)節(jié)表面置換一個有毛病的膝關(guān)節(jié)會使您不能參加您所喜好的活動。疼痛和僵硬甚至會限制您的日常生活。 膝關(guān)節(jié)的毛病隨著時間而加重。膝關(guān)節(jié)患病后，軟骨隨著時間逐漸破壞或消失。 因為軟骨破壞后不能自行修復， 所以破壞會不斷加重。人工關(guān)節(jié)是采用金屬和高分子材料，按照人體關(guān)節(jié)的形狀制作而成。用來替代已退行性變、破壞、剝落的關(guān)節(jié)軟骨面，使其恢復正常平滑的關(guān)節(jié)面； 同時恢復關(guān)節(jié)正常的對位與力線，從根本上消除了骨性關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)。這些材料經(jīng)過嚴格的實驗檢測，是安全可靠的。關(guān)節(jié)手術(shù)雖不能使人再次年輕，但是，我們絕大多數(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人都會有以下體會：1.關(guān)節(jié)疼痛完全消失或明顯減輕。2.腿部力量增加，敢使勁了，走得遠了。由于膝疼痛消失， 您能更多地使用腿，從而加強了您的肌肉。3.生活質(zhì)量改善。 能夠輕松地完成日常生活并能像其他人一樣出門旅游，還能參加健身運動。4.長久的無痛活動。 絕大多數(shù)全膝關(guān)節(jié)置換的假體可以持續(xù)很多年。在運動量不大的老年人，—般可以使用15～20年以上。當然，人工關(guān)節(jié)的使用壽命與醫(yī)生的技術(shù)水平有很大關(guān)系，有經(jīng)驗的醫(yī)生安裝的關(guān)節(jié)尺寸適中、位置準確、貼合緊密，關(guān)節(jié)使用壽命自然更長一些。在過去的25年里，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)得到了飛速的發(fā)展，手術(shù)效果有了巨大的改善，關(guān)節(jié)壽命也大大得到延長，它越來越多地被病人所接受并已造福于千千萬萬的膝關(guān)節(jié)病患者。膝關(guān)節(jié)表面置換治療骨性關(guān)節(jié)炎，治療越早，關(guān)節(jié)畸形和局部骨質(zhì)疏松越輕，手術(shù)操作越簡單，效果也就越好。同任何其它外科手術(shù)一樣，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)也有發(fā)生風險和并發(fā)癥可能，不過，發(fā)生的幾率非常非常低。主要包括：麻醉意外反應，血栓，感染等。目前國內(nèi)有20%的老年人遭受骨性關(guān)節(jié)炎的煎熬，由于國情和經(jīng)濟差的原因只有0.1%的膝關(guān)節(jié)退變的病人可行關(guān)節(jié)表面置換，剩余的病人因病致殘，只是生活質(zhì)量嚴重下降。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的自我預防1、盡量避免身體肥胖，防止加重膝關(guān)節(jié)的負擔，一旦身體超重，就要積極減肥，控制體重。 2、注意走路和勞動的姿勢，不要扭著身體走路和干活。避免長時間下蹲，因為下蹲時膝關(guān)節(jié)的負重是自身體重的3～6倍，工作時下蹲（如汽車修理工、翻砂工）最好改為低坐位（坐小板凳），長時間坐著和站著，也要經(jīng)常變換姿勢，防止膝關(guān)節(jié)固定一種姿勢而用力過大。 3、走遠路時不要穿高跟鞋，要穿厚底而有彈性的軟底鞋，以減少膝關(guān)節(jié)所受的沖擊力，避免膝關(guān)節(jié)發(fā)生磨損。 4、參加體育鍛煉時要做好準備活動，輕緩地舒展膝關(guān)節(jié)，讓膝關(guān)節(jié)充分活動開以后再參加劇烈運動。練壓腿時，不要猛然把腿抬得過高，防止過度牽拉膝關(guān)節(jié)。練太極拳時，下蹲的位置不要太低，也不要連續(xù)打好幾套，以防膝關(guān)節(jié)負擔過重發(fā)生損傷。 5、騎自行車時，要調(diào)好車座的高度，以坐在車座上兩腳蹬在腳蹬上、兩腿能伸直或稍微彎曲為宜，車座過高、過低或騎車上坡時用力蹬車，對膝關(guān)節(jié)都有不良的影 6、膝關(guān)節(jié)遇到寒冷，血管收縮，血液循環(huán)變差，往往使疼痛加重，故在天氣寒冷時應注意保暖，必要時戴上護膝，防止膝關(guān)節(jié)受涼。 7、有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的人，盡量少上下樓梯、少登山、少久站、少提重物，避免膝關(guān)節(jié)的負荷過大而加重病情。 8、有膝骨關(guān)節(jié)病的人，既要避免膝關(guān)節(jié)過度疲勞，又要進行適當?shù)墓δ苠憻?，以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止腿部的肌肉萎縮，這不僅能緩解關(guān)節(jié)疼痛，還能防止病情進展，不要認為只有休息不活動，才能保護好患病的膝關(guān)節(jié)。據(jù)研究，有膝關(guān)節(jié)炎的人，游泳和散步是最好的運動，既不增加膝關(guān)節(jié)的負重能力，又能讓膝關(guān)節(jié)四周的肌肉和韌帶得到鍛煉。其次，仰臥起坐、俯臥撐、橋形拱身以及仰臥床上把兩退抬起放下的反復練習、模仿蹬自行車，都是病人最好的運動。 9、在飲食方面，應多吃含蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)、膠原蛋白、異黃酮的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、雞蛋、魚蝦、海帶、黑木耳、雞爪、豬蹄、羊腿、牛蹄筋等，這些既能補充蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)，防止骨質(zhì)疏松，又能生長軟骨及關(guān)節(jié)的潤滑液，還能補充雌激素，使骨骼、關(guān)節(jié)更好地進行鈣質(zhì)的代謝，減輕關(guān)節(jié)炎的癥狀。膝關(guān)節(jié)病變早期如能采取措施，治療效果會更理想一些。但病情惡化后，很可能會發(fā)生永久性的活動功能喪失。因此，以下一些癥狀應十分留意：一、關(guān)節(jié)活動是否受限一、關(guān)節(jié)活動是否受限。如果遇到身體某個或某些關(guān)節(jié)，開始顯得運轉(zhuǎn)不自如時，應該想到可能患上了骨關(guān)節(jié)炎，而且還有可能正處于早期。二、關(guān)節(jié)是否僵硬二、關(guān)節(jié)是否僵硬。骨關(guān)節(jié)炎患者時常會感覺手腳僵硬。有的人久坐后突然感到有些關(guān)節(jié)像“上了鎖”一樣動彈不得。這種情況在早晨起床后，以及較長一段時間不運動后特別明顯。三、關(guān)節(jié)活動時是否會發(fā)生喀嚓聲三、關(guān)節(jié)活動時是否會發(fā)生喀嚓聲或其他的摩擦音。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展到后期，由于關(guān)節(jié)軟骨退化、剝落，會使軟骨下的骨質(zhì)暴露。當關(guān)節(jié)活動時，兩端軟骨下的骨頭裸露，互相觸碰時會發(fā)出聲音。四、關(guān)節(jié)是否腫大變形四、關(guān)節(jié)是否腫大變形。當關(guān)節(jié)蛻化時，關(guān)節(jié)滑膜就會常常發(fā)炎。由于滑膜上分布著許多神經(jīng)末梢作為疼痛感覺器，這些疼痛的信息傳送給大腦皮層后，滑膜會分泌更多的滑液以潤滑與滋養(yǎng)那些損傷的滑膜組織。關(guān)節(jié)間隙積液增多，造成了腫脹，使疼痛加重，甚至關(guān)節(jié)難以轉(zhuǎn)動。